Rapport van het herinspectiebezoek aan Interzorg locatie De Hullen te Roden op 20 augustus Zwolle, augustus 2013

Transcriptie

1 Rapport van het herinspectiebezoek aan Interzorg locatie De Hullen te Roden op 20 augustus 2013 Zwolle, augustus 2013

2 Vooraf Mede op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie besloten Stichting Interzorg Noord Nederland onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een half jaar, ingaande op 9 september De Raad van Bestuur heeft op 3 september 2013 haar zienswijze ten aanzien van het verscherpt toezicht aan de inspectie kenbaar gemaakt. Het besluit en de zienswijze zijn als bijlage 4 aan het onderhavige rapport toegevoegd. Pagina 2 van 20

3 Inhoud 1 Inleiding 4 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Observatiegegevens Gespreksonderwerpen 9 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 13 4 Te nemen maatregelen Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 15 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Toelichting op het inspectieoordeel 4 Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van Interzorg op dit besluit Pagina 3 van 20

4 1 Inleiding Op 20 augustus 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een onaangekondigd herinspectiebezoek gebracht aan De Hullen te Roden. Dit bezoek was een vervolg op het inspectiebezoek dat op 17 januari 2013 plaatsvond. Naar aanleiding van de bevindingen uit dit inspectiebezoek is u gevraagd maatregelen te treffen. Op basis daarvan heeft u onder andere een tweede audit op 3 juni 2013 laten uitvoeren. De bevindingen in deze audit zijn zonder meer zorgelijk te noemen. Doel van dit bezoek was te beoordelen of er bij De Hullen randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiënemaatregelen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, de specialisten ouderengeneeskunde, een lid van de hygiëne infectiepreventie commissie en afdelingverantwoordelijken; een rondleiding gehad; tijdens de rondleiding is kort gesproken met uitvoerend medewerkers. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in de observatielijst infectiepreventie en hygiënemaatregelen Dit instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort De Hullen op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van De Hullen in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); Vervolgacties IGZ. Welke maatregelen moet Interzorg, De Hullen binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Pagina 4 van 20

5 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelde De Hullen op de beschreven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 1. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Bij de toelichting ligt de nadruk op de scores die nog niet voldoende verbeterd zijn. In de tabellen worden twee scores gegeven. is de score van de hertoets gehouden op 20 augustus 2013, is de score van het eerdere inspectiebezoek gehouden op 17 januari Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Observatiegegevens Onderwerp oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Persoonlijke hygiëne medewerkers Klik2x Klik2x Klik2x 2 Persoonlijke hygiëne cliënten Klik2x Klik2x Klik2x 3 Omgaan met excreta en gebruikte naalden Klik2x Klik2x 4 Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen Klik2x Klik2x Klik2x 5 Hygiënemaatregelen keuken Klik2x Klik2x Klik2x 6 Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes Klik2x Klik2x Klik2x 1 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 5 van 20

6 7 Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen Klik2x Klik2x Klik2x 8 Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast Klik2x Klik2x 9 Wasgoed- en afvalverwerking Klik2x Klik2x Geconstateerd is dat is geïnvesteerd in de aanschaf van diverse materialen en bouwkundige aanpassingen. De overige maatregelen zijn niet structureel doorgevoerd, taken en verantwoordelijkheden zijn niet helder belegd en van borging is nog nauwelijks sprake is. Toelichting per onderwerp 1. Persoonlijke hygiëne medewerkers Enkele medewerkers droegen hand- en polssieraden. Deskundigheid op dit gebied leek onvoldoende aanwezig bij zowel de vrijwilligers, medewerkers als leidinggevende. Beschermende kleding, zoals schorten en niet steriele handschoenen, bevinden zich niet op strategische plaatsen, zoals de kamers van de cliënten. Voor zover aanwezig, werd niet op correcte wijze met de dienstkleding omgegaan. Dienstkleding werd niet na gebruik in de was gedaan maar hing op de kapstok voor hergebruik. Nog niet op alle afdelingen wordt dienstkleding ingezet. Gesprekspartners gaven aan dat hier Interzorg beleid op wordt ontwikkeld. 2. Persoonlijke hygiëne cliënten Op de kamer van de cliënten zijn geen handdoeken aanwezig. Schoonmaak patiëntgebonden materialen Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de patiëntgebonden materialen aanwezig. In de voorraadkast is een roestvrij stalen waskom met zeepresten aangetroffen. Op een afdeling zijn niet persoongebonden tilbanden aangetroffen. De tilbanden waren niet schoon. Een afspraak over de reiniging van deze banden ontbreekt. 3. Omgang met excreta en gebruikte naalden Pospoelers Op de psychocheriatrische afdeling was geen werkende pospoeler beschikbaar. Deze is in bestelling. 4. Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen Staat van de verbandkar en verbandmiddelen Een verbandkar is tijdens dit inspectiebezoek niet meer aangetroffen. Er was een aparte koelkast voor spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven. De temperatuur werd gemeten met een thermometer voorzien van een datalogger. De medewerkers waren nog niet geïnstrueerd over de werking van deze thermometer. Pagina 6 van 20

