Centralisatie van hoogcomplexe chirurgie

Transcriptie

1 Klinische les Centralisatie van hoogcomplexe chirurgie Van ziekenhuisvolume naar structuur- en procesverbetering Dirk J. Gouma, Han J.S. Laméris, Erik A.J. Rauws en Olivier R.C. Busch Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4791 Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Chirurgie: prof.dr. D.J. Gouma en prof.dr. O. R.C. Busch, chirurgen. Afd. Radiologie: prof.dr. H.J.S. Laméris, radioloog. Afd. Maag- Darm- Leverziekten: dr E.A.J. Rauws, mdl-arts. Contactpersoon: prof. dr. D.J. Gouma, chirurg Dames en Heren, In 1997 werd in het Tijdschrift beschreven dat er voor pancreasresecties een verband bestaat tussen het ziekenhuisvolume (aantal uitgevoerde procedures per jaar in een ziekenhuis) en ziekenhuissterfte. 1 Er werd toen reeds gemeld dat de samenwerking met de betrokken disciplines van cruciaal belang is voor goede kwaliteit van zorg en er werd tevens gepleit voor transparantie over de uitkomst van zorg. Dit heeft de eerste jaren erna tot weinig veranderingen in concentratie van pancreaschirurgie en in postoperatieve sterfte geleid. 2 Recent werd echter aangetoond dat bij toenemende centralisatie van pancreaschirurgie in Nederland in de periode wel een verlaging in operatiesterfte was opgetreden. 3 Inmiddels is algemeen geaccepteerd dat een vastgesteld ziekenhuisvolume een van de voorwaarden is om bepaalde soorten operaties te mogen verrichten. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is in 2007 begonnen met dit beleid en heeft voor oesofagusresecties een minimum aantal ingrepen per ziekenhuis vastgesteld om deze procedure uit te mogen voeren. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) heeft hierop gereageerd door volumenormen vast te leggen voor een aantal hoogrisico-operaties ( Ook verzekeringsmaatschappijen proberen de zorg te sturen. Zij beschouwen ziekenhuisvolume op dit moment als een belangrijke factor voor het al dan niet vergoeden van bepaalde operaties in een ziekenhuis. Sturing van zorg op uitsluitend volumecriteria is als eerste stap zinvol, maar heeft ook beperkingen. Het is hoogstens een startpunt. In 2009 werd een fraai model gepresenteerd waaruit duidelijk wordt dat de uitkomst van zorg naast ziekenhuisvolume ook sterk afhankelijk is van uiteenlopende aspecten in de structuur en de zorgprocessen in een ziekenhuis (figuur 1). 4,5 Hierbij wordt vooral de rol van het multidisciplinaire overleg (MDO) in verschillende fasen van het ziektebeloop cruciaal geacht. In verschillende richtlijnen wordt het MDO al aanbevolen. In deze klinische les trachten wij aan de hand van patiënten met een pancreastumor het belang van ziekenhuisstructuur en -processen op de uitkomst van zorg te illustreren. Het zal blijken dat ziekenhuisvolume slechts 1 factor binnen het kwaliteitsproces is. De nadruk wordt NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4887 1

2 structuur: ervaring (volume, training) voorzieningen ziekenhuis (Intensive Care, interventieradiologie, anesthesiologie, mdl) proces: patiëntselectie, -evaluatie en -screening (MDO) preoperatieve screening anesthesiologie procedure/ intraoperatieve zorg preventie complicaties (afdeling, MDO) herkennen en behandelen complicaties (afdeling, MDO) uitkomst van zorg: geen complicatie tijdelijke complicatie herstel na re-operatie blijvende schade overlijden FIGUUR 1 Conceptueel model van de relatie tussen structuur, zorgprocesen uitkomst van zorg na operatie (naar model van Birkmeyer et al.4). MDO = multidisciplinair overleg. gelegd op de meerwaarde van het multidisciplinaire overleg, zowel in de diagnostische fase als bij de planning van behandeling en de preventie van complicaties in de postoperatieve