Rapport van het inspectiebezoek aan Berchhiem te Burgum Op 5 maart en 19 juli Zwolle, augustus 2013

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Berchhiem te Burgum Op 5 maart en 19 juli 2013 Zwolle, augustus 2013

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Observatie gegevens Gespreksonderwerpen Overige onderwerpen 12 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 14 4 Te nemen maatregelen Inleiding Maatregelen binnen drie maanden 16 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten 3 Toelichting op het inspectieoordeel 4 Checklist voor observatie Pagina 2 van 19

3 1 Inleiding Op 5 maart 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan verpleeg- en verzorgingshuis Berchhiem te Burgum. Berchhiem is een van de vier zorgcentra van Stichting Zorgverlening De Friese Wouden. De Friese Wouden is onderdeel van de Kwadrantgroep. Doel van dit bezoek was te beoordelen of er bij Berchhiem randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiënemaatregelen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, de verpleeghuisarts en teamleiders; een rondleiding gehad; tijdens de rondleiding is kort gesproken met uitvoerend medewerkers; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in de observatielijst infectiepreventie en hygiënemaatregelen Dit instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Berchhiem op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Berchhiem in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Berchhiem binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). De resultaten van het bezoek op 5 maart 2013 waren aanleiding tot een herinspectie aan locatie Berchhiem. In dit rapport treft u daarom tevens de bevindingen aan van het vervolgbezoek op 19 juli De resultaten van 19 juli zijn weergegeven in grijze tekstkaders. In de tabellen worden de beoordelingen van de twee inspectiebezoeken als volgt aangeduid: = maart 2013 = juli 2013 Pagina 3 van 19

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelde Berchhiem op de beschreven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 1. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Observatie gegevens Onderwerp Persoonlijke hygiëne medewerkers Persoonlijke hygiëne cliënten Oordelen geen tot gering risico Omgaan met excreta en gebruikte naalden Alleen Oranjestins Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen Hygiënemaatregelen keuken Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast Wasgoed- en afvalverwerking gering risico Alleen Oranjestins Alleen Oranjestins Alleen Oranjestins hoog risico Alleen Oranjestins zeer hoog risico toelichting per onderwerp 1 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 19

5 1. Persoonlijke hygiëne medewerkers Op één afdeling (Oranjestins; afdeling in de nieuwbouw) had de zorgcoach samen met een stagiaire HBO-V een instructie handhygiëne gemaakt. Op de andere bezochte afdelingen was het afwezig. Binnen Oranjestins droeg niemand hand- en polssieraden. Op de andere bezochte afdelingen droeg een deel van medewerkers met dienstkleding nog wel hand- en polssieraden. Overal droeg men nu de dienstkleding op de juiste wijze: lange mouwen van de eigen kleding staken niet onder de dienstkleding uit. De uiterste gebruiksdata van maskers heeft de inspectie nu niet beoordeeld. Op geen van de bezochte afdelingen was een protocol/werkinstructie aanwezig waarin duidelijk wordt aangegeven op welke momenten men zijn/haar handen moet wassen. De faciliteiten voor handhygiëne waren onvoldoende. Afvalbakken hadden geen voetbediening of andere non touch bediening. Handalcohol was wel beschikbaar, maar in losse, lastig bruikbare flesjes. Op de afdelingen waren onderzoekshandschoenen beschikbaar, maar wel lastig bereikbaar voor de medewerkers (er zijn muurhouders, waaruit je de handschoenen met één hand simpel kan pakken). Veel medewerkers droegen hand- en polssieraden. Ook onder trouwringen is reiniging niet mogelijk, bovendien een goede plaats voor het vermenigvuldigen van bacteriën. Sommige medewerkers droegen hun haar niet kort of vastgebonden. Dienstkleding was beschikbaar, maar men droeg het onjuist: lange mouwen staken onder de dienstkleding uit. Er waren geen afspraken dat het door de instelling moest worden gewassen. Bovendien bedekte de dienstkleding niet geheel de eigen kleding. Men gebruikte geen beschermende kleding bij mogelijk contact met excreta. Beschermende kleding en mondmaskers voor bronisolatie waren wel ergens, maar niet op een voor de medewerkers bekende plek. De inspectie zag ze op rommelplekken. Van een doos mondmaskers was de uiterste gebruiksdatum verstreken. 2. Persoonlijke hygiëne cliënten Op twee plaatsen in de oudbouw trof de inspectie sterk vervuilde tilliften aan. Op de afdeling Oranjestins hebben de zorgcoach en medewerkers vanuit eigen financiële middelen een wasmachine aangeschaft voor het wassen van de banden van de tillift. Iedere cliënt was in het bezit van zeep, kam, tandenborstel, tandpasta en zo nodig scheerbenodigdheden en eventueel gebitbakje; schone washand of wegwerpwashand; schone handdoek; De afdeling beschikte over schone roestvrijstalen of kunststoffen waskommen. Pagina 5 van 19

