Rapport van het inspectiebezoek aan Zorgcentrum Valentino te Maurik op 14 maart 2013 en 16 juli Zwolle, augustus 2013

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorgcentrum Valentino te Maurik op 14 maart 2013 en Zwolle, augustus 2013

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet Observatie gegevens Gespreksonderwerpen 11 3 Beschouwing en conclusie Inleiding Beschouwing Conclusie 16 4 Te nemen maatregelen Inleiding Maatregel 17 Bijlagen 1 Overzicht gebruikte documenten 2 Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 3 Toelichting op het inspectieoordeel Pagina 2 van 20

3 1 Inleiding Op 14 maart 2013 en heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) onaangekondigde inspectiebezoeken gebracht aan Zorgcentrum Valentino te Maurik. Doel van deze bezoeken was om te beoordelen of er bij Zorgcentrum Valentino randvoorwaarden, praktijken of processen aangaande de infectiepreventie en hygiënemaatregelen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Zorgcentrum Valentino (hierna: Valentino) is een zorgcentrum waar kleinschalige zorg wordt geboden aan 42 cliënten met een verpleeghuisindicatie. Valentino is onderdeel van Stichting Zorgcentra De Betuwe en biedt wonen met zorg aan cliënten met zorgzwaartepakket (ZZP) 5 t/m 7. Binnen Valentino bestaan de volgende woonmogelijkheden: - Twee groepswoningen met elk zeven plaatsen voor ouderen met een somatische indicatie; - Vier groepswoningen met elk zeven plaatsen voor ouderen met een psychogeriatrische indicatie. De cliënten van het zorgcentrum hebben ieder een eigen appartement, dat naar eigen smaak kan worden ingericht. Elk appartement is voorzien van een badkamer met douche, toilet en wastafel. Inspectiebezoek maart 2013 Op basis van een inspectiebezoek op 15 november 2012 aan Zorgcentrum Beatrix te Culemborg concludeerde de inspectie dat binnen Zorgcentrum Beatrix randvoorwaarden, praktijken en processen waren die risicovol waren voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Op basis van haar oordeel verwachtte de inspectie dat er maatregelen zouden worden genomen om de risico s op onverantwoorde zorg blijvend te verlagen tot maximaal een gering risico. De inspectie heeft toen aangegeven om middels een follow-up bezoek, na vier maanden, na te gaan of binnen de instelling effectieve maatregelen waren genomen. Deze follow-up heeft op 14 maart 2013 plaatsgevonden op Zorgcentrum Beatrix te Culemborg en op Zorgcentrum Valentino te Maurik. Tijdens het follow-up bezoek op 14 maart 2013 aan Zorgcentrum Valentino is een gesprek gevoerd met vertegenwoordigers van het management en een rondleiding geweest over twee afdelingen. Ter voorbereiding heeft de inspectie van Zorgcentra De Betuwe op 4 maart informatie ontvangen. De informatie betrof de doelstelling en samenstelling van de werkgroep hygiëne en infectiepreventie en de resultaten van de audits Hygiëne en Infectiepreventie door GGD Hart voor Brabant. Tijdens de follow-up bezoeken heeft de inspectie vastgesteld dat er geen risicovermindering had plaatsgevonden binnen Zorgcentrum Beatrix. Hoge risico s werden eveneens waargenomen tijdens dit inspectiebezoek aan Zorgcentrum Valentino. Op basis van deze bevindingen concludeerde de inspectie dat er randvoorwaarden, praktijken en processen zijn gebleven die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Pagina 3 van 20

