Maat houden met medisch handelen.

Transcriptie

1 Maat houden met medisch handelen

2 Maat houden met medisch handelen De zaak hormoontherapie in de fysiologische menopause

3 Conflicts of interest Frans Helmerhorst (gynaecologist) does not receive research grants or contract support and he has no equity interests, patent rights or royalties, or ongoing consultancy relationships of and with companies manufacturing or selling medical drugs or medical devices.

4 Belangenverstrengeling Lid afd. Klinische Epidemiologie LUMC (nul-aanstelling) Hoofdredacteur ai Geneesmiddelenbulletin Voorzitter Good Research Practice-commissie LUMC Lid klachtencommissie Hmc

5

6 Begrippen (WHO, NHG) Menopauze : de laatste menstruatie in het leven van een vrouw. Het tijdstip van de menopauze wordt retrospectief bepaald, na een jaar amenorroe. Postmenopauze: de periode vanaf een jaar na de laatste menstruatie. Overgang : laatste menstuatie postmenopauze 1 jaar amenorrhoe

7

8

9 Historie

10 1966

11 1966

12 NBC News, 1/2/ :35:11 PM ET Reporters from The New Republic and the Washington Post discovered documents revealing that Wilson, who died in 1981, received payment for the book and for speaking tours on its behalf from companies making HRT. His son confirmed the payments to the New York Times. The drug companies said too much time had passed to check the records. If they did pay, however, they certainly got their money s worth. Sales of HRT quadrupled in the years surrounding the book s release.

13 2002

14 Begin RCT vrouwen jr focused on strategies for preventing heart disease, breast and colorectal cancer, and osteoporotic fractures in postmenopausal women. Hormoon-therapie, dieetverandering, calcium en vit D supplement Budget US $ 625 miljoen

15 Resultaten Studie eerder gestopt vanwege meer kans op invasieve borstkanker in de groep van HT. 5 jaar follow up Absolute extra risico per persoonjaren (E2+ P4) 7 meer hartinfarcten 8 meer beroertes 8 meer longembolie 8 meer invasieve borstkanker

16 CONCLUSION The results indicate that this regimen should not be initiated or continued for primary prevention of coronary heart disease.

17

18 2004

19 2004

20 Cochrane: There was a significant reduction in the weekly hot flush frequency for HT compared to placebo: 75% reduction in frequency (95% CI 64.3 to 82.3) for HT relative to placebo. In women who were randomised to placebo treatment, a 57.7% (95% CI 45.1 to 67.7) reduction in hot flushes was observed between baseline and end of study.

21 Cochrane: There was a significant reduction in the weekly hot flush frequency for HT compared to placebo: 75% reduction in frequency (95% CI 64.3 to 82.3) for HT relative to placebo. In women who were randomised to placebo treatment, a 57.7% (95% CI 45.1 to 67.7) reduction in hot flushes was observed between baseline and end of study. Netto-effect: 17%

22 Sinds 2004 Slechts bevestiging van het hoge placebo-effect

23 2017

24 22 studies, vrouwen Meest deelnemers postmenopauzale, gezonde VS vrouwen en wel vnl >60 jr) Veelal niet perimenopauzaal Combinatie HT verhoogt de kans op hartinfarct (na 1 jr gebruik: van 2 naar 3-7 per 1000), veneuze thrombose (na 1 jr gebruik: van 2 naar 4-11 per 1000), beroerte (na 3 jr gebruik: van 6 naar 6-12 per 1000), Borstkanker (na 5 jr gebruik van 19 naar per 1000)

25 Authors' conclusions Women with intolerable menopausal symptoms may wish to weigh the benefits of symptom relief against the small absolute risk of harm arising from short-term use of low-dose HT, provided they do not have specific contraindications.

26 HT is not indicated for primary or secondary prevention of cardiovascular disease or dementia, nor for prevention of deterioration of cognitive function in postmenopausal women. Although HT is considered effective for the prevention of postmenopausal osteoporosis, it is generally recommended as an option only for women at significant risk for whom non-oestrogen therapies are unsuitable. Data are insufficient for assessment of the risk of long-term HT use in perimenopausal women and in postmenopausal women younger than 50 years of age.