6 Schoonmaak patiëntgebonden materialen Glijzeilen, douchematten, rolstoelen en dergelijk zagen er niet allemaal schoon en heel uit. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema. De tilbanden van de passieve tilliften waren persoonsgebonden. De tilbanden waren onjuist opgeslagen zoals in natte ruimten en op de grond. Desinfectiemiddelen Er was geen desinfectieschema of een desinfectieprotocol per afdeling. 3. Omgang met excreta en gebruikte naalden De pospoelers hadden nu een sticker met uiterste gebruiksdatum. De scheiding schoon/ vuil is onduidelijk in de ruimte van de pospoelers. Eén pospoeler staat in een multifunctionele ruimte met douche, wastafel en schone materialen. De pospoelruimte in de Oranjestins was wel dusdanig georganiseerd dat vuil en schoon duidelijk van elkaar gescheiden waren. Pospoelers Er waren goed werkende pospoelers. Op één pospoeler bevond zich geen duidelijk zichtbare sticker wanneer het volgende preventief onderhoud moet plaatsvinden of wat de uiterste gebruiksdatum is. Omgaan met gebruikte injectienaalden en ander scherp materiaal met bloed Er werd juist omgegaan met gebruikte naalden en scherpe materialen. 4. Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen Alle materialen (medicatie, steriele medische hulpmiddelen) zijn nagelopen op uiterste gebruiksdatum. Men gaf aan dat er veel materialen zijn weggegooid. Er zijn geen voorzieningen getroffen om herhaling te voorkomen, bijvoorbeeld door middel van periodieke controle met aftekenlijsten. Steriele en onsteriele medische hulpmiddelen waren met uitzondering van Oranjestins nog niet gescheiden van dossiers, krulspelden en andere materialen. Scheiding is wel mogelijk, omdat er voor die materialen twee kasten beschikbaar zijn. Er was een grote voorraad insulinepennen. Dat betrof in feite retourmedicatie van (ex) bewoners. Het etiket met de cliënt gegevens was van deze pennen verwijderd. Tevens werd er op een medicijnkar een medicijnvijzel aangetroffen, weliswaar niet in gebruik, waar restanten medicatie aan zaten. Medicatie Er zijn geen spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven aangetroffen met een verlopen vervaldatum. Op aangebroken spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven was geen datum en tijd genoteerd. De aangetroffen spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven waren Pagina 6 van 19

