Rapport van het inspectiebezoek aan Verpleeghuis Anholt te Assen op 7 september Zwolle, oktober 2012

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Verpleeghuis Anholt te Assen op 7 september 2012 Zwolle, oktober 2012

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Observatie gegevens Gespreksonderwerpen 8 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 12 4 Te nemen maatregelen Inleiding Maatregelen binnen drie maanden 13 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 17

3 1 Inleiding Op 7 september 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan Verpleeghuis Anholt te Assen. Verpleeghuis Anholt (hierna: Anholt) is een onderdeel van Interzorg. Doel van dit bezoek was te beoordelen of er bij Anholt randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiënemaatregelen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, de specialist ouderen zorg, teamleiders, uitvoerende medewerkers; een rondleiding gehad; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in de observatielijst infectiepreventie en hygiënemaatregelen Dit instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Anholt op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Anholt in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Anholt binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Pagina 3 van 17

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelde Anholt op de beschreven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 1. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Observatie gegevens onderwerp oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Persoonlijke hygiëne medewerkers Klik2x Klik2x 2 Persoonlijke hygiëne cliënten Klik2x Klik2x Klik2x 3 Omgaan met excreta en gebruikte naalden Klik2x Klik2x Klik2x 4 Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen Klik2x Klik2x Klik2x 5 Hygiënemaatregelen keuken Klik2x Klik2x Klik2x 6 Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes Klik2x Klik2x Klik2x 7 Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen Klik2x Klik2x Klik2x 8 Hygiënemaatregelen schoonmaak- Klik2x Klik2x Klik2x 1 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 17

5 werkruimte/werkkast 9 Wasgoed- en afvalverwerking Klik2x Klik2x Klik2x toelichting per onderwerp 1 Persoonlijke hygiëne medewerkers Op de bezochte afdeling was geen protocol/werkinstructie aanwezig waarin duidelijk wordt aangegeven op welke momenten men zijn/haar handen moet wassen. Overal waren faciliteiten voor handhygiëne, in de vorm van vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes en/of handalcohol. De afvalbakken voor de gebruikte handdoekjes waren ondeugdelijk: een deel was niet afsluitbaar; de afsluitbare afvalbakken misten een voetbediening of andere non touch bediening. Op de afdelingen waren onderzoekshandschoenen beschikbaar voor de medewerkers. Op beide afdelingen en in de afdelingskeuken droegen enkele medewerkers handen polssieraden. Medewerkers droegen hun haar kort of vastgebonden. De medewerkers droegen dienstkleding, deze werd door de instelling gewassen. De juiste beschermende kleding was niet op alle afdelingen aanwezig, maar er waren boxen met beschermende kleding op een centraal punt beschikbaar voor diverse vormen van isolatie. Op de beide afdelingen lagen nog wel mondneusmaskers die onvoldoende beschermen. 2 Persoonlijke hygiëne cliënten Cliënten waren in het bezit van: zeep, kam, tandenborstel, tandpasta en zo nodig scheerbenodigdheden en eventueel gebitbakje; schone washand of wegwerpwashand; schone handdoek. De opslag van washanden en handdoeken was vaak rommelig en dicht bij vuile materialen. De schone kunststof waskommen waren vochtig/ nat opgeslagen in de vuile ruimte met de pospoeler. Toelichting: voor infectiepreventie is schoon en droog noodzakelijk Schoonmaak patiëntgebonden materialen Douchematten, postoelen en dergelijke zagen er niet allemaal schoon en heel uit. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema. Toelichting: als schoonmaak schema ziet de inspectie niet alleen de lijst met wat zou moeten gebeuren, maar ook wanneer het door wie is uitgevoerd. De tilbanden van de tilliften waren niet persoonsgebonden. De tilliften waren niet schoon. Hiervoor was geen aantoonbaar schoonmaakschema. Desinfectiemiddelen Ondanks dat er op meerdere plaatsen chloortabletten aanwezig waren, ontbrak een desinfectieschema of een desinfectieprotocol op de afdelingen met daarin onder meer vastgelegd wanneer desinfectie noodzakelijk is. Pagina 5 van 17