fase. Patiënt A, een 58-jarige man, wordt elders geanalyseerd voor persisterende buikklachten. De voorgeschiedenis vermeldt hyperlipidemie en diabetes mellitus (DM) type 2. Op de CT-scan van de buik wordt een multicysteus proces in de pancreaskop met galwegdilatatie gezien en een afwijking in de linker bijnier. Patiënt wordt verwezen onder de werkdiagnose cystadenocarcinoom van de pancreaskop en bijniermetastase, met het verzoek om de diagnose middels biopsie te bevestigen. Patiënt was op de hoogte gesteld van de werkdiagnose en de mogelijk infauste prognose. Bij herevaluatie van de CT-scan tijdens het MDO wordt geconcludeerd dat het beeld beter lijkt te passen bij een chronische pancreatitis met cystevorming en een bijnieradenoom. Aanvullend MRI-onderzoek en endo-echografie laten eveneens afwijkingen zien, waaronder een cyste, die passen bij een chronische pancreatitis. De cyste wordt gepuncteerd en het aspiratievocht toont een amylase van U/l en geen maligne cellen. Tijdens een 2e MDO wordt geconcludeerd dat de meest waarschijnlijke diagnose chronische pancreatitis en bijnieradenoom is. Deze uitslag wordt met patiënt besproken, waarna hij poliklinisch onder controle blijft. Na 3 jaar is de patiënt klachtenvij en is de CT-scan ter controle ongewijzigd. Patiënt B is een 63-jarige man, die elders is opgenomen wegens 13 kg gewichtsverlies en passageklachten bij vast voedsel. Hij heeft al enige jaren DM type 2. In 1986 was wegens een hernia diafragmatica een fundoplicatie aangelegd. Naar aanleiding van de bevindingen op de CTscan van het abdomen ontstaat het vermoeden op een tumor in het duodenum of peri-ampullaire gebied met een stenose van het duodenum; dit wordt bevestigd bij endoscopie. Patiënt krijgt preoperatief een stent in de galwegen en er wordt een pylorussparende pancreaticoduodenectomie verricht. Het pathologisch onderzoek duidt op een adenocarcinoom van de pancreas; de stagering luidt T2N1M0. Na ontslag, 31 dagen na de operatie, wordt patiënt opnieuw opgenomen wegens buikklachten; hij ontwikkelt een sepsis. Op de CT-scan worden vochtcollecties en necrose in zowel de linker als rechter leverkwab geconstateerd (figuur 2). Deze worden percutaan gedraineerd. Hierna volgt verwijzing naar het AMC voor aanvullende behandeling; deze bestaat uit een aantal abcesdrainages en percutane galwegdrainage met een langdurige hospitalisatie. Tijdens die behandeling wordt patiënt ter beoordeling en planning van interventies besproken op het MDO. Bij herbeoordeling van de eerste CT-scan wordt een aberrant verlopende A. hepatica propria opgemerkt, die ontspringt uit de A. mesenterica superior. Deze arterie is bij operatie onbewust doorgenomen en heeft geleid tot de ischemie in de lever met later necrose en abcesvorming (zie figuur 2). Na een opname van 60 dagen wordt patiënt poliklinisch nog 3 maanden met drainagekatheters behandeld. Daarna volgt voorspoedig maar langzaam herstel zonder recidiefabcessen. Patiënt C is een 67-jarige vrouw die elders is opgenomen wegens een obstructie-icterus. Deze blijkt veroorzaakt te worden door een tumor in de pancreaskopregio, die zichtbaar is op de CT-scan van de buik. Na preoperatieve 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4887