7 De temperatuur wordt dagelijks genoteerd. Bij overschrijding van de aanbevolen bandbreedte met betrekking tot de temperatuur werd niet in alle gevallen aantoonbaar actie ondernomen. De koelkast werd niet aantoonbaar periodiek schoongemaakt. Het schoonmaakschema is niet consequent bijgehouden. Houdbaarheid en bewaren steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen De vervaldatum van steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen werd niet aantoonbaar periodiek gecontroleerd. Er zijn geen verlopen materialen aangetroffen. De materialen waren beter opgeslagen dan in januari. 5. Hygiënemaatregelen keuken Hygiënecode De hygiënecode (HACCP) werd niet toegepast in de afdelingskeuken. Een handboek waarin de HACCP-registratie aanwezig zou moeten zijn, kon niet op verzoek worden getoond. Een schoonmaakschema voor de afdelingskeuken was aanwezig. Deze werd niet consequent bijgehouden. In één van de keukenkastjes onder het aanrecht werd schimmel aangetroffen. In de keuken worden microvezeldoekjes als vaatdoeken gebruikt. Er is geen duidelijke verantwoordelijke/supervisie voor de HACCP en schoonmaak in de keuken. 6. Hygiënemaatregelen verblijfsruimten De stoffering van enkele stoelen zag er onbeschadigd maar niet schoon uit. De inspectie trof een koelkast op een kier aan. De koelkast was recent aangeschaft en bleek niet goed te sluiten. Aangegeven werd dat intern discussie plaatsvindt over het herstellen van dit defect. De verblijfsruimten werden niet aantoonbaar periodiek schoongemaakt. Het schoonmaakschema is niet consequent bijgehouden. 7. Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen In de sanitaire ruimten waren materiële verbeteringen zichtbaar: nieuwe toiletpotten, schoonmaak materiaal (trekkers) waren opgehangen en deugdelijke afvalbakken waren aanwezig. Voor de sanitaire ruimtes was een algemeen schoonmaakschema. In het schema kon niet per ruimte worden afgetekend. Aan het einde van de werkdag werd alles in één keer afgetekend. De aangetroffen douchebrancard van één van de badkamers was door langdurige vocht beschimmeld geraakt en doortrokken van het weer. De verrijdbare douchestoelen hadden zichtbare kalkaanslag. Onder de kussens van de douchestoelen was het nat. Bij een gereinigde wastafel was een vieze aangekoekte rand om het afvoerputje zichtbaar. Pagina 7 van 20