4 Vervolgens heeft de inspectie een verscherpt toezicht van 4 maanden ingesteld met betrekking tot de hygiëne en infectiepreventie voor alle locaties van Zorgcentra De Betuwe. De organisatie moest maatregelen nemen om de hoge en zeer hoge risico s terug te brengen tot hoogstens gering risico. Inspectiebezoek juli 2013 Dit inspectiebezoek was een follow-up binnen het verscherpt toezicht voor Zorgcentra De Betuwe met betrekking tot de hygiëne en infectiepreventie ingesteld op 3 april Tijdens het follow-up bezoek op is er een rondleiding geweest over twee afdelingen. Daarna zijn documenten ontvangen en ingezien. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in de observatielijst infectiepreventie en hygiënemaatregelen Dit instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: - Hoe scoort Valentino op de aanwezigheid van risico s? (hoofdstuk 2); - Beschouwing over de kwaliteit van Valentino in relatie tot de scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3); - Welke maatregelen moet Zorgcentra Beatrix en Valentino binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4). Rapportage In dit rapport treft u ook de bevindingen aan van een vervolgbezoek van maart De resultaten van het bezoek in maart waren aanleiding tot verscherpt toezicht voor Zorgcentra De Betuwe. De inspectie heeft ten opzichte van het inspectiebezoek van maart 2013 de afwijkende bevindingen van juli 2013 in tekstblokken geplaatst in het goedgekeurde rapport over het bezoek van maart Indien geen tekstblok is toegevoegd is er naar aanleiding van het inspectiebezoek in juli 2013 sprake van geen tot gering risico. In de tabellen zijn de oordelen als volgt weergegeven: = 14 maart 2013 # = Pagina 4 van 20

5 2 Bevindingen inspectiebezoek 2.1 Opzet De inspectie beoordeelde Valentino op de beschreven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen tot gering risico, gering risico, hoog risico en zeer hoog risico 1. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. De ten opzichte van maart 2013 afwijkende bevindingen van juli 2013 staan in de tekstblokken. Indien geen tekstblok is toegevoegd is er naar aanleiding van het inspectiebezoek sprake van geen tot gering risico. 2.2 Observatie gegevens onderwerp oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Persoonlijke hygiëne medewerkers Klik2x # Klik2x 2 Persoonlijke hygiëne cliënten # Klik2x Klik2x 3 Omgaan met excreta en gebruikte naalden # Klik2x Klik2x 4 Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische hulp)middelen Klik2x # Klik2x 5 Hygiënemaatregelen keuken Klik2x # Klik2x 6 Hygiënemaatregelen verblijfsruimtes # Klik2x Klik2x 1 In bijlage 3 staat de toelichting op het inspectieoordeel. Pagina 5 van 20

6 7 Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen # Klik2x 8 Hygiënemaatregelen schoonmaakwerkruimte/werkkast geen oordeel Klik2x Klik2x n 9 Wasgoed- en afvalverwerking # Klik2x 10 Overige onderwerpen: Multifunctionele ruimte # Prikpen voor glucosemeting # Urineopvangsysteem # Toelichting per onderwerp: Ten opzichte van november 2012 en maart 2013 zijn grote verschillen zichtbaar: Alle risico s zijn teruggebracht naar geen tot gering risico en gering risico. 1. Persoonlijke hygiëne medewerkers Persoonlijke hygiëne medewerkers scoort zeer hoog risico op grond van de volgende onderdelen: niet steriele handschoenen waren op de meest voor de hand liggende plaatsen wel aanwezig, maar niet op een gebruiksvriendelijke manier; de handschoenen werden niet conform de landelijke richtlijnen gebruikt: men droeg de handschoenen lang en liep er mee van de ene ruimte naar de andere; men heeft gekozen voor eigen kleding in plaats van dienstkleding, maar zonder de voorwaarden zoals benoemd in de richtlijnen van de WIP en de LCHV (wasbaar op 60 graden, korte mouwen, reservekleding enz.); de juiste beschermende kleding bron isolatie was aanwezig, maar de beschermende kleding voor bij mogelijk contact met excreta was niet op de relevante plaatsen (toiletten en badkamers) beschikbaar; in tenminste één badkamer op een pg afdeling waren geen faciliteiten voor handhygiëne, in de vorm van vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes en/of handalcohol. In positieve zin viel op: er zijn zichtbare instructies voor de momenten van handhygiëne; medewerkers droegen geen hand- en polssieraden; de afvalbakken waren afsluitbaar en met voetbediening; de juiste mondmaskers waren op alle afdelingen aanwezig. Pagina 6 van 20

