UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Preconceptiezorg in België: een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en aanbevelingen Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Klara Reyniers Promotor: dr. Ilse Delbaere Co-promotor: prof. dr. An De Sutter

2 Abstract Achtergrond: Preconceptiezorg is een relatief nieuw concept binnen de gezondheidszorg waarbij het toepassingsgebied zeer gevarieerd is. Als gevolg zijn vrouwen/koppels niet vertrouwd met de nood voor het opvolgen van de gezondheidstatus voor de conceptie, voornamelijk zij die er het meest zouden bij baten. In 2010 werd de PrePreg-groep - samenwerking met Zweden, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Italië, België en andere Europese landen opgericht met als doel het ontwikkelen van een Europese preconceptiezorg richtlijn en sensibilisatie campagne. Hiervoor zullen de huidige toepassingsgebieden van preconceptiezorg binnen Europa in kaart gebracht, beoordeeld en geëvalueerd worden. Als Belgische partner zijn we verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de praktijk, het beleid, de richtlijnen en aanbevelingen in België. Alle Europese partners zullen bijdragen tot de publicatie van richtlijnen voor de meest doeltreffende preconceptiezorg. Methode: Een vragenlijst werd ontwikkeld (Nederlands/Frans) gericht op het beoordelen van de attitude en ervaring met preconceptiezorg bij vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen. Vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen in Vlaanderen, Brussel en Wallonië werden gecontacteerd via een persoonlijk schrijven of via de bevoegde instanties. Resultaten: Vroedvrouwen vinden zichzelf als professie optimaal gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden, maar passen deze zorg het minst toe. Huisartsen zijn het minst vertrouwd met het begrip preconceptiezorg. Gynaecologen passen preconceptiezorg het vaakst toe, maar niet op routinematige basis. Conclusie: Het belang van preconceptiezorg wordt door de zorgverleners onderschreven, maar is onvoldoende gekend en geïntegreerd. De ontwikkeling van een Europese richtlijn kan bijdragen tot de gekendheid en integrale toepassing van preconceptiezorg in de België. Aantal woorden masterproef: woorden

3 Inhoudsopgave Abstract Inhoudsopgave Voorwoord 1 Inleiding Literatuurstudie Zoekstrategie Preconceptiezorg is geen nieuw fenomeen Een overzicht van preconceptiezorg internationaal en nationaal Het beleid van preconceptiezorg De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg De vormen van preconceptiezorg Preconceptiezorg in de praktijk Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg De zorgverleners Besluit literatuurstudie Onderzoeksmethodologie Ontwikkeling van de vragenlijst Selectie van de participanten Onderzoeksresultaten Basisgegevens Ervaring met preconceptiezorg Attitude ten opzichte van preconceptiezorg Discussie Preconceptiezorg in de praktijk: het beleid en de richtlijnen Attitude tegenover preconceptiezorg... 58

4 5.3 Moeilijkheden bij het aanbieden van preconceptiezorg Aanbevelingen Aanbevelingen en strategieën in de praktijk Beperkingen en aanbevelingen uit het onderzoek Conclusie Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1: Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC... 1 Bijlage 2: Vragenlijst... 1 Bijlage 3: Informatiebrief voor de bevoegde instanties... 1 Bijlage 4: Informatiebrief voor de participanten... 1 Bijlage 5: Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes... 1 Bijlage 6: Overzicht van de uitgevoerde analyses... 1 Lijst van tabellen Tabel 1: Preconceptiezorg interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en klinische richtlijnen Tabel 2: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Tabel 3: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens 3 categorieën Tabel 4: Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Tabel 5: Overzicht van de basisgegevens per professie Tabel 6: Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg Tabel 7: Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende tot preconceptiezorg Tabel 8: Attitude van de vroedvrouw ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Tabel 9: Attitude van de huisarts ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg

5 Tabel 10: Attitude van de gynaecoloog ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Tabel 11: Houding tegenover de opleiding, de positionering van de professie en een Europese richtlijn inzake preconceptiezorg Lijst van figuren Figuur 1: Deelnemingspercentage per provincie