8 8. Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast De schoonmaakruimte en schoonmaakkar zijn overzichtelijk ingedeeld. De gesprekspartners konden niet uitleggen hoe het systeem van reinigen en drogen van de sprayflacons aan het einde van de dag werkte. Ook kon niet worden aangeven hoe de microvezeldoekjes bevochtigd moesten worden. De inspectie heeft kunnen constateren dat microvezeldoekjes onjuist werden bevochtigd. De werkkasten werden niet aantoonbaar periodiek schoongemaakt. Het schoonmaakschema was niet consequent bijgehouden. 9. Wasgoed- en afvalverwerking Wasgoedverzorging De was wordt vervoerd over de gang in dichtgebonden waszakken. Interzorg is zich nog aan het beraden over een praktischer systeem. De schone was komt in rolcontainers op de afdeling. De opslag is divers: in de open rolcontainers of heropgeslagen in semi-open ruimtes. 10. Overige opmerkingen Urine opvangsystemen Men gebruikte een open urineopvangsysteem, waarbij tenminste twee maal per dag de verbinding tussen de katheter en de urine opvangzak werd verbroken. Toelichting: volgens de richtlijn van de WIP is een gesloten opvang systeem noodzakelijk, waarbij de urine via een kraantje wordt afgetapt. De opvangzak bevat een terugslagklep. Tijdens de rondgang bleek dat er onvoldoende deskundigheid bestaat over het omgaan met urineopvangsystemen. Pagina 8 van 20

9 2.3 Gespreksonderwerpen Onderwerp Oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Beleidsplan infectiepreventie Klik2x Klik2x 2 Infectiecommissie en deskundigen Klik2x 3 Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Klik2x Klik2x 4 MRSA-beleid Klik2x Klik2x 5 Antibioticabeleid Klik2x Klik2x 6 Wet publieke gezondheid Niet besproken Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x 7 Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico s Niet besproken Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x 8 Bij- en nascholing Klik2x Klik2x Toelichting per onderwerp 1. Beleidsplan infectiepreventie Een beleidsplan infectiepreventie is ten tijde van het inspectiebezoek nog niet aanwezig. Tijdens het inspectiebezoek is door de gesprekpartners aangegeven dat het Masterplan Hygiëne en Infectie Preventie in INN, februari 2013 het beleidsplan is. Zoals bij het onderwerp 2. Infectiecommissie en deskundigen te lezen is dient het Masterplan een ander doel. Pagina 9 van 20

10 2. Infectiecommissie en deskundigen Een Masterplan Hygiëne en Infectie Preventie in INN, februari 2013 is aanwezig. Dit Masterplan heeft betrekking op onder andere: de samenstelling en werkwijze en taakstelling van de HIP-commissie, het aanstellen van hygiëne kwaliteitsmedewerkers, scholingsprogramma en de plaats van de commissie binnen de organisatie. De HIP-commissie is aan het operationaliseren. De commissie is planmatig bezig met het opstellen van protocollen. Zij moet zich nog uitspreken hoe nieuwe protocollen effectief zijn te implementeren op een inspirerende, motiverende manier, zodat er garanties zijn voor adequate naleving. Aandacht voor de borging is er via audit. Deze moeten ook gaan leiden tot verbeteracties en borging. Het aansluiting blijven houden met de werkvloer is een aandachtspunt. 3. Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Extra aandacht voor implementatie, naleving en borging blijft nog nodig omdat de aangetroffen werkwijzen aantoonbaar nog niet voldoen aan de protocollen. 4. MRSA-beleid Er is een nieuw concept draaiboek MRSA, waarin alle aspecten duidelijk beschreven zijn inclusief de voorlichting aan cliënten en familie. Bij zowel tijdelijke als permanente opname van cliënten zijn vragen met betrekking tot mogelijke MRSAdragerschap, nu een vast onderdeel van de anamnese. De gegevens worden vastgelegd in het elektronisch cliënten dossier. Een lid van de hygiëne preventiecommissie geeft aan hier steekproefsgewijs controles op te doen. 5. Antibioticabeleid De specialisten ouderenzorg raadplegen in voorkomende situaties een arts microbioloog. Met het oog op het voorkomen van resistente bacteriën is het belangrijk om een link te leggen tussen beleid over infectiepreventie, het antibioticabeleid, diagnostische kweken en een antibioticaformularium op te stellen. 6. Wet publieke gezondheid (was voorheen infectieziektewet) Niet besproken 7. Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico s Niet besproken 8. Bij- en nascholing In het inspectierapport van 17 januari 2013 is het volgende opgenomen In het opleidingsplan 2013 is scholing opgenomen voor de leden van de HIP-commissie en de HKM-ers. In februari vindt de transitie in de organisatie plaats van onder andere de schoonmaakwerkzaamheden. In januari worden de medewerkers van de facilitaire dienst geschoold om deze schoonmaakwerkzaamheden te kunnen uitvoeren. Omdat deze medewerkers ook eenvoudige zorgtaken en werkzaamheden op het gebied van bereiding van voeding kunnen gaan uitvoeren vraagt de inspectie extra aandacht voor de scheiding tussen schoon en vuil werk in de opleiding. Op de afdelingen is in 2013 verdere bij- en nascholing gepland over de HACCP. Voor specialisten ouderenzorg en paramedici is infectiepreventie geen onderwerp van bij- en nascholing. Pagina 10 van 20