3 galwegdrainage wordt een pylorussparende pancreaticoduodenectomie verricht. Het pathologisch onderzoek toont een adenocarcinoom van de pancreas; de stagering is T3N1M0. Postoperatief ontwikkelt patiënte na 5 dagen een galcollectie in de buikholte (biloom) die behandeld wordt middels echogeleide percutane drainage. Patiënte wordt vervolgens verwezen naar het AMC voor een percutane galwegdrainage; daarbij wordt geen lekkage van de galweganastomose gevonden (figuur 3a). Zij gaat daarna terug naar het verwijzende ziekenhuis. Wegens persisterende gallekkage van de buikdrain wordt patiënte een week later opnieuw overgeplaatst. Tijdens herbeoordeling van de eerste foto s van de percutane galwegdrainage op het MDO wordt nu wel een segmenteel galwegletsel rechts vermoed. Middels een nieuwe drainage wordt lekkage bevestigd van een abnormaal verlopende galweg van segment 6 en 7 (figuur 3b). Deze galweg staat niet in verbinding met de galweganastomose naar de darm. Er volgt uitwendige percutane galdrainage en 3 maanden later wordt naast de bestaande anastomose naar de hoofdgalweg een 2e hepaticojejunostomie aangelegd op de segmentele galweg. Patiënte wordt 6 dagen later naar huis ontslagen. Preoperatieve fase Bij patiënt B had tijdens MDO in de diagnostische of de preoperatieve fase een opmerking gemaakt moeten worden over de afwijkende arteriële anatomie. Hierdoor had vasculair letsel tijdens de operatie voorkomen kunnen worden. De ervaring met vasculaire anomalieën van het gehele team speelt hierbij een rol, aangezien de arteriële anomalieën veelvuldig voorkomen (bij 20-40% van de patiënten). 6 Complicatiefase Bij patiënt C werd in het AMC poliklinisch een galwegdrainage verricht wegens een galcollectie na een pylorussparende pancreaticoduodenectomie. Patiënte ging daarna terug naar het verwijzende ziekenhuis, waardoor zij niet in een MDO werd besproken. Het ontbreken van het rechter deel van de galweg op de afbeelding van het galwegsysteem werd aanvankelijk niet opgemerkt (zie figuur 3a). Direct na de nieuwe overplaatsing wegens persisterende gallekkage werd de eerder gemaakte foto besproken tijdens het MDO, hierbij werd het segmentele letsel herkend en vervolgens behandeld. In casus B blijkt dat de expertise die opgedaan is door de verschillende disciplines bij andere hepato-pancreato- Beschouwing De besproken patiënten werden aanvankelijk in 3 verschillende centra behandeld. De 2 ziekenhuizen waar patiënt A en patiënt C werden behandeld, voldeden aan het volumecriterium voor de pancreaschirurgie (ten minste 20 ingrepen per jaar). Patiënt B werd in een ziekenhuis behandeld dat in een regionaal verband samenwerkte met een ander ziekenhuis. Deze 2 ziekenhuizen gezamenlijk voldeden aan het volumecriterium; dat wil zeggen zij samen voldoende pancreasoperaties uitvoerden om het minimale aantal te halen. Uit het beloop van deze 3 ziektegeschiedenissen blijkt duidelijk de invloed van de ziekenhuisstructuur (betrokkenheid van andere disciplines) en -processen (MDO in verschillende fasen van het zorgtraject) op het beloop en de uitkomst van het zorgproces. Diagnostische fase Bij patiënt A werd al snel geconcludeerd dat de bevindingen van het beeldvormend onderzoek het meest pasten bij een cystadenocarcinoom van de pancreaskop met een metastase in de bijnier. Dit werd ook als zodanig met patiënt besproken. In het MDO met alle disciplines met expertise op dit gebied werd de diagnose direct ter discussie gesteld en later verworpen. Dit leidde tot veel verwarring bij patiënt en zijn familie. Door optimaal gebruik te maken van een MDO in het verwijzende ziekenhuis had in een vroegere fase geconstateerd kunnen worden dat de eerste diagnose niet de juiste was. necrose lever maag vochtcollectie nieren aorta colon FIGUUR 2 CT-abdomen van patiënt B. Er zijn vochtcollecties en necrose in de rechter leverkwab zichtbaar die zijn ontstaan na het onbewust doornemen van de aberrant verlopende A. hepatica propria die uit de A mesenterica superior komt. milt NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4887 3

