Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas te Rotterdam op 4 september Den Haag september 2012

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas te Rotterdam op 4 september 2012 Den Haag september 2012

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Observatie gegevens Gespreksonderwerpen Overige onderwerpen 10 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 12 4 Te nemen maatregelen Inleiding Maatregelen binnen 3 maanden 13 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Overzicht normen per thema 4 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 16

3 1 Inleiding Op 4 september 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas (hierna: Schiehoven-Wilgenplas) te Rotterdam. Doel van dit bezoek was te beoordelen of er bij Schiehoven-Wilgenplas randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiënemaatregelen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, de specialist ouderen zorg, teamleiders, een rondleiding gehad; documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in de observatielijst infectiepreventie en hygiënemaatregelen Dit instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Schiehoven-Wilgenplas op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Schiehoven-Wilgenplas in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Schiehoven-Wilgenplas binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Pagina 3 van 16

4 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelde Schiehoven-Wilgenplas op de beschreven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 1. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.2 Observatie gegevens onderwerp oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Persoonlijke hygiëne medewerkers 2 Persoonlijke hygiëne cliënten 3 Omgaan met excreta en gebruikte naalden Klik2x Klik2x Klik2x 4 Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen 5 Hygiënemaatregelen keuken 6 Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes Klik2x Klik2x 7 Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen 1 In bijlage 4 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 4 van 16

5 8 Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast 9 Wasgoed- en afvalverwerking Klik2x Klik2x Klik2x Toelichting per onderwerp 1. Persoonlijke hygiëne medewerkers Op de bezochte afdeling was er geen protocol/werkinstructie aanwezig waarin duidelijk aangegeven werd op welke momenten men zijn/haar handen moet wassen. Er waren voldoende faciliteiten voor handhygiëne, in de vorm van vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes en/of handalcohol. Echter de prullenbakken waren of niet afsluitbaar of hadden geen non touch bediening. De onderzoekshandschoenen waren alleen beschikbaar op de verbandkar en niet in de kamers van cliënten en badkamers. Meerdere medewerkers met cliëntgebonden activiteiten droegen hand- en polssieraden en droegen hun haar niet altijd kort of vastgebonden. Voor dienstkleding was geen eenduidig systeem. Dienstkleding, functioneel en zonder ziekenhuisuitstraling, was ter beschikking gesteld door het verpleeghuis. Medewerkers droegen werkkleding zonder lange mouwen. De kleding kon men via het verpleeghuis laten wassen, maar doorgaans deden de medewerkers het zelf. Voor het thuis wassen waren geen afspraken gemaakt over de temperatuur waarbij de dienstkleding gewassen moet worden. De juiste beschermende kleding was op de afdelingen aanwezig, evenals de juiste mondmaskers. Men droeg geen beschermende kleding bij kans op nat worden of verontreiniging; alleen bij de verzorging van een cliënt met een multi resistent micro-organisme of bij het noro-virus werd beschermende kleding gedragen. 2. Persoonlijke hygiëne cliënten Iedere cliënt was in het bezit van: - Zeep, kam, tandenborstel, tandpasta en zo nodig scheerbenodigdheden en eventueel gebitbakje. - Schone washand of wegwerpwashand. - Schone handdoek. - De afdeling beschikte over roestvrijstalen waskommen. De kommen reinigde men handmatig in een overvolle ruimte. Schoonmaak patiëntgebonden materialen - De inspectie heeft in het in verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas een breed schoonmaakprogramma ingezien, maar of die ook werd toegepast is door het ontbreken van een schoonmaakschema op de schoonmaakwagens en aftekenlijsten in de ruimten onduidelijk. - De tilbanden van de tilliften waren niet persoonsgebonden. De tilbanden lagen op veel plekken en sleepten ook over de vloer. - De tilliften waren visueel verontreinigd. Desinfectiemiddelen - Er zijn geen desinfectiemiddelen op de afdelingen aangetroffen. Het gebruik van desinfectiemiddelen is wel in een protocol beschreven. Pagina 5 van 16

