Projectrapport Therapietrouw en medicatieveiligheid bij kwetsbare ouderen thuis

Transcriptie

1 1 Projectrapport Therapietrouw en medicatieveiligheid bij kwetsbare ouderen thuis

2 2 Inhoudsopgave I. Inleiding... 6 II. Doelstellingen... 9 Concrete doelen en criteria... 9 Valorisatiedoelen DEEL 1: LITERATUURSTUDIE Inventarisatie huidige situatie: bestaande rollen en samenwerking Huisarts Informeren Knelpunten en mogelijke gevolgen in Vlaanderen Apotheker Gedeeld Farmaceutisch Dossier Medicatieschema Knelpunten Verwachtingen Thuisverpleegkundige Wekelijkse voorbereiding van geneesmiddelen per os Vergoeding voor het wekelijks klaarzetten van medicatie Interpreteren van het medicatieschema Hulpmiddelen ter ondersteuning van het uitzetten van medicatie Toedienen van medicatie door thuisverpleegkundigen Monitoren van toegediende medicatie Knelpunten Verwachtingen Patiënt Rechten van de patiënt Huidige samenwerkingsvormen Het medicatieschema: huisarts en apotheker Therapietrouw Het gedeeld beroepsgeheim Literatuuronderzoek binnenlandse en internationale studies Therapietrouw-bevorderende maatregelen... 36

3 3 Individuele medicatievoorbereiding Medicatiedispenser Elektronische gegevensdeling DEEL 2: UITTESTEN EN VALIDEREN VAN HET ONTWIKKELDE ZORGPAD Methoden Design Zorgpad ontwikkeling Stuurgroep Flowchart Steekproef Identificatie en selectie van patiënten Gegevensverzameling Kwantitatieve analyse: Survey patiënt Deelnemers karakteristieken Therapietrouw Geneesmiddelenkennis en houding tegenover inname van geneesmiddelen Overzichtstabel van medicatie/medicatieschema Overzichtstabel van medicatie/medicatieschema Evaluatie zorg en begeleiding Evaluatie IMV/medicatiedispenser Survey apothekers Apothekers karakteristieken Medicatiegebruik van kwetsbare, oudere ambulante patiënten Medicatieschema Samenwerking met andere zorgverleners Evaluatie IMV Survey Intaker Medicatieschema Hulp bij het gebruiken van medicatie Kwalitatieve analyse: focusgroepgesprek Resultaten Demografische gegevens (leeftijd Katz-score Weckx-score): medicatiedispenser... 55

4 4 Overzicht geïncludeerde patiënten medicatiedispenser Patiëntenprofielen luik medicatiedispenser Oriëntatie en rusteloosheid Deelnemers karakteristieken: luik IMV Algemene bevindingen projectgedeelte Medicatiedispenser Vergelijking uitkomstmaten deelnemers voor en na de studie Resultaten survey intaker voor, tijdens en na de studie Het medicatieschema: vragenlijst intaker Houding van patiënten t.o.v. geneesmiddelen Bijkomende resultaten tussentijdse evaluatie Bevindingen verpleegkundigen bij het wekelijks klaarzetten van de medicatie Algemene bevindingen projectgedeelte IMV Resultaten survey IMV luik Gezamenlijke bevindingen communicatie en informatiedeling Resultaten gegevensverzameling communicatie en registratie medicatie binnen proeftuinproject Welke communicatie heeft er plaats tijdens het vullen van de medicatiedispenser Meerwaarde Pivotell Beperkingen en aanbevelingen optimaliseren gebruik Pivotell Resultaten kwalitatief onderzoek: focusgroepgesprek luik medicatiedispenser Resultaten kwalitatief onderzoek: focusgroepgesprek luik IMV Zorgtraject finaliseren Implementatie medicatiedispenser in de werking van Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant Discussie Discussie (medicatiedispenser) Impact op therapietrouw Impact op geneesmiddelenkennis en houding tegenover inname van geneesmiddelen Impact op hulp bij het gebruik van geneesmiddelen Impact op evaluatie zorg en begeleiding Sterktes en zwaktes

5 5 Discussie (IMV) Belangrijkste bevindingen Sterktes & zwaktes Aanbevelingen Conclusie Lijst van tabellen: Lijst van figuren: Lijst van grafieken: Lijst van bijlagen: III. Referentielijst

6 6 I. Inleiding Het nemen van medicatie behoort voor vele ouderen tot een activiteit van het dagelijks leven. Medicatieveiligheid is een belangrijke voorwaarde voor een kwaliteitsvol leven voor vele ouderen in onze samenleving, maar is zeker niet altijd evident. De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) definieert therapietrouw als de mate waarin het gedrag van een persoon wat betreft medicatie nemen, een dieet volgen, en/of het uitvoeren van veranderingen in levensstijl correspondeert met overeengekomen aanbevelingen vanwege een zorgverstrekker. Cijfers voor therapietrouw bij chronische behandelingen liggen meestal rond 50%, onafhankelijk van de aandoening, het behandelplan of de meetmethode (WHO, 2003). Er wordt geschat dat 50 tot 70% van de patiënten die chronisch geneesmiddelen moet gebruiken, binnen een jaar weer stopt. Dat percentage is veel hoger dan meestal wordt verondersteld of ingeschat door zorgverleners. Een gebrek aan therapietrouw kan de effectiviteit en het rendement van een behandeling verminderen, maar kan ook het correct inschatten van deze effectiviteit ondermijnen (HAYNES, ACKLOO, SAHOTA, MCDONALD, & YAO, 2008). Als de arts niet op de hoogte is van het feit dat de patiënt een bepaalde behandeling niet volgt zoals voorgeschreven, kan hij onterecht denken dat de progressie van de aandoening of het feit dat bepaalde symptomen niet onder controle zijn, te wijten is aan het geneesmiddel zelf (gebrek aan effectiviteit, te lage dosis) en zal hij deze behandeling wellicht zonder reden veranderen of een bijkomend geneesmiddel aan de behandeling toevoegen (RUDDY, MAYER, & PARTRIDGE, 2009). Therapieontrouw kan grote financiële gevolgen met zich meebrengen. Onderzoeksinstituut IMS berekende dat ruim de helft van de onnodige kosten in de gezondheidszorg wereldwijd (500 miljard dollar per jaar) toe te rekenen is aan een gebrekkige therapietrouw bij patiënten. In de VS wordt de totale kost van een gebrek aan therapietrouw geschat op 300 miljoen dollar per jaar. Therapieontrouw kan er immers voor zorgen dat de behandeling ineffectief wordt, met slechte

7 7 resultaten, complicaties, nevenwerkingen, (her)hospitalisaties, onnodige spoedopnames en zelfs de dood tot gevolg (SHI, LIU, FONSECA, WALKER, KALSEKAR, & PAWASKAR, 2010). Daarom heeft de WHO aangegeven dat het vergroten van de effectiviteit van allerlei interventies om therapietrouw te bevorderen, wellicht een veel grotere impact zal hebben op de gezondheid van een bevolking dan eender welke specifieke verbetering van een bepaalde medische behandeling (WHO, 2003). In de literatuur wordt een patiënt als therapieontrouw aanzien wanneer hij minder dan 80% of meer dan 120% van de voorgeschreven medicatie inneemt ( (Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, 2006); (BROWN & BUSSEL, 2011)). Michael, Bryson & Rumsfeld (2009) omschrijven deze cut off echter als arbitrair. Therapietrouw is afhankelijk van de specifieke medicatie, zijn voorschrijfbasis en de specifieke aandoening. Een eerste stap om therapietrouw te verhogen, is het identificeren van de patiënten die therapieontrouw zijn. Nadien kan gekeken worden naar welke interventies er moeten toegepast worden om de therapietrouw te verhogen (MICHAEL, BRYSON, & RUMSFELD, 2009). Therapieontrouw moet ook ingedeeld worden naargelang de intentie. Iemand kan intentioneel of niet-intentioneel therapieontrouw zijn. Vooraleer ingegrepen kan worden, is het dan ook belangrijk de onderliggende reden of oorzaak van therapieontrouw te identificeren (HO, BRYSON, & RUMSFELD, 2009). De literatuur over factoren die therapietrouw beïnvloeden is zeer uitgebreid, en bevat vaak ook tegenstrijdige resultaten. Tabel 1 geeft een overzicht van de factoren die in de literatuur beschreven zijn ( (INGERSOLL & COHEN, 2008); (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005); (WHO, 2003)). Wanneer men therapietrouw bij patiënten wil verbeteren, zouden zorgverstrekkers zich bewust moeten zijn van deze factoren en waar mogelijk hierop inspelen. Alleen zo kan men de patiënten ertoe aanzetten hun geneesmiddelen meer nauwgezet te gebruiken (WHO, 2003). Zorgverleners kunnen een rol spelen in het bevorderen van therapietrouw voor patiënten met chronische aandoeningen. Huisarts, apotheker en verpleegkundigen

8 8 zijn hiervoor zeker aangewezen personen maar ook mantelzorgers, verzorgenden, kinesitherapeuten,..worden best betrokken. Tabel 1. Factoren die therapietrouw positief (+) of negatief (-) beïnvloeden ( (INGERSOLL & COHEN, 2008); (OSTERBERG & BLASCHKE, 2005); (WHO, 2003)). Dimensie Invloed Specifieke factor Therapie Duur van de behandeling Geringe effectiviteit van de behandeling Nevenwerkingen Verschillende geneesmiddelen (polyfarmacie) Meerdere innamen per dag, complexiteit van de behandeling Snelle en aanzienlijke vermindering van de symptomen Patiënt Zorgteam/Organisatie - Zorgverlener Zorgverlener- patiënt relatie Gezondheidssysteem Ziekte gerelateerd Sociaal-economisch - + Angst voor bijwerkingen Algemene bezorgdheid over het gebruik van het geneesmiddel Vergeetachtigheid Geringe kennis omtrent ziekte en therapie Angst voor afhankelijkheid, tolerantie en verslaving of voor schade die na langdurig gebruik zou kunnen ontstaan Waarnemen van de symptomen als oplosbaar en controleerbaar Goede motivatie van de patiënt Ongeloof in diagnose Hopeloosheid en negatieve gevoelens Geringe communicatieve vaardigheden Empathie, warmte en emotionele steun Lage job tevredenheid Mindere kwaliteit van informatieoverdracht Verschillende voorkeur voor behandeling (mismatch tussen arts en patiënt) Goede relatie tussen patiënt en zorgverlener, vertrouwen Shared decision making Patiënten educatie/duidelijke instructies over behandeling Geringe financiering van gezondheidzorg (vergoedingssysteem) Beperkte toegang tot zorg Minieme samenwerking tussen artsen en apothekers Weinig educatie van patiënten Mogelijkheid voor blijvende communicatie tussen zorgverlener en patiënt (bv. telefonisch opvolgen) Lage behandelingsrespons Ernstige symptomen Alcohol of druggebruik Verminderde cognitie Lange duur van de ziekte Goed begrip van de aandoening Lage sociaaleconomische status Sociale steun

9 9 II. Doelstellingen Concrete doelen en criteria De doelstellingen van dit project zijn veelzijdig. In de eerste plaats beoogt men om met dit project een zorgtraject medicatieveiligheid en therapietrouw in de thuissituatie uit te werken. Het is belangrijk dat mensen zo lang mogelijk verzorgd kunnen worden in hun eigen omgeving. De uitwerking van een zorgtraject medicatieveiligheid en therapietrouw in de thuissituatie, waarin een multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn wordt bevorderd, moet het mogelijk maken om de kwetsbare oudere langer op een veilige manier in zijn vertrouwde thuisomgeving te verzorgen. Daarvoor zullen de rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners in eerste lijn duidelijk bepaald en beschreven worden. Binnen dit zorgtraject zal specifiek aandacht besteed worden aan samenwerking en communicatie, voornamelijk tussen huisarts, apotheker en thuisverpleegkundige. Tijdens de testfase zal de mogelijkheid gecreëerd worden om waar nodig de procedures en manier van samenwerken aan te passen, op basis van de ervaringen en feedback. In dit project zullen ook verschillende hulpmiddelen (bestaande technologie) aangereikt en geëvalueerd worden die de patiënt en zijn zorgverleners ondersteunen om de therapietrouw en medicatieveiligheid op te volgen en te verbeteren, zoals individuele medicatie voorbereiding (IMV) en het gebruik van een intelligente medicatiedispenser. Op basis van de resultaten worden aanbevelingen geformuleerd waardoor later eventueel nieuwe technologieën ontwikkeld kunnen worden, om een meerwaarde te bieden en de knelpunten van de bestaande technologie op te heffen. Aan de hand van de bekomen resultaten zal ook bepaald worden welk hulpmiddel voor welk type patiënt een belangrijke meerwaarde kan bieden. Het huidige project beoogt enerzijds medicatiefouten te vermijden door het gebruik van een correct en geactualiseerd medicatieschema voor de patiënt en de betrokken zorgverleners, op

10 10 basis van een gedeeld online medicatieschema (Vitalink). Anderzijds stelt het huidige project als doel om therapietrouw te verhogen door een striktere medicatiebegeleiding door de verschillende zorgverleners (1 ste lijn). Valorisatiedoelen Voor de oudere leidt verantwoord omgaan met geneesmiddelen tot een verhoging van de kwaliteit van de zorg, minder complicaties, minder hospitalisaties en minder gezondheidskosten. Patiënteducatie tot inzicht in medicatiegebruik draagt bij aan empowerment van patiënten en mantelzorgers. Geneesmiddelengesprekken, medicatieschema s, IMV of intelligente medicatiedispensers en rechtstreekse ondersteuning door verpleegkundigen, ondersteunen de patiënt bij het correct geneesmiddelengebruik. Dit laat de oudere patiënt toe langer thuis te blijven in een medicatieveilige omgeving. Ook de mantelzorger wordt ontlast omdat een deel van de medicatie gerelateerde taken ondersteund worden door nieuwe technologieën. Voor de zorgactoren wordt het professioneel profiel duidelijker geschetst, waardoor dubbele taken of blinde vlekken vermeden worden. De professionaliteit in de samenwerking neemt toe en vermijdt dubbele inzet. Voor bedrijven worden duidelijke verwachtingen geformuleerd naar nieuw te ontwikkelen technologieën, op basis van wetenschappelijk verantwoorde informatie verkregen bij de doelgroep. Voor de overheid worden indirecte kosten gerelateerd aan verkeerd medicatiegebruik en therapieontrouw vermeden. Directe kosten die te maken hebben met dubbel inzetten van personeel worden beperkt.

11 11 1. DEEL 1: LITERATUURSTUDIE 1.1 Inventarisatie huidige situatie: bestaande rollen en samenwerking In het huidig medicatiezorgproces in de thuis- en thuisvervangende zorg heeft elk van de zorgpartners verantwoordelijkheden, met duidelijke positieve elementen maar ook met tekortkomingen en overlappingen. Huisarts De huisarts heeft de bevoegdheid en de verantwoordelijkheid om een rationele behandeling voor te stellen bij gezondheidsproblemen. De huisarts houdt rekening met het gegeven dat er eerst een niet-farmacologische behandeling moet gegeven worden, en houdt rekening met het feit dat veel farmacologische behandelingen irrationeel en dus onwerkzaam zijn. Verder is de huisarts verantwoordelijk om de patiënt correct te informeren over het voorgeschreven geneesmiddel, de therapietrouw op te volgen en een medicatieschema op te stellen en op te volgen. Vooral bij ouderen stelt zich daarbij het probleem van multimorbiditeit en polyfarmacie. Polyfarmacie wordt in de literatuur gedefinieerd als het chronisch gebruik van vijf of meer verschillende geneesmiddelen per dag, verspreid over drie innamemomenten. Multimorbiditeit is het gelijkaardig bestaan van meerdere ziektebeelden naast elkaar. Huisartsenzorg voor kwetsbare patiënten is essentieel multidisciplinaire zorg. De huisarts heeft nood aan samenwerking met de andere zorgverleners uit de eerste, tweede en derde lijn, maar ervaart hierbij een tekort aan efficiënte communicatie. Bij ontslag uit het ziekenhuis worden huisarts, patiënt en verpleegkundige geconfronteerd met gewijzigde medicatieschema s en/of alternatieve medicaties die alleen in merknaam verschillen van de oorspronkelijke medicatie van de patiënt. Medicatiefouten kunnen hieruit voortvloeien. Een andere bron van bijwerkingen is

12 12 het gegeven dat vrij verkrijgbare medicatie in interactie kan treden met voorgeschreven medicatie. De huisarts is zelden op de hoogte van medicatie die de apotheker vrij heeft afgeleverd. Informeren De informatie die de huisarts, bij het opstarten van een nieuw geneesmiddel, dient te geven omvat minstens: de naam van de medicatie, het doel ervan, de reden voor het kiezen van die bepaalde medicatie, de innamefrequentie, het tijdstip van inname en de toedieningswijze, hoelang het dient ingenomen worden, de potentiële bijwerkingen evenals hun graad van voorkomendheid en of deze zullen voorbijgaan zonder interventie en op welke wijze het behandelplan kan wijzigen indien de bijwerkingen niet opgelost geraken. Informatie die de huisarts kan bieden betreft ook het belang van goede therapietrouw. Indien deze communicatie tussen de huisarts en de patiënt ineffectief verloopt, bestaat het gevaar dat het inzicht van de patiënt in zijn ziekte, zijn potentiële complicaties en het belang van de medicatie en therapietrouw aan hem voorbij gaat (BROWN & BUSSEL, 2011). De huisarts dient al deze informatie ook aan te bieden op een voor de patiënt begrijpbare taal. (Wet: rechten van de patiënt, 2002) Dit kan inhouden dat de informatie door middel van een medicatielijst wordt gegeven of door pictogrammen wordt ondersteund. Knelpunten en mogelijke gevolgen in Vlaanderen - Tijdsgebrek, waardoor het verstrekken van informatie niet steeds op de meest ideale manier kan verlopen - Te weinig contactmomenten met de patiënt om therapietrouw goed te kunnen opvolgen en ondersteunen, en de medicatie aan te passen aan de individuele noden van de patiënt? - Te weinig zicht op therapietrouw van de patiënt (geen gegevens over het aantal afgeleverde verpakkingen, medicatie opstapeling in huis, ) - Een gebrek aan consensus over wat goede ouderenzorg is, zowel interdisciplinair als multidisciplinair, zowel binnen eerste en tweede lijn als daartussen

13 13 - Een politieke versnippering van bevoegdheden over ouderenzorg - Een overwicht van commerciële overwegingen t.o.v. wetenschappelijke - Onvoldoende coördinatie van zorg - Tekort aan goede communicatie met verschillende zorgverleners uit de eerstelijn of tweede-en derde lijn. De huisarts wordt geconfronteerd met patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis met een gewijzigd medicatieschema en/of alternatieve medicatie die dezelfde werking hebben als de oorspronkelijke medicatie van de patiënt. - Nood aan betrouwbare samenwerking met en informatie en terugkoppeling van andere zorgverleners (thuisverpleegkundigen, apothekers). - De huisarts is niet altijd op de hoogte van de aanwezige medicatie bij de patiënt thuis, vrij verkrijgbaar bij de apotheek. Apotheker De huidige situatie in België laat enkel de officina-apotheker toe om medicatie af te leveren aan de patiënt in de thuiszorg. Bijgevolg zal enkel de rol van officinaapothekers worden beschreven (niet ziekenhuisapothekers). Zoals reeds eerder beschreven door Liekens, Foulon & Laekeman (2011) is de rol van de officina-apotheker de afgelopen decennia grondig veranderd. Waar vroeger vooral de nadruk lag op het bereiden en afleveren van geneesmiddelen, is de focus nu meer verschoven naar het begeleiden van de patiënt bij het gebruik van geneesmiddelen ( (NKANSAH, MOSTOVETSKY, YU, BENEY, BOND, & BERO, 2010); (BROOK, VAN HOUT, NIEUWENHUYSEA, & DE HAAN, 2003)). Met de wet van 01/05/2006 tot wijziging van het KB78 over de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen is deze verschuiving ook in België juridisch verankerd. Alle verouderde verwijzingen in KB 78 naar de taak van de apotheker in de artsenijbereidkunde werden vervangen door begrippen in verband met farmaceutische zorg. Het gewijzigde KB 78 en de publicatie van de Gids voor Goede Officinale Farmaceutische Praktijken (2009) geven de apotheker nu een duidelijke verantwoordelijkheid in de begeleiding van de patiënt. De farmaceutische zorg

14 14 omvat alle handelingen die de apotheker stelt, alsook alle diensten die hij aan een patiënt verleent, met als doel zijn levenskwaliteit te verbeteren door het behalen van farmacotherapeutische doelstellingen op preventief, curatief of palliatief vlak. (GGOFP (De Gids voor de Goede Farmaceutische Officinale Praktijken.), 2009). Volgens de wetgever bestaat farmaceutische zorg voor de officina-apotheker uit twee met elkaar verbonden zorgniveaus binnen een continu proces: de basis farmaceutische zorg en de voortgezette farmaceutische zorg. De basis farmaceutische zorg wordt in de GGOFP (2009) beschreven als een soort stappenplan, bestaande uit 1) onthaal en administratieve controle; 2) validatie van de vraag; 3) verstrekking, informatie en advies; 4) registratie en 5) medicatiebegeleiding. De voortgezette farmaceutische zorg wordt in de GGOFP (2009) omschreven als een geïndividualiseerde opvolging van de farmaceutische zorg, bedoeld voor bepaalde patiënten met een bijzondere pathologie of fysiologische toestand, iatrogene risico s of een slechte therapietrouw. Voortgezette farmaceutische zorg bestaat uit een geïndividualiseerde opvolging van de patiënt, na een schriftelijk akkoord tussen de patiënt, de apotheker en zo nodig de arts. De voortgezette farmaceutische zorg is een proces gebaseerd op onderstaand stappenplan: Identificatie van de geneesmiddel- of pathologiegebonden problemen. Evaluatie van de verwachtingen van de patiënt. Het opstellen van een specifiek plan met welomschreven doelstellingen indien mogelijk/nodig in overleg met andere zorgverstrekkers en opvolging van de uitvoering van dat plan. Evaluatie van de resultaten in functie van de doelstellingen. Indien nodig, aanpassing van het plan en mededeling aan de andere betrokken partijen. APB (APB, 2015) geeft aan dat Officina-apothekers op basis van het farmaceutische dossier, in overleg met de patiënt zelf en waar mogelijk met inachtneming van klinische parameters op geregelde tijdstippen een nazicht van de medicatie kunnen