11 Uit het op 21 augustus 2013 per mail toegezonden opleidingsoverzicht 2013 voor De Hullen blijkt niet welke scholing de HKM-ers van De Hullen hebben ontvangen. De medewerkers die een functie hebben met betrekking tot was, linnen en schoonmaak hebben geen aantoonbare scholing gehad ten aanzien van de eenvoudige zorgtaken en werkzaamheden op het gebied van voeding. Eén van deze medewerkers heeft in 2012 scholing gehad op het gebied van de HACCP. Een deel van de zorgassistenten heeft de basisinstructie Schoonmaak gevolgd. Tot op heden heeft geen verdere bij- en nascholing over de HACCP plaatsgevonden. Tijdens het inspectiebezoek is gebleken dat de medewerkers onvoldoende zijn geïnstrueerd over het juist gebruik van microvezeldoekjes, het reinigen van de sprayflacons, de indicaties voor het gebruik van niet steriele handschoenen en waarom het dragen van hand- en polssieraden niet is toegestaan. Pagina 11 van 20

12 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over De Hullen. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing De verwachte verbeteringen, naleving en borging blijven uit Interzorg heeft op 3 juni 2013 een tweede audit laten uitvoeren. De bevindingen in deze audit zijn zonder meer zorgelijk te noemen evenals de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek. De grote vraag is wat de oorzaak kan zijn van het uitblijven van de verbeteringen en de hieraan gekoppelde borging. Het proces blijft achter Binnen De Hullen zijn aantoonbaar grote investeringen gedaan om zaken op orde te brengen zoals de aanschaf van nieuwe toiletten, vervangen van alle kitranden in de sanitaire ruimten, nieuwe koelkasten. Een pospoeler is besteld. De procedures zijn nu redelijk helder. Toch lijken enkele interne procedures het adequaat doorvoeren van verbeteringen in de weg te staan. Aandacht is nodig voor het proces. Bij de bezochte afdeling van De Hullen was sprake van een vlakke energie onder de medewerkers. Dit werd onderkend door de gesprekspartners. Patronen waarom zaken niet goed van de grond komen moeten worden onderzocht en onderkend. Al eerder is ook door het management aangegeven dat er slechts minimaal sprake is van een aanspreken-op-cultuur, dit in combinatie met onduidelijkheid over taken en het niet SMART-beleggen van verantwoordelijkheden maken het mogelijk dat verbetermaatregelen onvoldoende tot hun recht komen. Interzorg breed vindt sinds februari 2013 een herinrichting plaats van de facilitaire werkzaamheden. Dit betekent dat medewerkers uit verschillende functiegroepen het aandachtsveld schoonmaak hebben. Verandermanagement, met een frisse blik op hygiëne Binnen Interzorg zijn op alle lagen van de organisatie veranderingen nodig om ondermeer de hygiëne en infectiepreventie te incorporeren. Extra aandacht voor implementatie is nog nodig omdat de aangetroffen werkwijzen (gedrag) aantoonbaar nog niet voldoen aan het gewenste resultaat. Medewerkers moeten hiervoor gefaciliteerd en gemotiveerd worden. Daarbij is een sterk team (bijv. locatiemanagers en afdelingsverantwoordelijken, HKM-ers etc. ondersteund door deskundigen infectiepreventie/ziekenhuishygiënisten) die deze verandering stuurt, het effect aantoont, geloofwaardigheid uitstraalt, die beschikt over communicatieve vaardigheden en urgentiebesef essentieel. De uitdaging daarbij is vast te houden aan de nieuwe benaderingen en te zorgen dat deze resultaten opleveren, totdat ze sterk genoeg zijn om oude tradities te vervangen. Duidelijk moet worden hoe de toekomst verschilt van het verleden en hoe die toekomst kan worden gerealiseerd. Het op korte termijn creëren van een aantal zichtbare, overtuigende successen kan dit proces ondersteunen. Pagina 12 van 20