6 De chloortabletten gebruikte men niet volgens het gebruiksvoorschrift. Zo deed men een niet opgeloste tablet onder in een schone afvalzak. Voor de pot chloortabletten in de spoelruimte kende men de desinfectietoepassing niet. Men gebruikte het voor het schoonmaken van vazen. 3 Omgang met excreta en gebruikte naalden Pospoelers Er was een pospoeler op de afdelingen. Preventief onderhoud vond niet plaats: op de pospoeler bevond zich geen duidelijk zichtbare sticker wanneer het volgende preventief onderhoud zou moeten plaatsvinden. Omgaan met gebruikte injectienaalden en ander scherp materiaal met bloed Gebruikte naalden stopte men na gebruik in de daarvoor bestemde UN-gekeurde naaldcontainer. Echter men stopte de naalden soms terug in de naaldhoes. 4 Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen Staat van de verbandkar en verbandmiddelen Er was op één afdeling nog een verbandkar. Die kar werd alleen door de wondverpleegkundige gebruikt. De verbandkar waarin de verbandmiddelen worden bewaard, zag er zichtbaar onordelijk uit. Er was geen aftekenlijst bij waarop aantoonbaar was dat de kar minimaal eenmaal per week gereinigd werd. Van een deel van de materialen lag de uiterste gebruiksdatum in het verleden. De verpakking was soms niet meer intact. Staat van de infuuskar De aangetroffen infuuskar bevatte steriele materialen over de uiterste gebruiksdatum. De uiterste keuringsdatum van de infuuspompen was ruim dan een jaar verstreken. Houdbaarheid en beheer medicatie Dit onderdeel is niet beoordeeld tijdens het bezoek. De inspectie heeft wel gezien dat er een aparte koelkast is voor medicatie. De temperatuurbewaking van de koelkast is niet zichtbaar op een lijst, evenmin is er een schoonmaakschema met aftekenlijst. Houdbaarheid en bewaren steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen De vervaldatum van steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen controleerde men niet aantoonbaar periodiek. De inspectie heeft veel producten aangetroffen waarvan de uiterste verbruikdatum is verstreken. Opgeslagen steriele materialen en steriele medische hulpmiddelen bewaarde men niet op de juiste manier: - Er werden elastiekjes gebruikt om de materialen te bundelen. De verpakking van steriele materialen werden soms geknakt, gevouwen of in bakken aangetroffen. - Steriele instrumenten en steriele hulpmiddelen waren niet droog en stofvrij in een afsluitbare kast opgeslagen. - Er stonden steriele producten op de vloer. - Steriele en onsteriele materialen waren niet visueel gescheiden. - Opslagruimtes waren niet schoon, onoverzichtelijk en puilden soms uit. - Het in gebruik nemen van de (steriele) medische hulpmiddelen gebeurt niet volgens het principe van first in first out Pagina 6 van 17