15 15 uitvoeren. Er worden hierbij drie stadia in deze beoordeling beschreven door APB, zoals ook aangegeven in onderstaande schematische samenvatting. Samenvatting voorstel Medication Review in België Type I Type II Basis FZ bij de Medicatienazicht aflevering Basis Voortgezette Farmaceutische Zorg Farmaceutische Zorg Doel Focus Geschiktheid/veilig-heid van het GM nagaan bij de aflevering Geneesmiddelen die afgeleverd worden Optimalisatie geneesmiddelgebruik door detectie en beheer van GGP Geneesmiddelengebruik en geneesmiddelgebonden problemen (patiëntgeoriënteerd) Type III Klinisch Medicatienazicht Voortgezette Farmaceutische Zorg Optimaliseren van de medicamenteuze behandeling door aftoetsen therapeutische richtlijnen, checken op over- en/of onderbehandeling Geneesmiddelen en aandoeningen (context van de patiënt) Toegang tot Ja Ja Ja (gedeeld) farmaceutisch dossier Betrokkenheid van Patiënt Patiënt, soms arts Arts, eventueel patiënt de anderen Toegang tot Soms Soms Altijd (globaal) medisch dossier Setting? Officina Officina Officina en Huisartspraktijk/ Ziekenhuis Door wie? Apotheker Huis/referentie-apotheker Huis/referentieapotheker en behandelende of GMDhoudende arts Voor wie? Alle patiënten Specifieke patiëntengroepen Specifieke patiëntengroepen Wanneer? Ad hoc bij aflevering Periodieke opvolging met voorbereiding Periodieke opvolging met voorbereiding Outcome Posologielabel Posologieschema 1. Medicatieschema 2. Farmaceutische aanbeveling* 1. Actie- of behandel- of farmacotherapeutisch plan 2. Medicatieschema De apotheker heeft in de meeste gevallen een sterke vertrouwensrelatie met chronisch zieke patiënten. Het merendeel van de oudere patiënten kiest voor een vaste apotheker, de huisapotheker. Bij het afleveren van geneesmiddelen informeert en adviseert de apotheker de patiënt zodat die de producten op een rationele, veilige en doeltreffende wijze gebruikt. De informatieverplichting impliceert dat de

16 16 apotheker de patiënten informeert over eventuele voorzorgsmaatregelen die ze bij het gebruik van de geneesmiddelen in acht moeten nemen en dat hij hen waarschuwt voor eventuele bijwerkingen. Die informatie moet volledig zijn, maar eveneens eenvoudig, duidelijk en aangepast aan de patiënt. De begeleiding is aangepast naargelang het om een eerste, dan wel een herhaalde uitgifte gaat. Uit het HARM-onderzoek blijkt dat een betere begeleiding van de patiënt door de apotheker bij het geneesmiddelengebruik, de therapietrouw kan verbeteren (Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, 2006). Er zijn heel wat publicaties, eveneens van Belgische onderzoeksteams, die aantonen dat medicatiebegeleiding en therapietrouw ondersteuning door de huisapotheker een positieve impact heeft op de uitkomsten van de behandeling. Dat is onder meer het geval voor diabetes ( (ARMOR, BRITTON, DENNIS, & LETASSY, 2010); (MEHUYS, et al., 2011)), astma ( (MCLEAN & KEIGAN, 2005); (MEHUYS, VAN BORTEL, DE BOLLE, VAN TONGELEN, ANNEMANS, & et al., 2008)) en hartfalen ( (KOSHMAN, CHARROIS, SIMPSON, MCALISTAR, & TSUYUKI, 2008); (MURRAY & et al., 2007)). Verder toonde een Europese vergelijkende studie naar het toepassen van farmaceutische zorg aan dat België gemiddeld scoort ( (FOULON & DE WULF, 2007); (HUGHES, HAWWA, SCULLING, ANDERSON, BERNESTEN, & et al., 2010)). In een voortdurend veranderend systeem van gezondheidszorg, waarin de noden van patiënten belangrijker worden en almaar meer waarde krijgen t.o.v. de producten, willen apothekers voortgezette farmaceutische zorg aanbieden aan patiënten met een sterke toegevoegde waarde voor de gezondheid van de patiënt. Op 1 april 2010 werd het vergoedingssysteem voor apothekers enigszins aan die nieuwe rol aangepast. De apotheker wordt nu niet meer uitsluitend vergoed op basis van de economische marge van het geneesmiddel, maar ook door middel van een forfaitair afleveringshonorarium voor de farmaceutische zorg die hij daarbij verstrekt. Met de invoering van Begeleidingsgesprekken voor Nieuwe Medicatie (BNM), werd er een nieuwe mijlpaal gezet in de evolutie van het beroep apotheker, waarbij het uitoefenen ervan steeds meer gericht is op de behoeften van de patiënten. Sinds 1

17 17 oktober 2013 worden de apothekers voor het eerst specifiek vergoed voor een dienstverlening die neerkomt op de opvolging van farmaceutische zorg, in het kader van begeleidingsgesprekken voor nieuwe medicatie (APB, 2013). Gedeeld Farmaceutisch Dossier Apothekers kunnen een cruciale rol kunnen spelen in het identificeren van patiënten die therapieontrouw zijn door gebruik te maken van aflevergegevens, d.i. de mate waarin voorgeschreven medicatie ook effectief afgeleverd wordt. Er bestaan twee methoden om, via apothekers, therapietrouw van de patiënt in kaart te brengen. Enerzijds is er de methode van de medication possession ratio. Daarbij wordt aan de hand van een formule berekend of de patiënt therapietrouw is door de medicatie inname te berekenen, rekening houdend met medicatiebezit en medicatieoverschot. Anderzijds is er de proportion of covered days methode. In die berekening wordt geteld hoeveel medicatie een patiënt zou moeten gebruiken over een bepaalde periode. Om dergelijke methoden optimaal te kunnen toepassen is het nodig om een gesloten apothekerssysteem te hebben, zodat de apotheker over volledige informatie beschikt i.v.m. de afgeleverde medicatie (MICHAEL, BRYSON, & RUMSFELD, 2009). Dit laatste is in België momenteel nog niet het geval, waardoor we een vertekend beeld van de therapietrouw kunnen krijgen en deze data niet voldoende betrouwbaar zijn. Het Gedeeld Farmaceutische Dossier (GFD) zou daarvoor een belangrijk hulpmiddel zijn, in het bijzonder voor patiënten die hun medicatie in verschillende apotheken ophalen. Indien apothekers een gesloten apothekerssysteem hebben of via het GFD over volledige aflevergegevens beschikken, kan het gebruik van reminders overwogen worden (BROWN & BUSSEL, 2011). Bijvoorbeeld om de patiënt te waarschuwen dat hij een nieuw voorschrift moet halen wanneer de laatst afgeleverde verpakking volgens de posologie in het aantal eenheden per verpakking bijna leeg zou moeten zijn. Medicatieschema

18 18 Zowel bij het uitvoeren van een medisch voorschrift als bij de aflevering van een zelfzorggeneesmiddel doet de apotheker aan medicatiebewaking op basis van de gegevens uit het (Gedeeld) Farmaceutisch Dossier. Bij aflevering doet de apotheker ook aan medicatiebegeleiding van de patiënt. Dit omvat onder meer het noteren van instructies op de verpakking, het motiveren en stimuleren van therapietrouw maar ook het opnemen van de geneesmiddelen in een handig en overzichtelijk medicatieschema. Voor sommige patiënten is het aangewezen dat relevante gegevens gedeeld worden tussen apothekers onderling en met andere zorgverstrekkers. Het medicatieschema is het geheel van gestandaardiseerde informatie over alle actieve medicatie van een patiënt, met inbegrip van de identiteit van de geneesmiddelen, hun posologie, hun indicatie, relevante gebruiksaanwijzingen en bijkomende informatie waar nodig. (VAN APB, 2013). Medicatieschema s moeten worden aangemaakt door zorgverstrekkers die geneesmiddelen voorschrijven of afleveren, met name artsen op basis van het globaal medisch dossier en apothekers op basis van het farmaceutisch dossier. (Tandartsen en vroedvrouwen kunnen ook geneesmiddelen voorschrijven, maar zijn niet bevoegd om een medicatieschema in zijn geheel te valideren. Zij moeten een medicatieschema kunnen raadplegen.) Ook wijzigingen en aanvullingen behoren tot de bevoegdheid van de apotheker. Elke wijziging impliceert een controle en een validering van het medicatieschema als geheel. Een apotheker kan daarbij een bijkomende validering door een andere zorgverstrekker (arts) vragen (VAN APB, 2013).

19 19 Knelpunten Een belangrijk knelpunt voor apothekers is een gebrek aan medicatieoverdracht, zowel binnen de eerste lijn als transmuraal. Om aan goede medicatiebewaking en farmaceutische zorg te kunnen doen is het immers essentieel om in het bezit te zijn van een volledig, correct en actueel medicatieschema. Soms bestaat dat schema niet of wordt het niet up to date gehouden en in vele gevallen bereiken bestaande medicatieschema s nooit de apotheek. Indien de apotheker door het ontbreken van een medicatieschema geen grondige medicatiebewaking kan uitvoeren, verhoogt het risico op dubbelmedicatie, foutieve dosis, verkeerd innamemoment, incorrect geneesmiddelengebruik, interacties en contra-indicaties. Dat heeft op zijn beurt een negatieve invloed op de doeltreffendheid van de medicatie en zelfs op de levenskwaliteit van de patiënt. In de zorg voor de oudere patiënt in de thuissituatie is de apotheker vaak beperkt in zijn taak als geneesmiddelenbegeleider omdat meestal niet de patiënt zelf, maar een derde (mantelzorger, familie, kennis) de geneesmiddelen komt afhalen in de apotheek. Dit laatste is voornamelijk het geval bij kwetsbare oudere patiënten onder polymedicatie. De voorlichting over medicatie schiet dan vanzelfsprekend zijn doel voorbij omdat een groot deel van de informatie niet of niet correct wordt overgedragen naar de patiënt. De mantelzorger kan bovendien niet steeds anticiperen op mogelijke vragen of nood aan bijkomende informatie van de patiënt. Het is bijgevolg uitermate belangrijk dat de huisapotheker direct contact heeft met de patiënt zelf en dat de patiënt de mogelijkheid heeft tot het stellen van vragen. Daarenboven is het, vooral bij deze oudere patiënt onder polymedicatie, noodzakelijk om de voorlichting op regelmatige basis op te volgen en bij te sturen daar waar nodig. Knelpunten die in de praktijk gerapporteerd worden door apothekers: - Privacy in de apotheek. - Tijdsgebrek, vooral voor de voortgezette farmaceutische zorg, gebrek aan personeel.

20 20 - Geen of onvoldoende vergoeding voor de voortgezette farmaceutische zorg. - Apotheker zit vast in de apotheek: het is vaak niet mogelijk om de patiënt in de thuissituatie te bezoeken. - Missen van belangrijke informatie, zoals aanpassing van medicatieschema, geen volledig zicht op welke medicatie de patiënt thuis ter beschikking heeft, geen volledig zicht op welke medicatie de patiënt vanuit het ziekenhuis meekreeg. - Te weinig informatie uit het medisch dossier: posologie, therapieduur, indicatie, klinische parameters. - Te weinig informatie over onderliggende aandoeningen en klinische parameters. - Wanneer de medicatie opgehaald wordt door een mantelzorger: gebrek aan informatieoverdracht tussen patiënt en huisapotheker. - Tekort aan methodologie/hulpmiddelen om therapietrouw efficiënt te kunnen opvolgen. Verwachtingen - Betere samenwerking met huisarts en thuisverpleegkundige om tot een actueel en correct medicatieschema te komen. - Mogelijkheid tot online gegevensdeling met Vitalink zou communicatie en gegevensdeling tussen verschillende zorgactoren kunnen verbeteren, waardoor de apotheker over de nodige informatie van de patiënt kan beschikken. - Inzet van ondersteunende hulpmiddelen om de therapietrouw te verhogen specifiek bij personen met een verminderd cognitief functioneren. Momenteel heeft de apotheker vaak te weinig informatie over zijn patiënt om deze goed te begeleiden. Daarnaast is communicatie en gegevensdeling met andere zorgverleners momenteel zeer tijdsintensief en vaak is samenwerking daarbij onbestaande. Samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg dienen ontwikkeld te

21 21 worden, dit in combinatie met de inzet van nieuwe technologische hulpmiddelen. De uitrol van de taak van de apotheker kan daar een plaats in nemen. Thuisverpleegkundige Binnen de Belgische gezondheidszorg heeft de thuisverpleegkundige de bevoegdheid om in verschillende fasen van het medicatiezorgproces te acteren. Deze fasen betreffen het uitzetten van medicatie, het klaarmaken van medicatie, het toedienen van medicatie en het monitoren de patiënt na toediening van medicatie. Wekelijkse voorbereiding van geneesmiddelen per os De thuisverpleegkundige wordt alsmaar meer betrokken bij het klaarzetten en opvolgen van medicatie bij de kwetsbare oudere thuis. Het klaarleggen en toedienen van medicatie is een technische verpleegkundige verstrekking waarvoor een voorschrift van de huisarts nodig is. Die verstrekking wordt in het Koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 omschreven als een B2-handeling. (Lijst van de technische verpleegkundige prestaties, die door beoefenaars van de verpleegkunde mogen worden verricht, vastgesteld met toepassing van artikel 21ter, 2 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967.) Op 1 juni 2012 werden aan artikel 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen twee nieuwe verstrekkingen toegevoegd (KB van 27/03/2012, BS 12/04/2012). 1) Het verpleegkundig advies en overleg in functie van de wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os met akkoord van de behandelende arts 2) De wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os Die verstrekkingen kunnen enkel geattesteerd worden voor de verzorging van personen die een inadequate therapietrouw inzake medicatiebeheer en -inname vertonen. De inadequate therapietrouw kan gebaseerd zijn op één of meerdere van de volgende observaties door de verpleegkundige:

22 22 De patiënt zegt/verwoordt dat hij moeite heeft om mee te werken aan de voorgeschreven behandeling. De patiënt is verward over de behandeling. De verpleegkundige heeft rechtstreeks gedrag waargenomen dat wijst op een gebrekkige therapietrouw. De patiënt neemt zijn medicatie niet of slechts gedeeltelijk in. De patiënt heeft hardnekkige klachten ondanks (schijnbaar) correcte medicatie inname. Progressief ziekteverloop. Bijwerkingen van de therapie die kunnen te wijten zijn aan niet-correcte medicatie inname. De patiënt heeft geen ondersteuning van familie, vrienden of zijn sociale omgeving. De verpleegkundige diagnostiek van inadequate therapietrouw is gelieerd aan: Dementie, de diagnose werd vastgesteld door een geneesheer; Een niet gecorrigeerd visueel gebrek; Tijdelijke of motorische gebreken van een of beide bovenste ledematen dat de manipulatie van de verpakkingen onmogelijk maakt; Een complexe medicatie: inname van minimum vijf verschillende moleculen per dag, verdeeld over minimum drie innames per dag. De inhoud van de eerste verstrekking het verpleegkundig advies en overleg in functie van de wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os met akkoord van de behandelende arts omvat een intellectuele acte voor het opstellen van een verpleegkundige diagnostiek en het overleg met de behandelende arts. De acte wordt afgerond met het opstellen van een document dat de noodzaak voor de

23 23 verpleegkundige tenlasteneming van de wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os motiveert en het bezorgen van dat document voor akkoord aan de behandelende arts. De tweede verstrekking wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os kan slechts geattesteerd worden nadat de eerste verstrekking werd geattesteerd. Die tweede verstrekking bestaat inhoudelijk uit het klaarzetten, gesorteerd per dag, in een medicatiedoos, pillendoos of equivalent recipiënt van alle geneesmiddelen die de patiënt gedurende een week oraal inneemt. Vergoeding voor het wekelijks klaarzetten van medicatie De vergoeding die de thuisverpleegkundige krijgt voor de wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os, verschilt naargelang de afhankelijkheidsgraad van de patiënt. In de thuisverpleging zal de afhankelijkheid van de patiënt geëvalueerd worden d.m.v. de Katz-schaal. Deze evaluatieschaal bestaat uit een vragenlijst waarmee de capaciteiten van de patiënt in zes domeinen van het dagelijks leven geëvalueerd worden: zich wassen, zich kleden, transfer en verplaatsingen, toiletbezoek, continentie en eten. Elk domein wordt gescoord van 1 tot 4, gaande van geen behoefte aan enige hulp tot volledig afhankelijk van derden. Het resultaat van de evaluatieschaal mondt uit in het toekennen van een zorgprofiel. Er worden vier verschillende categorieën gehanteerd: (RIZIV webpagina, 2015) Nomenclatuur: bijna geen hulp/zorg nodig Forfait A: beperkte hulp nodig Forfait B: uitgebreide hulp nodig van derden Forfait C (Webpagina Zorg en Gezondheid): volledig afhankelijk van derden Bij patiënten die als nomenclatuur gescoord worden krijgen de verpleegkundigen een vergoeding per uitgevoerde verstrekking, aangevuld met het basisbedrag voor het bezoek. Het wekelijks voorbereiden van medicatie is, zoals hogerop beschreven, een technische verpleegkundige verstrekking met een nomenclatuurcode waarvoor verpleegkundigen een vergoeding ontvangen.

24 24 Bij patiënten die als forfait worden gescoord zal de verpleegkundige een bedrag per dag krijgen indien er minstens een toilet wordt uitgevoerd. Verder is dit bedrag onafhankelijk van het aantal uitgevoerde zorgen en onafhankelijk van de tijd die de verpleegkundige hieraan spendeert. Alle handelingen die te maken hebben met medicatiebeleid zullen mee vergoed worden binnen het dagforfait, samen met alle andere uitgevoerde zorgen. Interpreteren van het medicatieschema De verstrekking wekelijkse voorbereiding van de geneesmiddelen per os gaat gepaard met het aflezen en opvolgen van een medicatieschema. In de huidige werking van het medicatieproces bestaat de mogelijkheid dat de thuisverpleegkundige het medicatieschema zelf schrijft op basis van de voorgeschreven medicatie door de huisarts of op basis van het schema meegekregen uit het ziekenhuis. De verpleegkundige toetst de volledigheid af bij de huisarts en vraagt validatie van het schema. Volgens een onderzoek van IGZ7 (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2010) is het schrijven van een medicatieschema door de thuisverpleegkundige echter een knelpunt. Het IGZ stelde vast dat bij veel thuiszorginstellingen, de thuiszorgmedewerkers zelf een medicatie(overzicht)lijst opstellen op basis van de aanwezige medicatie bij de cliënt. Deze lijsten zouden echter vaak incompleet en slecht leesbaar zijn. Hoewel de gegevens uit een Nederlands onderzoek komen, kan er rekening mee gehouden worden bij het evalueren van de Belgische situatie. Anderzijds kan het inschakelen van een thuisverpleegkundige ook een voordeel met zich meebrengen. De thuisverpleegkundige die het medicatieschema opstelt zal in vele gevallen ook nagaan of de patiënt nog andere medicatie inneemt, buiten de voorgeschreven medicatie. Een overzicht van de vrij verkrijgbare medicatie thuis is belangrijk om mogelijke interacties na te gaan. De thuisverpleegkundige zal de huisarts informeren over het gebruik van zelfzorgmedicatie.

25 25 Hulpmiddelen ter ondersteuning van het uitzetten van medicatie Indien de thuisverpleegkundige over een volledig, correct en actueel medicatieschema beschikt, zal hij de medicatie uitzetten in een geneesmiddel distributiesysteem. Het meest courante geneesmiddeldistributiesysteem is een pillbox, bestaande uit zeven doosjes die elk onderverdeeld zijn in vier vakjes. Elk vakje dient voor een apart innamemoment, namelijk ochtend, middag, avond en slapen. De pillbox is eenvoudig in gebruik, maar heeft een aantal beperkingen. Zo zal ze de patiënt er niet aan herinneren zijn medicatie op het juiste tijdstip in te nemen, terwijl vergetelheid volgens de WHO-studie vaak aan de basis ligt van slechte therapietrouw. De patiënt krijgt ook toegang tot al zijn medicatie waardoor de kans op foutieve inname hoger is. Figuur 1: Pillbox Bron: (webpagina De verpleegkundige die de medicatie uitzet, zal de aanwezige medicatie verzamelen en bewaren op een afgesproken plaats. Het onderzoek van IGZ (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2010) geeft echter aan dat thuiszorgmedewerkers onvoldoende geïnstrueerd zijn over de bewaarcondities van de medicatie thuis. De thuisverpleegkundige kan tevens gevraagd worden om de medicatievoorraad op te volgen en medicatie tijdig bij te stellen. Dat gebeurt in de meeste situaties in onderlinge afspraak met de huisarts en/of de mantelzorger.