7 De persoonlijke hygiëne van de medewerkers is op alle fronten verbeterd. Punt van aandacht is nog het gebruik van buiktasjes. Deze tasjes zijn niet als kleding goed wasbaar of reinigbaar en gaan mee met alle activiteiten, dag na dag na dag 2. Persoonlijke hygiëne cliënten Persoonlijke hygiëne cliënten scoort zeer hoog risico op grond van de volgende onderdelen: Beschikbaarheid materiaal persoonlijke verzorging - De handdoeken en washandjes lagen in grote hoeveelheden open en bloot op vele plaatsen. De roestvrijstalen waskommen van de woning maakte men handmatig in plaats van machinaal schoon. Schoonmaak patiëntgebonden materialen - Tilbanden en douchematten zagen er schoon en heel uit. Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema. De tilbanden van de tilliften waren wel persoonsgebonden. Desinfectiemiddelen - Er was geen desinfectieschema of een desinfectieprotocol per woning met de (beperkte) indicatie voor desinfectie, de methode en de desinfectiemiddelen. In positieve zin viel op dat iedere cliënt in het bezit was van: zeep, kam, tandenborstel, tandpasta en zo nodig scheerbenodigdheden en eventueel gebitbakje; schone washand of wegwerpwashand; schone handdoek. 3. Omgang met excreta en gebruikte naalden Omgang met excreta en gebruikte naalden scoort hoog risico op grond van de volgende onderdelen: Pospoelers - Er was een werkende pospoeler. Op de pospoeler was veel kalkaanslag zichtbaar. Wanneer het volgende preventieve onderhoud noodzakelijk is was niet zichtbaar op een sticker. Een goedwerkende pospoeler is ook geschikt voor reiniging en thermische desinfectie van waskommen. (machinaal heeft de voorkeur boven handmatig omdat het reproduceerbaar gebeurt met de de juist tempraturen, middelen en tijden). In positieve zin viel op: Dat er juist werd omgegaan met gebruikte injectienaalden en ander scherp materiaal met bloed. 4. Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen Omgang met en opslag van medicatie en steriele (medische) hulpmiddelen scoort zeer hoog risico op grond van de volgende onderdelen: Houdbaarheid en beheer medicatie - De uiterste houdbaarheidsdatum van spoelvloeistoffen, medicatie en/of zalven werden niet aantoonbaar periodiek maandelijks gecontroleerd: het was niet aantoonbaar met een checklist/aftekenlijst. - Er was een thermometer in de koelkast voor de medicatie. De temperatuur van de koelkast werd periodiek geregistreerd. Pagina 7 van 20