13 Deskundigheid van een collega zorgorganisatie kan hulp bieden Binnen De Hullen lukt het nog niet om de uitvoering van het infectiepreventiebeleid vorm te geven. Er is welliswaar een kwaliteitssysteem (het opstellen van werkinstructies, naleving met audits en evaluatie/bijstelling). De implementatie met een heldere uitleg is onvoldoende aanwezig, de borging evenals het kennisnivo blijft achter. Ook lijkt Interzorg druk met het uitvinden van het wiel. Denk daarbij aan het zelf ontwikkelen van aftekenlijsten, die daardoor niet eenduidig zijn en niet gebruiksvriendelijk zijn ingedeeld. De inspectie acht het raadzaam om extern advies in te winnen bij zorgorganisaties die succesvol eenzelfde transitie hebben doorgemaakt. Bovendien kunnen de deskundigen het nut en de noodzaak uitleggen en het effect van de infectiepreventiemaatregelen laten zien. Indien medewerkers het nut van voorzorgsmaatregelen inzien zullen zij de maatregelen ook gemakkelijker opvolgen. Per brief heeft u op 21 augustus 2013 laten weten in contact te zijn getreden met een zorgorganisatie die succesvol invulling geeft aan de infectiepreventie. Daarnaast geeft u aan in contact te zijn getreden met het adviesbureau die deze zorgorganisatie heeft ondersteund tijdens het verbeterproces. Toetsbare zichtbare processen verbeteren de kwaliteit Bij veel periodiek terugkerende schoonmaak en onderhoudsactiviteiten ontbreekt een schema met aftekenlijst. Het inzichtelijk maken wat de afspraken zijn en aftekenen als de afspraken zijn nagekomen toont de kwaliteit. Desinfectie goed als het moet In Nederland is het een goed gebruik om zeer terughoudend te zijn met desinfectie. In de landelijke richtlijnen van de WIP (zie zijn indicaties beschreven voor desinfectie. Als er een indicatie is voor desinfectie moet dat effectief gebeuren: de juiste desinfectiemiddelen, in de juiste concentratie met de juiste inwerktijd. 3.3 Conclusie In de ruim 7 maanden na het inspectiebezoek in januari 2013 zijn de meeste hoge en zeer hoge risico s niet structureel verlaagd. Ingezette verbeteracties leiden tot onvoldoende resultaat. De bevindingen van de inspectie maken duidelijk dat cultuuren organisatieaspecten van grote invloed zijn op het adequaat implementeren van het hygiënebeleid onder de (zorg) medewerkers. Zeer hoge en hoge risico s blijven bestaan, onder andere omdat: - Ingezette verbeteringen worden onvoldoende geïmplementeerd en geborgd. Het management onvoldoende stuurt op resultaat en structurele implementatie. Uit het inspectieonderzoek blijkt dat de zorgorganisatie onvoldoende kennis heeft over de urgentie, het belang van voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie om infecties en uitbraken van infectieziekten te voorkomen. - Taken en verantwoordelijkheden zijn onvoldoende belegd. Verantwoordelijkheden zijn in de verschillende lagen van de organisatie onvoldoende belegd, mede daardoor worden problemen (en misstanden) niet tijdig gesignaleerd en niet accuraat opgepakt. Pagina 13 van 20