26 26 Toedienen van medicatie door thuisverpleegkundigen Een verpleegkundige zal medicatie toedienen aan een patiënt indien de patiënt zelf niet in staat is om zijn medicatie in te nemen volgens het voorschrift. De verpleegkundige kan enkel medicatie toedienen indien de arts dit heeft voorgeschreven (KB, 1976). Een patiënt kan in het dagelijks leven moeilijkheden hebben met het innemen van medicatie vanwege bv. cognitieve dysfunctie of het gezondheidszorgsysteem zelf kan ertoe bijdragen dat patiënten moeite hebben om hun medicatie correct in te nemen. Onderzoek van Ellenbecker et. al. (Ellenbecker C. A., 2004) geeft weer dat 21% van de verpleegkundigen rapporteerden dat patiënten na ontslag niet begrepen hoe ze hun medicatie moesten innemen. Wanneer verpleegkundigen medicatie toedienen aan een patiënt, zullen ze rekening houden met vijf aandachtspunten die van toepassing zijn bij het toedienen van medicatie. De regel van vijf omvat vijf controlepunten: de juiste medicatie, de juiste dosis, de juiste toedieningsweg, het juiste tijdstip en de juiste patiënt. Bij elke patiënt waar de verpleegkundige de bevoegdheid heeft om medicatie toe te dienen, ongeacht of de verpleegkundige ook zelf de medicatie heeft uitgezet, dient de verpleegkundige de toe te dienen medicatie te controleren. Om dit in de praktijk realiseerbaar te maken, dient elke patiënt waar de thuisverpleegkundige medicatie toedient, over een actueel en correct medicatieschema te beschikken. In Nederland dient de verpleegkundige die medicatie toedient steeds de meegeleverde toedienlijst, bezorgd door de apotheker, af te tekenen. (Veilige principes in de keten). In de Belgische setting is dit tot op heden geen vereiste. Het ontbreken van een toedienlijst bij het toedienen van medicatie is een knelpunt. Er is niet geweten of bij de toediening van de klaargezette medicatie, de medicatie daadwerkelijk gecontroleerd wordt. Het onderzoek van IGZ bevestigt dat thuiszorgmedewerkers zelden de medicatie die door een collega uitgezet is controleren (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2010). De verpleegkundige kan het toedienen van medicatie delegeren naar een zorgkundige, mits duidelijke afspraken over de verantwoordelijkheden. Het is de

27 27 zorgkundige toegestaan om medicatie die uitgezet is in een geneesmiddel distributiesysteem, toe te dienen aan de patiënt. Patiënten in de thuiszorg bevinden zich in een andere omkadering vergeleken met patiënten die medicatie toegediend krijgen in de ziekenhuissector. De patiënt bevindt zich in zijn eigen omgeving, die geen ziekenhuisomgeving is of nastreeft. Dit maakt dat de thuisverpleegkundigen zich niet op elk tijdstip van de dag in het zelfde gebouw bevinden als de patiënt. Binnen de thuiszorg hoeft het ontbreken van de institutionele setting geen beperking te zijn om een correcte therapietrouw na te streven. In de huidige organisatie binnen de thuiszorg is het mogelijk om verpleegkundigen op elk moment van de dag en van de nacht bij de patiënt aan huis te sturen. Indien er een medische indicatie is om medicatie op een welbepaald tijdstip toe te dienen, dan kan men hier ook in de thuiszorg aan tegemoet komen. Monitoren van toegediende medicatie Patiënten die medicatie innemen, dienen te worden opgevolgd. De verpleegkundige kan een rol spelen bij het observeren en rapporteren van het geneesmiddelengebruik van de patiënt. Zo kan de verpleegkundige relevante informatie over het geneesmiddelengebruik en eventuele problemen zoals vermoede bijwerkingen, klachten, moeilijkheden met de inname of gebruiksproblemen met de medicatie, terugkoppelen naar de arts en/of apotheker. De verpleegkundige kan bovendien lichamelijke en/of mentale reacties gebonden aan het medicatiegebruik nauw observeren. Dat kunnen zowel negatieve reacties als positieve effecten van het medicatiegebruik zijn (SCHOUTEN, EIJSSENS, & NELISSEN-VRANCKEN, 2010). In de samenwerking met het multidisciplinair team kan aangegeven worden welke aandachtspunten prioritair zijn om op te volgen bij het innemen van bepaalde medicatie. In Nederland wordt er voor het signaleren van geneesmiddel gebonden problemen of gebruiksproblemen en klachten gebruik gemaakt van verschillende signaleringsdocumenten zodat de hulverleners gericht kunnen oberveren (SCHOUTEN, EIJSSENS, & NELISSEN-VRANCKEN, 2010).

28 28 Knelpunten - Tijdsgebrek tijdens elk bezoek - Er is niet steeds een actueel medicatieschema voorhanden - Geen uniformiteit rond opmaak en formulering medicatieschema - Onvolledige informatie i.v.m. inname zelfzorggeneesmiddelen - Geen terugkoppeling van informatie naar en van huisapotheker - Beperkte terugkoppeling van informatie naar en van huisarts Verwachtingen - Betere samenwerking met huisarts en apotheker om tot een actueel en correct medicatieschema te komen - Inzet van ondersteunende hulpmiddelen om de therapietrouw te verhogen specifiek bij personen met een verminderd cognitief functioneren. - Vaste afspraken rond opmaak medicatieschema De thuisverpleegkundige beschikt over beperkte tijd voor het toedienen van zorg aan patiënten. Om die beperkingen in tijd te overwinnen kunnen samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg ontwikkeld worden, dit in combinatie met de inzet van nieuwe technologische hulpmiddelen. De uitrol van de taak van de verpleegkundige kan daar een plaats in nemen. Patiënt Bij het bestuderen van de wet van 22 augustus 2002 kunnen we vaststellen dat de patiënt een aantal rechten heeft. Onder patiënt wordt verstaan een persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt al dan niet op eigen verzoek. Rechten van de patiënt De patiënt heeft recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet. In termen van dit project heeft de patiënt recht om te kiezen bij welke apotheker hij zijn medicatie afhaalt. De patiënt is ook niet gebonden aan één

29 29 apotheker of één arts. Dit maakt dat patiënten vrij zijn om te kiezen of ze voor het voorschrijven van medicatie bij hun huisarts of bij een andere arts gaan. De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. De communicatie met de patiënt geschiedt in een duidelijke taal. Deze toestemming wordt uitdrukkelijk gegeven behalve wanneer de beroepsbeoefenaar, na de patiënt voldoende te hebben geïnformeerd, uit de gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden. De inlichtingen die aan de patiënt verstrekt worden, met het oog op het verlenen van diens toestemming bedoeld in 1, hebben betrekking op het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd. Voor dit project houdt dit in dat de patiënt recht heeft om alle informatie te krijgen die nodig is om te begrijpen wat de voorgestelde interventie inhoudt voor zichzelf en zijn omgeving. De patiënt zal de informatie zowel mondeling als schriftelijk ontvangen en een informed consent ondertekenen. De patiënt heeft het recht om de in 1 bedoelde toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken. In het kader van dit project kan een patiënt weigeren om een voorgestelde behandeling te volgen of om een voorgesteld hulpmiddel in gebruik te nemen. Uit ervaring kan men stellen dat patiënten hun gezondheid belangrijk vinden, maar niet altijd open staan voor alle suggesties om hun gezondheid (proberen) te verbeteren. Er zijn verscheidene factoren die invloed kunnen hebben op de uiteindelijke beslissing van de patiënt, waaronder het toelaten van verandering er één van is. Veranderingen toelaten in de huidige manier van leven zijn vaak moeilijk te

30 30 aanvaarden. De directe gezondheidswinst is niet altijd zo duidelijk, zeker wanneer de patiënt weinig of geen inzicht heeft in de, soms problematische, situatie. Het is zeer belangrijk om als hulpverlener oog te hebben voor de aanspreekbaarheid van de patiënt en de informatie op zijn niveau aan te bieden. De patiënt moet ook het gevoel krijgen dat hij zelf nog het beheer heeft over zijn eigen leven en eigen keuzes. Anderzijds heeft de patiënt een aantal, niet wettelijk vastgestelde, plichten. Zorgverstrekkers verwachten dat de patiënt zijn medewerking verleent. Dit houdt in dat de patiënt de juiste en volledige informatie geeft over zijn gezondheidstoestand en zijn medicatiegebruik in de mate van het mogelijke. De patiënt dient ook mee te werken aan de behandeling waarmee hij heeft ingestemd. Verder dient de patiënt de zorgverleners te respecteren en de materialen met zorg te behandelen. Ingeval de patiënt materiaal huurt, dan dient de patiënt dit materiaal in een goede staat terug te bezorgen aan de eigenaar na afloop van het huurcontract. Huidige samenwerkingsvormen Samenwerking tussen de verschillende zorgverleners wordt steeds belangrijker. Voor betere zorg moeten de muren tussen huisartsen, specialisten, apothekers, thuisverpleegkundigen en mantelzorgers verdwijnen. Samenwerken in het belang van de patiënt kan alleen als je over de nodige informatie beschikt, en je er zeker van kan zijn dat die gegevens ook betrouwbaar zijn. Elk van de zorgverleners beschikt vanuit zijn eigen beroepsinvulling en contact met de patiënt over belangrijke informatie i.v.m. de patiënt en zijn medicatiegebruik, maar elk van de zorgverleners beschikt slechts over een deel van de informatie. Dat kan gaan over de pathologie, de manier waarop de patiënt reageert op de medicatie, de manier waarop de patiënt zijn ziekte en het belang van de medicatie interpreteert en begrijpt, en of de patiënt zijn medicatie op een correcte manier inneemt. Vandaag bestaat er in de praktijk nog geen georganiseerd systeem waarmee de verschillende zorgpartners die informatie met mekaar delen, waardoor

31 31 elke zorgverlener een deel van de informatie misloopt. Door een gebrek aan algemene of specifieke informatie kan elk van de zorgverleners de kans missen om daarop in te spelen of de zorgverlening aan te passen. Om de zorgverlening op elk niveau optimaal te kunnen organiseren, is uitwisseling van informatie en dus multidisciplinair samenwerken van essentieel belang. Hoe groter de hulpbehoevendheid van de patiënt, hoe belangrijker die uitwisseling van informatie. De behoefte aan multidisciplinair samenwerken tussen zorgverleners in de eerste lijn neemt sterk toe, niet alleen op institutioneel vlak maar tevens op niveau van de individuele zorgverlener. Uitwisseling van informatie en communicatie zijn zeer belangrijk om een goede samenwerking tot stand te brengen. Er is daarom nood aan een efficiënt communicatiesysteem dat door elk van de zorgverleners geraadpleegd kan worden, en waardoor de zorgpartners op een snelle, efficiënte en veilige manier gegevens kunnen delen. Momenteel wordt in België volop gewerkt aan verschillende vormen van digitale gegevensdeling, met name Vitalink en Intermed, het Gedeeld Farmaceutisch Dossier, het elektronisch voorschrift van Recip-e en de metahub die de ziekenhuisnetwerken met elkaar en met de eerste lijn gaan verbinden. Het medicatieschema: huisarts en apotheker De wetgeving (Vlaamse Gemeenschap, 1999) geeft aan dat de behandelende arts het medicatieschema superviseert en bij iedere wijziging aftekent. Het getuigt van een goede praktijkvoering dat het medicatieschema volledig is. Een medicatieschema is slechts volledig wanneer volgende elementen correct aanwezig zijn: patiëntidentificatie (naam en geboortedatum), schriftelijke notitie van de behandelende arts, schriftelijke aanduiding voor het aangeven van het stoppen van het geneesmiddel, correcte naam van het geneesmiddel (merknaam of generische naam), farmaceutische vorm van het geneesmiddel en toedieningswijze,

32 32 dosis van het geneesmiddel, bereidingswijze (indien van toepassing), toedieningswijze van het geneesmiddel (indien de vorm de toedieningswijze niet eenduidig bepaalt of indien de toedieningswijze niet duidelijk af te leiden is), frequentie en/of tijdstip(pen) van toediening van het geneesmiddel, begin- en stopdatum (indien van toepassing) De wetgeving (Vlaamse Gemeenschap, 1999) bepaalt niet expliciet dat de behandelende arts het medicatieschema zelf moet (her)schrijven ingeval van wijziging. Een medisch voorschrift kan correct zijn maar verkeerd op het medicatieschema worden ingeschreven. Een goede controle door de arts van het medicatieschema zal ook hier een duidelijke kwalitatieve meerwaarde hebben. De behandelende arts dient wel elke wijziging in het medicatieschema na te kijken en af te tekenen. Uit deze paragraaf is te verstaan dat het medicatieschema ook door een andere persoon dan door de huisarts aangeleverd kan worden. In dit traject wordt ervoor geopteerd om het medicatieschema initieel te laten opstellen door de huisarts, en nadien te vervolledigen, op te volgen en af te leveren door de apotheker. De apotheker kan tijdens het vervolledigen van het medicatieschema (bijvoorbeeld met zelfzorgmedicatie, of medicatie voorgeschreven door een specialist) reeds een eerste controle uitvoeren over de combinatie van alle medicatie die de patiënt gebruikt. In Nederland wordt reeds gewerkt volgens de veilige principes in de medicatieketen, waarbij de apotheker de taak heeft om het medicatieschema af te leveren (ActiZ; KNMP; NVZA; Verenso; BTN; LHV; LOC; NHG; NPCF; V&VN, 2012). Bij aflevering van een geneesmiddel herhaalt of bevestigt de apotheker de voorgeschreven posologie en brengt ze aan op de verpakking van het geneesmiddel. Hij kan de posologie ook registreren in het farmaceutisch dossier. Tegelijk gaat hij na of er geneesmiddelgebonden problemen zijn met het afgeleverde geneesmiddel,

33 33 zoals interacties en contra-indicaties. Het bundelen van de geregistreerde posologiën in een posologieschema behoort tot de basis farmaceutische zorg. Het opstellen van een medicatieschema voor gepolymediceerde patiënten, bij individuele medicatievoorbereiding of voor het klaarzetten van de medicatie door de thuisverpleegkundig vergt een medicatienazicht. Dat is een vorm van voortgezette farmaceutische zorg. Voorschriften van verschillende artsen en zelfzorgmedicatie zijn niet noodzakelijk op elkaar afgestemd. Op basis van het (gedeeld) farmaceutisch dossier en de informatie die hij krijgt van de patiënt of de voorschrijver gaat de apotheker na of er sprake is van: dubbelmedicatie interacties contra-indicaties geschikte behandelingsduur geschikte dosis werkzaamheid therapietrouw correcte inname ongewenste effecten Bij specifieke doelgroepen of projectmatig kunnen bepaalde kwaliteitsindicatoren opgevolgd worden, zoals ongewenst langdurig gebruik van geneesmiddelen (bv. NSAID s of benzodiazepines) of wenselijke suppletie (bv. foliumzuur bij methotrexaat, calcium en vitamine D bij osteoporose, laxativa bij chronisch gebruik van narcotische analgetica). Hij kan daarvoor gebruik maken van gevalideerde tools zoals de Beers criteria of de START/STOPP criteria. ( (BEERS, 1997); (FICK D.M., 2003); (GALLAGHER, RYAN, BYRNE, KENNEDY, & D., 2008)). Om dat optimaal te kunnen doen zou de apotheker voor elke geneesmiddel over de actuele posologie en de indicatie moeten kunnen beschikken, maar dat is in de huidige praktijk niet altijd het geval. Bij het vaststellen van dergelijke geneesmiddelgebonden problemen grijpt de apotheker waar mogelijk en waar nodig in, in overleg met de huisarts en de

34 34 patiënt. Dat kan het weglaten of toevoegen van een geneesmiddel zijn, een dosisaanpassing of een farmaceutisch advies aan de patiënt of de huisarts. In overleg met de patiënt kunnen de meest wenselijke innamemomenten en eventueel galenische vormen bepaald worden. Zo n medicatienazicht resulteert in een medicatieschema met een overzicht van de in te nemen geneesmiddelen met hun posologie en innamemomenten, aangevuld met gebruiksaanwijzingen en indicaties. Het spreekt voor zich dat een medicatieschema een dynamisch gegeven is: alle wijzigingen en aanpassingen moeten opgevolgd en geregistreerd worden om ten allen tijde over een actueel medicatieschema te kunnen beschikken. Therapietrouw In de ouderenzorg is therapietrouw steeds een multidisciplinaire zaak waarbij zowel huisarts, apotheker, eventueel thuisverpleegkundige, als de oudere en zijn familie zelf betrokken in zijn. De rol van de huisarts is om na te gaan of de patiënt in staat is om de medicatie op de juiste tijdstippen in te nemen en of de patiënt in staat is om de juiste dosis tot zich te nemen. De huisarts wordt hierbij geholpen door de patiënt en zijn familie zelf, en door andere, zoals reeds vernoemde, hulpverleners. Elk van de zorgverleners beschikt vanuit zijn beroepssituatie en interactie met de patiënt over specifieke informatie met betrekking tot de therapietrouw. Enkel wanneer alle zorgpartners die informatie met mekaar uitwisselen, zal het mogelijk zijn om zich een totaalbeeld te vormen van de therapietrouw, een therapieontrouwe patiënt te identificeren en adequaat te reageren. Zo weet de huisarts wanneer het medicatieschema wordt aangepast, of welke de correcte posologie is, terwijl de apotheker informatie heeft over de afgeleverde medicatie en welke zelfzorgmedicatie de patiënt gebruikt, daar waar de thuisverpleegkundige inzicht heeft in hoe de patiënt in het dagdagelijkse leven omgaat met zijn medicatie en het stockbeheer van zijn medicatie.

35 35 Het gedeeld beroepsgeheim Indien de verschillende betrokken partners gegevens van een patiënt verzamelen, verwerken en met elkaar delen, dient men rekening te houden met de wet betreffende het gedeeld beroepsgeheim (VAN DER STRAETE & PUT, 2011). Het gedeeld beroepsgeheim mag toegepast worden indien voldaan wordt aan vijf voorwaarden. De hulpverlener zelf is gebonden door het beroepsgeheim De hulpverlener is betrokken in de concrete hulpverlening, en dat als enige finaliteit van zijn optreden De gegevens moeten noodzakelijk zijn voor de kwaliteit van de verzorging en de continuïteit ervan, en alleen die gegevens In het exclusief belang van de zorg De patiënt moet geïnformeerd zijn Een geïnformeerde patiënt dient geen expliciete toestemming te geven aangezien dat niet in alle omstandigheden haalbaar is, de patiënt dient wel het doel van de communicatie te weten, de bestemmeling en de mogelijkheden tot verzet. In het kader van het project werd er wel een informed consent ondertekend door de patiënt. Bij de verwerking van persoonsgegevens dient er voor de vertrouwelijkheid en de veiligheid van de gegevens gezorgd te worden. Het is van fundamenteel belang om veiligheidsmaatregelen te nemen om de gegevens te beschermen. Die veiligheidsmaatregelen houden in dat gegevens elektronisch gedeeld worden via een beveiligde site of een beveiligd platform (Vitalink, 2013).

36 Literatuuronderzoek binnenlandse en internationale studies Therapietrouw-bevorderende maatregelen Kwalitatief onderzoek van Borgsteede et al. (BORGSTEEDE, WESTERMAN, KOK, MEEUSE, & DE VRIES, 2011) toonde aan dat therapietrouw verhoogt indien er routine in het medicatieproces wordt ingebouwd bij patiënten met diabetes type 2. Verder gaf dit onderzoek aan om patiënteneducatie niet enkel te richten op informatie betreffende de ziekte en de medicatie maar ook op het praktische verloop van het gebruiken van de medicatie. Louter informatie bieden betreffende medicatie (o.a. therapeutische werking, nevenwerking) is geen garantie voor een hogere therapietrouw. Sommige patiënten zullen hier baat bij hebben, andere niet (BORGSTEEDE, WESTERMAN, KOK, MEEUSE, & DE VRIES, 2011). Het is van belang om na te gaan in welke mate uw individuele patiënt hier baat bij heeft. Het opstellen van een zorgtraject waarin de rollen van de verschillende zorgverleners worden verduidelijkt kan een hulpmiddel zijn om het medicatieproces continu op te volgen, routinegedrag in het medicatieproces in te bouwen en de therapietrouw te bevorderen. De resultaten uit het HARM-onderzoek, uitgevoerd door de Universiteit van Utrecht, kunnen mogelijks geëxtrapoleerd worden naar ons land. Uit het HARM-onderzoek blijkt dat 2.4% van alle ziekenhuisopnames en 5.6% van de acute ziekenhuisopnames, geneesmiddelgerelateerde opnames waren. Volgens de onderzoekers is het mogelijk patiënten met een verhoogd risico op medicatiegerelateerde problemen te identificeren. Het gaat om patiënten met polyfarmacie en co-morbiditeit (meerdere aandoeningen), mensen die reeds beroep doen op thuiszorg, een verminderde cognitie hebben, een verminderde nierfunctie hebben en niet volgens voorschrift van de arts de geneesmiddelen gebruiken (therapieontrouw zijn). Verder blijken patiënten ouder dan 65 jaar een tweemaal zo

37 37 hoge frequentie van geneesmiddel gerelateerde opnames te hebben t.o.v. patiënten jonger dan 65 jaar. Het verdient aanbeveling om patiënten met deze kenmerken te benaderen voor extra medicatiebegeleiding. Die extra medicatiebegeleiding zou kunnen bestaan uit: een jaarlijks medicatienazicht, optimalisering van de behandeling van bestaande aandoeningen, adequate monitoring en het terugdringen van ongewenste polyfarmacie. Uit het HARM-onderzoek blijkt verder dat er discrepanties waren tussen de medicatie opgenomen in de medicatiehistoriek van de openbare apotheek en de werkelijk gebruikte medicatie. Zo bleek dat patiënten soms reeds gestopt waren met bepaalde geneesmiddelen of een andere dosis gebruikten (Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, 2006). Er was met andere woorden geen actueel medicatieschema voorhanden. Individuele medicatievoorbereiding Individuele medicatievoorbereiding (IMV) valt onder het begrip voortgezette farmaceutische zorg. Om de patiënt en de mantelzorg maximaal te ondersteunen bij het correct innemen van medicatie, heeft de apotheker (een persoon die gemachtigd is geneesmiddelen af te leveren aan het publiek) de bevoegdheid om IMV op basis van een gevalideerd medicatieschema te voorzien. IMV helpt de patiënt om de juiste medicatie, in de juiste dosering, op het juiste moment in te nemen. Het KB van 24 september 2012 (KB, 2012) reglementeert de bepalingen voor individuele medicatievoorbereiding. De wetgever omschrijft IMV als de handeling waarbij één of meerdere geneesmiddelen uit hun primaire verpakking worden verwijderd en vervolgens desgevallend worden samengevoegd in één enkele gesloten verpakking voor individuele toediening, bestemd voor een individuele patiënt op een bepaald tijdstip. (artikel 12bis, 3 van de wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen). De doelstellingen van de IMV zoals omschreven door de Ministerraad (Ministerraad, 2012) zijn voornamelijk veiligheids- en kwaliteitsdoelstellingen: Het systeem van individuele medicatievoorbereiding biedt veiligheid aan patiënten die een chronische behandeling bestaande uit verschillende geneesmiddelen krijgen. Het vereenvoudigt

38 38 hun toediening en vermindert in grote mate het risico op fouten tijdens de bereiding van dagelijkse dosissen, of het nu gaat over thuisgebruik of in een instelling. De wetgever maakt een onderscheid tussen enerzijds manuele IMV en anderzijds geautomatiseerde IMV. Bij manuele IMV wordt de medicatie per patiënt en per toedieningsmoment manueel herverpakt of klaargezet. De medicatie wordt uit de oorspronkelijke verpakkingen gehaald (ontblisterd) en per innamemoment geschikt in een pillendoos of een aangepaste multidosisblister voor een week of een maand. Naast de blistersystemen zijn er ook oplossingen waarbij de apotheker de oorspronkelijke verpakking verknipt in individuele blisters en die eenheidsverpakkingen gebruikt om de medicatie per patiënt, per toedieningsmoment klaar te zetten in cassettes met verschuifbare tussenschotten. Zo kan de apotheker ook verbanden, inspuitingen en vloeistoffen klaarzetten. Manuele systemen hebben een lage investeringskost, maar hebben als nadeel erg arbeidsintensief te zijn, waardoor het niet in elke apotheek realiseerbaar is (APB, 2012). IMV onder vorm van het klaar zetten van medicatie, verdelen in individuele blisters en begeleiding bij de inname kunnen eveneens opgenomen worden door de thuisverpleegkundige. Bij geautomatiseerde systemen voor IMV wordt de medicatie uit de oorspronkelijke verpakking gehaald (ontblisterd) en vervolgens door een automaat herverpakt per patiënt, per dag en per innamemoment aan de hand van een digitaal medicatieschema. De herverpakte medicatie wordt voorzien van een etiket met de nodige informatie (naam patiënt, naam medicatie, innamemoment, datum van verpakking). Daarvoor wordt gebruik gemaakt van IMV-apparatuur waarbij computersystemen het productieproces aansturen (APB, 2012). Zie figuur 2 voor het resultaat na geautomatiseerde IMV. Patiënten met een complex en/of uitgebreid medicatieschema kunnen door IMV de juiste medicatie, in de juiste dosering, op het juiste moment makkelijker innemen dan voorheen.