6 3. Omgang met excreta en gebruikte naalden Pospoelers De afdelingen beschikken over goed werkende pospoelers. Omgaan met gebruikte injectienaalden en ander scherp materiaal met bloed Er werd juist omgegaan met gebruikte naalden en scherpe materialen. 4. Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen Staat van de verbandkar en verbandmiddelen - De verbandkar waarin de verbandmiddelen werden bewaard, zag er onordelijk uit, met veel aangebroken tubes zalven en cremes, op één na niet op naam. - Een pot zinkzalf, die moeilijk hygiënisch te gebruiken is. - Een aftekenlijst waarop zichtbaar was dat de kar minimaal eenmaal per week gereinigd werd, was er niet. - Enkele materialen waren verlopen. - Enkele verpakkingen waren niet meer intact. Medicatie De medicijnkar is niet beoordeeld, omdat deze voor bevoorrading elders was. Houdbaarheid en beheer medicatie - Er was een aparte koelkast voor medicatie. De koelkast is niet beoordeeld, omdat deze op slot was en de sleutel niet beschikbaar. Een aangebroken flesje met oogdruppels was waarschijnlijk door de vermiste sleutel in de vensterbank in de zon neergezet. - Er was een thermometer in de koelkast, deze kon buiten de koelkast worden afgelezen. De temperatuur van deze koelkast werd regelmatig genoteerd op een lijst. Houdbaarheid en bewaren steriele instrumenten en - medische hulpmiddelen - De vervaldatum van veel steriele medische hulpmiddelen (SMH) was al geruime tijd verstreken. Blijkbaar controleerde men dit niet periodiek. - SMH werden niet op de juiste manier bewaard. De inspectie trof onder meer het volgende aan: - met een elastiekje gebundelde SMH; - SMH in beschadigde verpakkingen; - SMH waren niet droog en stofvrij in een kast opgeslagen; - Steriele en onsteriele materialen waren niet visueel gescheiden; - opslagruimtes waren niet schoon en onoverzichtelijk. 5. Hygiënemaatregelen keuken Hygiënecode - De hygiënecode voor zorginstellingen was op de bezochte afdeling aanwezig, maar niet daadwerkelijk in gebruik. - Registratie van kritische processen (HACCP/Warenwet-verplichting) vonden niet plaats. - De temperatuur van de koelkast werd niet gemeten. - De datum van openen van levensmiddelen in de koelkast was niet zichtbaar. - Er was geen verantwoordelijke voor de registratie van kritische processen. - In een multifunctionele ruimte met opslag van SMH, medicijnkoelkast en meer, stonden ook 2 diepvriezers. Eén diepvries gaf -16 en één -23. Pagina 6 van 16

7 Schoonmaak en inrichting afdelingskeukens - De vloeren en muren in de afdelingskeuken zagen er afgewerkt en onbeschadigd uit. - De afdelingskeuken zag er schoon uit zonder aangekoekt vuil.er was geen aantoonbaar schoonmaakschema met aftekenlijst voor de afdelingskeuken. - Gevaarlijke stoffen of giftige materialen (zoals bepaalde schoonmaakmiddelen) werden gescheiden van voedingsmiddelen opgeborgen. - De afdelingskeuken was niet voorzien van een handenwasgelegenheid met vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes. - In de keuken was een afsluitbare afvalbak zonder voetbediening die voorzien was van een plastic zak. 6. Hygiënemaatregelen verblijfsruimten - De vloeren en muren in sommige verblijfsruimtes zagen er niet goed afgewerkt en beschadigd uit. - De verblijfsruimtes zagen er redelijk verzorgd uit. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema met aftekenlijst voor de kamers en groepsruimtes, inclusief de ventilatie. - De stoffering en de gordijnen zagen er onbeschadigd en schoon uit. 7. Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen - De vloeren en muren in de sanitaire ruimtes zagen er niet goed afgewerkt en beschadigd uit. Op sommige vloeren was een coating/verf aangebracht die bladderde. - Badkamers fungeerden ook als opslagruimte. Ook hier waren geen goedeprullenbakken. - Er was op de afdeling geen aantoonbaar schoonmaakschema met aftekenlijst voor de sanitaire ruimtes. 8. Hygiënemaatregelen schoonmaak-, werkruimte/-kast - De vloeren en muren in de schoonmaak-, werkruimte/-kast zagen er niet goed afgewerkt uit. - De schoonmaak-, werkruimten/-kasten zagen er niet schoon en verzorgd uit. Er was op de afdeling geen aantoonbaar schoonmaakschema met aftekenlijst voor deze ruimten. - Schoonmaakmaterialen zoals moppen, trekkers en bezems werden niet opgehangen. - De schoonmaak-, werkruimten/-kasten waren voorzien van een handenwasgelegenheid met vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes. - In de schoonmaak-, werkruimte/-kast was geen afsluitbare afvalbak met voetbediening. 9. Wasgoed- en afvalverwerking Wasgoedverzorging - De verzorging van de schone- en de vuile was was niet goed gescheiden en niet adequaat opgeslagen. - vuile was werd dagelijks in gesloten zakken verzameld. - Opslag schone was lag niet in schone kasten of in gesealde rolkratten. Pagina 7 van 16