7 persoonsgebonden. Houdbaarheid en beheer medicatie Er zijn geen spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven aangetroffen met een verlopen vervaldatum. De uiterste houdbaarheidsdatum van spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven werden niet aantoonbaar minimaal maandelijks gecontroleerd. Dit was aantoonbaar met een checklist/aftekenlijst. Het first in, first out principe werd niet gehanteerd. Spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven werden niet volgens voorschrift (koel) bewaard. Er was geen aparte koelkast voor spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven. De spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven die in de levensmiddelenkoelkast bewaard werden, zaten niet in een afgesloten bak. Er was geen thermometer in de koelkast. De temperatuur van de koelkast werd niet (minimaal maandelijks) geregistreerd. Dit was niet aantoonbaar met een checklist/aftekenlijst. Bij afwijkende temperatuur werd niet aantoonbaar actie ondernomen. De koelkast werd bij zichtbare verontreiniging niet direct gereinigd. De koelkast werd niet aantoonbaar minimaal maandelijks schoongemaakt. Houdbaarheid en bewaren steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen De vervaldatum van steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen werd niet aantoonbaar maandelijks gecontroleerd. De inspectie heeft geen producten aangetroffen waarvan de uiterste verbruikdatum is verstreken. Opgeslagen steriele materialen en steriele medische hulpmiddelen werden op de verpleegafdelingen niet op de juiste manier bewaard: - Er werden elastiekjes gebruikt om de materialen te bundelen. De verpakking van steriele materialen is gevouwen. - Steriele instrumenten en steriele hulpmiddelen waren niet droog en stofvrij in een kast opgeslagen. De kast kan niet worden afgesloten. - Er stonden steriele producten op de vloer. - Steriele en onsteriele materialen waren niet visueel gescheiden. - Opslagruimtes waren niet schoon, onoverzichtelijk en puilen uit. De voorraden waren wel beperkt. - Er waren geen omdozen aanwezig. In de Centrale opslag was het veel beter geregeld. Daar was alleen nog niet zichtbaar dat de vooraad periodiek werd gecontroleerd op uiterste gebruiksdatum. Er was een bundeltje medische hulpmiddelen bijeen gehouden met een elastiekje. Het is te overwegen de medische hulpmiddelen op de verpleegafdelingen te laten beheren vanuit de centrale opslag. 5. Hygiënemaatregelen keuken Op de afdelingskeuken in de Oranjestins werden nu stickers gebruikt om de datum van openen en uiterste gebruik aan te geven van beperkt houdbare producten. Op de andere afdelingen had men inmiddels wel de stickers, maar gebruikten deze niet. De temperatuur van de koelkasten meette men dagelijks, met als resultaat goed/afwijkend, maar zonder de gemeten temperatuur. Er was nog steeds geen hygiëne code (HACCP) ingevoerd. Pagina 7 van 19

8 Hygiënecode De hygiënecode voor zorginstellingen was niet op de afdelingen zichtbaar in gebruik. Registratie van kritische processen (HACCP-Warenwet-verplichting) vond niet plaats. Schoonmaak en inrichting afdelingskeukens De vloeren en muren in de afdelingskeukens zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. De afdelingskeuken zag er schoon en verzorgd uit zonder aangekoekt vuil. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de afdelingskeuken. Vaatdoekjes, sponsjes, theedoeken en dergelijke werden niet dagelijks schoon vervangen en waren soms nat opgeslagen. De afdelingskeuken was voorzien van een handenwasgelegenheid met vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes. In een keuken was een kapotte/beschadigde afsluitbare afvalbak. In de andere keuken was de afvalbak niet afsluitbaar. 6. Hygiënemaatregelen verblijfsruimten Situatie is ongewijzigd. De vloeren en muren in de verblijfsruimtes zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. De verblijfsruimtes zagen er schoon en verzorgd uit zonder aangekoekt vuil. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de kamers en groeps-ruimtes De stoffering en de gordijnen zagen er onbeschadigd en schoon uit. 7. Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen Situatie is ongewijzigd. De vloeren en muren in de sanitaire ruimtes zagen er redelijk uit. De sanitaire voorzieningen zagen er niet allemaal schoon en verzorgd uit. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de sanitaire ruimtes. De sanitaire voorzieningen waren erg rommelig en waren deels opslagplaats. Handdoeken lagen niet in gesloten kastjes. In één badkamer stond ook de pospeler met heel veel andere rommel naast verzorgingsartikelen van de bewoners. Pagina 8 van 19