4 zichtbaar galwegsysteem ontbrekend galwegsysteem a PTC-drain jejunumlis b FIGUUR 3 (a) Percutane-transhepatische-cholangiografie (PTC) via de linker ductus hepaticus met een drain doorlopend tot in duodenum en met afvloed naar duodenum zonder contrastlekkage. Het galwegsysteem is als volledig beoordeeld, maar afgebeeld zijn het linker galwegsysteem en de galwegen van het 5e en 8e leversegment rechts. Er is een blanco gedeelte ter plaatse van de rechter leverhelft. (b) Selectieve PTC in de rechter leverkwab met het opspuiten van ontbrekende galwegen van het 6e en 7e leversegment, die persisterende gallekkage in de buikholte veroorzaakten. biliaire aandoeningen, zoals galwegletsels, ook kan bijdragen vasculaire afwijkingen vroegtijdig te diagnosticeren en te behandelen. Ook bij postoperatieve complicaties, zoals in casus C, is het MDO met de mdl-artsen en radiologen belangrijk om vroege opsporing en behandeling van complicaties te faciliteren (zie figuur 1). Ziekenhuisstructuur De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren duidelijk dat niet alleen het ziekenhuisvolume maar vooral de ziekenhuisstructuur, zoals de beschikbaarheid van interventieradiologie 24 uur per dag en 7 dagen per week en de kwaliteit van de intensive care, bij hoog-complexe ziekten een voorwaarde zijn voor goede kwaliteit van zorg. Aanwezigheid van die structuur alleen is echter ook niet voldoende: optimalisatie van processen, vooral van het preoperatieve en een eventueel postoperatief MDO bij complicaties, zullen uiteindelijk de kwaliteit en uitkomst van zorg bepalen. Uiteraard is de kans groot dat een groot ziekenhuisvolume bijdraagt aan facilitatie van verbetering van aspecten van de ziekenhuisstructuur en aan uitvoering van de gewenste processen bij alle disciplines op een hoog niveau. Het is onduidelijk of ziekenhuizen met een relatief beperkt volume een optimaal multidisciplinair zorgtraject kunnen garanderen. Duidelijke ziekenhuisstructuur en -processen zullen derhalve, naast het volume, ook als criteria moeten gelden om hoog-complexe patiënten adequaat te kunnen en mogen behandelen. Audits In Canada werd reeds in 1999 met zo n systeem begonnen onder de naam Cancer System quality index ( wat heeft geleid tot daling van sterfte na pancreasresecties. 7 De kwaliteitscommissie van de NVvH heeft hier adequaat op gereageerd en geeft ook aan dat het vaststellen van volumenormen onvoldoende is voor een adequate kwaliteitscontrole van het zorgtraject. Er zijn daarom audits in het leven geroepen om de kwaliteit van zorg op een valide manier transparant te maken en eventuele verbetertrajecten in te stellen. De Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) ( nl) is daarvan een goed voorbeeld. Het is een grote vooruitgang dat na de DSCA ook een aantal andere kwaliteitsregistraties in Nederland zijn opgestart; voorbeelden zijn die voor borstkanker (DBCA), maag- en slokdarmkanker (DUCA), pancreaskanker (DPCA) en longkanker (DLCA). De informatie per ziektebeeld met adequate correctie voor zorgzwaarte ( case-mix ) zijn cruciaal om de verschillen in kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen te kunnen vergelijken. Recent is opnieuw aangetoond dat vergelijkingen van ziekenhuismortaliteit zonder goede controle voor case-mix geen betrouwbare gegevens opleveren. 8,9 De ziektebeeldspecifieke kwaliteitsevaluatie met verbetertrajecten lijkt zinvoller dan het recent door IGZ ingevoerde gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfer. Dit sterftecijfer schiet nog tekort, zowel in het berekenen van de case-mixcorrectie als in het verkrijgen van adequate gegevens van verschillende patiëntenpopulaties ten aanzien van comorbiditeit en verrichtingen. 10 Dames en Heren, De eerder beschreven structuur en processen van zorg 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4887