7 5 Hygiënemaatregelen keuken Hygiënecode De hygiënecode voor zorginstellingen was op de afdelingskeukens aanwezig en in gebruik. Registratie van kritische processen (HACCP-Warenwet-verplichting) vond in de bezochte afdelingenskeukens plaats. Er was een verantwoordelijke voor de registratie van kritische processen. Echter de HACCP paste men niet toe in de woonkamers. Ook daar waren koelkasten met levensmiddelen. Schoonmaak en inrichting afdelingskeukens De vloeren en muren in de afdelingskeukens zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. De afdelingskeukens zagen er schoon en verzorgd uit zonder aangekoekt vuil. Er was een aantoonbaar schoonmaakschema voor de afdelingskeuken. In de keukens waren geen afsluitbare afvalbakken met voetbediening voorzien van een plastic zak. 6 Hygiënemaatregelen verblijfsruimten De vloeren en muren in de verblijfsruimtes zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. In de verblijfsruimtes was geen aangekoekt vuil zichtbaar. In de vaatwasser daar waren wel randen zichtbaar. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de kamers en groepsruimtes. 7 Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen De vloeren en muren in de sanitaire ruimtes zagen er redelijk uit. Er waren wel wat beschadigingen waarin vuil kan ophopen. De sanitaire voorzieningen zagen er onverzorgd uit. Er waren geen goede afvalbakken. Handdoeken konden er niet goed een plek krijgen. Er was geen ophangvoorziening voor de vloerwissers Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de sanitaire ruimtes. De badkamer met ligbad zag er op beide afdeling onverzorgd uit en leken zichtbaar lange tijd niet gebruikt en gereinigd. Eén bad was beschadigd. Daarnaast werd een natte vloer aangetroffen mogelijk ten gevolge van een lekkage 8 Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast De vloeren en muren in de schoonmaak- werkruimte/werkkast zagen er niet schoon en goed afgewerkt uit. De schoonmaak- werkruimte/werkkast zag er onverzorgd uit. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de schoonmaak- werkruimte/werkkast. Schoonmaakmaterialen zoals, moppen, trekkers en bezems waren niet opgehangen. In de schoonmaak- werkruimte/werkkast was geen afsluitbare afvalbak (met voetbediening) voorzien van een plastic zak. Op de schoonmaakkar stonden flessen met middelen zonder etiket. Een andere fles bevatte een inhoud die niet overeen kwam met het etiket. Pagina 7 van 17

8 9 Wasgoed- en afvalverwerking Wasgoedverzorging De verzorging van de schone en de vuile was was goed gescheiden. De schone was was niet adequaat opgeslagen. Opslag schone was gebeurde niet in schone kasten of in gesealde rolkratten. Op meerdere plaatsen lagen wel bundeltjes schone was, niet in een afgesloten kast. Schone en/of vuile was lag op de vloer. Afvalverwerking Afval werd dagelijks ingezameld in afgesloten plastic zakken. In de ruimte met de vuile was en afval stonden ook dozen met zeep en wegwerphanddoekjes op de grond. Daarnaast stonden in deze ruimten schoonmaakemmers met vuilwater. 10 Overige bevindingen tijdens de rondleiding Op de beide bezochte afdelingen was een glucosemeter, die bij meerdere personen gebruikt werd. Op de gebruiksaanwijzing staat dat het voor gebruik door één persoon is. Toelichting: Hepatitis B Virus is aantoonbaar overgedragen via glucosemeters. Op beide afdelingen waren apparaatjes om pillen te malen. De apparaten bevatten een aanzienlijke hoeveelheid medicatieresten. Men gebruikte een open urineopvangsysteem, waarbij tenminste twee maal per dag de verbinding tussen de catheter en de urineopvangzak werd verbroken. Toelichting: volgens de richtlijn van de WIP is een gesloten opvang systeem noodzakelijk, waarbij de urine via een kraantje wordt afgetapt. De opvangzak bevat een terugslagklep. Op papier was er een duidelijk schoonmaakschema, echter op de afdeling was niet zichtbaar op aftekenlijsten wanneer welke ruimte was schoongemaakt. 2.3 Gespreksonderwerpen Onderwerp oordeel geen tot gering risico gering hoog risico zeer hoog risico 1 Beleidsplan infectiepreventie Klik2x Klik2x Klik2x 2 Infectiecommissie en deskundigen Klik2x Klik2x Klik2x 3 Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Klik2x Klik2x Klik2x 4 MRSA-beleid Klik2x Klik2x Klik2x 5 Antibioticabeleid Klik2x Klik2x Klik2x 6 Wet Publieke Gezondheid Klik2x Klik2x Klik2x Pagina 8 van 17