39 39 Figuur 2: Resultaat van geautomatiseerde IMV. De juridische dienst van APB (APB, 2012) informeert de apothekers omtrent de voorwaarden dewelke nageleefd moeten worden, zowel voor manuele IMV als voor geautomatiseerde IMV: - De verpakking die één of meerdere geneesmiddelen samenvoegt, is bestemd voor een individuele patiënt. Een verpakking bestemd voor meerdere patiënten is bijgevolg uitgesloten. - De verpakking bevat één of meerdere geneesmiddelen die moeten worden ingenomen op een bepaald innamemoment. - IMV wordt uitsluitend uitgevoerd door personen die gemachtigd zijn om geneesmiddelen aan het publiek af te leveren. Het betreft hierbij de apotheker van een voor het publiek opengestelde apotheek en de ziekenhuisapotheker. - De Koning legt bijkomende voorwaarden en modaliteiten vast: a) De verantwoordelijkheid van de apotheker die de IMV aflevert De apotheker titularis die de IMV aflevert is verantwoordelijk voor - De opvolging van de voortgezette farmaceutische zorg en de opstelling van het toedieningsschema - De verwerking van de persoonsgegevens van de patiënt - De registratie - Informatie aan de patiënt - Het vastleggen van de taken en verantwoordelijkheden van het apotheekteam en van naleven van de technische en organisatorische maatregelen - Opleiding van het personeel

40 40 b) De Koning bepaalt de minimale vermeldingen die op iedere verpakking dienen voor te komen, met name: - Naam en voornaam van de patiënt - Identificatienummer van de sociale zekerheid van de patiënt of bij gebreke daarvan, van een ander identificatienummer dat de patiënt op een unieke wijze identificeert - Tijdstip (dag en uur) van toediening waarvoor de IMV-verpakking bestemd is - Voor elk geneesmiddel: naam van het geneesmiddel, sterkte, aantal eenheden - Voor elk voedingssupplement: de productnaam en de vermelding voedingssupplement - Naam van de afleverende apotheker titularis - Lotnummer of, in geval van geautomatiseerde IMV, nummer van de IMV-productiereeks - Naam van de voorschrijvende arts c) Gebruik van IMV Afgeleverde IMV-verpakkingen moeten bestemd zijn voor een gebruik binnen 14 dagen. - Deze termijn begint te lopen op de dag van aflevering. - De laatste dag is in de termijn inbegrepen. - Is die dag echter een zaterdag, zondag of wettelijke feestdag, dan wordt deze termijn verlengd tot de eerstvolgende werkdag. IMV bestaat uit twee elementen: een technische acte en intellectuele acte. De technische acte bestaat uit het samenvoegen van het geheel van de geneesmiddelen die een patiënt op een bepaald tijdstip van de dag moet nemen in één verpakking. De intellectuele acte bestaat uit de voortgezette farmaceutische zorg. Waarbij deze laatste bestaat uit een gepersonaliseerde opvolging van de farmaceutische zorg op basis van een overeenkomst gesloten tussen de patiënt, de apotheker, en indien nodig, de behandelend geneesheer.

41 41 Zowel in het geval van manuele als van geautomatiseerde IMV blijft de reststock van medicatie van elke patiënt in de apotheek bewaard. Ook die stockage kan op een manuele of geautomatiseerde manier uitgevoerd en opgevolgd worden. Medicatiedispenser De geautomatiseerde medicatiedispenser (zie ook figuur 3) Pivotell verdeeld door Tunstall en dat voorzien is van een systeem dat aansluiting op een zorgcentrale mogelijk maakt, is een ronde gesloten medicatiedoos met een interne lade verdeeld in 29 secties. De medicatiedoos wordt bestuurd door 4 AA batterijen die ervoor zogen dat de interne lade één positie doordraait op het ingestelde tijdstip. Het toestel zal de gebruiker eraan herinneren om zijn medicatie in te nemen d.m.v. een alarmgeluid en knipperlicht. Wanneer de interne lade één positie doordraait, zal de medicatie beschikbaar gesteld worden aan de gebruiker. De medicatie komt onder de opening in het deksel, waarlangs de medicatie uit het toestel kan gehaald worden. De gebruiker dient de medicatiedoos volledig te kantelen zodoende de medicatie uit de doos valt, in de hand van de gebruiker of in opvangrecipiënt. Nadat de medicatiedoos volledig gekanteld werd, zal het alarmgeluid en het knipperlicht uitgeschakeld worden. De medicatiedoos is instelbaar tot 28 innamemomenten per dag. Dit maakt dat de medicatiedoos de juiste dosis beschikbaar zal stellen op het juiste moment van de dag of nacht, met behoud van andere pillen op slot en uit het zicht. De medicatiedoos wordt gevuld, bij voorkeur door een professionele hulpverlener. Omwille van het therapeutisch belang om de medicatie correct klaar te zetten en de voorkennis die nodig is om de dispenser te programmeren en te vullen, kan men deze zorg best laten uitvoeren door een gevormde verpleegkundige. De medicatiedoos is verbonden aan een zorgcentrale. Hierbij zal de zorgcentrale een signaal ontvangen indien de medicatie niet uit de medicatiedoos werd gehaald binnen het ingestelde tijdstip. In dat geval neemt de zorgcentrale contact op met de gebruiker met de vraag om de vrijgekomen medicatie in te nemen. Indien geen of

42 42 geen adequate reactie van de gebruiker, kan een mantelzorger of verpleegkundige langskomen. Figuur 3: Geautomatiseerde medicatiedispenser Elektronische gegevensdeling Elektronische gegevensdeling dient te voldoen aan de nodige waarborgen op het vlak van de informatieveiligheid, de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, de kwaliteit en de continuïteit van de gezondheidszorgverstrekking en de veiligheid van de patiënt. Vitalink is een digitaal platform van de Vlaamse overheid voor het veilig delen van zorg- en welzijnsgegevens, dat ontworpen werd om de samenwerking rond de zorg van een patiënt mogelijk te maken via het elektronisch uitwisselen van informatie. Dankzij Vitalink kan iedere zorgverlener, van huisarts tot thuisverpleger, op een eenvoudige manier beschikken over correcte en volledige patiëntinformatie, die via dit platform op een efficiënte manier gedeeld wordt. Enkel zorg- en welzijnsinformatie die nuttig is voor de samenwerking wordt uitgewisseld via Vitalink. Andere gegevens blijven exclusief voorbehouden voor de zorgdossiers van de verschillende zorgverleners. Het gaat om drie types van gegevens: (1) de samenvatting van het medisch dossier (Summarized Electronic Health Record of SumEHR), die gedeeld kan worden tussen artsen onderling, (2) de vaccinatiestatus zoals die geregistreerd is in Vaccinnet, (3) het medicatieschema. Het delen van de patiëntinformatie gebeurt steeds met het volste respect voor de privacy en veiligheid.

43 43 Vitalink biedt daarom niet enkel een platform om de uitwisseling van patiëntinformatie en de communicatie tussen de zorgverleners efficiënter te doen verlopen, maar zal ook een multidisciplinaire samenwerking in eerste lijn stimuleren, en daardoor de medische zorg verbeteren. Ook in Wallonië (InterMed, 2014), Nederland (Landelijk Schakelpunt (VZVZ, 2014)) en Denemarken (Sundhed.dk (KUSHNIRUK, BORYCKI, & KUO, 2010); (SEQUIST, CULLEN, HAYS, TAUALII, SIMON, & BATES, 2007)) worden gelijkaardige projecten met succes ontwikkeld. Vitalink werd recent getest in een eerste proefopzet ( (ZWAENEPOEL & HULSHAGEN, 2014); (ZWAENEPOEL, GEUDENS, WALRAET, & HULSHAGEN, 2014); (DE JONGHE, 2013)), waarin enkel het medicatieschema gedeeld werd. Later zal het platform ook de mogelijkheid geven andere medische en welzijnsgegevens te delen. In het huidige project zullen we waar mogelijk gebruik maken van Vitalink voor het opmaken en raadplegen van het medicatieschema door de apotheker en thuisverpleger. In het eerste pilootproject met Vitalink ondervonden de deelnemende zorgverleners meerdere voordelen aan het delen van een medicatieschema, ondanks een aantal praktische problemen. Door over een volledig overzicht over de patiënt en zijn medicatie te beschikken werd die beter opgevolgd. Zo werd o.a. dubbelmedicatie vermeden, de innamemomenten correcter weergegeven en de therapietrouw verbeterd. De patiënt zelf had het gevoel een betere houvast te hebben op zijn therapie en begreep zijn medicatie en pathologie beter. Voor de thuisverpleging was het voornamelijk nuttig steeds over een actueel medicatieschema te beschikken, dat eventueel op eenvoudige wijze te verifiëren was door eenvoudig telefonisch contact met de voorschrijvende arts. Dat alles kan in belangrijke mate bijdragen tot een veiliger medicatiegebruik, en op termijn een verhoogde kwaliteit van de zorg en verlaagde gezondheidskosten (KENIS, MOONS, RECOUR, & SMITS, 2014). Het Vitalink medicatieschema kan op elk moment gewijzigd worden door artsen en apothekers die een therapeutische relatie hebben met de betrokken patiënt. Het actueel medicatieschema is zo steeds raadpleegbaar

44 44 voor de betrokken zorgverleners, namelijk huisarts, apotheker en indien aanwezig thuisverpleegkundige en de patiënt zelf (via patiëntenviewer). In de toekomst zullen mogelijk ook verzorgende en andere zorgverleners hierover kunnen beschikken, voor zover ze een therapeutische relatie met de patiënt hebben. De toegang tot gegevens uit Vitalink via de software van de zorgverstrekker of via de Patient HealthViewer is streng beveiligd. Alle data zijn dubbel versleuteld en worden pas ontsleuteld op de computer van de eindgebruiker, die zich moet aanmelden met de elektronische identiteitskaart (eid) en pincode. Zorgverstrekkers moeten bovendien over een ehealth certificaat beschikken. Naast de zorgverleners in eerste lijn, kan dit platform in een latere fase ook verder uitgerold worden naar de tweede lijn ( (Vitalink, 2014); (ehealth, 2014)). Voorlopig hebben enkel de apotheker en de huisarts schrijfrecht. Het schrijfrecht voor de verpleegkundigen om opmerkingen toe te voegen in het Vitalink medicatieschema werd momenteel nog niet ontwikkeld. In de toekomst zou dit wel mogelijk worden.. Om de periode tot die ontwikkeling rond is te overbruggen is er nood aan een elektronisch beveiligd communicatiemiddel waarmee verpleegkundigen medicatiewijzigingen of opmerkingen kunnen doorgeven naar de apotheker en de huisarts. De ehealthbox is een oplossing om de brug te slaan tussen de thuiszorg en de andere betrokken hulpverleners. De communicatiestroom ivm het Vitalink medicatieschema wordt vastgelegd bij de verdere ontwikkelingen van de software. Het toevoegen van opmerkingen, doorgeven van problemen of opvolgen van (onregelmatige) medicatieschema s zal in de toekomst via e-health verlopen, momenteel wordt dit opgelost door telefonisch contact met de huisarts. Wijzigingen kunnen al wel gelezen worden door de verpleegkundigen.

45 45 2. DEEL 2: UITTESTEN EN VALIDEREN VAN HET ONTWIKKELDE ZORGPAD 2.1 Methoden Design In deze pre-post studie wordt elke patiënt gedurende 13 weken begeleid via een uitgetekend multidisciplinair zorgpad. Centraal in dit zorgpad staat het medicatieschema, als basis voor IMV en medicatiebegeleiding, met medicatienazicht type II (apothekers) en de medicatiedispenser (verpleegkundigen). Het accent ligt op informatie-uitwisseling en multidisciplinaire samenwerking tussen de verschillende hulpverleners zijnde de huisarts, de apotheker en de thuisverpleegkundige. De verhoogde medicatiebegeleiding en georganiseerde gegevensdeling tussen de zorgverleners wordt bij kwetsbare ouderen (leeftijd 65 jaar, complex medicatieschema 5 geneesmiddelen op 3 innamemomenten/dag) voor en na de studie geëvalueerd door het meten van de therapietrouw (Morisky Medication Adherence Scale), kennis van geneesmiddelen en tevredenheid met zorg. 2.2 Zorgpad ontwikkeling Doorheen dit onderzoek zal er een zorgtraject worden uitgewerkt, zodoende dat de rollen van de verschillende hulpverleners in kaart worden gebracht. Bij het uitwerken van een zorgtraject dient er rekening gehouden te worden met de noden van de verschillende patiëntengroepen. In dit onderdeel worden de mogelijke patiëntengroepen in kaart gebracht voor wie het zorgpad in belangrijke mate de therapietrouw en medicatieveiligheid kan verhogen. Stuurgroep Bij de start van het project werd er een stuurgroep samengesteld om de verschillende fasen doorheen het project te bespreken. De stuurgroep was

46 46 samengesteld uit zeven leden van verschillende disciplines. De stuurgroep is elf keer samen gekomen gedurende de looptijd van het project, zijnde 18 maanden. Elke stuurgroep duurde gemiddeld twee uur per samenkomst. Volgende leden namen op regelmatige basis deel aan de stuurgroep: Huisarts Dr. Rika Van Overmeire Brabants Apothekers Forum Dhr. Lieven Zwaenepoel Mevr. Marie Van de Putte Mevr. Annelies Peeters t.e.m. 31/09/2014 en Mevr. Sophie Liekens vanaf 1/10/2014 tot einde project. Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant vzw Mevr. Myriam Polfliet Dhr. Jan Meskens Mevr. Rosemarie Van Dyck Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende tijdstippen waarop de stuurgroep is samengekomen Datum Aanwezigen 12/12/2013 Lieven Zwaenepoel, Marie Van de Putte, Annelies Peeters, Jan Meskens en Rosemarie Van Dyck 13/01/2014 Marie Van de Putte, Annelies Peeters, Jan Meskens en Rosemarie Van Dyck 20/02/2014 Marie Van de Putte, Annelies Peeters, Jan Meskens en Rosemarie Van Dyck 06/03/2014 Jan Meskens, Rosemarie Van Dyck, Lieven Zwaenepoel en Rika Van Overmeire 08/04/2014 Jan Meskens, Annelies Peeters, Rika Van Overmeire en Rosemarie Van Dyck 16/06/2014 Myriam Polfliet, Rika Van Overmeire, Jan Meskens, Lieven Zwaenepoel

47 47 en Rosemarie Van Dyck 13/08/2014 Myriam Polfliet, Rika Van Overmeire, Jan Meskens, Marie Van de Putte en Rosemarie Van Dyck 29/10/2014 Myriam Polfliet, Rika Van Overmeire, Sophie Liekens, Jan Meskens en Rosemarie Van Dyck 8/01/2015 Myriam Polfliet, Jan Meskens, Rika Van Overmeire, Marie van de Putte, Sophie Liekens en Rosemarie Van Dyck 13/04/2015 Jan Meskens, Sophie Liekens, Lieven Zwaenepoel, Marie Van de Putte, Rika Van Overmeire, Rosemarie Van Dyck 15/06/2015 Myriam Polfliet, Lieven Zwaenepoel, Rika Van Overmeire, Marie Van de Putte, Sophie Liekens, Jan Meskens en Rosemarie Van Dyck Tabel 2: bijeenkomsten stuurgroep Flowchart Bij start van het project werd er per deelaspect (IMV; medicatiedispenser) een flowchart opgesteld zodoende dat de rollen van de verschillende zorgverleners werden uitgeklaard. De flowcharts zijn toegevoegd in bijlage 1 en bijlage 2. De oorspronkelijk flowchart is opgesteld met de verwachting dat het Vitalink medicatieschema hiervoor in gebruik kon genomen worden. De flowchart bevat ook een traject of mogelijke oplossingen ingeval het Vitalink medicatieschema nog niet operationeel was. Dit traject was echter niet wenselijk om te gebruiken maar was een worst-case scenario. De flowchart werd opgesteld in samenspraak met de stuurgroep. Tijdens het project werd de flowchart uitgetest in de praktijk en werd de haalbaarheid afgetoetst. 2.3 Steekproef Identificatie en selectie van patiënten De patiënten werden geselecteerd op basis van de inclusie- en exclusiecriteria, zoals weergeven in tabel 3, geselecteerd. Bij deze patiënten zullen administratieve verzameld worden (demografische gegevens zoals leeftijd, geslacht, onderliggende pathologie) en zullen medicatiegegevens verzameld worden (medicatieschema, thuismedicatie)

48 48 Luik medicatiedispenser Inclusiecriteria 65jaar complexe medicatie ( 5 verschillende geneesmiddelen, verspreid over 3 innamemomenten per dag) vermoeden van therapieontrouw door apotheker en/of thuisverpleging woont thuis zorgcode PX (= medicatiebeleid) wordt uitgevoerd opgenomen in het patiëntenbestand van het Wit-Gele Kruis Vlaams- Brabant Exclusiecriteria geen telefoonlijn kan het signaal van de intelligente medicatiedispenser niet horen Andere voorwaarden patiënt geeft toestemming tot deelname aan het onderzoek via ondertekenen van het informed consent huisarts is lid van huisartsenkring KHOBRA of HUBOB huisarts maakt gebruik van het softwareprogramma Medidoc huisarts is bereid om mee te werken, het medicatieschema op te stellen en te valideren Tabel 3: Inclusie- en exclusiecriteria steekproef 2.4 Gegevensverzameling Luik IMV 65 jaar complexe medicatie ( 5 verschillende geneesmiddelen, verspreid over 3 innamemomenten per dag) vermoeden van therapieontrouw door apotheker en/of thuisverpleging woont thuis patiënt die reeds gebruik maakt van IMV, of een ander hulpmiddel om de therapietrouw te bevorderen geplande ziekenhuisopname in de loop van de testfase > 85% therapietrouw bij aanvang van de studie patiënt geeft toestemming tot deelname aan het onderzoek via ondertekenen van het informed consent huisarts is lid van huisartsenkring KHOBRA of HUBOB huisarts maakt gebruik van het softwareprogramma Medidoc huisarts is bereid om mee te werken, het medicatieschema op te stellen en te valideren Kwantitatieve analyse: Survey patiënt Er werden surveyinstrumenten opgesteld zowel voor de deelnemende patiënten als voor de deelnemende apothekers (luik IMV) en de intakers (luik medicatiedispenser). Deze vragenlijsten werden ingevuld vóór de start van het zorgproeftuinproject en na 13 weken gebruik van IMV of de medicatiedispenser. De antwoorden op deze surveys werden kwantitatief geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences versie 22 (SPSS Inc., Chicago, USA) voor het luik IMV. Daar we voor de huidige studie slechts over een kleine steekproef

49 49 beschikten, werd er gebruik gemaakt van niet-parametrische statistische testen, om zo de significantie exact te berekenen, waarbij steeds werd uitgegaan van een significantie niveau van Derhalve was het mogelijk om met 95% betrouwbaarheid uitspraken te doen over statistisch significante verbanden op basis van de Fisher s Exact testen en de Wilcoxon signed-ranks testen. Voor het luik met de medicatiedispenser werd er beschrijvende statistiek (Excel) gebruikt. Deelnemers karakteristieken Voor aanvang van de studie werden verschillende deelnemers karakteristieken bevraagd zoals leeftijd, geslacht van de patiënt, het aantal geneesmiddelen, inschatting van de eigen gezondheidstoestand*, de frequentie waarmee de deelnemers van de studie zelf naar de apotheek gaan om hun geneesmiddelen aan te kopen* en de Weckx en Katz schaal. *enkel in luik IMV bevraagd. Therapietrouw Zowel voor als op het einde van de studie werd de therapietrouw van de deelnemende patiënten gemeten aan de hand van de Eight-item Morisky medication adherence scale (MMAS-8, zie ook resultaten grafiek 10, 11, 50 en tabel 11). Bij deze vragenlijst kregen de antwoorden van vraag één tot zeven een score van nul of één. De score van vraag acht kon variëren van één tot vier en werd vervolgens gedeeld door vier. Om de totale score te bekomen, werden alle scores vervolgens bij elkaar opgeteld. De mate van therapietrouw van de patiënt werd onderverdeeld in drie categorieën op basis van de totaalscore. Patiënten met een score van acht hadden een hoge therapietrouw. Patiënten met een score van minder dan acht, maar meer of gelijk aan zes, hadden een gemiddelde therapietrouw. Patiënten met een score minder dan zes hadden een lage therapietrouw. Daarnaast werd de therapietrouw nagegaan via een medicatiedagboek (luik IMV) dat de deelnemende patiënten wekelijks bij het afhalen van de nieuwe IMV zakjes meebrachten naar de apotheek. Tevens dienden de deelnemers de niet ingenomen