6 Voorwoord Toen ik aan mijn studies begon ben ik deels onbewust terecht gekomen in het keuzetraject vroedkunde. Door mijn ervaringen met vroedkunde via mijn opleiding tropische geneeskunde en missies met Artsen Zonder Grenzen wou ik meer leren over diverse aspecten van de vroedkunde. Als verpleegkundige werkzaam op een spoedgevallendienst was dit zeker niet evident. Toch heb ik geen enkel moment spijt gehad van mijn onbewuste keuze. Doorheen de opleiding heb ik mijn kennis kunnen verruimen en kan ik bepaalde elementen zelfs toepassen in mijn huidige functie. Ondanks de toenemende kennis zag ik het schrijven van een vroedkundig gerichte masterproef met lede ogen aan. Hoe zou ik als verpleegkundige een degelijke masterproef kunnen schrijven? Toen werd mij voorgesteld om preconceptiezorg in België in kaart te brengen in het kader van een Europees project. Een uitdaging die ik wel zag zitten. Maar wat was preconceptiezorg juist? Dat het een zorg is aangeboden voor de bevruchting lag voor de hand. Maar welke zorg was het? Wat was het doel/nut van deze zorg? Mijn kennis was beperkt en hierin stond ik niet alleen. Door het praten met collega s en vriendinnen viel het me op dat ook bij hen de kennis over preconceptiezorg beperkt was, zelfs bij hen met één of meerdere zwangerschappen. Dit verbaasde mij enigszins. Hoe komt het dat er een zorg bestaat die zo essentieel blijkt waarvan men haast niet weet dat ze bestaat? Bij het schrijven van deze masterproef heb ik getracht een antwoord te zoeken op deze en andere vragen. Ik stond echter niet alleen voor deze uitdaging en wil bijgevolg enkele personen bedanken. Allereerst mijn promotor, dr. Ilse Delbaere om mij de kans te geven mee te werken aan dit project, maar ook voor alle steun en advies bij het schrijven van dit wetenschappelijk werk. Mijn co-promotor prof. dr. An De Sutter voor haar advies en hulp bij het contacteren van huisartsen en Domus Medica, maar ook haar kritisch oog tijdens het nalezen van deze masterproef. De bevoegde instanties wil ik bedanken voor de hulp bij het contacteren van vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen. Eveneens bedank ik alle vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen die hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Zonder hun hulp zou dit werk niet mogelijk geweest zijn. Een grote Dank u wel aan Julie Charlier voor de hulp bij de vertaling van de brieven en aan mijn collega s om mij te laten ventileren als ik het even niet meer zag zitten.

7 Als allerlaatste wil ik mijn familie en in het bijzonder mijn moeder bedanken voor alle steun en hulp tijdens momenten van frustratie, maar ook het aandachtig nalezen en verbeteren van deze masterproef. Zonder haar zou ik nooit het werk hebben kunnen presenteren dat u nu in handen heeft.

8 1 Inleiding De meest kritische fase in de zwangerschap is de organogenesis van de 17 de tot de 56 ste dag na de conceptie. Tijdens deze periode vindt de placentaire en embryonale ontwikkeling plaats en is er een grote gevoeligheid voor omgevingsfactoren die de ontwikkeling ernstig kunnen beïnvloeden (Bernstein, Sanghvi & Merkatz, 2000; Hobbins, 2003; Files, David & Frey, 2008). De organogenesis is vaak vergevorderd of volledig afgerond alvorens de vrouw beseft dat ze zwanger is of de zwangerschap bevestigd wordt. Het gevolg is dat de eerste prenatale consultatie vaak te laat komt om de reeds ingestelde afwijkingen te voorkomen (Atrash, Johnson, Adams, Cordero & Howse, 2006; Sanders, 2009; Berghella, Buchanan, Pereira & Baxter, 2010). Decennia lang vormen prenatale consultaties de hoeksteen voor het verbeteren van negatieve zwangerschapsuitkomsten (Bersnstein et al., 2000; Lu, 2007). Steeds vaker echter wordt de beperkte impact van prenatale consultaties, wat betreft het reduceren van deze uitkomsten, duidelijk. Zo blijkt dat 15 tot 30% van de vrouwen zich niet aanmeldt voor een consultatie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (Sanders, 2009) en was er in Amerika tussen , ondanks prenatale consultaties, een toename van het aantal vroegtijdige geboortes van 9,6% naar 12,8% en laag geboortegewicht van 6,8% naar 8,3% (Hillemeier et al., 2008). Deze vaststellingen en de toenemende kennis over de relaties tussen risicofactoren en negatieve zwangerschapsuitkomsten heeft geleid tot een verschuiving van prenatale zorg naar preconceptionele zorg (Atrash et al., 2006; Comerford Freda, Moos & Curtis, 2006; Moos, 2010). Uit onderzoek is bovendien gebleken dat preconceptiezorg leidt tot de reductie van het aantal negatieve zwangerschapsuitkomsten (Atrash, Jack & Johnson, 2008; Poppelaars, Cornel, ten Kate, 2004; Curtis, Abelman, Schulkin, Wiliams & Fassett, 2006). Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definieert preconceptiezorg als een groep van interventies gericht op het identificeren en het behandelen van biomedische, gedragsmatige en sociale risico s die de gezondheid van de vrouw en de negatieve zwangerschapsuitkomsten beïnvloeden door middel van preventie en management (Lu, 2007; Atrash et al., 2008; Moos, 2010). Preconceptionele zorg omvat dus alle maatregelen gericht op het opsporen en behandelen van risicofactoren 1