9 8. Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast Een schoonmaakmedewerker gaf aan dat het systeem met de microvezeldoekjes nog wat problemen gaf bij het opnemen van grotere hoeveelheden urine en voor de geurbeleving van bewoners. De vloeren en muren in de schoonmaak- werkruimte/werkkast zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. De schoonmaak- werkruimte/werkkast zag er schoon en verzorgd uit zonder aangekoekt vuil. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de schoonmaak- werkruimte/werkkast. Er was voor het huis het schoonmaaksysteem invoerd met microvezeldoekjes zonder schoonmaakmiddelen. Uit het oogpunt van infectiepreventie een goed systeem. Één medewerker van de huishuidelijk paste het systeem goed toe, zij was ook tevreden over het systeem. De kleurscheidng voor de diverse schoonmaakobjecten kon zij niet goed naleven door gebrek aan voldoende doekjes in de juiste kleuren. Op één afdeling leek het systeem niet goed te worden nageleefd, omdat in de werkkast nog veel schoonmaakmiddelen stonden. 9. Wasgoed- en afvalverwerking Er waren nu voorzieningen om de vuile was beter te verzamelen. Hiervoor waren dichte waskarren aangeschaft. Het omgaan met het schone linnengoed was onveranderd. Wasgoedverzorging De verzorging van de schone en de vuile was, was op de verpleegafdelingen niet goed gescheiden en niet adequaat opgeslagen. Vuile was zat niet allemaal in gesloten zakken. Opslag van schone was gebeurde niet in schone afgesloten kasten of in gesealde rolkratten. De centrale verzorging van de vuile en schone was was goed. Afvalverwerking Afval werd dagelijks ingezameld in afgesloten plastic zakken. Pagina 9 van 19

10 2.3 Gespreksonderwerpen Onderwerp Beleidsplan infectiepreventie Infectiecommissie en deskundigen Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip oordelen geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico MRSA-beleid Antibioticabeleid Infectieziektewet Registratie verpleeghuisinfectie s en infectierisico s Bij- en nascholing alleen Oranjestins toelichting per onderwerp 1. Beleidsplan infectiepreventie Niet besproken. Het verpleeghuis had geen actief beleid voor infectiepreventie, noch apart of als onderdeel van het beleidsplan van de organisatie. 2. Infectiecommissie en deskundigen Er is nu een infectiecommissie, waarin ook infectiepreventiedeskundigen participeren. De commissie is op 17 juni 2013 voor het eerst bijeengekomen. De commissie is voortgekomen uit de werkgroep infectiepreventie die in maart 2013 van start ging. Er was geen infectiecommissie, ondanks de noodzaak die de inspectie al aangaf in de landelijke rapportage van Pagina 10 van 19

11 3. Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Dit onderwerp moet nog nader worden uitgewerkt in de infectiecommissie. Er was een systeem van protocollering, maar dat gold niet voor infectiepreventie aspecten. De protocollen van Vilans waren beschikbaar. De inspectie ziet deze documenten niet als protocollen, omdat ze niet vertaald zijn in werkinstructies/protocollen op maat voor de organisatie/locatie. Bovendien is in die documenten geen keuze van materialen voor de locatie/organisatie en de verantwoordelijkheden voor de onderdelen lagen niet vast. Controle op de naleving van Vilans protocollen was er niet. De Vilans protocollen zijn qua tekst nagenoeg gelijk aan de richtlijnen van de WIP. 4. MRSA-beleid Dit onderwerp moet nog nader worden uitgewerkt in de infectiecommissie. De specialist ouderengeneeskunde gaf aan dat er al wel over was besproken, maar het had nog niet geleid tot werkafspraken bij voor risico inventarisatie bij de intake van nieuwe bewoners. Ook waren er nog geen afspraken over mogelijke vervolgactie als er een risico op dragerschap werd geconstateerd. Er was geen MRSA-beleid. In voorkende gevallen volgde men het Vilans document. Echter de verantwoordelijkheden zijn niet duidelijk. Bij opname van nieuwe bewoners gaat men niet na of er (een risico op) dragerschap van MRSA is, zoals in het document staat. 5. Antibioticabeleid De specialist ouderengeneeskunde heeft contact gehad met de arts microbioloog van het laboratorium voor Friesland. Het voornemen is het Friese formularium te volgen. Er was geen antibioticabeleid met formularium. Met de apotheek zijn afspraken gemaakt over de voor te schrijven antibiotica. Dat is echter niet afgestemd op de voorkomende resistenties in de regio. N.B. Het microbiologisch laboratorium in de provincie heeft wel een regionaal formularium opgesteld samen met deelnemende instellingen. 6. Wet Publieke Gezondheid Pagina 11 van 19