9 7 Registratie verpleeghuisinfectie s en infectierisico s Klik2x Klik2x Klik2x 8 Bij- en nascholing Klik2x Klik2x Klik2x toelichting per onderwerp 1 Beleidsplan infectiepreventie Het was bij de respondenten niet bekend of infectiepreventie onderdeel is van het beleidsplan van het concern of dat er een apart beleidsplan infectiepreventie is. 2 Infectiecommissie en deskundigen Er was een infectiecommissie voor het concern, waarvan naast vertegenwoordigers van elke locatie van het concern ook een deskundige infectiepreventie/ ziekenhuishygiënist lid is. De commissie vergaderde niet via een vast schema. De commissie heeft geen reglement, maar via memo s is wel vastgelegd hoe de commissie te werk gaat. De commissie wordt regelmatig geconsulteerd, heeft een werkplan gemaakt met de top 10 van hygiëne items en de top 3 per locatie. De commissie maakt geen jaarverslag. De leden van de commissie geven regelmatig informatie over handhygiëne. Ander onderwerpen zijn nog niet aan bod gekomen. Er zijn geen hygiëne kwaliteitsmedewerkers / aandachtsvelders infectiepreventie op de afdelingen. 3 Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Het kwaliteitsysteem (ontwikkeling protocollen, implementatie, naleving, evaluatie en vastleggen van verantwoordelijkheden) was nog in ontwikkeling. Voor infectiepreventie gebruikte men de protocollen van Vilans als protocollen/werkinstructies. Deze protocollen van Vilans waren niet vertaald naar de situatie op Anholt en de andere locaties, de protocollenwaren niet toegelicht op de afdelingen en de naleving werd niet getoetst. Bij het inzien van de documenten bleek dat deze zeer algemeen waren en de uitstraling hadden van een landelijk of regionale richtlijn, gelijkend op de richtlijnen van de WIP en LCHV. Het waren geen werkinstructies die zo op de afdeling gebruikt kunnen worden. Implementatie behelsde de publicatie op het intranet zonder uitleg aan medewerkers over het waarom van bepaalde werkmethoden. Tijdens rondleiding bleek dat de protocollen niet werden nageleefd. Ter illustratie: volgens de landelijke richtlijnen van de WIP en volgens het Vilans protocol mogen geen hand en armsieraden gedragen worden. De inspectie zag dat enkele medewerkers, die cliëntgebonden werk doen, sieraden droegen. De naleving werd niet getoetst. Medewerkers werden hier niet op aangesproken tijdens de rondleiding. De protocollen van Vilans bevatten geen opsteller, autorisator, datum van vaststellen en een revisiedatum. 4 MRSA-beleid Het protocol MRSA, verpleeghuis van Vilans was het uitgangspunt voor de instelling. Het document was zoals hierboven beschreven meer een regionale richtlijn. Zo was niet beschreven of iemand bij de intake van een nieuwe cliënt nagaat of er dragerschap van MRSA bekend is of mogelijk is vanwege verblijf in een buitenlands ziekenhuis of andere factoren. Het is niet duidelijk wie wat moet doen. Wel is er een MRSA Box met materialen die nodig zijn bij de verzorging van een MRSA-positieve cliënt. Pagina 9 van 17