8 Afvalverwerking - Afval werd dagelijks ingezameld in afgesloten plastic zakken. - De afvalzakken waren dichtgebonden. - Het afvoeren van afval gebeurde dagelijks. - De rolcontainer met afval stond in een ruimte waar ook schone materialen werden opgeslagen. - De rolcontainer was overvol, er lag een kop op van afvalzakken, terwijl er nog steeds volle afvalzakken werden opgelegd. 2.3 Gespreksonderwerpen Onderwerp oordeel geen tot gering gering tot hoog tot zeer hoog zeer hoog risico hoog risico risico risico 1 Beleidsplan infectiepreventie 2 Infectiecommissie en deskundigen 3 Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Klik2x Klik2x Klik2x 4 MRSA-beleid Klik2x Klik2x Klik2x 5 Antibioticabeleid Klik2x Klik2x Klik2x 6 Wet Publieke Gezondheid Klik2x Klik2x Klik2x 7 Registratie verpleeghuisinfectie s en infectierisico s 8 Bij- en nascholing Toelichting per onderwerp 1. Beleidsplan infectiepreventie Het verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas heeft geen actief beleid voor infectiepreventie, het is niet bekend of infectiepreventie onderdeel is van het beleidsplan van het concern. 2. Infectiecommissie en deskundigen Er is geen infectiecommissie voor verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas. Als er een uitbraak is van noro-virus of andere micro-organismen wordt er een uitbraakteam gevormd. Op afroep is er een deskundige infectiepreventie beschikbaar voor dat team. In verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas zijn geen hygiëne- kwaliteitsmedewerkers. Pagina 8 van 16

9 Voor het concern is er wel een infectiecommissie, maar de gesprekspartners hebben daar verder geen contacten mee. 3. Kwaliteitssysteem infectiepreventie Er is een systeem van protocollering en de verantwoordelijkheden voor de onderdelen liggen vast. Ook infectiepreventie is beschreven in protocollen. De protocollen zijn niet specifiek voor deze locatie. Bij het inzien van protocollen blijkt dat deze zeer algemeen en erg de uitstraling hebben van een regionale richtlijn. Hetzijn geen werkinstructies die men zo op de afdeling kan gebruiken. Implementatie van de protocollen gebeurt door publicatie op het intranet zonder uitleg aan medewerkers over het waarom van bepaalde werkmethoden. Tijdens de rondleiding bleek dat de protocollen niet werden nageleefd. Ter illustratie: volgens het protocol mogen er aan handen en onderarmen geen sieraden worden gedragen. De inspectie zag dat veel medewerkers, die cliënt gebonden werk deden, sieraden droegen. De naleving hiervan werd niet getoetst. Medewerkers werden er ook niet op aangesproken tijdens de rondleiding. De protocollen bevatten wel een revisiedatum. Van één van de protocollen was de revisiedatum verstreken. 4. MRSA-beleid Er was een MRSA-beleid met protocol. Het protocol was, zoals hierboven beschreven, meer een regionale richtlijn. Zo was niet beschreven of iemand bij de intake van een nieuwe cliënt nagaat of er dragerschap van MRSA bekend of mogelijk is vanwege verblijf in een buitenlands ziekenhuis of andere factoren. 5. Antibioticabeleid Er was geen antibioticabeleid met formularium. Met een apotheker waren wel afspraken gemaakt wat de antibiotica van eerste keus zijn. Afstemming met een arts-microbioloog om na te gaan of het ook de antibiotica zijn op grond van de voorkomende resistenties in de regio vond niet plaats. Er waren wel afspraken over microbiologische diagnostiek bij falende therapie. 6. Wet Publieke Gezondheid Men was op de hoogte van de Wet Publieke Gezondheid. Er waren geen schriftelijke procedures ter naleving. Evenmin waren er afspraken vastgelegd met de GGD over de wijze van melden en de follow-up na een melding. Men was niet op de hoogte van de meldingsplicht van gelijksoortige klinische verschijnselen bij meerdere cliënten die mogelijk op een uitbraak van een infectieziekte konden duiden. 7. Registratie verpleeghuisinfectie s en infectierisico s Er vindt geen geen registratie plaats van zorginfecties of infectierisico s (b.v. blaascatheterisatie). Dus er kan ook geen analyse plaats vinden. De resultaten van analyse kunnen aanleiding zijn tot verbeteracties. Pagina 9 van 16