5 zijn voor de hepato-pancreato-biliaire aandoeningen vanaf 1993 in het AMC gestart en er zijn inmiddels meer dan 5000 patiënten in het hepato-pancreato-biliaire MDO besproken. Het is echter onvoldoende om alleen naar complicaties, mortaliteit en overleving als uitkomstmaten te kijken. Andere kwaliteitsindicatoren als toegangstijden, wachttijden voor operatie en patiënttevredenheidsevaluatie (bijvoorbeeld de Consumer Quality Index, die reeds verwerkt is in de nieuwe audits), zijn de volgende stappen in verbetering van het zorgproces. Om de kwaliteit van de zorg verder te verbeteren worden de nieuwe patiënten nu via een aparte multidisciplinaire hepato-pancreato-biliaire polikliniek ( gastro-intestinaal oncologisch centrum Amsterdam (GIOCA)) verwezen, waardoor de tijd voor het hele diagnostische proces, het MDO en de beleidsbeslissingen voor de behandeling tot 1 dag wordt teruggebracht. De toegangs- en wachttijden waren voorheen onacceptabel lang. Het serviceniveau voor patiënten weergegeven in onder andere wacht- en doorlooptijden en tevredenheidonderzoek wordt nu naast de bovengenoemde uitkomstcriteria in het kwaliteitsverbetertraject meegenomen. Leerpunten De uitkomst van zorg is sterk afhankelijk van uiteenlopende aspecten in de structuur en de zorgprocessen in een ziekenhuis. Volumenormen voor hoogrisico-operaties vormen slechts een van de aangrijpingspunten voor sturing binnen het kwaliteitsproces. Vergelijkingen van ziekenhuismortaliteit met adequate correctie voor case-mix is cruciaal om de kwaliteit van zorg van verschillende ziekenhuizen te kunnen vergelijken Bij centralisatie van zorg moet ook rekening gehouden worden met andere aspecten van de uitkomst van zorg, zoals het serviceniveau voor patiënten (wachttijden, doorlooptijden) en de patiëntentevredenheidsevaluatie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 21 mei 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4887 > Meer op Literatuur 1 Gouma DJ, De Wit LTh. Van Berge Henegouwen MI, Van Gulik TH, Obertop H. Ziekenhuiservaring en ziekenhuissterfte na partiële pancreaticoduodenectomie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141: Van Heek NT, Kuhlmann KFD, Scholten RJPM, et al. Centralisatie van pancreasoperaties: een systematische review en evaluatie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: De Wilde RF, Besselink MG, van der Tweel I, et al; Dutch Pancreatic Cancer Group. Impact of nationwide centralization of pancreaticoduodenectomy on hospital mortality. Br J Surg. 2012;99: Birkmeyer JD, Dimick JB. Understanding and reducing variation in surgical mortality. Annu Rev Med. 2009;60: Review. 5 Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med. 2009;361: Eshuis WJ, Olde Loohuis KM, Busch OR, van Gulik TM, Gouma DJ. Influence of aberrant right hepatic artery on perioperative course and longterm survival after pancreatoduodenectomy. HPB. 2011;13: Langer B, Stern H. An integrated system-wide strategy for quality improvement in cancer surgery. Br J Surg. 2007;94: Gasper WJ, Glidden DV, Jin C, Way LW, Patti MG. Has Recognition of the Relationship Between Mortality Rates and Hospital Volume for Major Cancer Surgery in California Made a Difference?: A Follow-Up Analysis of Another Decade. Ann Surg. 2009;250: Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MW, Post PN, van de Velde CJ, Tollenaar RA; Signalling Committee Cancer of the Dutch Cancer Society. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98: Van den Bosch WF. Peter Spreeuwenberg en Cordula Wagner, Gestandaardiseerd ziekenhuissterftecijfer (HSMR): correctie voor ernst hoofddiagnose kan beter. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3299. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4887 5