12 Via de infectiecommissie zijn nu contacten met de GGD. Afspraken moeten nog worden gemaakt en vastgelegd. Men was marginaal op de hoogte dat bepaalde infectieziekten gemeld moeten worden. Er waren geen schriftelijke procedures ter naleving van de wet. Er waren geen afspraken met de GGD over de wijze van melden en over de follow-up na een melding. Er was geen periodiek overleg met de GGD. 7. Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico s Situatie is onveranderd. Toelichting IGZ: Vooralsnog heeft dit onderwerp geen prioriteit, vanwege alle noodzakelijke veranderingen. Er was geen surveillance van zorginfecties, noch van zaken die risico s op zorginfecties zijn (blaascatheterisatie), noch van het gebruik van antibiotica. 8. Bij- en nascholing In de Oranjestins heeft de teamcoach met de HBO-V stagiaire klinische lessen georganiseerd over handhygiëne. Medewerkers van andere afdelingen zijn daar ook voor uitgenodigd, maar hebben daar geen gebruik van gemaakt. Er was voor niemand periodieke bij- en of nascholing op het gebied van infectiepreventie. 2.4 Overige onderwerpen De verandering naar een gesloten urine opvang systeem was wel ingang gezet, onvoldoende bekend bij de medewerkers. Er was nog geen gesloten urineopvangsysteem. Indien bewoners een blaascatheter hebben worden de volle urineopvangzakken losgekoppeld van de catheter in plaats van afgetapt. Volgens de richtlijn van de WIP is het noodzakelijk het systeem niet te ontkoppelen. Er is wel een proef gedaan om het te veranderen. Pagina 12 van 19

13 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over Berchhiem. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Aanvulling n.a.v inspectiebezoek 5 maart Infectiepreventie afhankelijk van professioneel leiderschap Op één afdeling is infectiepreventie vanuit professioneel leiderschap opgepakt door de zorgcoach en de medewerkers van de afdeling. Daar zijn ook duidelijke verbeteringen zichtbaar voor zo ver zij zelf zaken kunnen regelen. De bereikte resultaten voor de gehele instelling zijn beperkt gebleven tot het laten uitvoeren van een externe audit, met nagenoeg dezelfde bevindingen als de inspectie. De infectiecommissie is geïnstalleerd en drie maanden na het inspectiebezoek van maart 2013 voor het eerst bijeen geweest. De verbeteracties staan in plannen van aanpak maar moeten voor nagenoeg alle onderdelen nog worden geïmplementeerd. De medewerkers waar mee gesproken is (met uitzondering van de medewerkers op de Oranjestins), konden nagenoeg geen veranderde werkafspraken benoemen of bereikte resultaten aantonen op het gebied van infectiepreventie sinds het inspectiebezoek van maart 2013 en de audit die heeft plaatsgevonden. 5 maart 2013 en Infectiepreventie bekend maar niet bemind Hygiëne, sanitaire voorzieningen en voedselveiligheid hebben mondiaal bijgedragen tot een veel betere gezondheid en betere kwaliteit van leven. Juist als huiselijkheid en welbevinden hoog in het vaandel staan van deze zorginstelling kan dat niet zonder hygiëne en infectiepreventie maatregelen. In een huis met ZZP niveau 5 verblijven cliënten die een verhoogd risico hebben op het oplopen van (zorg)infecties. Daarom zijn passende maatregelen nodig zoals in de landelijke richtlijnen van de WIP beschreven staan. Specialisten ouderengeneeskunde moeten bij het opstellen van die richtlijnen worden betrokken. Uit de observatie, protocollen en de gesprekken blijkt dat men wel op de hoogte is van het belang van infectiepreventie, maar er is een grote barrière om de infectiepreventiemaatregelen te volgen zoals bedoeld in de richtlijnen van de WIP en de HACCP (voor voedselveiligheid). 5 maart 2013 en Richtlijnen WIP en LCHV basis voor protocollen/werkinstructies De locatiegebonden protocollen moeten alle ingrediënten bevatten om een handeling juist uit te voeren en beschrijven wie waarvoor verantwoordelijk is. De richtlijnen van de WIP en LCHV bieden voor sommige onderdelen meerdere mogelijkheden. De instelling moet dan een keuze maken wat de manieren van het huis worden. De manieren behelzen zowel het gedrag met kleding en persoonlijke Pagina 13 van 19