50 50 zakjes ook telkens terug binnen te brengen bij de apotheek, zodat deze kon zorgen voor een pillentelling. In het luik van de medicatiedispenser werd aan de verpleegkundigen gevraagd om wekelijks te noteren of er medicatie was achtergebleven in de medicatiedispenser. Tevens werden er wekelijks twee observaties gedaan: er slingeren geneesmiddelen of geneesmiddelendoosjes rond en alle medicatie kon worden klaargezet. Indien niet alle medicatie kon worden klaargezet, dan werd er aangeduid om welke reden dit niet kon. Geneesmiddelenkennis en houding tegenover inname van geneesmiddelen Zowel voor als op het einde van de studie werd aan de hand van verschillende individuele items (zie ook resultaten tabel 12 en grafieken 12-13) de geneesmiddelenkennis en de houding van de deelnemende patiënten tegenover de inname geneesmiddelen nagegaan. De deelnemers hadden steeds de keuze uit drie antwoordmogelijkheden; neen, ik weet niet, ja. Overzichtstabel van medicatie/medicatieschema Deelnemende patiënten werden zowel voor als op het einde van de studie bevraagd aangaande hun overzichtstabel van de medicatie, met behulp van verschillende individuele items, zie ook resultaten tabel 13 en grafieken 16, 17, 20, 21, 22 en 23). De deelnemers hadden enerzijds de keuze uit drie antwoordmogelijkheden; niet akkoord, ik weet niet, akkoord. Anderzijds werden er ook dichotome vragen gesteld aangaande het thema overzichtstabel. Overzichtstabel van medicatie/medicatieschema De deelnemende patiënten werden bevraagd aangaande de hulp die zij hadden voor en na implementatie van IMV/medicatiedispenser bij het gebruik van hun geneesmiddelen. Het merendeel van de vragen werd hierbij dichotoom gesteld, met één open vraag die peilde naar welke actoren ondersteuning gaven aan de patiënt wat betreft medicatie gebruik (zie ook resultaten tabel 14 /grafieken 26 en 27). Evaluatie zorg en begeleiding

51 51 Zowel voor als op het einde van de studie evalueerden de deelnemende patiënten de zorg en begeleiding door de apotheker, de huisarts en indien van toepassing de thuisverpleegkundige, aan de hand van verschillende individuele items (zie ook resultaten tabel 16, 17 en 18/grafieken 28 t.e.m. 35. De deelnemers hadden steeds de keuze uit drie antwoordmogelijkheden; neen, ik weet niet, ja. Totaalscores werden berekend door de antwoorden van de verschillende items op te tellen. Waarbij een hoge score voor een positieve evaluatie van de zorg en begeleiding staat. Evaluatie IMV/medicatiedispenser Op het einde van de studie werden de IMV dienst en de medicatiedispenser geëvalueerd door de deelnemende patiënten aan de hand van een aantal specifieke vragen aangaande het gebruiksgemak, praktische organisatie, hulp en gewenste vergoeding voor de dienst (grafiek 36). Survey apothekers Apothekers karakteristieken Voor aanvang van de studie werden verschillende karakteristieken van de deelnemende apothekers bevraagd zoals leeftijd, geslacht, apotheek software, frequentie van toepassen van IMV en ervaren tekortkomingen van IMV bij kwetsbare oudere patiënten. Medicatiegebruik van kwetsbare, oudere ambulante patiënten Zowel voor als op het einde van de studie werden deelnemende apothekers bevraagd aangaande het medicatiegebruik van hun kwetsbare, oudere ambulante patiënten in de apotheek, aan de hand van verschillende individuele items op een vijf punten Likert schaal, zie ook resultaten tabel 20. Tevens werden mogelijke oorzaken van fouten in medicatiegebruik bij kwetsbare ouderen dichotoom bevraagd met de optie om ook andere oorzaken te noteren. Tenslotte werd via een open vraag gepolst naar de tekortkomingen in het opvolgen van therapietrouw bij kwetsbare ouderen.

52 52 Medicatieschema Deelnemende apothekers werden bevraagd aangaande het beheren van het medicatieschema of lijst voor kwetsbare, oudere ambulante patiënten, aan de hand van verschillende individuele items op een vijf punten Likert schaal of met 3 antwoordmogelijkheden, zowel voor als op het einde van de studie (zie ook resultaten tabel 22). Daarnaast werd via een open vraag gepolst naar de tekortkomingen in het gebruik van een medicatieschema voor apothekers. Samenwerking met andere zorgverleners Zowel voor als op het einde van de studie werden de deelnemende apothekers bevraagd aangaande de frequentie van overleg met andere zorgverleners (huisarts, thuisverpleegkundige), met behulp van een vijf punten Likert schaal. Daarnaast werd via een open vraag gepolst naar de tekortkomingen en verbeterpunten in de samenwerking met huisartsen en thuisverpleegkundigen. Evaluatie IMV Op het einde van de studie werden de deelnemende apothekers gevraagd om de IMV dienst binnen het zorgproeftuin project te evalueren, aan de hand van verschillende individuele items met behulp van een 5 punten Likert schaal (zie ook resultaten tabel 26). Daarnaast werden apothekers dichotoom bevraagd aangaande mogelijke hulpmiddelen voor IMV, waarbij zowel voordelen als knelpunten van het gebruik van een georganiseerd multidisciplinair zorgpad rond IMV aanbod kwamen, met telkens ook de optie om andere hulpmiddelen, voordelen en knelpunten aan te geven. Tenslotte werd bij de deelnemende apothekers via een open vraag gepolst naar de tekortkomingen in het gebruik van geautomatiseerde IMV. Survey Intaker Medicatieschema De intaker bevraagde de patiënt/mantelzorger aangaande hun medicatieschema, dit zowel voor, tijdens als op het einde van de studie. De intaker had enerzijds de keuze

53 53 uit antwoordmogelijkheden: volledig akkoord, akkoord, eerder niet akkoord, helemaal niet akkoord, niet van toepassing. Anderzijds werden er ook dichotome vragen gesteld aangaande het thema medicatieschema. De intaker vulde deze informatie aan met observaties en bevindingen die werden waargenomen tijdens het aan-huis-bezoek. Hulp bij het gebruiken van medicatie De intaker bevraagde de patiënt/mantelzorger aangaande de hulp die zij hadden voor, tijdens en na de implementatie van de medicatiedispenser bij het gebruik van hun geneesmiddelen. De intaker vulde deze informatie aan met observaties en bevindingen die werden waargenomen tijdens het aan-huis-bezoek. Het merendeel van de vragen werd hierbij dichotoom gesteld, met twee open vragen die peilde naar welke actoren ondersteuning gaven aan de patiënt wat betreft medicatie gebruik en welke medicatie niet in de medicatiedispenser in kon. Kwalitatieve analyse: focusgroepgesprek Voor beide luiken werd er een focusgroep georganiseerd. Het focusgroepgesprek voor IMV vond plaats op 16/12/2014 in ontmoetingscentrum Berkenhof, Beekstraat 25 te 3070 Kortenberg. Het focusgesprek voor de medicatiedispenser vond plaats op 29/4/2015 in een afdeling van het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant, B.A. De Becker-Remyplein 59, 3010 Kessel-Lo. Vóór de start van het focusgroepgesprek, ontving elke deelnemer een informatieformulier en een toestemmingsformulier. Het doel van het huidige focusgroepgesprek was oplossingsgericht aanduiden van knelpunten in de samenwerking tussen arts, apotheker, patiënt/mantelzorger en thuisverpleegkundige in het kader van het zorgproeftuinproject met betrekking tot het IMV luik enerzijds en het luik met de medicatiedispenser anderzijds. Met behulp van het focusgroepsgesprek werd het standpunt van elke zorgverlener in kaart gebracht.

54 54 Voor het luik IMV was de focusgroep samengesteld uit één arts, drie apothekers en één thuisverpleegkundige. Voor het luik met de medicatiedispenser was de focusgroep samengesteld uit twee artsen, drie apothekers, drie thuisverpleegkundigen en drie beleidsmedewerkers (1 apotheker en twee verpleegkundigen). De deelnemers waren reeds allemaal vertrouwd met het zorgproeftuinproject. Elke Van Hamme, beleidsadviseur bij de stad Leuven modereerde beide focusgroepgesprekken. De moderator maakte hierbij gebruik van een vooropgestelde leidraad en zorgde ervoor dat er voldoende aandacht werd besteed aan communicatiestromen, terugkoppeling van informatie, respect en aandacht voor de patiënt. Eerst werden de verschillende stadia in de projectflow van het IMV luik en het luik van de medicatiedispenser overlopen. Per stadium werd er door elke deelnemer een sjabloon ingevuld, waarop de taak/rolverdeling van de verschillende zorgverleners en de huidige sterke punten en knelpunten werden bevraagd. Het focusgroepgesprek, opgenomen door middel van audioapparatuur, werd voor de analyse verbatim uitgetypt. Voor het luik IMV werd de inhoud van het focusgroepgesprek gecodeerd en geanalyseerd met behulp van de software Nvivo aan de hand van een codeboom. De kwalitatieve analyse gebeurde aan de hand van de framework analyse zoals besproken door Krueger & Casey (KRUEGER & CASEY, 2000). De volgende vijf stappen werden gevolgd: 1. Vertrouwd raken met de ruwe data uit de focusgroepgesprekken: het herlezen van de nota s en het herbeluisteren van de gespreksopnames. 2. Het kader van de studie identificeren: de voorafgaande kennis wordt vergeleken met de informatie bekomen uit het focusgroepgesprek. Hieruit werden de hoofdpunten geïdentificeerd.

55 55 3. Codering: het toekennen van willekeurige nummers aan de verschillende geïdentificeerde thema s om deze vervolgens op te zoeken in het focusgroepgesprek en een bijhorend nummer te geven. 4. Herschikking van de data: op basis van de codering werd de informatie per thema gegroepeerd. Zo kon er een samenvatting per criterium gemaakt worden. Interpretatie van de gegevens van beide focusgesprekken: door rekening te houden met de literatuur en de gegevens van de focusgroepgesprekken konden de belangrijkste criteria naar voren treden. 2.5 Resultaten Demografische gegevens (leeftijd Katz-score Weckx-score): medicatiedispenser In totaal werden er 25 patiënten geïncludeerd om de medicatiedispenser binnen dit proeftuinproject te gebruiken. In acht van de 14 afdelingen van het Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant kregen verpleegkundigen een opleiding over de medicatiedispenser. Deze verpleegkundigen werden nadien bevraagd omtrent mogelijke inclusie van hun patiënten. Enkel de patiënten die reeds in zorg waren voor minstens 1 aspect in het medicatiebeleid werden overlopen. In totaal werden 733 patiënten overlopen. Van de 733 patiënten waren er 16 patiënten (2,18%) waarvoor de medicatiedispenser mogelijk een oplossing kon zijn, volgens de verpleegkundige. Hiervan zijn er 10 patiënten effectief geïnstalleerd. De overige zes patiënten die niet zijn ingestapt in het project zijn om volgende redenen: de patiënt was reeds verbonden aan een andere zorgcentrale en wenste niet over te stappen, de patiënt/mantelzorger wenste niet deel te nemen (2x), de patiënt had geen telefoonlijn, de patiënt zou niet reageren op het signaal en de patiënt zou dit financieel niet willen dragen.

56 56 Overzicht geëxcludeerde patiënten 5,32% 4,77% 4,77% inclusie en exclusiecriteria toezicht op inname is nodig 8,19% 9,68% 64,11% MZ beheert medicatie financiële kostprijs patiënt/mz weigeren deel te nemen de thuisverpleegkundige komt reeds voor andere zorgen Grafiek 1: overzicht geëxcludeerde patiënten Onderstaande grafiek biedt een overzicht van hoe patiënten aangemeld werden voor de medicatiedispenser. De meeste aanmeldingen gebeurden door de verpleegkundige bij rechtstreekse bevraging of nadien aangemeld tijdens de loop van het project (72%). aanmeldingen medicatiedispenser via bevraging verpleegkundige via de afdeling 1 via diensten gezinszorg 8 na MDO Grafiek 2: aanmeldingen medicatiedispenser Overzicht geïncludeerde patiënten medicatiedispenser De onderstaande tabel geeft enkele gegevens weer van de geïncludeerde patiënten. De meerderheid van de patiënten hebben een vorm van dementie (60%). Er is een grote meerderheid van het vrouwelijke geslacht (84%). Er werden, op uitdrukkelijke

57 57 vraag van de familie, twee patiënten toegelaten in het project die de leeftijd van 65 nog niet bereikt hadden maar wel ouder waren dan 60. Deze personen hebben de volledige testperiode doorlopen en nadien ook verder gezet met de medicatiedispenser. Er zijn acht personen vroegtijdig gestopt met het project, hiervan zijn er vier personen reeds na 1 of 2 weken gestopt, deze personen hebben dan ook geen vragenlijst kunnen invullen na de testperiode. De overige vier personen die vroegtijdig gestopt zijn hebben langer dan de helft van de tijd kunnen testen, hierbij hebben drie patiënten en/of de familie wel nog de vragenlijst na de testperiode ingevuld, één persoon heeft de vragenlijst na de testperiode niet ingevuld. Geboortejaar en Onderliggende pathologie Volledig Reden vroegtijdige stopzetting geslacht getest? 1950 vrouwelijk Dementie Ja / vrouwelijk vergeetachtig Ja / mannelijk Chronische medicatie en Ja / vergeetachtig vrouwelijk Dementie wisselend Ja / medicatieschema vrouwelijk Dementie Ja / 1926 mannelijk Parkinson Neen Opname ZH hersteloord WZC vrouwelijk Diabetisch - COPD Ja / vrouwelijk Dementie Parkinson Neen Opname WZC vrouwelijk Dementie Menière Ja / vrouwelijk Dementie Neen Taalprobleem + te vergevorderde chronische medicatie dementie vrouwelijk Dementie Neen Opname WZC vrouwelijk Dementie Ja / mannelijk Parkinson Ja / vrouwelijk Dementie - Diabetisch Ja / vrouwelijk Dementie Neen Te vergevorderde dementie Chronische medicatie vrouwelijk Dementie Diabetisch Ja / vrouwelijk Diabetisch chronische Ja / medicatie mannelijk Epilepsie Ja / vrouwelijk Dementie chronische Ja / medicatie vrouwelijk Psychiatrisch- vergeetachtig Ja / vrouwelijk Dementie + medicatiemisbruik Ja / (teveel) vrouwelijk Diabetisch Neen Opname ZH WZC Overleden hartdecompensatie psychiatrische Vrouwelijk Dementie Neen Paranoïde door dementie vrouwelijk Dementie + wisselend Ja / medicatieschema 1926 vrouwelijk Vergeetachtig Neen Medicatiedispenser in alarm gegaan Tabel 4: overzicht geïncludeerde patiënten medicatiedispenser

58 58 Patiëntenprofielen luik medicatiedispenser De meerderheid van de geïncludeerde patiënten (64%) werden als nomenclatuurpatiënten gescoord, 28% vielen onder zorgprofiel forfait A waarvan 1 patiënt ook palliatief was en 8% waren een forfait B. Men kan stellen dat de gemiddelde patiënt die de medicatiedispenser kan gebruiken eerder onafhankelijk zijn. Zwaar zorgbehoevende patiënten, zoals bij een Forfait C, werden niet opgenomen in de steekproef. Mogelijk voldeden de patiënten niet aan de inclusiecriteria, een andere optie kan ook zijn dat dergelijke patiënten gebaad zijn met een ander hulpmiddel dan de medicatiedispenser vanwege hun hogere zorgbehoevendheid. Een andere mogelijkheid is dat de patiënten reeds minstens tweemaal per dag verpleegkundige hulp krijgen en het medicatietoezicht ingebouwd is in deze zorg Overzicht Katz-score Forfait A Forfait B Nomenclatuur Palliatief Forfait A Grafiek 3: overzicht Katz-score luik medicatiedispenser Oriëntatie en rusteloosheid In de projectspecifieke voorwaarden werd de nadruk gelegd om de patiënten met dementie mee op te nemen in het project. Onderstaande grafieken 4 en 5 bieden een overzicht van de resultaten van de Weckx-schaal. Deze schaal wordt in de thuiszorg, samen met de Katz-schaal, ingevuld om het zorgprofiel van de patiënt te bepalen. De meerderheid van de patiënten (68%) scoorde positief op occasioneel of

59 59 voortdurende rusteloosheid en 60% scoorde positief op voortdurend of occasioneel gedesoriënteerd. Gedurende de testperiode werd vastgesteld dat patiënten die reeds vergevorderde dementie hadden, niet meer in staat waren de medicatiedispenser te hanteren of het geluidsignaal te interpreteren. Aangezien er geen MMSE-scores ter beschikking zijn, kunnen we dit niet staven a.d.h.v. de MMSE. Personen met beginnende dementie kunnen in beperkte mate zelfstandig omgaan met de medicatiedispenser maar zullen bv. niet adequaat reageren wanneer er een lokaal alarm optreedt. Voorbeeld van een lokaal alarm kan zijn dat de interne lade geblokkeerd is en hierdoor niet kan doordraaien. Deze situaties zullen meestal door een mantelzorger of verpleegkundige opgelost worden Overzicht rusteloosheid 8 13 Geen probleem Occasioneel rusteloos 4 Voortdurend rusteloos Grafiek 4: overzicht score rusteloosheid luik medicatiedispenser Geen probleem Overzicht oriëntatie Occasioneel gedesoriënteerd Grafiek 5: Overzicht oriëntatiescore luik medicatiedispenser 5 Voortdurend gedesoriënteerd

60 60 Deelnemers karakteristieken: luik IMV In totaal namen er 13 respondenten deel aan de studie, waarvan zes mannen (46%) en zeven vrouwen (54%) met een minimum leeftijd van 66 jaar en een maximum leeftijd van 90 jaar (zie ook grafiek 6). Tijdens de studie overleed één deelnemer, wat het totaal aantal deelnemers van de na meting op 12 bracht. Voor de start van de studie omschreef 54% (n=6) van de deelnemers hun eigen gezondheidstoestand als slecht en 46% (n=7) als voldoende, waarbij geen enkele deelnemer aangaf dat hij zich in een zeer slechte noch in een zeer goede gezondheidstoestand bevond (zie ook grafiek 7). 5 Aantal deelnemers Leeftijd (jaar) Grafiek 6: Leeftijd deelnemers luik IMV Grafiek 7: Inschatting eigen gezondheidstoestand deelnemers Alle deelnemers namen meer dan vijf verschillende geneesmiddelen waarvan 39% (n=5) van de patiënten meer dan tien verschillende geneesmiddelen innamen. Grafiek 8 geeft een overzicht van de frequentie waarmee de deelnemers van de studie zelf naar de apotheek gaan om hun geneesmiddelen aan te kopen.

61 61 Grafiek 8 : Apotheek bezoek van deelnemers Tabel 5 en tabel 6 geven een overzicht van de frequenties en percentages per criterium van de Weckx en Katz schaal respectievelijk. Zoals ook weergegeven in tabel 7 hadden de deelnemers een gemiddelde totaalscore van 7.5 en 8.9 respectievelijk op de Weckx en de Katz schaal. Tabel 8 geeft hierbij een overzicht van de indeling van de deelnemende patiënten volgens de Katz schaal. Tabel 5: Resultaten Weckx schaal luik IMV Criterium Weckx schaal n % Oriëntatie tijd/ruimte Geen probleem Occasioneel gedesoriënteerd Voortdurend gedesoriënteerd Rusteloosheid Geen probleem Occasioneel Voortdurend Woonsituatie Met beschikbare valide persoon Met valide niet beschikbare persoon of met niet-valide persoon Alleenwonend Mantelzorg Frequent iemand beschikbaar Soms iemand beschikbaar Niemand of sporadisch iemand beschikbaar Comfort Ingerichte badkamer Stromend warm water (keuken) Geen stromend warm water Tabel 6: Resultaten Katz schaal luik IMV Score 1 Score 2 Score 3 Score 4

62 62 Criterium Katz schaal n % n % n % n % Zich wassen Zich kleden Transfer en verplaatsingen Toiletbezoek Continentie Eten Tabel 7: Gegevens Weckx en Katz schaal totaalscore luik IMV N Minimum Maximum Gemiddelde Standaarddeviatie Weckx schaal Katz schaal Aantal deelnemers Nomenclatuur Forfait A Forfait B Grafiek 9: Indeling deelnemers op basis van Katz schaal luik IMV

63 63 Algemene bevindingen projectgedeelte Medicatiedispenser Vergelijking uitkomstmaten deelnemers voor en na de studie Therapietrouw zelfrapportering MMAS-8 Onderstaande grafieken tonen aan dat patiënten voor deelname aan het project lager scoren op therapietrouw dan nadien. Indien men de resultaten bekijkt, kan er gesteld worden dat de therapietrouw verbeterd is na de interventie. De Fisher's Exact test toont echter geen significant verband tussen deelname aan de studie en therapietrouw (p= 0.224). Deze resultaten dienen bekeken te worden met volgende aanvullende informatie: aantal patiënten die de volledige Morisky schaal ingevuld hebben VOOR de interventie is 22 i.p.v. 25. Indien er op 1 vraag geen antwoord werd ingevuld, dan kan er geen totaalscore berekend worden. Bij nazicht blijkt dat in de VOOR vragenlijst 3x de vraag wanneer u reist of weg van huis bent, vergeet u dan uw medicatie niet werd ingevuld. De personen die deze vraag hebben opengelaten zijn mensen die zelden tot nooit van huis weggaan. Het aantal personen waarbij er een score berekend werd, in de na vragenlijst, komt neer op 19. Er ontbreken gegevens van zes personen hiervan zijn vijf personen vroegtijdig gestopt met het project en 1 persoon heeft de Morisky vragenlijst niet volledig ingevuld. De personen die de VOOR vragenlijst niet volledig hebben ingevuld, kwamen niet overeen met de ontbrekende gegevens van de NA vragenlijst. Dit gegeven maakt dat de Fisher s Exact test voor acht personen (32%) niet kon worden berekend. Op basis van de Wilcoxon Signed Ranks test werd eveneens geen significant verschil in therapietrouw voor en na de studie gemeten.