10 6 Antibioticabeleid Via het FTO was een antibioticabeleid met formularium opgesteld (HEMAH richtlijn). Afstemming met een arts microbioloog, om na te gaan of het ook de middelen zijn op grond van de voorkomende resistenties in de regio, vond plaats via de apothekers van de ziekenhuizen in de regio. Het is in Anholt gebruikelijk dat bij falende empirische behandeling microbiologische diagnostiek plaatsvindt. 7 Wet Publieke Gezondheid Men was op de hoogte van de Wet Publieke Gezondheid. Er waren geen schriftelijke procedures ter naleving. Evenmin waren afspraken vastgelegd met de GGD over de wijze van melden en de follow-up na een melding. Men was op de hoogte van de meldingsplicht van gelijksoortige klinische verschijnselen bij meerdere cliënten die mogelijk op een uitbraak van een infectieziekte konden duiden. In de provincie Drenthe is het netwerk infectiepreventie, georganiseerd door de GGD. 8 Registratie verpleeghuisinfectie s en infectierisico s De instelling doet sinds1,5 jaar mee aan het prevalentie-onderzoek zorginfectie via het landelijke surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen. Ten tijde van het inspectie bezoek was nog geen rapportage met analyse bekend van de ingestuurde gegevens, evenmin waren er verbeteracties ingezet. 9 Bij- en nascholing Infectiepreventie was geen onderwerp van periodieke bij- en nascholing. Aan handhygiëne besteedde men periodiek aandacht. Het resultaat van handhygiëne maakt men zichtbaar via blacklight. Andere onderwerpen over infectiepreventie waren nog geen onderdeel van periodieke scholing. Pagina 10 van 17

11 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over Anholt. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Infectiepreventie bekend maar niet bemind Hygiëne, sanitaire voorzieningen, voedselveiligheid hebben mondiaal bijgedragen tot een veel betere gezondheid en betere kwaliteit van leven. Juist als huiselijkheid en welbevinden hoog in het vaandel staan van deze zorginstelling kan dat niet zonder hygiëne en infectiepreventie maatregelen. In een huis met cliënten met ZZP niveau 5 en hoger verblijven cliënten die een verhoogd risico hebben op het oplopen van (zorg)infecties. Daarom zijn passende maatregelen nodig zoals in landelijke richtlijnen van de WIP beschreven staan. Uit de observatie, protocollen en de gesprekken blijkt dat men wel op de hoogte is van het belang van infectiepreventie, maar er is een grote barrière om de infectiepreventiemaatregelen te volgen zoals bedoeld in de richtlijnen van de WIP. Afdelingskeuken goed bekend met HACCP exporteren naar verzorging en huishouding In de afdelingskeuken was de HACCP goed ingevoerd, (met uitzondering van voeding in de huiskamer). Het pricipe van de HACCP in de voeding is zo maar te transplanteren naar de verzorging. Ook daar is het van belang zichtbaar te maken wanneer welke handelingen moeten gebeuren en ook daadwerkelijk zijn gebeurd. Voor de schoonmaak is wel duidelijk wat er moet gebeuren, maar niet of het is uitgevoerd. Richtlijnen WIP en documenten Vilans basis voor protocollen/werkinstructies De locatie gebonden protocollen moeten alle ingrediënten bevatten om een handeling juist uit te voeren en wie waarvoor verantwoordelijk is. De richtlijnen van de WIP en de protocollen van Vilans bieden voor sommige onderdelen meerdere mogelijkheden. De instelling moet dan een keuze maken wat de manieren van het huis worden. De manieren behelzen zowel het gedrag met kleding en persoonlijke hygiëne medewerkers als de keuze van materialen. Voor de kleding was er een duidelijke adequate keuze gemaakt, echter niet voor het infectiepreventie gedrag. Ten tijde van het inspectiebezoek waren meerdere soorten infuussystemen en urineopvangsystemen aanwezig. Dat heeft het risico in zich voor de mogelijk niet passende aansluitpunten en daarmee risico s voor infecties. Desinfectie goed als het moet In Nederland is het een goed gebruik om zeer terughoudend te zijn met desinfectie. In de landelijke richtlijnen van de WIP (zie zijn indicaties beschreven voor desinfectie. Als er een indicatie is voor desinfectie moet dat effectief gebeuren: de juiste desinfectiemiddelen, in de juiste concentratie met de juiste inwerktijd. Pagina 11 van 17