14 hygiëne van medewerkers als de keuze van materialen. Als voorbeeld: ten tijde van het inspectiebezoek waren meerdere soorten urineopvangsystemen aanwezig. Dat heeft het risico in zich voor de mogelijk niet passende aansluitpunten en daarmee risico s voor infecties. De protocollen van Vilans zijn gelet op het bovenstaande geen werkinstructies/protocollen. 5 maart 2013 en Desinfectie goed als het moet In Nederland is het een goed gebruik om zeer terughoudend te zijn met desinfectie. In de landelijke richtlijnen van de WIP (zie zijn indicaties beschreven voor desinfectie. Als er een indicatie is voor desinfectie moet dat effectief gebeuren: de juiste desinfectiemiddelen, in de juiste concentratie met de juiste inwerktijd. 5 maart 2013 en De deskundigheid van een deskundige infectiepreventie/ ziekenhuishygiënist kan hulp bieden Zowel bij GGD s, ziekenhuizen als enkele particuliere bureaus is deskundigheid beschikbaar voor infectiepreventie in zorginstellingen. Deze deskundigen kunnen ondersteuning bieden om protocollen op maat te maken voor infectiepreventie. Bovendien kunnen de deskundigen het nut en de noodzaak uitleggen en laten zien van infectiepreventiemaatregelen. Indien medewerkers het nut van voorzorgsmaatregelen inzien zullen zij de maatregelen ook gemakkelijker opvolgen. 5 maart 2013 en Weten wie wat doet Het is van belang goed te documenteren wie wat doet. Dat geldt voor wie wanneer welke ruimte schoonmaakt, maar ook voor de controle op uiterste gebruiksdata en de risico-inventarisatie voor MRSA en BRMO bij opname van nieuwe cliënten. Zo kunnen dingen niet in de vergetelheid raken tijdens drukke periodes of ziekte van medewerkers. 3.3 Conclusie Toelichting alleen op onderdelen die zijn veranderd t.o.v. maart In ruim vier maanden na het de inspectie in maart 2013 zijn de risico s niet structureel verkleind. Op de meeste onderdelen zijn de scores zeer hoge risico onveranderd gebleven. Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Berchhiem randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. Pagina 14 van 19