64 64 Therapietrouw Morisky - VOOR 27% 9% 64% laag gemiddeld hoog Grafiek 10: therapietrouw Morisky VOOR luik medicatiedispenser Therapietrouw Morisky - NA 16% 47% 37% laag gemiddeld hoog Grafiek 11: therapietrouw Morisky NA luik medicatiedispenser Geneesmiddelenkennis en houding tegenover inname van geneesmiddelen De geneesmiddelenkennis en houding vertoont voor en na de studie op de meeste stellingen weinig verschil. Verschillen in voor en na het project zijn te wijten aan uitval van patiënten voor het einde van het project. Een opvallender verschil in resultaat neemt men waar bij de stelling indien ik mijn medicatie vergeet in te nemen, neem ik deze op een later tijdstip in. Voor het project gaf 76% aan dat hij medicatie op een later tijdstip innam bij het vergeten innemen, na het project was dit nog 45%. Ook de stelling ik neem mijn medicatie correct in is van 52% voor de studie gestegen naar 80% na de studie. Ten slotte ziet men dat meer patiënten contact nemen met een hulpverlener bij problemen met hun medicatie (voor=40%; na= 60%). Een laatste opmerkelijk verschil ziet men bij de stelling mijn

65 65 geneesmiddelen zijn belangrijk en nuttig, patiënten scoren hier lager op na het project dan voordien (voor= 92%; na= 80%). Kennis geneesmiddelen VOOR Bijnemen of verminderen GM correct innemen Op later tijdstip Mijn GM zijn belangrijk en nuttig Belangrijk om GM correct in te nemen geen andere GM, buiten de contact met HV bij problemen met GM Inname op voorgeschreven Innametijdstip gekend Dosis GM Waarvoor GM dient GM herkennen JA VOOR NEEN VOOR Geen info VOOR NVT VOOR Grafiek 12: kennis geneesmiddelen VOOR luik medicatiedispenser Kennis geneesmiddelen NA Bijnemen of verminderen GM correct innemen Op later tijdstip Mijn GM zijn belangrijk en nuttig Belangrijk om GM correct in te nemen geen andere GM, buiten de contact met HV bij problemen met GM Inname op voorgeschreven tijdstippen? Innametijdstip gekend JA NA NEEN NA Geen info NA NVT NA Dosis GM Waarvoor GM dient GM herkennen Grafiek 13: kennis geneesmiddelen NA luik medicatiedispenser

66 66 Bij bevraging om welke reden patiënten hun medicatie niet innemen stelt men één belangrijke reden vast. Patiënten nemen hun medicatie niet in omdat ze het vergeten (voor= 84%; Na= 60%). Redenen niet inname medicatie VOOR vergeten bijwerkingen schrik bijwerkingen te moeilijk niet te lang nemen niet nodig medicatie te duur beter voelen niet willen JA VOOR NEEN VOOR Geen info VOOR NVT VOOR Grafiek 14: Redenen niet inname medicatie VOOR - luik medicatiedispenser Redenen niet inname medicatie NA JA NA NEEN NA Geen info NA vergeten bijwerkingen schrik bijwerkingen te moeilijk niet te lang nemen niet nodig medicatie te duur beter voelen niet willen NVT NA Grafiek 15: Redenen niet inname medicatie NA - luik medicatiedispenser Het medicatieschema: vragenlijst patiënt Bij 68% van de patiënten was er een correct medicatieschema aanwezig voor het project startte. 13 van de 17 patiënten die in zorg waren hadden een correct medicatieschema en 4 van de 8 patiënten die niet in zorg waren hadden ook een correct medicatieschema. Van de 17 patiënten die in zorg waren was er 1 patiënt zonder correct medicatieschema en de overige 3 patiënten hebben geen informatie hieromtrent gegeven. Bij de patiënten die een correct medicatieschema hadden, was dit altijd volledig, maar niet altijd duidelijk (11%). Het hielp de patiënt ook niet altijd

67 67 om zijn medicatie correct te gebruiken (11%). Na het project rapporteerde 95% van de patiënten dat ze een correct medicatieschema hadden dat volledig was en 90% dat het duidelijk was. De helft van de patiënten rapporteert dat het medicatieschema hun helpt om hun medicatie te gebruiken Ik heb thuis een correct medicatieschema. Uw medicatieschema VOOR 2. Mijn medicatieschema is volledig Mijn medicatieschema is duidelijk Mijn medicatieschema helpt mij om mijn medicatie juist te gebruiken JA VOOR - VOORDIEN IN ZORG JA VOOR - VOORDIEN NIET IN ZORG NEEN VOOR - VOORDIEN IN ZORG NEEN VOOR - VOORDIEN NIET IN ZORG Grafiek 16: Uw medicatieschema VOOR luik medicatiedispenser Ik heb thuis een correct medicatieschema. 2. Mijn medicatieschema is volledig Uw medicatieschema NA Mijn medicatieschema is duidelijk 6 4 Mijn medicatieschema helpt mij om mijn medicatie juist te gebruiken JA NA - VOORDIEN IN ZORG JA NA - VOORDIEN NIET IN ZORG NEEN NA - VOORDIEN IN ZORG NEEN NA - VOORDIEN NIET IN ZORG Grafiek 17: Uw medicatieschema NA luik medicatiedispenser

68 68 Thuisverpleging VOOR Geen info 5% Thuisverpleging NA NEE 32% NEE 15% JA 68% JA 80% Grafiek 18: thuisverpleging VOOR Luik medicatiedispenser Grafiek 19: thuisverpleging NA luik medicatiedispenser Bij navraag wie het medicatieschema heeft aangemaakt ziet men verschillende antwoorden naar voor treden. De huisarts is de meest gerapporteerde hulpverlener die het medicatieschema heeft aangemaakt (voor=44%; na= 75%). In de thuiszorg zien we dat de apotheker niet vermeld werd tussen de antwoordmogelijkheden, het ziekenhuis daarentegen wel (voor=8%; na=5%). Uit de antwoordmogelijkheden zien we ook andere hulpverleners aan bod komen die geen bevoegdheid hebben om een medicatieschema op te stellen, maar die het hebben overgeschreven zoals de thuisverpleegkundige (voor=16%; na=5%), maar ook de gebruiker zelf, de kinderen of een begeleidster (andere voor=12%; andere na=5%).

69 69 Mijn medicatieschema werd aangemaakt door (VOOR) Mijn medicatieschema werd aangemaakt door (NA) Andere 5% Geen info 20% Andere 12% HA 44% ThuisVPK 5% ZH 5% Geen info 10% ThuisVPK 16% ZH 8% HA 75% Grafiek 20: Mijn medicatieschema werd aangemaakt door (VOOR) luik medicatiedispenser Grafiek 21: Mijn medicatieschema werd aangemaakt door (NA) luik medicatiedispenser Op het medicatieschema staat meestal de medicatie die voorgeschreven is door de huisarts (voor=72%; na=85%), vaak ook de medicatie die voorgeschreven is door de specialist (voor=64%; na=65%) en in mindere mate de zelfzorgmedicatie (voor=16%; na=20%). Er was geen antwoordcategorie niet van toepassing, dit maakt dat men uit deze vraag niet kan afleiden of bepaalde medicatie niet op medicatieschema stond maar wel werd ingenomen, of dat er bepaalde medicatie niet moest ingenomen worden.

70 70 25 Soort medicatie op medicatieschema VOOR JA VOOR NEE VOOR 0 medicatie voorgeschreven door de huisarts medicatie voorgeschreven door de specialist medicatie die ik bij de apotheek gekocht heb, die niet voorgeschreven werd Grafiek 22: Soort medicatie op medicatieschema VOOR Luik medicatiedispenser 25 Soort medicatie op medicatieschema NA JA NA NEE NA 5 0 medicatie voorgeschreven door de huisarts medicatie voorgeschreven door de specialist medicatie die ik bij de apotheek gekocht heb, die niet voorgeschreven werd Grafiek 23: Soort medicatie op medicatieschema NA Luik medicatiedispenser Hulp bij het gebruik van geneesmiddelen De gerapporteerde hulp bij het gebruik van geneesmiddelen is licht gewijzigd voor en na de studie. De voornaamste verschillen situeren zich bij de hulp om geneesmiddelen juist in te nemen. Voordien rapporteerden een aantal patiënten

71 71 neen (16%) terwijl iedereen nadien ja aanduidden. Verder is er een verschuiving te zien bij wanneer de medicatie wordt klaargezet. Het dagelijks klaarzetten van medicatie is van 32% gezakt naar 10%, terwijl het wekelijks klaarzetten van medicatie van 64% naar 100% gestegen is. Zowel voor als na de studie werd medicatie bij meer dan de helft van de patiënten ontblisterd. 25 Hulp bij het gebruiken van uw geneesmiddelen (VOOR) Hulp bij inname GM wordt wekelijks klaargezet GM wordt dagelijks klaargezet GM wordt uit verpakking gehaald wordt altijd geholpen Grafiek 24: Hulp bij het gebruiken van uw geneesmiddelen (VOOR) luik medicatiedispenser Geen info VOOR NEE VOOR JA VOOR Hulp bij het gebruiken van uw geneesmiddelen (NA) Hulp bij inname GM wordt wekelijks klaargezet GM wordt dagelijks klaargezet GM wordt uit verpakking gehaald wordt altijd geholpen Geen info NA NEE NA JA NA Grafiek 25: Hulp bij het gebruiken van uw geneesmiddelen (NA) luik medicatiedispenser Bij navraag wie hulp biedt bij het gebruik van geneesmiddelen zien we dat er vooral een verschuiving is van zichzelf behelpen (voor=10%; na= 0%) naar geholpen worden door een professionele hulpverlener (voor=37%; na= 46%). Verder worden patiënten regelmatig door de mantelzorger geholpen (± 32%) of door een combinatie van mantelzorger en professionele hulpverleners (± 21%).

72 72 Hulp bij gebruik van geneesmiddelen VOOR Zelf 10% MZ + prof. Hulp 21% MZ 32% Prof. hulp (VPK/V Z/WGK /FH/DG Z) 37% MZ + prof. Hulp 23% Zelf 0% Hulp bij gebruik van geneesmiddelen NA MZ 31% Prof. hulp (VPK/V Z/WGK /FH/DG Z) 46% Grafiek 26: Hulp bij gebruik van geneesmiddelen VOOR luik medicatiedispenser Grafiek 27: hulp bij gebruik van geneesmiddelen NA luik medicatiedispenser Evaluatie zorg en begeleiding De patiënten werden bevraagd om de zorg en begeleiding te evalueren voor en na de studie. Algemeen stelt men vast dat er na het project op alle antwoordcategorieën een lichte daling is. Bij gedetailleerder nazien van de individuele items is er weinig verschil vast te stellen per patiënt en is de daling te wijten aan de uitval van patiënten tijdens het project. Er zijn vier stellingen waar er wel een wijziging is voor en na de studie. Na het project hebben meer patiënten NVT aangeduid bij de stelling de apotheker neemt voldoende tijd voor mij. Verder is vaker ja aangeduid bij volgende twee stellingen: ik blijf soms met vragen zitten over mijn medicatie. Ik twijfel soms over hoe of wanneer ik bepaalde medicatie moet innemen (zorg van de apotheker) en mijn apotheker past mijn medicatie aan wanneer ik moeilijkheden heb om ze in te nemen, zoals pillen die te groot zijn of wanneer ik ze te dikwijls moet nemen.

73 73 Apotheker VOOR ik krijg nodige informatie 14 Ik begrijp alle informatie voldoende tijd voor mij Ik krijg de kans om vragen te stellen Ik blijf soms met vragen zitten past mijn medicatie aan bij 8 16 tevreden over de uitleg 5 20 goede relatie Geen info VOOR NVT VOOR Neen VOOR Ja VOOR Grafiek 28: zorg door de apotheker VOOR luik medicatiedispenser ik krijg nodige informatie Ik begrijp alle informatie voldoende tijd voor mij Apotheker NA 12 Ik krijg de kans om vragen te stellen Ik blijf soms met vragen zitten past mijn medicatie aan bij moeilijkheden of tevreden over de uitleg goede relatie Geen info NA NVT NA Neen NA Ja NA Grafiek 29: zorg door de apotheker NA luik medicatiedispenser Bij bevraging over de zorg en begeleiding van de huisarts ziet men tevens een algemene trend over de volledige lijn. De resultaten zijn over alle antwoordcategorieën gezakt vanwege uitval van patiënten. De stelling ik blijf soms met vragen zitten is licht gestegen naar antwoordcategorie neen. Algemeen duiden de patiënten ja aan op de meeste stellingen.

74 ik krijg nodige informatie Ik begrijp alle informatie voldoende tijd voor mij Ik krijg de kans om vragen te stellen Huisarts VOOR 7 9 Ik blijf soms met vragen zitten past mijn medicatie aan bij moeilijkheden volgt mijn medicatiegebrui k goed op. tevreden over de informatie goede relatie Geen info VOOR NVT VOOR neen VOOR Ja VOOR Grafiek 30: zorg door de huisarts VOOR luik medicatiedispenser ik krijg nodige informatie Ik begrijp alle informatie voldoende tijd voor mij Ik krijg de kans om vragen te stellen Huisarts NA Ik blijf soms met vragen zitten past mijn medicatie aan bij moeilijkheden volgt mijn medicatiegebrui k goed op tevreden over de informatie goede relatie Geen info NA NVT NA Neen NA Ja NA Grafiek 31: zorg door de huisarts NA luik medicatiedispenser De zorg en begeleiding door de thuisverpleging vertoont algemeen een daling in antwoordcategorie NVT. Deze trend is deels gerelateerd aan het feit dat er enkele patiënten voorheen geen thuisverpleging hadden en nadien wel. De overige resultaten zijn stabiel gebleven voor en na het project. Algemeen duiden de patiënten ja aan op de verschillende stellingen.

75 Mijn thuisvpk helpt bij inname van gm bij moeilijkheden Thuisverpleging VOOR Mijn thuisvpk helpt mij om problemen te melden aan mijn HA of AP. Ik ben tevreden over de manier waarop mijn thuisvpk mij helpt 8 17 Ik heb een goede relatie met mijn thuisvpk Geen info VOOR NVT VOOR Neen VOOR JA VOOR Grafiek 32: zorg door thuisverpleging VOOR- luik medicatiedispenser Mijn thuisvpk helpt bij inname van gm bij moeilijkheden Thuisverpleging NA Mijn thuisvpk helpt mij om problemen te melden aan mijn HA of AP. Ik ben tevreden over de manier waarop mijn thuisvpk mij helpt 16 Ik heb een goede relatie met mijn thuisvpk Geen info NA NVT NA Neen NA Ja NA Grafiek 33: zorg door thuisverpleging NA- luik medicatiedispenser In de resultaten over de samenwerking tussen huisarts, apotheker en thuisverpleging stelt men weinig verschil vast voor en na de studie. Bij de vraag of de hulpverleners voldoende overleggen wordt er veelal ja of NVT beantwoord. Bij de tweede vraag, of het goed zou zijn indien de hulpverleners meer zouden overleggen, wordt echter vastgesteld dat een aantal patiënten het nodig vinden dat

76 76 er meer overleg zou moeten plaatsvinden, maar dat dit ook zeer gering is (voor=20%; na =10%) Samenwerking zorgverleners VOOR Mijn huisarts, apotheker en thuisverpleegkundige overleggen voldoende Het zou goed zijn als mijn huisarts, apotheker en thuisverpleegkundige meer zouden overleggen. Geen info VOOR NVT VOOR Neen VOOR JA VOOR Grafiek 34: Samenwerking zorgverleners VOOR - luik medicatiedispenser 25 Samenwerking zorgverleners NA Mijn huisarts, apotheker en thuisverpleegkundige overleggen voldoende Het zou goed zijn als mijn huisarts, apotheker en thuisverpleegkundige meer zouden overleggen. Geen info NA NVT NA Neen NA Ja NA Grafiek 35: Samenwerking zorgverleners NA - luik medicatiedispenser Evaluatie medicatiedispenser Na drie maanden hebben de patiënten een korte evaluatie gedaan van de medicatiedispenser. Er werd dan ook gekeken of patiënten wouden verderzetten met het toestel onder de gewone voorwaarden. Van de 25 patiënten die gestart zijn

77 77 in de studie, hebben vier patiënten na één tot twee weken vroegtijdig afgehaakt (zie tabel 4). Van de overige 21 patiënten hebben er drie patiënten geen drie volledige maanden getest, maar werd de vragenlijst na de studie toch nog ingevuld omdat ze langer dan de helft van de tijd hebben getest met het toestel. Eén patiënt heeft de vragenlijst niet ingevuld na de studie omdat deze persoon niet meer naar huis gekomen is na opname in het ziekenhuis. Bij de vraag of de medicatiedispenser de patiënt helpt om zijn medicatie correct en tijdig in te nemen antwoordt 75% ja. Twee patiënten hebben neen aangeduid, dit waren personen die wel in staat waren om het toestel te hanteren, maar die op andere fasen in het medicatieproces inadequaat reageerden. In het eerste geval legde de patiënt de medicatie op tafel of in de handtas nadat deze uit de medicatiedispenser gehaald werd. De andere persoon belde meermaals de afspraak met de specialist af, waardoor er geen voorschriften aanwezig waren om de noodzakelijke medicatie bij te halen. Na verloop van tijd heeft de patiënt het toestel die de verbinding maakt met de zorgcentrale ook laten verdwijnen vanwege paranoïde gedachten. Het toestel was voor 85% gemakkelijk in gebruik, 70% van de patiënten was bereid om het toestel te blijven gebruiken en om het gewone bedrag te betalen. Drie patiënten wouden het toestel niet verder gebruiken, hiervan zijn er twee patiënten toch verder gegaan met het toestel op vraag van de mantelzorger. Dit waren beide personen met dementie. Eveneens drie patiënten waren niet bereid om het gewone bedrag te betalen, één persoon is om die reden dan ook niet verder gegaan met het toestel, één persoon was reeds vroegtijdige gestopt en de laatste persoon heeft op vraag van de mantelzorger verder gezet.

78 Het toestel helpt me om mijn medicatie correct en tijdig in te nemen. Evaluatie medicatiedispenser 17 Het toestel is gemakkelijk in gebruik Ik wil het toestel blijven gebruiken. Ik ben bereid om maandelijke het gewone bedrag te betalen om het toestel te kunnen gebruiken. Geen info NA NVT NA NEEN JA Grafiek 36: evaluatie medicatiedispenser Resultaten survey intaker voor, tijdens en na de studie Gedurende het project hebben de projectmedewerkers minstens drie huisbezoeken afgelegd bij de geïncludeerde patiënten. De projectmedewerkers hebben driemaal een vragenlijst afgenomen met als doel om objectieve gegevens en observaties te verzamelen van de patiënt. Een voorwaarde voor de steekproef was dat de helft van de geïncludeerde personen, personen met dementie zijn. Er werd van uit gegaan dat personen met dementie de zelfrapportage vragenlijst mogelijks niet adequaat konden invullen. De resultaten van de zelfrapportage werden dan vergeleken met de resultaten van de vragenlijsten van de intakers. Het aantal ingevulde vragenlijsten en afgelegde huisbezoeken hangt af van het aantal deelnemers op dat ogenblik in de studie. Bij de start van het project waren er 25 patiënten, de tussentijdse evaluatie werd uitgevoerd bij 21 patiënten en de eindevaluatie werd uitgevoerd bij 17 patiënten. Tijdens de huisbezoeken werd de focus gelegd op een aantal items om de evolutie in te tijd te kunnen registreren. Het eerste item omvat het medicatieschema.

79 79 Het medicatieschema: vragenlijst intaker Er werd nagaan of patiënten een correct medicatieschema hadden, of dit medicatieschema volledig was en duidelijk. Uit de resultaten blijkt dat 80 % van de deelnemende patiënten een correct medicatieschema hadden voor de start van het project. Bij 64% was dit schema ook volledig en bij 72% was dit schema duidelijk. Er moet rekening gehouden worden met het gegeven dat 68% thuisverpleging had voor de start van het project, waarbij er in de meeste gevallen reeds medicatie werd klaargezet in pillbox. De personen waar nog geen thuisverpleging kwam hadden meestal helemaal geen of een incorrect medicatieschema het medicatieschema VOOR correct MS volledig MS duidelijk MS Geen info NVT niet akkoord akkoord het medicatieschema TUSSEN correct MS volledig MS duidelijk MS Geen info NVT niet akkoord akkoord

80 het medicatieschema NA Geen info NVT niet akkoord akkoord correct MS volledig MS duidelijk MS Grafiek 37-39: het medicatieschema VOOR TUSSEN- NA luik medicatiedispenser Het medicatieschema werd meestal opgesteld door de huisarts (voor= 60%;tussen= 86%; na= 94%). Soms was het medicatieschema opgesteld door het ziekenhuis (voor=16%; tussen=5%; na= 6%). medicatieschema opgesteld door: VOOR Geen info; 2 Andere; 4 ZH; 4 HA; 15 HA ZH Andere Geen info medicatieschema opgesteld door: TUSSEN Andere; 1 ZH; 1 HA; 18 Geen info; 1 HA ZH Andere Geen info

81 81 medicatieschema opgesteld door: NA ZH; 1 HA; 16 HA ZH Grafiek 40-42: het medicatieschema opgesteld door (VOOR TUSSEN NA) luik medicatiedispenser In de vragenlijst werd er een onderscheidt gemaakt tussen wie het medicatieschema heeft opgemaakt en wie het medicatieschema geschreven heeft. Voor het project werd het medicatieschema in 52% geschreven door de thuisverpleegkundige en in 28% door anderen. Onder anderen worden vooral mantelzorg en familie begrepen. Tijdens en na het project werd het medicatieschema meestal door de verpleegkundige geschreven (tussen= 71%; na= 88%). De intakers zijn ook nagegaan welke informatie er genoteerd staat op het medicatieschema en hoeveel medicatieschema s de patiënt ter beschikking heeft. In de mate van het mogelijke werd de medicatiestock bij de patiënten thuis bekeken. Op die manier konden de intakers nagaan of de medicatieschema s compleet waren. In de grafieken voor, tussen en na ziet men een aantal verschuivingen. Zo staat de medicatie die voorgeschreven is door de huisarts en de medicatie die voorgeschreven is door de specialist, na het project bij alle patiënten genoteerd op het medicatieschema wat voordien niet het geval was. De zelfzorgmedicatie staat niet bij iedereen genoteerd op het medicatieschema, in vele gevallen was dit ook niet van toepassing omdat de patiënten geen zelfzorgmedicatie namen buiten de voorgeschreven medicatie (voor=36%;tussen= 43%; na=71%). Bij 94% van de