27 werking / ernstige bijwerking hot flush reductie bijwerkingen

28 Gebruik HST

29 Gebruik HST

30

31 Vraag 1 van minister oorzaak volume verandering Vraag: Is het aannemelijk dat de toename in het volume van de hormoontherapie in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw gedeeltelijk werd veroorzaakt door verruiming van de indicatie voor het voorschrijven van hormoonpreparaten? Antwoord: ja. Vrouwen in de postmenopauze hebben gedurende enkele decennia oestrogenen (en soms ook progestagenen) toegediend gekregen, niet alleen ter behandeling van overgangsklachten maar ook vanuit de overtuiging dat hart- en vaatziekten ermee konden worden voorkomen. Die overtuiging was hoofdzakelijk gebaseerd op door de farmaceutische industrie gesponsorde [observationele] studies.

32 Ook de vermeende gunstige effecten van hormoonsuppletie op het risico van osteoporose speelde mee bij het stellen van de indicatie. Er was weliswaar daarnaast een risicoverhogend effect ten aanzien van onder meer borstkanker bekend, maar de berekeningen die daarover indertijd werden gepresenteerd leken erop te duiden dat dergelijke risico s in het niet vielen bij de voordelen van hormoontherapie.

33 Overige verklaringen Sociologische factoren Zo wijst historica Elizabeth Watkins (2007) op het verschijnsel dat de vrouwen om wie het ging in de jaren tachtig en negentig behoorden tot de generatie van de westerse baby boomers, een generatie die voor het eerst de strijd aanbond met tekenen van veroudering.

34 Overige verklaringen Sociologische factoren Zo wijst historica Elizabeth Watkins (2007) op het verschijnsel dat de vrouwen om wie het ging in de jaren tachtig en negentig behoorden tot de generatie van de westerse baby boomers, een generatie die voor het eerst de strijd aanbond met tekenen van veroudering. In dat verband kan ook druk van de levenspartners van gezonde vrouwen in de postmenopauze een rol hebben gespeeld bij hun beslissing om hormoonsuppletie te gaan gebruiken. Over deze factor is echter niet veel bekend.

35 Overige verklaringen Een andere oorzaak die Watkins aanwijst is de doeltreffendheid van de agressieve en vaak verborgen marketing van hormoonpreparaten door de farmaceutische industrie deels gericht op artsen maar deels ook rechtstreeks op vrouwen in de doelgroep.

36 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering

37 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering Indicatie voor het voorschrijven van HT Stimulering

38 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering Indicatie voor het voorschrijven van HT Stimulering Vóór de NVOG richtlijn 2005: gynaecologen verbonden aan de door de farmaceutische industrie gesponsorde Dutch Menopause Society

39 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering Indicatie voor het voorschrijven van HT Stimulering Vóór de NVOG richtlijn 2005: gynaecologen verbonden aan de door de farmaceutische industrie gesponsorde Dutch Menopause Society NRC 12 juni 2002 interview bloed, zweet en tranen met een gynaecoloog. 2 weken voor de WHI-studie!

40 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering Indicatie voor het voorschrijven van HT Stimulering Vóór de NVOG richtlijn 2005: gynaecologen verbonden aan de door de farmaceutische industrie gesponsorde Dutch Menopause Society NRC 12 juni 2002 interview bloed, zweet en tranen met een gynaecoloog. En hij weet dat een groot aantal van de voordelen (minder botbreuken, hartinfarcten en dementie) niet bewezen zijn. Maar hij gelóóft, zegt hij, in de beschermende werking van oestrogenen tegen osteoporose en hart- en vaatziekten. Er is een macht aan data die dat onderbouwt.

41 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering Indicatie voor het voorschrijven van HT Stimulering Vóór de NVOG richtlijn 2005: gynaecologen verbonden aan de door de farmaceutische industrie gesponsorde Dutch Menopause Society NRC 12 juni 2002 interview bloed, zweet en tranen met een gynaecoloog. En hij weet dat een groot aantal van de voordelen (minder botbreuken, hartinfarcten en dementie) niet bewezen zijn. Maar hij gelóóft, zegt hij, in de beschermende werking van oestrogenen tegen osteoporose en hart- en vaatziekten. Er is een macht aan data die dat onderbouwt. Hij zou willen, zegt hij, dat hij tegen vrouwen kon zeggen: u bent 65, u heeft een hartinfarct gehad, u kunt het beste een pleister nemen met die en die dosering. Of: u bent 43, u heeft een hoogcholesterolgehalte, neemt u liever een tablet. Hij begrijpt dat de Nederlandse huisartsen tot die tijd terughoudend zijn met het voorschrijven van hormonen. Maar hij zou het zelf niet zijn. De lat voor onomstotelijke bewijzen ligt wel erg hoog.