15 De bevindingen van de inspectie maken duidelijk dat er sprake is van een probleem met de hygiëne en infectiepreventie bij Berchiem te Burgum. Zeer hoge en hoge risico s blijven bestaan, onder andere omdat het management onvoldoende stuurt op resultaat en structurele implementatie. Uit het inspectieonderzoek blijkt dat de zorgorganisatie onvoldoende kennis en besef heeft over de urgentie, het belang van voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie om infecties en uitbraken van infectieziekten te voorkomen. Verantwoordelijkheden worden in verschillende lagen van de organisatie niet tijdig genomen en daardoor worden problemen (en misstanden) niet tijdig gesignaleerd en niet accuraat opgepakt. Ingezette verbeteringen worden niet voldoende in gang gezet en leiden niet tot de gewenste verbeteringen. Verscherpt toezicht Op grond van genoemde factoren heeft de inspectie besloten tot een verscherpt toezicht per 6 augustus 2013 voor De Friese Wouden onderdeel van de Kwadrantgroep. Op 30 juli 2013 heeft de inspectie de bevindingen en de handhaving met de (plaatsvervangend) Raad van Bestuur en een delegatie van locatiemanager, specialist ouderengeneeskunde en de betrokken deskundige infectiepreventie besproken. (De Raad van Bestuur heeft zich voor zijn afwezigheid met reden verontschuldigd). In dit gesprek is duidelijk geworden dat de gesprekspartners erkennen dat de afgelopen jaren binnen de organisatie onvoldoende aandacht is geweest voor hygiëne en infectiepreventie. Toen dit door de inspectie in maart 2013 werd gesignaleerd zijn er diverse verbetermaatregelen gestart. Met teleurstelling stellen zowel de gesprekspartners vast dat deze maatregelen, na 4 maanden, niet de gewenste resultaten hebben opgeleverd. Het is de inspectie in dit gesprek duidelijk geworden dat de bestuurder en de managementleden actief zoeken naar een goede structurele implementatie en borging van de verbetermaatregelen die bij de organisatie past. In dit overleg is door de bestuurder aangegeven, dat 3 maanden voldoende tijd is om zaken goed op orde te krijgen en heeft de inspectie besloten het verscherpt toezicht in te stellen voor de periode van 3 maanden. De inspectie heeft oog voor de inspanningen die inmiddels door de organisatie zijn gedaan en daarmee het vertrouwen dat de maatregelen binnen de periode waarvoor het verscherpt toezicht is ingesteld kunnen worden gerealiseerd. Voor het einde van de periode met verscherpt toezicht ( 3 maanden) zal de inspectie, op grond van haar bevindingen en conclusies naar aanleiding van inspectiebezoeken en de resultatenrapportages oordelen of het verscherpt toezicht kan worden opgeheven of dat er verdere stappen genomen moeten worden in de vorm van bijvoorbeeld bestuursrechtelijke maatregelen. De inspectie zal in ieder geval twee locaties van De Friese Wouden bezoeken. Pagina 15 van 19

16 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. De naar aanleiding van de oordelen te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg verlaagd worden tot geen- of een gering risico. Van de instelling wordt verwacht dat zij hun processen zo borgen dat het risico geen tot gering blijft Maatregelen - De inspectie verwacht na twee maanden uiterlijk 5 oktober 2013, een rapport/uitkomsten van de audit welke in de 4 instellingen van De Friese Wouden zullen worden gehouden. De basis voor de audits is de checklist voor observatie die de inspectie voor haar bezoeken heeft gebruikt (en met het rapport van maart 2013 aan u is verstuurd) of een gelijkwaardige vragenlijst. - Binnen drie maanden moeten alle zeer hoge en hoge risicoscores naar geenof geringe risico scores zijn ingevuld. De resultaten van de audit ontvangen wij gaarne per mail op ons algemene adres: ri.zwolle@igz.nl onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan de begeleide brief. Half oktober 2013 zal de inspectie deze locatie en nog een andere locatie van het concern onaangekondigd bezoeken. Pagina 16 van 19

17 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De inspectie heeft geen locatie of concern gebonden werkinstructies/protocollen kunnen inzien. De aanwezige documenten waren van Vilans. Pagina 17 van 19

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie terug te vinden op Richtlijnen Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid terug te vinden op Pagina 18 van 19

19 Bijlage 3 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezondheids- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen schade voor de cliënt is zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige zeer reëel of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen plaatsgevonden. bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. Wanneer geen of worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. onvoldoende actie, dan hoog risico beoordeeld direct naar fase 3, worden. repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ (rand-)voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. De gering risico effectiviteit en/of de inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als toezicht. gering risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 19 van 19