82 82 patiënten is er na het project slechts één medicatieschema ter beschikking, terwijl 64% voordien meerdere medicatieschema s ter beschikking had medicatie voorgeschreven door de huisarts Soort medicatie op medicatieschema VOOR medicatie voorgeschreven door de specialist medicatie voorgeschreven door de huisarts medicatie die bij de apotheek gekocht werd, maar die niet voorgeschreven werd De patiënt heeft meerdere medicatieschema's ter beschikking Soort medicatie op medicatieschema TUSSEN medicatie voorgeschreven door de specialist medicatie die bij de apotheek gekocht werd, maar die niet voorgeschreven werd De patiënt heeft meerdere medicatieschema's ter beschikking Geen info NVT NEE JA Geen info NVT NEE JA

83 medicatie voorgeschreven door de huisarts Soort medicatie op medicatieschema NA medicatie voorgeschreven door de specialist medicatie die bij de apotheek gekocht werd, maar die niet voorgeschreven werd De patiënt heeft meerdere medicatieschema's ter beschikking Geen info NVT NEE JA Grafiek 43-45: Soort medicatie op medicatieschema (VOOR TUSSEN NA) luik medicatiedispenser In de grafieken ziet men een verschuiving van categorie GM wordt dagelijks klaargezet naar de categorie GM wordt wekelijks klaargezet. Het klaarzetten kan door mantelzorg of door de thuisverpleegkundige gebeuren, maar deze verschuiving houdt in dat er minder frequent moet worden klaargezet dan voor het project. Er is weinig verandering te zien bij hulp bij medicatie en ook moet zowel voor als na het project medicatie meestal ontblisterd worden. De patiënt wordt na het project vaker altijd geholpen dan voor het project (voor= 12%; tussen= 33%, na=59%) hulp bij medicatiegebruik VOOR Hulp bij medicatie 19 GM wordt wekelijks klaargezet 15 8 GM wordt dagelijks klaargezet 23 GM wordt uit verpakking gehaald 19 3 Patiënt wordt altijd geholpen Geen info NEE JA

84 hulp bij medicatiegebruik TUSSEN Geen info NEE 5 7 JA 0 Hulp bij medicatie GM wordt wekelijks klaargezet 1 GM wordt dagelijks klaargezet GM wordt uit verpakking gehaald Patiënt wordt altijd geholpen 25 hulp bij medicatiegebruik NA Geen info NEE JA 0 Hulp bij medicatie GM wordt wekelijks klaargezet 1 GM wordt dagelijks klaargezet GM wordt uit verpakking gehaald Patiënt wordt altijd geholpen Grafiek 44-46: Hulp bij medicatiegebruik (voor tussen na) luik medicatiedispenser Er werd nagegaan of de medicatiedispenser groot genoeg was om alle medicatie in klaar te leggen. Voor het project, bij gebruik van een ander systeem, antwoordde 56% ja, 32% neen en was er geen informatie bij 12% omdat er nog geen systeem gebruikt werd (n=25). Na het project antwoordde 71% ja en 23% neen, bij 6% was er geen informatie (n=17). Houding van patiënten t.o.v. geneesmiddelen

85 85 De patiënten werden geëvalueerd op hun houding t.o.v. medicatie. Er werd gezien dat de meeste patiënten zich altijd aan hun medicatie hielden tijdens het project (tussen=79%), wat een verbetering was tegenover voor de start met het project (voor=22%). Deze trend is bij einde van het project terug gezakt naar 53%, en 40% van de patiënten hield zich 80% van de tijd of meer aan hun medicatie. Houding van de patiënt t.o.v. geneesmiddelen (VOOR) De patiënt houdt zich er 80% van de tijd aan 39% De patiënt houdt er zich altijd aan 22% De patiënt houdt er zich 80% van de tijd aan 39% Houding van de patiënt t.o.v. geneesmiddelen (TUSSEN) De patiënt houdt er zich 80% van de tijd aan 16% De patiënt houdt zich er 80% van de tijd aan 5% De patiënt houdt er zich altijd aan 79%

86 86 Houding van de patiënt t.o.v. geneesmiddelen (NA) De patiënt houdt er zich 80% van de tijd aan 40% De patiënt houdt zich er 80% van de tijd aan 7% De patiënt houdt er zich altijd aan 53% Grafieken 47-49: Houding van de patiënt t.o.v. geneesmiddelen (voor tussen na) luik medicatiedispenser Bijkomende resultaten tussentijdse evaluatie Gedurende de studie werd een tussentijdse evaluatie ingepland door de intakers na een periode van ongeveer zeven weken testen. Het doel van deze evaluatie was om enerzijds na te gaan of de patiënt de medicatiedispenser kon hanteren en of er zich geen (technische) problemen hadden voorgedaan. Anderzijds werd er nagegaan of de verpleegkundige de nodige opvolgdocumenten invulde, of het toestel correct werd gevuld door de verpleegkundige en of het medicatieschema up-to-date werd gehouden. Voor de verpleegkundige was het vullen van de medicatiedispenser een nieuw gegeven daar deze dispenser verschilt van alle andere pillendozen die tot nu toe gebruikt werden. Bijgevolg vergde de invoering van de medicatiedispenser een aanpassing en inspanning voor de verpleegkundigen. De intakers gingen na of instellingen van de medicatiedispenser heraangepast moesten worden aan het leefpatroon van de patiënt. In totaal zijn er vier controlebezoeken niet uitgevoerd. De redenen hiervoor waren de vroegtijdige stopzettingen. In tabel 8 wordt een oplijsting van de resultaten weergeven. Reacties/opmerkingen/interventies Aantal

87 87 Patiënt had enkele dagen nodig om aan het systeem te wennen 3 Therapietrouw is positief beïnvloed 1 Tijdstippen van inname werden aangepast aan leefpatroon 2 Inhoud en positie dispenser: in begin van testperiode fout, maar bij 3 tussentijdse evaluatie correct. Medicatie blijft soms steken in de dispenser: visuele controle noodzakelijk 6 Medicatie ontbrak wegens niet opmerken dat reservemedicatie 1 onvoldoende was voor de volgende periode van klaarzetten Medicatie die ontbrak was op eerstkomende dagen niet aangevuld maar 1 wel op de laatst komende dagen. Ontbrekende medicatie was niet ingevuld op registratiefiche medicatie 1 (cave waarheidsgetrouw invullen van de fiche) Medicatiedoos meenemen bij verplaatsing is nog een probleem 2 Medicatie die niet in dispenser kan worden klaargezet, wordt niet correct 1 ingenomen (bv. druppels of poeder) Wisseling tussen de verpleegkundigen die komen vullen waardoor de 1 verpleegkundigen onvoldoende ervaring kunnen opdoen Contact met familie verloopt niet uniform door wisselende collega s 1 Medicatie ontbrak in de medicatiedispenser, voorschriften voor 1 ontbrekende medicatie staken nog in het dossier, ontbrekende medicatie in de eerstvolgende terwijl wel aangevuld in de laatstvolgende vakjes. Suggestie: een zakje om de dispenser mee te nemen 1 Nood aan toezicht bij inname. Patiënt draait dispenser om, maar neemt 2 medicatie niet in Bij vroeg weggaan, voor het tijdstip van het alarm, neemt de patiënt 1 medicatie uit de reserve doos. Geluid soms verwarrend met telefoon 1 Patiënt is het systeem snel gewoon 1 Patiënt en/of Mantelzorger heel tevreden 15 Interne lade moet correct gepositioneerd worden, anders valt de 1 medicatie er niet of slechts gedeeltelijk uit Patiënt vindt het gemakkelijk 1 Verpleegkundigen weten niet hoe het te openen 1 Patiënt gebruikt een grote schaal om pillen erin te laten vallen 1

88 88 Patiënt gebruikt een lichtje om na te gaan of de dispenser leeg is 1 De dispenser was in alarm blijven steken bij meenemen op uitstap, 1 omdat de dispenser gekanteld was. Tabel 8: Bijkomende resultaten tussentijdse evaluatie Bevindingen verpleegkundigen bij het wekelijks klaarzetten van de medicatie Registratiegegevens wekelijks vullen dispenser (over heel het project) Rondslingerende medicatie Geen rondslingerende medicatie Indien dit toch voorkwam, was dit enkel bij opstart In overleg met P/MZ werden nodige afspraken gemaakt rond bewaren medicatie Centralisatie medicatie volstaat o Doos, kast of schuif Centralisatie en afgesloten bewaren o Beautycase o Geldkoffer Uitzetten medicatie Meestal is er voldoende medicatie aanwezig Meeste gebruikers zijn voor proefproject reeds in zorg voor klaarzetten medicatie Geldende afspraken HA schrijft ontbrekende medicatie voor tijdens huisbezoek VPK maakt inventaris HA rond medicatie die bij volgende moment uitzetten medicatie zal ontbreken MZ contacteert HA rond medicatie die ontbreekt Uitzetten medicatie Volgende kanalen worden gebruikt om ontbrekende medicatie te melden Brievenbus: VPK/MZ/HA Telefoon: HA/MZ/DG Uitzetten medicatie Bij verschillende gebruikers kan niet alle medicatie worden geplaatst in dispenser Voor de compr of gel in het schema is er wel steeds voldoende ruimte (soms nipt) Welke vormen kunnen niet in de dispenser Buistablet Zakje met poeder Drinkampul

89 89 Druppels Puffer Nazicht dispenser Bij sommige gebruikers bleef tijdens de 13 weken test 1 of meermaals medicatie achter Ondanks alarm blijft medicatie achter in dispenser Medicatie knelt vast in dispenser bij omdraaien Medicatie kleeft aan wand dispenser Gebruiker merkt niet dat alle medicatie vrijkomt Zorgcentrale registreert niet inname + VPK gaat langs maar gebruiker is niet thuis Tabel 9: registratiegegevens wekelijks vullen medicatiedispenser Algemene bevindingen projectgedeelte IMV Resultaten survey IMV luik Vergelijking uitkomstmaten deelnemers voor en na de studie Therapietrouw zelfrapportering MMAS-8 De Fisher s Exact test toonde aan dat er een statistisch significant verband (p=0.02) bestaat tussen de klasse van therapietrouw waartoe de deelnemers behoren en hun deelname aan de IMV-studie. Zoals ook visueel weergegeven in grafiek 50 rapporteerden de deelnemers op basis van de MMAS-8 op het einde van de studie duidelijk een hogere therapietrouw dan voor aanvang van de studie. De Wilcoxon signed-ranks test toonde eveneens aan dat de totaalscore van de MMAS-8 statistisch significant verschilt (p=0.01) voor en na de implementatie van het gebruik van IMV. Bij acht van de 12 deelnemers was de gerapporteerde therapietrouw hoger na implementatie van IMV dan voor het gebruik van IMV, bij één van de 12 deelnemers was de gerapporteerde therapietrouw na het gebruik van IMV lager dan na implementatie van IMV. In drie gevallen was de therapietrouw voor en na implementatie van IMV gelijk. Er waren dus meer deelnemers met een therapietrouw stijging dan daling, zie ook tabel 10.

90 90 Grafiek 50: Therapietrouw Morisky Luik IMV Tabel 10: Resultaten Wilcoxon singned-ranks test therapietrouw N Gemiddelde rangscore Som rangscore Therapietrouw einde studie - Therapietrouw voor studie Negatieve rangen 1 a Positieve rangen 8 b a. Therpapietrouw_T2 < Therapietrouw_T1 b. Therpapietrouw_T2 > Therapietrouw_T1 c. Therpapietrouw_T2 = Therapietrouw_T1 Gelijk 3 c Totaal 12 Tabel 11 geeft een gedetailleerd overzicht van de resultaten op item niveau van de MMAS-8. Voor elk item zijn er meer deelnemers die een therapietrouw antwoord geven na implementatie van IMV in vergelijking met voor de studie, deze verschillen zijn bij twee items significant te noemen volgens niet parametrische statistische testen. De Fisher s Exact test toonde aan dat er een statistisch significant verband (p=0.03) bestaat tussen deelname aan de studie en medicatie inname. Na implementatie van IMV gaf slechts één deelnemer aan dat hij soms zijn medicatie nog vergat in te nemen. Verder was er eveneens een statistisch significant verband (p=0.01) tussen deelname aan de studie en de perceptie van het gemak om elke dag geneesmiddelen in te moeten nemen. Concreet gaf slechts één deelnemer na implementatie van IMV aan dat hij het een groot ongemak vond om elke dag

91 91 geneesmiddelen in te nemen, in vergelijking met zeven deelnemers voor de studie (zie ook tabel 11). Tabel 11: Resultaten MMMAS-8 op item niveau MMMAS-8 items Vergeet u soms uw GM in te nemen? * Soms nemen mensen hun GM niet in, niet omdat ze het vergeten, maar om een andere reden. Denk nu aan de afgelopen twee weken. Hebt u op sommige dagen uw GM niet ingenomen? Hebt u ooit de dosis verminderd of bent u ooit gestopt met het innemen van uw GM zonder uw arts daarover in te lichten, omdat u zich slechter voelde toen u ze wel innam? Wanneer u reist of weg bent van huis, vergeet u dan soms om uw GM mee te nemen? Hebt u gisteren uw GM ingenomen? Stopt u soms met het innemen van uw GM wanneer u vindt dat u uw symptomen onder controle hebt? Voor sommige mensen is het een groot ongemak om elke dag GM in te nemen. Vindt u het soms een gedoe om u aan het schema van uw behandeling te houden? * Hoe vaak hebt u het moeilijk om u te herinneren al uw GM in te nemen? GM: geneesmiddelen * Fisher s Exact Test p<0.05 Voor studie Einde studie Ja % 8.3% Neen % 91.7% Totaal % 100.0% Ja % 8.3% Neen % 91.7% Totaal % 100.0% Ja % 8.3% Neen % 91.7% Totaal % 100.0% Ja % 0.0% Neen % 100.0% Totaal % 100.0% Ja % 0.0% Neen % 100.0% Totaal % 100.0% Ja % 0.0% Neen % 100.0% Totaal % 100.0% Ja % 8.3% Neen % 91.7% Totaal % 100.0% Voortdurend % 0.0% Meestal % 0.0% Soms % 8.3% Af en toe % 25.0% Nooit/Zelden % 66.7% Totaal % 100.0%

92 92 Therapietrouw medicatiedagboek Van de 13 oorspronkelijke deelnemers hadden zeven deelnemers hun medicatiedagboek vervolledigd en binnen gebracht bij de apotheek. Hieruit bleek dat vier van de zeven deelnemers (57.1%) 100% therapietrouw was. Drie van de zeven deelnemers (42.9%) hadden volgens hun medicatiedagboek de medicatie af en toe niet ingenomen, resulterend in 99.3%, 98.9% en 98.6% therapietrouw. Geneesmiddelenkennis en houding tegenover inname van geneesmiddelen Tabel 12 geeft een overzicht van de verschillende items die verband houden met kennis en houding tegenover geneesmiddelen van patiënten. Elke deelnemer vond het zowel voor als na implementatie van IMV belangrijk om zijn medicatie correct in te nemen, waarbij de deelnemers hun medicatie belangrijk en nuttig vonden. Puur beschrijvend zien we op basis van tabel 12 een aantal minimale verschillen in de antwoorden voor en na implementatie van IMV. Zo gaven minder deelnemers aan elk geneesmiddel te herkennen qua kleur, vorm en naam na implementatie van IMV, doch is er geen significant verband tussen implementatie van IMV en het herkennen van geneesmiddelen (Fisher s Exact Test; p=0.16). Voor en na gebruik van IMV wisten evenveel deelnemers waarvoor elk geneesmiddel dient (Fisher s Exact Test; p=1.00). Er trad een minimale, niet significante verschuiving op in het aantal deelnemers dat weet hoeveel en wanneer ze elk geneesmiddel moeten innemen (Fisher s Exact Test; resp. p=0.45, p=0.07). Aangaande het contacteren van een hulpverlener bij problemen met geneesmiddelen was er geen significant verband met implementatie van IMV (Fisher s Exact Test; p=0.59). Wat betreft de houding van de deelnemers tegenover hun inname van medicatie toont tabel 12 eveneens een aantal minimale verschuivingen in de antwoorden van de deelnemers voor en na implementatie van IMV, waarbij één verband marginaal significant te noemen is. Na implementatie van IMV gaven minder deelnemers aan dat ze hun geneesmiddelen soms niet nemen omwille van vergeetachtigheid. De Fisher s Exact Test toonde een marginaal significant verband (p=0.05) tussen

93 93 implementatie van IMV en het vergeten van geneesmiddelen in te nemen. Er was geen significant verband tussen implementatie van IMV en het uitsluitend innemen van voorgeschreven medicatie en het later nog innemen van vergeten medicatie (Fisher s Exact Test; resp. p=0.48, p=0.70). Telkens gaf slechts één van de deelnemers zowel voor als na implementatie van IMV aan zijn geneesmiddelen soms niet in te nemen omwille van angst voor nevenwerkingen of omdat het te moeilijk is (Fisher s Exact Test; resp. p=1.00, p=1.00). Geen enkele van de deelnemers gaf aan een geneesmiddel soms niet in te nemen omwille van gebruik op lange termijn of omdat ze het niet nodig achten (Fisher s Exact Test; resp. p=1.00, p=1.00). Na implementatie van IMV gaven minder deelnemers aan een geneesmiddel soms niet in te nemen omwille van de prijs, of omdat ze zich beter voelen. Tevens gaven minder deelnemers aan soms meer of minder van een geneesmiddel in te nemen omdat ze zich beter of minder goed voelen, na implementatie van IMV in vergelijking met voor de studie. Desalniettemin waren deze verbanden niet significant volgens de Fisher s Exact Test (resp. p=0.48, p=0.45, p=0.34). Overzichtstabel van medicatie De overgrote meerderheid van de deelnemers, namelijk 85% (n=11) beschikte reeds over een overzichtstabel van zijn of haar medicatie voor aanvang van de studie, na de studie beschikte elke deelnemer over een overzichtstabel. Er werd hierbij geen statistisch significant verband teruggevonden tussen deelname aan de studie en het hebben van een overzichtstabel van de medicatie (Fisher s Exact Test; p=0.48). Zoals weergegeven in tabel 13 zijn er kleine verschuivingen in de antwoorden van de deelnemers wat betreft hun evaluatie van de volledigheid, duidelijkheid en hulp van de overzichtstabel en welke medicatie (voorgeschreven door huisarts, specialist en niet voorgeschreven) er opgenomen is in de overzichtstabel. Deze kleine verschillen weerspiegelen zich niet in statistisch significante verbanden (Fisher s Exact Test; p>0.05) met de implementatie van IMV. De Fisher s Exact test toonde een significant verband (p=0.02) tussen deelname aan de studie en door wie de overzichtstabel werd aangemaakt. Op het einde van de

94 94 studie werd de overzichtstabel uitsluitend aangemaakt door de apotheker, al dan niet in combinatie met de huisarts (zie ook grafiek 51). Tabel 12: Resultaten geneesmiddelenkennis en houding tegenover inname geneesmiddelen. Voor studie Einde studie n % n % Totaal Ik herken elk geneesmiddel (kleur, vorm en naam). Neen Ik weet niet Ja Ik weet waarvoor elk geneesmiddel dient. Neen Ik weet niet Ja Ik weet hoeveel ik van elk geneesmiddel moet innemen. Neen Ik weet niet 1 7.7% Ja Ik weet wanneer ik elk geneesmiddel moet innemen. Neen Ik weet niet Ja Ik neem contact met een hulpverlener als ik problemen heb met mijn geneesmiddelen. Ik neem uitsluitend mijn voorgeschreven medicatie in, geen andere. Ik vind het belangrijk om mijn medicatie correct in te nemen (hoeveel en wanneer). Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Ik vind mijn medicatie belangrijk en nuttig. Neen Ik weet niet Ja Als ik een geneesmiddel vergeet in te nemen, neem ik deze later nog in. Neen Ik weet niet Ja Ik neem mijn medicatie correct in. Neen Ik weet niet Ja Ik neem een geneesmiddel soms niet omdat ik het vergeet.* Neen Ik weet niet Ja Ik neem een geneesmiddel soms niet omdat ik schrik heb voor bijwerkingen. Neen Ik weet niet Ja Ik neem een geneesmiddel soms niet in omdat het te moeilijk is. Neen Ik weet niet Ja Ik neem een geneesmiddel soms niet omdat ik het liever niet te lang neem. Ik neem een geneesmiddel soms niet in omdat ik denk dat het niet nodig is. Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Ik neem een geneesmiddel soms niet omdat het te duur is. Neen Ik weet niet Ja Ik neem een geneesmiddel soms niet omdat ik me beter voel. Neen Ik weet niet Ja Ik neem soms meer of minder van een geneesmiddel omdat ik me beter of minder goed voel. * Fisher s Exact Test p 0.05 Neen Ik weet niet Ja

95 95 Grafiek 51 : Welke zorgverlener de overzichtstabel van de medicatie aanmaakt Tabel 13: Resultaten overzichtstabel van medicatie. Voor studie Einde studie n % n % Ik heb thuis een overzichtstabel van mijn medicatie. Neen Ja Totaal De overzichtstabel is volledig. Niet akkoord Ik weet niet Akkoord Totaal De overzichtstabel is duidelijk. Niet akkoord Ik weet niet Akkoord Totaal De overzichtstabel helpt mij om mijn medicatie juist te gebruiken. Op de overzichtstabel staat mijn medicatie voorgeschreven door de huisarts. Op de overzichtstabel staat mijn medicatie voorgeschreven door de specialist. Op de overzichtstabel staat mijn medicatie die ik in de apotheek gekocht heb, die niet voorgeschreven werd. * Fisher s Exact Test p<0.05 Niet akkoord Ik weet niet Akkoord Totaal Neen Ja Totaal Neen Ja Totaal Neen Ja Totaal

96 96 Hulp bij het gebruik van geneesmiddelen Tabel 14 geeft een overzicht van de verschuivingen in de antwoorden van de deelnemers wat betreft hulp bij het gebruik van geneesmiddelen. Er werd hierbij een statistisch significant verband vastgesteld tussen implementatie van IMV en het dagelijks klaarzetten van de medicatie (Fisher s Exact Test; p=0.04). Meer deelnemers gaven op het einde van de studie aan dat hun medicatie dagelijks werd klaargezet in vergelijking met voor de studie. Eveneens was er een significant verband tussen implementatie van IMV en het uit de verpakking halen van de medicatie (Fisher s Exact Test; p=0.00). Op het einde van de studie werd de medicatie voor elke deelnemer uit de verpakking gehaald, in vergelijking met slechts vier (30.8%) deelnemers voor de studie. Voor aanvang van de studie werden de meeste deelnemers geholpen door een mantelzorger (n=7, 53.8%) of was er geen hulp voorhanden (n=4, 30.8%) met betrekking tot het gebruik van hun geneesmiddelen. Na implementatie van IMV werd de overgrote meerderheid van de deelnemers geholpen door hun apotheker doormiddel van IMV (n=8, 66.7%) of door hun hun apotheker met IMV en met extra ondersteuning door een mantelzorger (n=4, 33.3%). Deze resultaten vertaalden zich tevens in een statistisch significant verband tussen implementatie van IMV en wie hulp verleent aan de patiënt bij het gebruik van geneesmiddelen (Fisher s Exact Test; p=0.00), zie ook tabel 14. Tabel 14: Resultaten hulp bij gebruik van geneesmiddelen. Voor studie Einde studie n % n % Ik word geholpen om mijn geneesmiddelen juist in te Neen nemen. Ja Totaal Mijn medicatie wordt wekelijks klaargezet in een Neen pillendoos. Ja Totaal Mijn medicatie wordt elke dag klaargezet.* Neen Ja Totaal Mijn medicatie wordt uit de verpakking gehaald.* Neen Ja Totaal Ik word altijd geholpen bij het innemen van mijn medicatie. Neen Ja Totaal

97 97 Wie helpt u met uw medicatie?* Geen hulp Mantelzorger Apotheker met IMV Apotheker met IMV en 0 mantelzorger /(niet opgegeven) Totaal * Fisher s Exact Test p<0.05 Evaluatie zorg en begeleiding De boxplots in figuur 4 tonen een overzicht van de evaluatie van de zorg en begeleiding door de apotheker (boxplot a), huisarts (boxplot b) en thuisverpleegkundige (boxplot c) zowel voor de studie als op het einde van de studie. a. b. c. Figuur 4: Boxplots evaluatie zorg en begeleiding (a) apotheker, (b) huisarts, (c) thuisverpleegkundige. De resultaten van de Wilcoxon signed-ranks tests toonden aan dat er geen statistisch significante (p>0.05) verschillen waren voor en na implementatie van IMV voor de evaluatie van de deelnemers aangaande de zorg en begeleiding door de apotheker, huisarts en thuisverpleegkundige.