14 - Aanspreken-op-cultuur is niet/onvoldoende aanwezig. Binnen De Hullen maar ook binnen andere locaties van Interzorg is slechts minimaal sprake van een aanspreken-op-cultuur, dit in combinatie met onduidelijkheid over taken en het niet SMART-beleggen van verantwoordelijkheden maken het mede mogelijk dat verbetermaatregelen onvoldoende tot hun recht komen. Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat ondermeer binnen De Hullen randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. Pagina 14 van 20

15 4 Te nemen maatregelen Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in het vorige hoofdstuk concludeert de inspectie dat nog steeds hoge en zeer hoge risico s aanwezig zijn. De inspectie gaat ervan uit dat zowel hoofdstuk 2 als hoofdstuk 3 u voldoende handvatten biedt om te komen tot verbeteringen en concrete acties. 4.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Aangezien u bij dit inspectiebezoek maar ook op andere locaties van Interzorg niet volledig aan de eisen voldeed, verwacht de inspectie dat u maatregelen neemt. Deze maatregelen zijn met de raad van toezicht, de raad van bestuur en de directeur innovatie en uitvoering op 2 september 2013 besproken en gelden voor alle locaties van Interzorg. De inspectie verwacht dat voor 9 maart 2014: 1. u opdracht geeft aan een externe partij om na te gaan wat de oorzaken en patronen van de cultuur- en organisatieproblemen zijn, die geleid hebben tot het op een onaanvaardbaar risiconiveau functioneren van Interzorg; 2. de uitkomsten van de externe analyse leiden tot verbeteringen in de aansturing van de zorg; 3. verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de medewerkers zijn vastgelegd; 4. de professionele aanspreekcultuur in de organisatie is geïmplementeerd; 5. implementatie en borging van alle ingezette verbetermaatregelen heeft plaatsgevonden; 6. voldoende maatregelen zijn getroffen om de tekortkomingen in de hygiëne en infectiepreventie structureel op te heffen waarbij de uitkomsten geen/gering risico zijn. De inspectie verwacht van u, uiterlijk 9 februari 2014, een overzicht van de behaalde resultaten van de doorgevoerde veranderingen op die punten waar hoog en zeer hoog risico is gescoord. In dit overzicht geeft u aan welke veranderingen u heeft doorgevoerd om de kwaliteit van de zorg bij De Hullen te verbeteren en wat het resultaat daarvan is. Nadat de inspectie dit resultatenoverzicht heeft ontvangen, ontvangt u binnen vier weken een reactie. De opgevraagde informatie ontvangen wij graag per mail op ons algemene adres ri.zwolle@igz.nl onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan de begeleidende brief. Pagina 15 van 20

16 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Protocol: Handhygiëne Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o Geldigheidsduur: onbekend o In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Protocol: Persoonlijke verzorging medewerkers Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o Geldigheidsduur: onbekend o In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Protocol: reinigen en desinfecteren Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o Geldigheidsduur: onbekend o In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Protocol: MRSA,verpleeghuis Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o o Geldigheidsduur: onbekend In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling, zo ontbreekt wie de risico-onventarisatie bij de opname van nieuwe cliënten doet. Protocollen: Verzorging bij urine-lozing en stoelgang Dit betreft het protocol van Vilans: helpen bij toiletbezoek o Datum vaststellen (publicatiedatum) van deze versie: o Autorisatie: directeur zorg o Geldigheidsduur: Pagina 16 van 20

17 In overeenstemming met landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Overige protocollen ter inzage gekregen: Infectie- en hygiënecommissie, Vilans Waarom is een goede hygiëne belangrijk?, vilans Schoonmaakschema en productinformatie Pagina 17 van 20

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie terug te vinden op Richtlijnen Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid terug te vinden op Pagina 18 van 20

19 Bijlage 3 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen gezondheidsschade zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige voor de cliënt is zeer beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen reëel of heeft al bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, plaatsgevonden. inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. Wanneer geen of worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. onvoldoende actie, dan hoog risico beoordeeld direct naar fase 3, worden. repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ (rand-)voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. De gering risico effectiviteit en/of de inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als toezicht. gering risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 19 van 20

20 Bijlage 4 Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van Interzorg op dit besluit Pagina 20 van 20