42 Vraag 2 minister mechanisme van deze ongewenste medicalisering Indicatie voor het voorschrijven van HT Stimulering Voor de NVOG richtlijn 2005: gynaecologen verbonden aan de door de farmaceutische industrie gesponsorde Dutch Menopause Society In het Leerboek voor obstetrie en gynaecologie Via dokters op dokters: congressen, vergaderingen wetenschappelijke verenigingen Meer door de industrie gesponsorde observationele studies Ondanks tegengas in NL van oa NHG 2001 en Geneesmiddelenbulletin 2002

43 Vraag 3 minister kosten/baten mechanism van deze ongewenste medicalisering

44 Vraag 3 minister kosten/baten mechanism van deze ongewenste medicalisering De incidentie van aan de huisarts gepresenteerde overgangsklachten is in Nederland na 2003 gedaald, net als het aantal recepten voor hormoontherapie (30%; bij toename aantal vrouwen >50 jr). Het is waarschijnlijk dat beide dalingen verband houden met de eerder besproken kritische publicaties over bijwerkingen van hormoontherapie, zoals de WHI-studies.

45 VS: Results from the WHI Hormone Trials have been estimated to have already saved: $35.2 billion in direct medical costs in the US alone.

46 De belangrijkste reden waarom het tij gekeerd is, is de wetenschap: voor het bepalen van de effectiviteit van een interventie is een adequate gerandomiseerde studie noodzakelijk. Bijwerkingen, die per definitie relatief laagfrequent voorkomen, kunnen veelal niet door middel van een gerandomiseerde studie worden aangetoond, wel door middel van adequaat gecontroleerde observationele studies: die vergen tijd.

47 De belangrijkste reden waarom het tij gekeerd is, is de wetenschap: voor het bepalen van de effectiviteit van een interventie is een adequate gerandomiseerde studie noodzakelijk. Bijwerkingen, die per definitie relatief laagfrequent voorkomen, kunnen veelal niet door middel van een gerandomiseerde studie worden aangetoond, wel door middel van adequaat gecontroleerde observationele studies: die vergen tijd.

48

49 Conclusie 1 Het advies dat in de jaren 80 en 90 werd gegeven aan in beginsel gezonde vrouwen in de postmenopauze om systematisch oestrogeen (al dan niet gecombineerd met progestageen) te gebruiken, is te beschouwen als een vorm van disease mongering. Een natuurlijk fenomeen werd gedefinieerd als een ziekte die behandelbaar was met hormoonpreparaten. Een volumegroei in het gebruik van deze medicatie was het gevolg.

50 Conclusie 2 Dat er zonder medische noodzaak toch een sterke toename van het gebruik van hormonen door vrouwen in de overgang optrad, is te wijten aan verschillende factoren. Een belangrijke rol speelde de indicatieverruiming in een aantal nationale en internationale richtlijnen. Daarnaast heeft de krachtige marketing van hormoonpreparaten door farmaceutische industrie zijn uitwerking niet gemist. Niet alleen vrouwen uit de doelgroep maar ook artsen, regulerende instanties en zelfs de wetenschap zijn hierdoor decennialang beïnvloed.

51 Conclusie 3 Er is als gevolg van de medicalisering van de postmenopauze sprake geweest van een negatieve balans tussen werking en bijwerking voor gezonde vrouwen in de fysiologische postmenopauze. Inmiddels is het tij gekeerd en adviseren de meeste richtlijnen om terughoudend te zijn met het gebruik van hormoontherapie vanwege het risico op veneuze trombose, hart- en vaatziekten en borstkanker. Recent is echter een NICE-richtlijn verschenen, waarin de risico s van hormoonsuppletie toch weer lijken te worden gebagatelliseerd. De kans bestaat dat deze richtlijn de discussie over hormoontherapie weer zal doen oplaaien.

52 NRC 29 april 2017

53 Een ander mode (destijds):

54 Advies voor adviserend geneeskundigen: Modes komen en gaan (en komen.) Wantrouw dokters, mn hoogleraren die goede raad geven zonder evidence ervoor Laat u niet belazeren En oefen:

55 Zeg, als dokter, eens.

56 Zeg, als dokter, eens.