8 Daarbij viel op dat de temperatuur meerdere keren buiten de grens van 2-7 o C was geregistreerd, maar bij navraag bleek dat er geen actie was ondernomen ten aanzien van de koelkast en de materialen in de koelkast. Bij één medicijnkoelkast was het niet mogelijk de hoogste en laagste temperatuur af te lezen, alleen de actuele temperatuur. Bij de koelkast waar dat wel mogelijk was lag de temperatuur tussen de 0 en 12 graden Celsius. - De koelkast werd niet aantoonbaar, minimaal maandelijks, schoongemaakt (geen aftekenlijst met wanneer dit voor het laatst plaats vond). - Op aangebroken flessen vloeistof en zalven was geen datum van openen genoteerd. - De werkvoorraad niet op naam gestelde medicatie was groot en voldeed niet aan de huidige wet- en regelgeving. Houdbaarheid en bewaren steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen - De vervaldatum van steriele instrumenten en steriele medische hulpmiddelen werd niet aantoonbaar periodiek gecontroleerd (geen aftekenlijst met wanneer dit voor het laatst plaats vond). De inspectie heeft enkele producten aangetroffen waarvan de uiterste verbruikdatum was verstreken. Verder waren de voorraden beperkt. - Opgeslagen steriele materialen en steriele medische hulpmiddelen werden niet geheel op de juiste manier bewaard: Steriele instrumenten en steriele hulpmiddelen waren niet droog en stofvrij in een afsluitbare kast opgeslagen. Steriele en onsteriele materialen waren niet visueel gescheiden. - Steriele disposables gebruikte men opnieuw: om een wond te spoelen gebruikte men een spuit met naald meerdere keren. Voor dat doel zou het acceptabel zijn als de set niet langer dan 24 uur gebruikt werd en de datum en tijdstip van eerste gebruik er op was geschreven. In positieve zin viel op: Staat van de verbandkar en verbandmiddelen - Er was geen verbandkar en dat is positief. Het beheer van de kast met medische hulpmiddelen voor de verpleegkundige is niet duidelijk geregeld. De werkvoorraad niet op naam gestelde medicatie lijkt groot in verhouding tot het aantal cliënten. Wat binnen de organisatie als kleine, middel tot grote locatie wordt beschouwd konden medewerkers niet aangeven. De hoeveelheid medicatie in de werkvoorraad komt overeen met het nieuwe beleid van de organisatie. Dit beleid zal de komende maanden verder worden geëvalueerd en verfijnd. 5. Hygiënemaatregelen keuken Hygiënemaatregelen keuken scoort zeer hoog risico op grond van de volgende onderdelen: Hygiënecode - De hygiënecode voor zorginstellingen, in dit geval kleinschalige woonvormen, was niet geheel op de afdelingen aanwezig en in gebruik. Fragmenten van de hygiënecode volgde men wel. Er was een registratie met schoonmaakschema en aftekenlijst, temperatuurmeting, enz., maar geen actie bij afwijkingen. - Er was geen verantwoordelijke voor de registratie van kritische processen. Schoonmaak en inrichting afdelingskeukens Pagina 8 van 20

9 - De afdelingskeuken zag er schoon en verzorgd uit zonder aangekoekt vuil. - Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de afdelingskeuken inclusief de ventilatie en aftekenlijst waarop zichtbaar was wanneer dit voor het laatst plaats vond. - Gevaarlijke stoffen of giftige materialen (zoals bepaalde schoonmaakmiddelen) werden wel gescheiden van voedingsmiddelen opgeborgen, maar waren wel bereikbaar voor de bewoners op de pg woning. In positieve zin viel op: Schoonmaak en inrichting afdelingskeukens - De vloeren en muren in de afdelingskeukens zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. - Vaatdoekjes, sponsjes, theedoeken e.d. werden dagelijks schoon vervangen. - De afdelingskeuken was voorzien van een handenwasgelegenheid met vloeibare zeep en eenmalige handdoekjes. - In de keuken was er een afsluitbare afvalbak met voetbediening voorzien van een plastic zak. De HACCP was goed ingevoerd in de keukens. Punt van aandacht is de acties n.a.v. de temperatuurregistratie. In een keuken was de temperatuur van de koelkast meerdere malen boven 7 graden, maar het was niet duidelijk wat de mogelijke oorzaak was en wat er was gedaan om het te verbeteren. 6. Hygiënemaatregelen verblijfsruimten Hygiënemaatregelen verblijfsruimten scoort hoog risico op grond van de volgende onderdelen: Er was geen aantoonbaar schoonmaakschema voor de kamers en groepsruimtes inclusief de ventilatie met aftekenlijst. In postieve zin viel op: De vloeren en muren in de verblijfsruimtes zagen er goed afgewerkt en onbeschadigd uit. De stoffering en de gordijnen zagen er onbeschadigd en schoon uit. De verblijfsruimtes zagen er schoon en verzorgd uit zonder aangekoekt vuil. 7. Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen Hygiënemaatregelen sanitaire voorzieningen scoort hoog risico op grond van de volgende onderdelen: De vloeren en muren in de sanitaire ruimtes zagen er over het algemeen goed afgewerkt uit. In enkele sanitaire ruimtes leek de vloer beschadigd en poreus. De sanitaire voorzieningen zagen er niet allemaal schoon en verzorgd uit. Gebruikte handdoeken lagen op de vloer. Schone handdoeken lagen op veel plaatsen onbeschermd (niet in een kast) opgeslagen. Er was bij de sanitaire ruimtes geen aantoonbaar schoonmaakschema met aftekenlijst aanwezig. 8. Hygiënemaatregelen schoonmaak- werkruimte/werkkast De werkast is niet beoordeeld, wel de schoonmaakkar. De kar zag er wat rommelig uit. Het microvezelsysteem werd niet juist gebruikt met de scheiding in kleuren en was klamvochtig. De medewerker nam de materialen mee naar huis om thuis te wassen. Pagina 9 van 20

