Rapport van het herinspectiebezoek aan Anholt te Assen op 17 januari Zwolle, februari 2013

Transcriptie

1 Rapport van het herinspectiebezoek aan Anholt te Assen op 17 januari 2013 Zwolle, februari 2013

2 Rapport van het inspectiebezoek aan Anholt te Assen op 17 januari 2013 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Observatiegegevens Gespreksonderwerpen 6 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 9 4 Te nemen maatregelen Inleiding Maatregelen nemen en eigen audit binnen 6 maanden 10 Bijlagen 1 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 2 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 12

3 1 Inleiding Op17 januari 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan Anholt te Assen. Dit bezoek was een vervolg op het inspectiebezoek dat op 7 september 2012 plaatsvond. Doel van dit bezoek was te beoordelen of er bij Anholt randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiënemaatregelen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management; een rondleiding gehad; tijdens de rondleiding is kort gesproken met uitvoerend medewerkers. De bevindingen uit de hertoets zijn vergeleken met de bevindingen uit het eerste inspectiebezoek. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in de observatielijst infectiepreventie en hygiënemaatregelen Dit instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Anholt op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Anholt in relatie tot de scores op de veranderde risicoaspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Interzorg, Anholt binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Pagina 3 van 12

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelde Anholt op de beschreven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 1. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Bij de toelichting ligt de nadruk op de scores die nog niet voldoende verbeterd zijn. In de tabellen worden twee scores gegeven. is de score van de hertoets, is de score van het eerdere inspectiebezoek. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Observatiegegevens Onderwerp Oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Persoonlijke hygiëne medewerkers 2 Persoonlijke hygiëne cliënten 3 Omgaan met excreta en gebruikte naalden 4 Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x 5 Hygiënemaatregelen keuken niet beoordeeld in januari Klik2x Klik2x 6 Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes niet gescoord in januari Klik2x Klik2x 1 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 12

5 7 Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen 8 Hygiënemaatregelen schoonmaakwerkruimte/werkkast niet gescoord in januari Klik2x Klik2x Klik2x 9 Wasgoed- en afvalverwerking Klik2x Klik2x = score januari 2013 =score september 2012 Geconstateerd is dat op nagenoeg alle hierboven genoemde onderwerpen verbeteringen zijn gerealiseerd en dat de borging van de verbeteringen nog aandacht behoeft. Toelichting per onderwerp 1. Persoonlijke hygiëne medewerkers Op de afdelingen waren op centrale plaatsen onderzoekshandschoenen beschikbaar voor de medewerkers en deze namen ze verder mee in hun zakken, mee naar toiletten en kamers van bewoners. Beschermende schorten waren niet op alle afdelingen voorhanden. 2. Persoonlijke hygiëne cliënten Schoonmaak cliëntgebonden materialen Schoonmaak en onderhoud gebeurt nu gestructureerd en wordt gedocumenteerd. Er waren schoonmaakschema s opgehangen. Deze waren nog niet allemaal in gebruik genomen. 3. Omgang met excreta en gebruikte naalden Omgaan met gebruikte injectienaalden en ander scherp materiaal met bloed Er werd nog onjuist omgegaan met gebruikte naalden. Naalden werden soms teruggestoken in de naaldhoes voordat ze in de daarvoor bestemde UN-gekeurde naaldcontainer werden gedeponeerd. 4. Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen Staat van de voedingspompen In de opslagruimte van de infuuskarren bevonden zich ook voedingspompen. De uiterste keuringsdatum van de voedingspompen was ruim 2 jaar verstreken. Bewaren steriele medische hulpmiddelen Niet op alle afdelingen bewaart men de steriele materialen op de juiste manier. De steriele materialen werden soms gevouwen aangetroffen. Medicatie maler Op een medicijnkar is een medicatiemaler met medicijnresten aangetroffen. 5. Hygiëne maatregelen keuken Door het management is aangegeven dat in 2013 de HACCP verder wordt geïmplementeerd waarbij ook de keukens in de huiskamers worden betrokken. Daarom is dit punt niet opnieuw gescoord. Pagina 5 van 12