12 De deskundigheid van een deskundige infectiepreventie/ ziekenhuishygiënist kan hulp bieden. Zowel bij GGD s, ziekenhuizen als enkele particuliere bureaus is deskundigheid beschikbaar voor infectiepreventie in zorginstellingen. Deze deskundigen kunnen ondersteuning bieden om protocollen op maat te maken voor infectiepreventie. Bovendien kunnen de deskundigen het nut en de noodzaak uitleggen en laten zien van infectiepreventiemaatregelen. Indien medewerkers het nut van voorzorgsmaatregelen inzien zullen zij de maatregelen ook gemakkelijker opvolgen. Beperkte voorraden zijn beter beheersbaar en goedkoper Bekendheid met het gebruik van medische hulpmiddelen leidt tot het maken van keuzes voor bepaalde producten en tot het beperken van de voorraden op afdelingen. Er hoeft dan minder periodiek gecontroleerd te worden en er zullen minder materialen moeten worden vernietigd doordat de uiterste gebruiksdatum is verstreken. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Anholt randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 12 van 17

13 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. De naar aanleiding van de oordelen te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg verlaagd worden tot maximaal een gering risico. Van de instelling wordt verwacht dat zij hun processen zo borgen dat het risico geen tot gering blijft. 4.2 Maatregelen binnen drie maanden Op basis van haar oordeel verwacht de inspectie dat u maatregelen neemt ten aanzien van de risico s die hoog en zeer hoog scoren. De naar aanleiding van de oordelen te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg blijvend verlaagd worden tot maximaal een gering risico. De inspectie verwacht dat u haar uiterlijk 14 december 2012 informeert over de resultaten van een audit die u zelf, door interne of externe infectiepreventiedeskundigen, heeft verricht/heeft laten verrichten op de locaties met ZZP niveau 4 en hoger. De basis voor de audit is de vragenlijst die de inspectie voor dit bezoek heeft gebruikt (zie bijlage) of een gelijkwaardige vragenlijst. De resultaten van de audit ontvangen wij gaarne per mail op ons algemene adres: ri.zwolle@igz.nl onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan de begeleidende brief. De inspectie zal binnen vier maanden via een onaangekondigd follow-up bezoek nagaan of binnen de instelling effectieve maatregelen zijn genomen. De inspectie zal een bezoek zowel aan locatie Anholt brengen als aan een andere locatie van Interzorg waar cliënten met ZZP niveau 4 of hoger verblijven. Pagina 13 van 17

14 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Protocol: Handhygiëne Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o o Geldigheidsduur: onbekend In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Protocol: Persoonlijke verzorging medewerkers Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o o Geldigheidsduur: onbekend In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Protocol: reinigen en desinfecteren Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o o Geldigheidsduur: onbekend In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Protocol: MRSA,verpleeghuis Dit betreft het protocol van Vilans o Datum vaststellen (publicatiedatum): o Autorisatie: geen autorisatie Anholt o o Geldigheidsduur: onbekend In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling, zo ontbreekt wie de risico-onventarisatie bij de opname van nieuwe cliënten doet. Protocollen: Verzorging bij urine-lozing en stoelgang Dit betreft het protocol van Vilans: helpen bij toiletbezoek o Datum vaststellen (publicatiedatum) van deze versie: o Autorisatie: directeur zorg o Geldigheidsduur: In overeenstemming met landelijk protocol/wiprichtlijn:voor het merendeel overgenomen uit de richlijn van de WIP. Het is geen vertaling in een protocol/werkinstructie voor de instelling Pagina 14 van 17

15 Overige protocollen ter inzage gekregen: Infectie- en hygiënecommissie, Vilans Waarom is een goede hygiëne belangrijk?, vilans Schoonmaakschema en productinformatie Pagina 15 van 17

16 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie terug te vinden op Pagina 16 van 17

17 Bijlage 3 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezondheids- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen schade voor de cliënt is zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige zeer reëel of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen plaatsgevonden. bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. Wanneer geen of worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. onvoldoende actie, dan hoog risico beoordeeld direct naar fase 3, worden. repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ (rand-)voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. De gering risico effectiviteit en/of de inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als toezicht. gering risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 17 van 17