10 9. Wasgoed- en afvalverwerking Wasgoed- en afvalverwerking scoort hoog risico op grond van de volgende onderdelen: Wasgoedverzorging - De verzorging van de schone en de vuile was, was niet goed gescheiden en niet adequaat opgeslagen. - Vuile was lag soms op de grond, in de wasbak of werd op stoelen gelegd. - Opslag schone was gebeurde in multifunctionele ruimten op open stellingen en was verder overal in patientenkamers, sanitaire ruimten onbeschermd opgeslagen, soms op de rand van de wastafel. - De was- en droogruimte was multifunctioneel: van po s tot steriele materialen. Afvalverwerking - Afval werd dagelijks afgevoerd door de zorgmedewerkers in afgesloten plastic zakken. 10. Overige onderwerpen Op de onderstaande overige onderwerpen scoort de inspectie om de genoemde redenen een zeer hoog risico: Multifunctionele ruimten Er waren meerdere multifunctionele ruimten met extreem schone en extreem vuile materialen: pospoeler, schone was, vuile was, mopwagen, strijkplank (de strijkplank tegen de pospoeler). In die kleine ruimten bleken schone en vuile materialen niet te scheiden. In de multifunctionele ruimte is zo goed als mogelijk orde op zake gesteld. Materialen die niet meer gebruikt werden zijn afgevoerd. In de ruimten is de scheiding tussen schoon en vuil nog te verbeteren. De toegang tot de pospoeler moet zonder obstakels zijn. Prikpen voor glucosemeting Het was bekend dat er een eenduidig systeem moest komen, zoals ook besproken op de locatie in Culemborg, maar dat was nog niet gerealiseerd. Urineopvangsystemen Indien bewoners een blaascatheter hebben worden de volle urineopvangzakken losgekoppeld van de catheter in plaats van afgetapt. Volgens de richtlijn van de WIP is het noodzakelijk het systeem niet te ontkoppelen. Pagina 10 van 20

11 2.3 Gespreksonderwerpen Onderwerp oordeel geen tot gering risico gering risico hoog risico zeer hoog risico 1 Beleidsplan infectiepreventie Niet besproken # 2 Infectiecommissie en deskundigen # 3 Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip # 4 MRSA-beleid Niet besproken # 5 Antibioticabeleid Niet besproken # 6 Wet Publieke Gezondheid Niet besproken # 7 Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico s Niet besproken # 8 Bij- en nascholing # Ten opzichte van maart 2013 zijn grote verschillen zichtbaar: Alle risico s zijn teruggebracht naar gering risico of geen tot gering risico. Toelichting per onderwerp: De nadruk bij dit bezoek lag op de observaties zoals hierboven beschreven. Het is de inspectie bekend dat meeste onderdelen stichtingbrede onderwerpen zijn, die vanuit de net ingestelde werkgroep infectiepreventie zullen worden opgepakt. 1. Beleidsplan infectiepreventie Niet besproken. Er is een vastgesteld beleidsplan, d.d. 25 juni Pagina 11 van 20