6 6. Hygiëne verblijfsruimten Er waren schoonmaakschema s opgehangen. Deze waren nog niet allemaal in gebruik genomen. Natte sponzen en niet uitgehangen vaatdoeken zijn aangetroffen. Binnen Interzorg vindt momenteel een transitie plaats in de aanpak van de schoonmaakwerkzaamheden. Derhalve is dit punt niet gescoord. 7. Hygiëne en sanitaire maatregelen Geen risicovolle situaties meer aangetroffen. 8. Hygiëne maatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast Binnen Interzorg vindt momenteel een transitieplaats in de aanpak van de schoonmaakwerkzaamheden. Derhalve is dit punt niet opnieuw gescoord. 9. Wasgoed- en afvalverwerking De opslag in deze ruimte is sterk verbeterd. Wel worden er nog schone papieren handdoekjes opgeslagen. 2.3 Gespreksonderwerpen Onderwerp Oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Beleidsplan infectiepreventie Klik2x Klik2x Klik2x 2 Infectiecommissie en deskundigen Klik2x Klik2x 3 Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Klik2x Klik2x 4 MRSA-beleid Klik2x Klik2x Klik2x 5 Antibioticabeleid Klik2x Klik2x 6 Infectieziektewet Niet besproken Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x 7 Registratie verpleeghuisinfectie s en infectierisico s Niet besproken Klik2x Klik2x Klik2x Klik2x 8 Bij- en nascholing Klik2x v Klik2x = score januari 2013 =score september 2012 Pagina 6 van 12

7 Toelichting per onderwerp 1. Beleidsplan infectiepreventie Een beleidsplan infectiepreventie is ten tijde van het inspectiebezoek nog niet aanwezig. Het actualiseren en aanvullen van het plan Hygiëne en Infectie Preventie is opgenomen in het jaarpan 2013 van Interzorg. 2. Infectiecommissie en deskundigen Het functioneren van de infectiecommissie is binnen Interzorg geëvalueerd. Dit heeft geleid tot een Masterplan Hygiëne en Infectie Preventie in INN. Dit masterplan wordt in de eerste helft van 2013 geïmplementeerd en heeft betrekking op onder andere: de samenstelling en werkwijze en taakstelling van de HIPcommissie, het aanstellen van hygiëne kwaliteitsmedewerkers, scholingsprogramma en de plaats van de commissie binnen de organisatie. 3. Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Gestart is met de implementatie van het kwaliteitsysteem PREZO. Inmiddels zijn een aantal relevante protocollen en werkinstructies aangepast zoals Werkinstructie en protocol handhygiëne, werkinstructie gebruik naaldencontainer etc. Voor alsnog volgt men de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuizen en woonzorgcentra van de WIP. Deze moet nog worden vertaald in een protocol/werkinstructie voor Anholt. Extra aandacht voor implementatie is nog nodig omdat de aangetroffen werkwijzen aantoonbaar nog niet voldoen aan de protocollen. 4. MRSA-beleid Er is een nieuw concept draaiboek MRSA, waarin alle aspecten duidelijk beschreven zijn inclusief de voorlichting aan cliënten en familie. In het document ontbreekt wie, bij het inhuizen van nieuwe bewoners, nagaat of er een mogelijk risico op MRSA-dragerschap is. 5. Antibioticabeleid Door de specialisten ouderenzorg wordt in voorkomende situaties individueel contact opgenomen om een arts microbioloog te raadplegen. Met het oog op het voorkomen resistente bacteriën is het belangrijk om een link te leggen tussen beleid over infectiepreventie en het antibioticabeleid en een antibioticaformularium op te stellen. 6. Infectieziektewet Niet besproken 7. Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico s Niet besproken 8. Bij- en nascholing In het opleidingsplan 2013 is scholing opgenomen voor de leden van de HIPcommissie en de HKM-ers. In februari vindt de transitie in de organisatie plaats van onder andere de schoonmaakwerkzaamheden. In januari worden de medewerkers van de facilitaire dienst geschoold om deze schoonmaakwerkzaamheden te kunnen uitvoeren. Pagina 7 van 12

8 Omdat deze medewerkers ook eenvoudige zorgtaken en werkzaamheden op het gebied van bereiding van voeding kunnen gaan uitvoeren vraagt de inspectie extra aandacht voor de scheiding tussen schoon en vuil werk in de opleiding. Op de afdelingen is in 2013 verdere bij- en nascholing gepland over de HACCP. Voor specialisten ouderen zorg en paramedici is infectiepreventie geen onderwerp van bij- en nascholing. Pagina 8 van 12