10 8. Bij- en nascholing Er was geen periodieke bij- en/of nascholing voor medewerkers van verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas op het gebied van hygiëne. Alleen op symposia van Verenzo (voor specialisten ouderengeneeskunde) was bij bepaalde onderwerpen weleens aandacht voor infectiepreventie. Medewerkers, betrokken bij de voeding, waren geschoold in sociale hygiëne. (Toelichting inspectie: dat is geen hygiëne m.b.t. infectiepreventie.) 2.4 Overige onderwerpen - De reinigingsmethode voor de diverse ruimten was voor de locatie uitgebreid beschreven. Voor de afdelingen en de ruimten was dit niet uitgewerkt in schema s en aftekenlijsten. In de ruimten op de verpleegafdelingen was niet zichtbaar wanneer- en door wie ruimtes waren gereinigd. - Op de afdelingen waren twee typen urineopvangzakken, met en zonder kraan. Welk systeem waarom bij wie werd gebruikt was niet duidelijk. Toelichting: het gesloten urine opvangsysteem (met kraan) is veiliger, omdat het tot minder urineweginfecties leidt. - De inspectie trof glucose priksystemen aan voor algemeen gebruik. Toelichting: Deze systemen moeten persoonsgebonden worden gebruikt tenzij de fabrikant expliciet heeft aangegeven dat ze veilig zijn om bij meerdere personen te gebruiken. - De schoonmaakkarren zien er onordelijk uit en bevatten flacons zonder etiketten. - Op de PG-afdeling werd op de schoonmaakwagen diverse flacons aangetroffen (ook zonder etiket) welke giftige stoffen bevatte. Het risico van drinken van de inhoud van deze flacons is op een PG-afdeling zeer wel mogelijk. Pagina 10 van 16

11 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over Schiehoven-Wilgenplas. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. 3.2 Beschouwing Infectiepreventie bekend maar niet bemind Hygiëne, sanitaire voorzieningen en voedselveiligheid hebben mondiaal bijgedragen tot een veel betere gezondheid en betere kwaliteit van leven. Juist als huiselijkheid en welbevinden hoog in het vaandel staan van deze zorginstelling, kan dat niet zonder hygiëne en infectiepreventiemaatregelen. In een huis met ZZP niveau 5 verblijven cliënten die een verhoogd risico hebben op het oplopen van (zorg)infecties. Daarom zijn passende maatregelen nodig zoals die in landelijke richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) beschreven staan. Specialisten ouderen geneeskunde zijn bij het opstellen van die richtlijnen betrokken. Uit de observatie, protocollen en de gesprekken blijkt dat men wel op de hoogte is van het belang van infectiepreventie, maar er is een grote barriére om de infectiepreventiemaatregelen te volgen zoals bedoeld in de richtlijnen van de WIP. Op papier leek het mooi maar de praktijk was anders De eerste blik op de documenten gaf de indruk: dit is prachtig! Echter, bij het nauwkeuriger bekijken van de documenten, bleken de protocollen meer regionale richtlijnen te zijn met veel algemeenheden. Op de afdelingen was weinig zichtbaar van wat aan het papier was toevertrouwd. Desinfectie goed als het moet In Nederland is het een goed gebruik om zeer terughoudend te zijn met desinfectie. In de landelijke richtlijnen van de WIP (zie zijn indicaties beschreven voor desinfectie. Als er een indicatie is voor desinfectie moet dat effectief gebeuren: de juiste desinfectiemiddelen, in de juiste concentratie met de juiste inwerktijd. De inzet/consultatie van een deskundige infectiepreventie/ ziekenhuishygiënist kan hulp bieden. Zowel bij GGD s, ziekenhuizen als enkele particuliere bureaus is deskundigheid beschikbaar voor infectiepreventie in zorginstellingen. Deze deskundigen kunnen ondersteuning bieden om protocollen voor infectiepreventie op maat te maken. Bovendien kunnen de deskundigen het nut en de noodzaak uitleggen en de infectiepreventiemaatregelen laten zien. Indien medewerkers het nut van voorzorgsmaatregelen inzien, zullen zij de maatregelen ook gemakkelijker opvolgen. Weten wie wat doet Het is van belang goed te documenteren wie wat doet. Dat geldt voor wie wanneer welke ruimte schoonmaakt, maar ook voor de controle op uiterste gebruiksdata. Zo kunnen belangrijke aangelegenheden dan ook niet in de vergetelheid raken tijdens drukke periodes of ziekte van medewerkers. Pagina 11 van 16