12 2. Infectiecommissie en deskundigen Er is recent een werkgroep infectiepreventie geïnstalleerd, waarin de diverse locaties en disciplines zijn vertegenwoordigd. Er is een actieve infectiecommissie waarin infectiepreventiedeskundigen van de GGD en het ziekenhuis in Tiel participeren. Hygiëne contactpersonen zijn aangesteld en zullen verder worden opgeleid. 3. Kwaliteitssysteem infectiepreventie/wip Er was een systeem van protocollering en de verantwoordelijkheden voor de onderdelen lagen vast. Het was niet duidelijk hoe implementatie, toetsen van de naleving en evaluatie vorm kreeg. Relevante onderwerpen op het gebied van infectiepreventie waren niet geprotocolleerd. Er is nu een kwaliteitsysteem operationeel, met aandacht voor implementatie en naleving. Er komt ook aandacht voor de evaluatie en bijstelling van protocollen en werkinstructies. Recent zijn onder meer werkinstructies over persoonlijke hygiëne, incontinentiemateriaal, desinfectie, handhygiëne, en dagelijkse schoonmaak opgesteld en geïmplementeerd. Het is de bedoeling de protocollen periodiek te auditten. De instructies zijn voor alle locaties van Zorgcentra De Betuwe. 4. MRSA-beleid Niet besproken. De verantwoordelijkheden voor de risico-inventarisatie bij opname van nieuwe cliënten is nog niet benoemd in het nieuwe protocol: wie vraagt en legt vast of een nieuwe bewoner mogelijk drager is van MRSA volgens de criteria van de WIP en laat zo nodig inventarisatiekweken doen? 5. Antibioticabeleid Niet besproken. Er is een formularium, Er zijn afspraken met een apotheker en arts microbioloog voor evaluatie en bijstelling. 6. Wet Publieke Gezondheid Niet besproken. Er zijn nu contacten met de GGD. 7. Registratie verpleeghuisinfecties en infectierisico s Niet besproken. Niet besproken, omdat het primair van belang was alle infectiepreventiemaatregelen op orde te hebben. Pagina 12 van 20

13 8. Bij- en nascholing Er was geen periodieke bij- en of nascholing op het gebeid van infectiepreventie. Wel heeft de GGD Hart voor Brabant recent voorlichting gegeven over handhygiëne. Er is in de afgelopen periode zeer veel aandacht geweest voor scholing op het gebied van infectiepreventie. Borging in periodieke scholing zal binnenkort worden geregeld. Pagina 13 van 20

14 3 Beschouwing en conclusie 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de thema s oordeelt over zorgcentrum Valentino. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend en concluderend karakter. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk beschrijft de inspectie haar conclusie. De beschouwing en de conclusie komen grotendeels overeen met die in het rapport van zorgcentrum Beatrix te Culumborg. 3.2 Beschouwing Alle risico s verminderd Nadat op 3 april 2013 door de inspectie een verscherpt toezicht was ingesteld is door Zorgcentra De Betuwe in april 2013 een plan van aanpak opgesteld met verbetermaatregelen voor alle locaties. De eerste fase van dit plan van aanpak betrof een actieplan met alle onderwerpen van hygiëne en infectiepreventie (HIP) zoals die in de inspectierapporten werden genoemd. Het doel van deze eerste fase was om gedurende de 4 maanden van het verscherpt toezicht orde op zaken te stellen. De tweede fase, die na de zomer start, is gericht op de cultuur- en gedragsverandering op de langere termijn. Hiervoor zijn gedurende de eerste fase al analyses gemaakt van de interne organisatie, audits uitgevoerd en externe adviezen ingewonnen. Om de voortgang te bewaken en waar nodig bij te sturen is een organisatiebrede stuurgroep-hip geformeerd. Voor een zo breed mogelijk draagvlak zijn de cliëntenraden, ondernemingsraad en de Raad van Toezicht betrokken bij het opstellen en uitvoeren van het plan van aanpak. Na vier maanden kan worden geconcludeerd dat met dit plan van aanpak en dit actieplan al goede resultaten zijn geboekt. Voor locatie Valentino betekent dit dat tijdens het inspectiebezoek op op alle onderwerpen van de observatiegegevens geen tot gering risico of gering risico is gescoord. In vergelijking tot het inspectiebezoek van maart 2013, waar alle onderwerpen bij de observatiegegevens nog hoog tot zeer hoog risico scoorden, een ware omslag. Voor de organisatiebrede onderwerpen, zoals weergegeven bij de gespreksonderwerpen in paragraaf 2.3 van dit rapport, geldt nagenoeg hetzelfde. Stichting Zorgcentra De Betuwe ligt goed op koers om de hygiëne en infectiepreventie te verbeteren. Ondanks dat uit de zes inspectiebezoeken, op zes locaties, is gebleken dat de vorderingen op enkele afzonderlijke onderwerpen nog sterk kunnen verschillen tussen locaties. De organisatie is bezig een cultuuromslag te maken die niet alleen veel van de organisatie en medewerkers vraagt, maar ook tijd nodig heeft. Pagina 14 van 20