98 98 Zoals ook weergegeven in tabel 15 waren er geen deelnemers die de zorgverlening door hun apotheker na implementatie van IMV negatiever beoordeelden in vergelijking met voor de studie. Vier van de 12 deelnemers beoordeelden de zorg en begeleiding door hun apotheker na implementatie van IMV als positiever dan voor de studie. Voor acht van de 12 deelnemers was er geen verandering in hun evaluatie van de apotheker. Wat betreft zorg en begeleiding door de huisarts toont tabel 15 dat vier van de 12 deelnemers deze voor de implementatie van IMV als meer positief omschreven dan na de studie. Vier andere deelnemers beschreven de zorg en begeleiding dan weer net positiever na implementatie van IMV in vergelijking met voor de studie. Waarbij ook vier deelnemers geen verschil rapporteerden in de zorg en begeleiding door hun huisarts. Vijf van de 12 deelnemers hadden thuisverpleging, waarbij drie deelnemers de zorg en begeleiding door de thuisverpleegkundige meer positief omschreven na implementatie van IMV, in vergelijking met voor de studie. Geen enkele deelnemer evalueerde de zorg van de thuisverpleegkundige negatiever na implementatie van IMV. Twee van de vijf deelnemers rapporteerden geen verschil in de zorg en begeleiding door hun thuisverpleegkundige (zie ook tabel 15). Tabel 15: Resultaten Wilcoxon signed-ranks test evaluatie zorg en begeleiding Zorg apotheker einde studie Zorg apotheker voor studie Zorg huisarts einde studie - Zorg huisarts voor studie Zorg thuisverpleegkundige einde studie - Zorg thuisverpleegkundige voor studie a. b. c. Zorg_apoT2 < Zorg_apoT1 Zorg_apoT2 > Zorg_apoT1 Zorg_apoT2 = Zorg_apoT1 N Gemiddelde Som rangscore rangscore Negatieve rangen 0 a Positieve rangen 4 b Gelijk 8 c Totaal 12 Negatieve rangen 4 d Positieve rangen 4 e Gelijk 4 f Totaal 12 Negatieve rangen 0 g Positieve rangen 3 h Gelijk 2 i Totaal 5 g. Zorg_thuisverplT2 < Zorg_thuisverplT1 h. Zorg_thuisverplT2 > Zorg_thuisverplT1 i. Zorg_thuisverplT2 = Zorg_thuisverplT1 d. Zorg_huisartsT2 < Zorg_huisartsT1 e. Zorg_huisartsT2 > Zorg_huisartsT1 f. Zorg_huisartsT2 = Zorg_huisartsT1

99 99 Tabel 16, 17 en 18 tonen een overzicht van de antwoorden van de deelnemers op item niveau aangaande de evaluatie van zorg en begeleiding door de apotheker, thuisverpleegkundige en huisarts respectievelijk. Voor de studie gaven twee deelnemers (16.7%) aan dat ze niet wisten of hun huisarts, apotheker (en thuisverpleegkundige) voldoende overleggen over hun gezondheid en medicatie. De overige deelnemers (n=10, 83.3%) gaven aan dat de verschillende zorgverleners voldoende overleggen. Na de studie gaf één deelnemer (8.3%) aan dat volgens hem zijn zorgverleners niet voldoende overleggen over zijn gezondheid en medicatie. De 11 overige deelnemers (91.7%) gaven aan dat hun zorgverleners voldoende overleggen. Deze minimale verschillen voor en na de studie zijn niet statistisch significant (Fisher s Exact Tests; p>0.05). Voor aanvang van de studie gaven vijf deelnemers (41.7%) aan dat het goed zou zijn voor hun gezondheid als hun huisarts, apotheker en thuisverpleegkundige meer zouden overleggen. Twee deelnemers (16.7%) spraken zich hierrond niet uit door te kiezen voor de antwoordoptie ik weet niet en de overige vijf deelnemers (41.7%) gaven aan dat ze niet dachten dat het goed zou zijn voor hun gezondheid als er meer overleg was tussen de zorgverleners. Op het einde van de studie gaven bijna alle deelnemers (n=11, 91.7%) aan dat ze niet akkoord gingen met de stelling dat meer overleg tussen de zorgverleners goed zou zijn voor hun gezondheid. Eén deelnemer (8.3%) gaf echter wel nog aan dat meer overleg tussen de zorgverleners zijn gezondheid ten goede zou komen. Hierbij werd er een statistisch significant verband (Fisher s Exact Tests; p=0.03) vastgesteld tussen deelname aan de studie en nood aan extra overleg tussen de verschillende zorgverleners.

100 100 Tabel 16: Resultaten evaluatie zorg en begeleiding apotheker Voor studie Einde studie n a % n % Totaal Mijn apotheker geeft mij alle informatie die ik nodig heb. Neen Ik weet niet Ja Ik begrijp alle informatie die mijn apotheker geeft. Neen Ik weet niet Ja Mijn apotheker neemt voldoende tijd voor mij. Neen Ik weet niet Ja Ik krijg de kans om vragen te stellen over mijn medicatie en hoe ik die moet gebruiken. Ik blijf soms met vragen zitten over mijn medicatie. Ik twijfel soms over hoe of wanneer ik bepaalde medicatie moet innemen. Mijn apotheker past mijn medicatie aan wanneer ik moeilijkheden heb om ze in te nemen, zoals pillen die te groot zijn, of wanneer ik ze te dikwijls moet nemen. Ik ben tevreden over de uitleg die mijn apotheker mij geeft over mijn medicatie. Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Ik heb een goede relatie met mijn apotheker. Neen Ik weet niet Ja a Voor 1 deelnemer hadden we geen respons op dit deel van de vragenlijst. * Fisher s Exact Test p<0.05 Tabel 17: Resultaten evaluatie zorg en begeleiding thuisverpleegkundige. Mijn thuisverpleegkundige helpt me om mijn medicatie in te nemen wanneer dit moeilijk is voor mij. Mijn thuisverpleegkundige helpt mij om problemen door te geven aan mijn huisarts of apotheker als dit nodig is. Ik ben tevreden over de manier waarop mijn thuisverpleegkundige mij helpt om mijn medicatie in te nemen. Voor studie Einde studie n a % n % Totaal Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Ik heb een goede relatie met mijn thuisverpleging. Neen Ik weet niet Ja a Voor 1 deelnemer hadden we geen respons op dit deel van de vragenlijst. * Fisher s Exact Test p<0.05

101 101 Tabel 18: Resultaten evaluatie zorg en begeleiding huisarts Voor studie Einde studie n* % n % Totaal Mijn huisarts geeft mij alle informatie die ik nodig heb. Neen Ik weet niet Ja Ik begrijp alle informatie die mijn huisarts mij geeft. Neen Ik weet niet Ja Mijn huisarts neemt voldoende tijd voor mij. Neen Ik weet niet Ja Ik krijg de kans om vragen te stellen over mijn gezondheid en mijn medicatie. Ik blijf soms met vragen zitten over mijn gezondheid of medicatie. Ik weet soms niet waarom er een geneesmiddel bijkomt of weggelaten wordt. Mijn huisarts past mijn medicatie aan wanneer ik er moeilijkheden of problemen mee heb, zoals bijwerkingen of wanneer het moeilijk is ze in te nemen. Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Neen Ik weet niet Ja Mijn huisarts volgt mijn medicatiegebruik goed op. Neen Ik weet niet Ja Ik ben tevreden over de informatie die ik van mijn huisarts krijg over mijn gezondheid en mijn medicatie. Neen Ik weet niet Ja Ik heb een goede relatie met mijn huisarts. Neen Ik weet niet Ja *Voor 1 deelnemer hadden we geen respons op dit deel van de vragenlijst. * Fisher s Exact Test p<0.05 Evaluatie IMV-dienst Elke deelnemer (n=12, 100.0%) gaf op het einde van de studie aan dat het herverpakken van zijn medicatie per innamemoment helpt om zijn medicatie correct in te nemen. Waarbij 11 deelnemers (91.7%) aangaven dat de zakjes met de herverpakte medicatie makkelijk in gebruik zijn. Slecht één deelnemer (8.3%) gaf aan niet akkoord te zijn met de stelling dat de IMV zakjes makkelijk zijn. Eveneens gaf de overgrote meerderheid van de deelnemers (n=11, 91.7%) op het einde van de studie aan dat het herverpakken van hun medicatie op een praktische manier georganiseerd werd. Eén deelnemer (8.3%) ging hierbij niet akkoord met de stelling dat het ververpakken van zijn medicatie op een praktische manier georganiseerd werd. Zoals ook visueel weergegeven in grafiek 52 wensten meer dan de helft van de deelnemers op het einde van de studie gebruik te blijven maken van de IMV dienst.

102 102 Uit de bevraging van de deelnemers blijkt dat 41.7% (n=5) van de deelnemers geen bijdrage wenst te betalen voor IMV. Een vierde van de deelnemers (n=3) wenst voor de IMV dienst minder dan 10 euro per maand te betalen en 33.3% (n=4) wenst 10 tot 20 euro per maand te betalen (zie ook grafiek 53). Grafiek 52: Bereidheid tot gebruik van IMV Grafiek 53: Bereidheid tot vergoeden van IMV 1 maand na het afronden van de studie maakt 46% (n=6) van de oorspronkelijke 13 deelnemers nog gebruik van IMV waarbij ze een vergoeding betalen van minder dan 20 euro per maand. Redenen om niet door te gaan met IMV zijn; geplande ziekenhuisopname (n=1), ontwikkeling van een eigen kosteloos systeem om medicatie beter te beheren (n=2), moeilijk om zakjes af te halen in de apotheek elke week (n=1), bereidingen en ½ pilletjes kunnen niet opgenomen worden in zakjes (n=1), overlijden (n=1), en kostprijs (n=1). Apothekers karakteristieken In totaal werden acht apothekers bevraagd, waarvan één man en zeven vrouwen, voor de start van de studie. Hiervan hebben zes apothekers effectief patiënten geïncludeerd in de studie, mede daardoor werd de nameting doorgevoerd bij deze zes apothekers. Grafiek 54 toont de verdeling van de apothekers volgens leeftijdsklasse. Grafiek 54: Leeftijdscategorie deelnemende apothekers

103 103 Het merendeel van de bevraagde apothekers (n=5, 62.5%) maakte in de apotheek gebruik van het software programma Farmad Twin. Tabel 19 toont een overzicht van de apotheeksoftware van de apothekers die de vragenlijst invulden voor aanvang van de studie. Tabel 19: Apotheek software van deelnemende apothekers Apotheek software n % Totaal Farmad Twin Officinall Pharmawin (Corilus) Greenock (Corilus) Sabco Andere Voor aanvang van de studie pasten het merendeel van de bevraagde apothekers (n=5, 62.5%) nooit IMV toe voor kwetsbare, oudere ambulante patiënten. Twee apothekers (25.0%) rapporteerden af en toe IMV toe te passen en één apotheker (12.5%) gaf aan soms IMV toe te passen voor deze patiënten. De drie deelnemende apothekers die reeds voor de studie in beperkte mate IMV toepasten namen hiervoor zelf individueel het initiatief (n=2, 66.7%) of gezamenlijk in samenwerking met de huisarts (n=1, 33.3%). De bevraagde apothekers rapporteerden hierbij ook

104 104 de volgende tekortkomingen aangaande IMV voor deze patiënten; geen vergoeding voor apothekers voorzien om IMV uit te voeren (kosten en tijd), moeilijkheden met computerprogramma, tijdsgebrek en moeilijke communicatie met andere zorgverleners. Vergelijking uitkomstmaten deelnemende apothekers voor en na de studie Medicatiegebruik van kwetsbare, oudere ambulante patiënten Voor de vergelijkende analyse voor en na de studie werd alleen gebruik gemaakt van de data van de deelnemende apothekers in de studie. De data van de twee apothekers die geen patiënten includeerden tijdens de studie worden verder niet mee opgenomen in de analyses. Op basis van de Fisher s Exact test werden er geen statistisch significante verbanden (p>0.05) gevonden tussen deelname aan de studie en de uitkomsten met betrekking tot medicatiegebruik van de kwetsbare, oudere ambulante patiënt. Tabel 20 geeft een overzicht van de resultaten voor en na de studie wat betreft medicatiegebruik van kwetsbare, oudere ambulante patiënten, volgens de deelnemende apothekers. Puur beschrijvend stellen we vast dat de deelnemende apothekers de therapietrouw van hun patiënten na implementatie van IMV beter inschatten, zie ook grafiek 55. Daarnaast toonden de pillentelling van de apothekers dat geen enkele deelnemende patiënt tijdens de studie niet ingenomen zakjes terug bracht naar de apotheek, waardoor de apothekers voor elke deelnemer 100% therapietrouw vaststelden op basis van de pillentelling. Tabel 20: Resultaten medicatiegebruik oudere, kwetsbare ambulante patiënten gerapporteerd door apothekers Hoe vaak stelt u fouten vast in het medicatiegebruik bij deze patiënten? Hoe is volgens u de therapietrouw van de oudere, kwetsbare patiënten? Voor studie Na studie n % n % Totaal (Bijna) Nooit Af en toe Soms Meestal Altijd Zeer slecht Slecht Matig

105 105 Goed Zeer goed Hoe vaak volgt u de therapietrouw op van deze patiënten? (Bijna) Nooit Af en toe Soms Meestal Altijd Hoe vaak onderneemt u iets wanneer u therapieontrouw vermoedt of vaststelt? * Fisher s Exact Test p<0.05 (Bijna) Nooit Af en toe Soms Meestal Altijd Grafiek 55: inschatting therapietrouw door apothekers Daar alle deelnemende apothekers af en toe tot soms fouten vaststelden in het medicatiegebruik bij oudere, kwetsbare ambulante patiënten (zie ook tabel 20) werden de apothekers ook gevraagd om de meest voorkomende oorzaken van fouten aan te geven. Grafiek 56 geeft de door de deelnemende apothekers aangeduide oorzaken van fouten in het medicatiegebruik bij deze patiënten weer. Na de studie werden door de deelnemende apothekers ook drie andere oorzaken gerapporteerd dan diegene opgenomen in de vragenlijst. Het betreft hier de afwezigheid van mantelzorgers of afwezigheid van iemand die medicatie klaarzet voor de patiënt, het voorschrijven van generieken door de arts waarbij de andere

106 106 kleur van het geneesmiddel voor verwarring kan zorgen en voorschriften uit het ziekenhuis zorgen voor verwarring bij de patiënt daar hun oorspronkelijke medicatie vaak niet overeenstemt met de medicatie opgenomen in het formularium van het ziekenhuis. Grafiek 56: oorzaken fouten in medicatiegebruik volgens deelnemende apothekers Apothekers ervaren heel wat tekortkomingen in het opvolgen van therapietrouw bij deze patiënten. De door de apothekers gerapporteerde tekortkomingen voor en na de implementatie van IMV worden opgelijst in Tabel 21. Tabel 21: Tekortkomingen opvolging therapietrouw gerapporteerd door deelnemende apothekers Tekortkomingen opvolging therapietrouw Voor de studie Het naast elkaar werken van de verschillende zorgverstrekkers Mensen kunnen er niet aan uit, voelen geen effect van de medicatie, beseffen de gevaren niet van het niet innemen van de medicatie Tijdstekort Wanneer patiënt veel medicatie inneemt is het moeilijk om in 1 oogopslag en snel de therapietrouw na te gaan Na de studie Huisartsen hebben geen tijd, staan niet open voor overleg Veel mensen snappen niet hoe ze hun medicatie moeten nemen en begrijpen de problemen niet als ze deze niet nemen Tijdsgebrek Duurt langer, zeker bij polymedicatie

107 107 Moeilijk contact met de arts en met de thuisverpleging Onduidelijkheid en tekorten bij informatie van voorschrijvende arts Software zou dit kunnen vergemakkelijken Medicatieschema Op basis van de Fisher s Exact test werden er geen statistisch significante verbanden (p>0.05) gevonden tussen deelname aan de studie en de uitkomsten met betrekking tot het medicatieschema van kwetsbare, oudere ambulante patiënten. Puur beschrijvend toont grafiek 57 dat de deelnemende apothekers na hun deelname in de studie meer een lijst of schema maakten van de medicatie die hun kwetsbare, oudere ambulante patiënten nemen, in vergelijking met voor de deelname aan de studie. Grafiek 58 toont tevens onder welke vorm dit medicatieschema bijgehouden werd door de deelnemende apothekers zowel voor als na de studie. Verder was er ook een minimale wijziging in de frequentie van het laten valideren van het medicatieschema door de huisarts, zoals eveneens visueel weergegeven in grafiek 59. Tabel 22 geeft een overzicht van de resultaten aangaande het beheren van het medicatieschema of lijst voor kwetsbare, oudere ambulante patiënten. De meerderheid van de deelnemende apothekers geven na de studie aan dat het medicatieschema matig (n=3, 50%) tot goed (n=2, 33.3%) up-to-date te houden is en goed duidelijk is (n=5, 83.3%). De bevraagde apothekers gaven zowel voor als na de studie verschillende tekortkomingen aan bij het gebruik van een medicatielijst of schema, zoals weergegeven in tabel 23.

108 108 Grafiek 57: Frequentie van aanmaken van een lijst of schema van de medicatie bij oudere, kwetsbare ambulante patiënten door de apotheker Grafiek 58: Vorm van medicatieschema of lijst Grafiek 59: Frequentie van validatie medicatieschema door huisarts

109 109 Tabel 22: Resultaten beheer medicatieschema door deelnemende apothekers Voor studie Na studie Hoe goed slaagt u erin om deze lijst of schema up to date te houden? Zeer slecht n 1 0 % Slecht n 1 1 % Matig n 1 3 % Goed n 2 2 % Zeer goed n 0 0 % Totaal n 5 6 % Hoe duidelijk is deze lijst of schema? Zeer slecht n 0 0 % Slecht n 0 0 % Matig n 1 1 % Goed n 1 5 % Zeer goed n 2 0 % Totaal n 4 6 % * Fisher s Exact Test p<0.05 Tabel 23: Tekortkomingen in gebruik van medicatieschema gerapporteerd door deelnemende apothekers Tekortkomingen medicatielijst/schema Voor de studie De lay-out is niet goed, je zou je kolommen en rijen moeten kunnen verschuiven Moeilijk up to date te houden Medicatielijst is dikwijls onvolledig Na de studie Medicatieschema van computerprogramma is niet zo duidelijk voor de patiënt Moeilijk op to date te houden Tijdsgebrek Gebrek aan communicatie met arts/specialist Melding van wijzigingen verloopt moeilijk Samenwerking met andere zorgverleners Op basis van de Fisher s Exact test werden er geen statistisch significante verbanden (p>0.05) gevonden tussen deelname aan de studie en de uitkomsten met betrekking tot samenwerking met ander zorgverleners zoals huisartsen en thuisverpleegkundigen. Zoals ook visueel weergegeven in grafiek 60 was er een minimale, niet statistisch significante verschuiving in de antwoorden van de deelnemende apothekers wat

110 110 betreft overleg met de huisarts over de medicatie, begeleiding of therapietrouw van kwetsbare, oudere ambulante patiënten. In vergelijking met voor de studie (n=1, 16.7%), gaven na de studie meer van de deelnemende apothekers (n=3, 50.0%) aan dat ze meestal een overleg hadden met de huisarts. Wat betreft het overleg met thuisverpleegkundigen over medicatie, begeleiding of therapietrouw van kwetsbare, oudere ambulante patiënten stellen we eveneens een minimale, niet statistisch significante verschuiving vast in de antwoorden van de deelnemende apothekers, zie ook grafiek 61. Zowel voor (n=3, 50.0%) al na de studie heeft een groot deel van de bevraagde apothekers (n=5, 83.3%) nooit of bijna nooit overleg met thuisverpleegkundigen van kwetsbare, oudere ambulante patiënten. grafiek 60: Overleg met huisarts over medicatie, begeleiding of therapietrouw van kwetsbare, oudere ambulante patiënten grafiek 61: Overleg met thuisverpleegkundige over medicatie, begeleiding of therapietrouw van kwetsbare, oudere ambulante patiënten De bevraagde apothekers gaven zowel voor als na de studie verschillende tekortkomingen aan in de samenwerking met huisartsen en thuisverpleegkundigen zoals weergegeven in tabel 24 en tabel 25 respectievelijk. Daarnaast haalden de