12 Beperkte voorraden zijn beter beheersbaar en goedkoper Bekendheid met het gebruik van medische hulpmiddelen leidt tot het beperken van de voorraden op afdelingen. Er hoeft dan minder periodiek gecontroleerd te worden en er zullen minder materialen moeten worden vernietigd doordat de uiterste gebruiksdatum is verstreken. 3.3 Conclusie Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Schiehoven-Wilgenplas randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt zoals die in hoofdstuk 4 staan beschreven (de te nemen maatregelen). Pagina 12 van 16

13 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel per onderwerp en een beschouwing over het geheel gegeven. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. De te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg verlaagd worden tot maximaal een gering risico. Van de instelling wordt verwacht dat zij de werkprocessen zo borgen dat het risico geen tot gering blijft. 4.2 Maatregelen binnen drie maanden Op basis van haar oordeel verwacht de inspectie dat u maatregelen neemt ten aanzien van de risico s die hoog en zeer hoog scoren en ten aanzien van de overige onderwerpen in paragraaf 2.4. De te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg blijvend verlaagd worden tot maximaal een gering risico. De inspectie verwacht dat u haar uiterlijk 30 november 2012 informeert over de resultaten van een audit die u zelf of door interne- of externe infectiepreventiedeskundigen, heeft verricht/heeft laten verrichten binnen de verpleeghuizen en verpleegunits van Aafje en waar cliënten met ZZP niveau 4 en hoger verblijven. De basis voor de audit is de vragenlijst die de inspectie voor dit bezoek heeft gebruikt (zie bijlage) of een gelijkwaardige vragenlijst. De resultaten van de audit ontvangen wij gaarne per mail op ons algemene adres: ri.zuidwest@igz.nl onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan de begeleidende brief. Nadat de inspectie uw informatie heeft ontvangen, ontvangt u binnen circa zes weken een reactie. De inspectie zal binnen vier maanden via een follow-up bezoek nagaan of binnen de instelling effectieve maatregelen zijn genomen. De inspectie zal het bezoek zowel aan verpleeghuis Schiehoven-Wilgenplas brengen als aan een andere locatie van Aafje waar cliënten met ZZP niveau 4 of hoger verblijven. Pagina 13 van 16

14 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. Ter inzage gevraagde protocollen: Protocol: Handhygiëne (voor het concern) o Datum vaststellen (publicatiedatum) van deze versie: o Autorisatie: Raad van Bestuur o Geldigheidsduur: o In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: Protocol: Persoonlijke hygiëne in beschermingsmiddelen (voor het concern) o Datum vaststellen (publicatiedatum) vadeze versie: o Autorisatie: Raad van Bestuur o Geldigheidsduur: o In overeenstemmingmet landelijk protocol/wiprichtlijn: Geen beschrijving wie dienstkleding moet dragen. Geen was voorschrift voor dienstkleding wel voor eigen kleding. Protocol: reinigen en desinfecteren(voor het concern) o Datum vaststellen (publicatiedatum) van deze versie: o Autorisatie: Raad van Bestuur o Geldigheidsduur: o Niet op maat van de lokatie, maar algemeen overgenomen uit de WIP. Het aantal Chloortabletten per hoeveelheid water is afhankelijk van het merk. Onduidelijk wie wat moet doen. Protocol: MRSA-isolatie (de stromen op maat groep) o Datum vaststellen (publicatiedatum) van deze versie: o Autorisatie: directeur zorg o Geldigheidsduur: o In overeenstemming met landelijk protocol/wiprichtlijn: de risico-onventarisatie bij de opname van nieuwe cliënten ontbreekt. Protocollen: Verzorging bij urine-lozing en stoelgang Alleen protocol richtlijnen bij verzorging incontinentie Overige protocollen ter inzage gekregen: Protocol Isolatie bij bijzondere resistente micro-organismen Besmet wasgoed Pagina 14 van 16

15 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie terug te vinden op Pagina 15 van 16

16 Bijlage 3 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezondheids- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen schade voor de cliënt is zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige zeer reëel of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen plaatsgevonden. bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. Wanneer geen of worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. onvoldoende actie, dan hoog risico beoordeeld direct naar fase 3, worden. repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van (rand- praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ )voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. De gering risico effectiviteit en/of de inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als gering toezicht. risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 16 van 16