15 Op basis van de resultaten uit de inspectierapporten, eigen analyses en auditgegevens heeft de organisatie de tussenbalans opgemaakt. De organisatie concludeert in haar organisatiebrede samenvattende rapportage dat er tussen fase één en twee een overgangsfase ingevoegd moet gaan worden. Deze overgangsfase zal van augustus november 2013 gaan duren. Met als doel het op orde brengen van de laatste zaken uit het actieplan uit fase één en het versterken van de bewustwording van de medewerkers. De inspectie sluit zich bij deze conclusie aan. Het is gezien de situatie van Zorgcentra De Betuwe belangrijk dat fase één goed wordt afgerond en er voldoende basis is om over te gaan naar fase twee. Dat dit meer tijd kost dan aanvankelijk ingeschat is gezien de snelheid waarmee de organisatie zich nu ontwikkelt heel begrijpelijk. Bovendien doet dit recht aan de verschillen in ontwikkelsnelheid tussen de locaties op dit moment. Risico s onveranderd Naar aanleiding van dit follow-up bezoek aan Valentino kan worden vastgesteld dat er, 4 maanden na het eerste bezoek aan Zorgcentrum Beatrix, geen risicovermindering heeft plaatsgevonden binnen Stichting Zorgcentra De Betuwe. Hoewel er plannen zijn gemaakt, een werkgroep hygiëne en infectiepreventie is geïnstalleerd en de GGD audits heeft uitgevoerd, is er op de werkvloer nagenoeg niets veranderd. Om veranderingen te realiseren en medewerkers te motiveren is een duidelijk doel nodig met een concreet plan van aanpak. Medewerkers leken nu alleen niet beargumenteerde opdrachten te hebben gekregen. Zo werden de temperaturen van koelkasten genoteerd, maar leidde dit niet tot actie als die buiten de vastgestelde grenzen kwamen. De GGD heeft 2 maanden na het inspectiebezoek een audit uitgevoerd terwijl er nog geen verbeteringen waren doorgevoerd. Dat leidde tot overwegend dezelfde resultaten als die in het inspectierapport van november 2012 van Zorgcentrum Beatrix. Hiermee is kostbare verandertijd verloren gegaan en zijn de hoge tot zeer hoge risico s blijven bestaan. Verantwoordelijkheidstoedeling onduidelijk Tijdens de bezoeken op beide locaties is geconstateerd dat het onduidelijk is wie op de werkvloer waarvoor verantwoordelijk is. Hierdoor ontstaat de situatie dat problemen en misstanden niet tijdig worden gesignaleerd en aldus niet accuraat worden opgepakt. Geen besef van zinvolheid van infectiepreventie De herhaald aangetroffen situatie van onvoldoende hygiëne doet de inspectie veronderstellen dat er in alle lagen van de organisatie onvoldoende kennis en besef is over het belang van algemene en bijzondere voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie ter voorkoming van zorg gerelateerde infecties en uitbraken van infecties/ infectieziekten. Pagina 15 van 20