9 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over Anholt. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Infectiepreventie, eerste start gemaakt Inmiddels is er Interzorg breed, dus inclusief Anholt, gestart om het infectiepreventiebeleid vorm te geven, inclusief een kwaliteitssysteem (het opstellen van werkinstructies, implementatie met uitleg, naleving met audits en evaluatie/bijstelling). Aftekenlijsten bij schoonmaak aktiviteiten zijn aanwezig, nu nog de ingebruikname ervan. Leidinggevenden, zorgmedewerkers, medewerkers voeding en medewerkers schoonmaak hebben de afgelopen maanden hard gewerkt om de infectiepreventie te verbeteren. Juist dicht bij de cliënten is veel in positieve zin veranderd. Het meer planmatig werken op het gebied van infectiepreventie (beleidplan, jaarwerkplan, werkinstructie) moet nog vorm krijgen. Maar ook hier zijn voorbereidende activiteiten aangetroffen. Verandermanagement, met een frisse blik op hygiëne Binnen Interzorg zijn op alle lagen van de organisatieveranderingen nodig om ondermeer de hygiëne en infectiepreventie te incorperen. Extra aandacht voor implementatie is nog nodig omdat de aangetroffen werkwijzen (gedrag) aantoonbaar nog niet voldoen aan het gewenste resultaat. Medewerkers moeten hiervoor gefaciliteerd en gemotiveerd worden. Daarbij is een sterk team (bijv. locatiemanagers en afdelingsverantwoordelijken, HKM-ers etc) die deze verandering stuurt, geloofwaardigheid uitstraalt, die beschikt over communicatieve vaardigheden en urgentiebesef essentieel. De uitdaging daarbij is vast te houden aan de nieuwe benaderingen en te zorgen dat deze resultaten opleveren, totdat ze sterk genoeg zijn om oude tradities te vervangen. Duidelijk moet worden hoe de toekomst verschilt van het verleden en hoe die toekomst kan worden gerealiseerd. Het op korte termijn creëren van een aantal zichtbare, overtuigende successen kan dit proces ondersteunen. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Anholt nog steeds randvoorwaarden, praktijken of processen aanwezig zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u verder gaat met het nemen van maatregelen. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 9 van 12

10 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. De naar aanleiding van de oordelen, te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg worden weggenomen of beheerst. Interzorg dient een balans te vinden om te komen tot een verantwoorde inzet van hygiëne- en infectiepreventiemaatregelen. Bewustwording en het kritisch zijn naar het nut en de noodzaak, het elkaar stellen van kritische vragen zijn daarbij evident. 4.2 Maatregelen nemen en eigen audit binnen 6 maanden Aangezien u bij de hertoets niet volledig aan de eisen voldeed, verwacht de inspectie dat u maatregelen neemt die ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg worden weggenomen of beheerst. Omdat uit de door u uitgevoerde audits in december 2012, de resultaten van de herinspectie bij Anholt en het inspectiebezoek bij De Hullen blijkt dat de risico s binnen Interzorg nog niet worden beheerst verwacht de inspectie dat: u haar uiterlijk 15 juli 2013 informeert over de resultaten van een tweede audit die u zelf, heeft verricht/laten verrichten op locaties met ZZP niveau 4 en hoger. De basis voor de audit is de vragenlijst die de inspectie voor dit bezoek heeft gebruikt (zie bijlage) of een gelijkwaardige vragenlijst. Daarnaast dient er binnen de audit aandacht besteed te worden aan de implementatie en borging van de uitvoering van de aan infectiepreventie gerelateerde protocollen. Door u is aangegeven dat cultuur- en organisatieaspecten van grote invloed zijn op het adequaat implementeren van het hygiënebeleid onder de (zorg) medewerkers. Van u wordt verwacht deze aspecten te betrekken bij de uit te voren audit. De opgevraagde informatie ontvangen wij gaarne per mail op ons algemene adres ri.zwolle@igz.nl onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan de begeleidende brief. Nadat de inspectie uw informatie heeft ontvangen, ontvangt u binnen 6 weken een reactie. Pagina 10 van 12

11 Bijlage 1 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie terug te vinden op Richtlijnen Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid terug te vinden op Pagina 11 van 12

12 Bijlage 2 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezondheids- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen schade voor de cliënt is zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige zeer reëel of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen plaatsgevonden. bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. Wanneer geen of worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. onvoldoende actie, dan hoog risico beoordeeld direct naar fase 3, worden. repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ (rand-)voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. De gering risico effectiviteit en/of de inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als toezicht. gering risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 12 van 12