16 3.3 Conclusie De inspectie ziet op dit moment de verbeteringen met betrekking tot de hygiëne en infectiepreventie met genoeg vertrouwen tegemoet om het verscherpt toezicht op te heffen. Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat binnen Valentino randvoorwaarden, praktijken of processen zijn die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen. Pagina 16 van 20

17 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. De naar aanleiding van de oordelen te nemen maatregelen moeten ertoe leiden dat de risico s op onverantwoorde zorg verlaagd worden tot maximaal een gering risico. Van de instelling wordt verwacht dat zij hun processen zo borgen dat het risico geen tot gering blijft. 4.2 Maatregelen De inspectie zal de uitvoering van het plan van aanpak en de resultaten van de verbetermaatregelen blijven volgen. De inspectie verwacht daarom: - Voor 1 september 2013 het bijgestelde plan van aanpak voor het gehele stichtingbrede verbetertraject en een afrondende rapportage aan het eind van dit verbetertraject. - Om te beoordelen of de nog aanwezige risico s zijn verminderd dienen in deze eindrapportage de resultaten van een nieuwe audit door de GGD te worden opgenomen. De inspectie zal middels onaangekondigde bezoeken de effecten van de inspanningen binnen Zorgcentra De Betuwe toetsen. Pagina 17 van 20

18 Bijlage 1 Overzicht gebruikte documenten Voor dit follow-up bezoek zijn geen nieuwe documenten ingezien. Pagina 18 van 20

19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen; Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek; Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Veldnormen en rapporten: Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie terug te vinden op Pagina 19 van 20

20 Bijlage 3 Toelichting op het inspectieoordeel Oordeel Definitie Mogelijke consequenties Acties Noot Zeer hoog (Rand-)voorwaarden, Ernstige gezondheids- Onmiddellijke actie van Een patroon van risico praktijken of processen schade voor de cliënt is zorgaanbieder/ (rand)-voorwaarden, die een ernstige zeer reëel of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen bedreiging vormen plaatsgevonden. bedrijf is nodig. De die ieder apart als voor de veiligheid, inspectie controleert hoog risico beoordeeld effectiviteit en/of de dit. Wanneer geen of worden, kan als zeer cliëntgerichtheid. onvoldoende actie, dan hoog risico beoordeeld direct naar fase 3, worden. repressief toezicht: aanwijzing, bevel, boete, inbeslagname. Hoog risico (Rand-)voorwaarden, Gezondheidsschade Actie van Een patroon van praktijken of processen voor de cliënt is reëel zorgaanbieder/ (rand-)voorwaarden, die een bedreiging of heeft al beroepsbeoefenaar/ praktijken of processen kunnen vormen voor plaatsgevonden. bedrijf is op korte die ieder apart als de veiligheid, termijn nodig. De gering risico effectiviteit en/of de inspectie geeft beoordeeld worden, cliëntgerichtheid. termijnen aan. kan als hoog risico Wanneer geen of beoordeeld worden. onvoldoende actie volgt, stelt inspectie verscherpt toezicht in. Gering risico (Rand-)voorwaarden, Geen directe Actie van zorg- Veel kleine praktijken of processen gezondheidsschade aanbieder/ beroeps- opmerkingen die ieder die afwijken van de voor de cliënt. beoefenaar/ bedrijf is apart als geen risico norm, maar die niet nodig. Deze geeft de beoordeeld worden, direct een bedreiging verbetering aan in een kunnen samen wijzen vormen voor de plan van aanpak. op een bedreiging van veiligheid, effectiviteit Wanneer geen of de veiligheid, en/of de cliëntgericht- onvoldoende actie effectiviteit of heid. wordt ondernomen, cliëntgerichtheid. In volgt na rappel dat geval kan de mogelijk verscherpt situatie toch als toezicht. gering risico beoordeeld worden. Geen risico De inspectie Er is vrijwel geen Geen actie nodig. Een opmerking in de constateert geen sprake van mogelijke categorie geen risico (rand-)voorwaarden, gezondheidsschade kan ook positief zijn. praktijken of processen voor de cliënt. die afwijken van de norm. Pagina 20 van 20