9 nog voor er sprake is van een zwangerschap. Dit leidt tot een verbeterde gezondheidstoestand van de vrouw, haar partner en de foetus. Bijgevolg kan preconceptiezorg gezien worden als een preventieve zorg (Posner, Johnson, Parker, Atrash & Biermann, 2006; Files et al., 2008; Berghella et al., 2010). Het doel van preconceptiezorg kan onderverdeeld worden in vier aspecten (Posner et al., 2006; Atrash et al., 2008; Moos, 2010): 1. verbeteren van de kennis, de attitude en de gedragingen van vrouwen en mannen ten opzichte van preconceptiezorg 2. verlenen van preconceptiezorg aan alle vrouwen van vruchtbare leeftijd 3. toepassen van interventies tijdens de interconceptionele periode gericht op het reduceren van risico s 4. reduceren van de diversiteit in negatieve zwangerschapsuitkomsten Hierdoor krijgen vrouwen de mogelijkheid om zelf weloverwogen beslissingen te nemen inzake een zwangerschap (Curtis et al., 2006). Preconceptiezorg werd in eerste instantie enkel toegepast bij vrouwen met chronische aandoeningen, vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hadden doorgemaakt of vrouwen die een zwangerschap planden (Curtis et al., 2006, de Jong-Potjer et al., 2006; van Heesch, de Weerd, Kotey & Steegers, 2006). Het beperken van de preconceptiezorg tot deze groep leidt echter tot gemiste kansen bij het merendeel van vrouwen met ongeplande zwangerschappen of bij vrouwen ingeschat als laagrisico (Curtis et al., 2006). Uit onderzoek is gebleken dat 98% van alle koppels één of meerdere milde tot ernstige risicofactoren hebben waarvoor preconceptiezorg noodzakelijk en/of nuttig is (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Elsinga et al., 2008; van der Pal-de Bruin et al., 2008). Preconceptiezorg kan bijgevolg pas succesvol zijn wanneer het vlot toegankelijk is voor en toegepast wordt bij elke vrouw van reproductieve leeftijd en haar partner (Hobbins, 2003; Riskin-Mashiah & Auslander, 2007; Moos et al., 2008). Ondanks de kennis over de preconceptiezorg is het huidige toepassingsgebied binnen Europa zeer gevarieerd. Zes Europese landen (Zweden, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Italië en België) hebben op het eerste Europese preconceptiecongres in oktober 2010 bijgevolg besloten om het PrePreg (Pre Conception Health and Care in Europe) project te ontwikkelen. Het doel van dit project 2

10 is de huidige kennis en praktijkvoering van preconceptiezorg (beleid, richtlijnen en aanbevelingen) binnen Europa in kaart brengen. Op basis van de resultaten zal een Europese richtlijn ontwikkeld worden inzake preconceptiezorg die na implementatie moet leiden tot het verbeteren van de gezondheid van vrouwen en hun kinderen (ongepubliceerde projectaanvraag: FP7-HEALTH ). Huidige masterproef maakt deel uit van dit project en is gericht op het in kaart brengen van de preconceptiezorg in België. De belangrijkste onderzoeksvragen die gehanteerd werden zijn: 1. Wie biedt preconceptiezorg aan, aan welke patiëntengroep en welke interventies worden hoofdzakelijk toegepast? 2. Is er een verschil tussen de preconceptiezorg aangeboden tussen de gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen? 3. Hoe staan de gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen tegenover preconceptiezorg? 4. Welke richtlijnen worden gehanteerd in de praktijk? 5. Hoe staan de respondenten ten opzichte van de ontwikkeling van een Europese richtlijn? Door middel van een bevraging van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen is getracht een antwoord te formuleren op deze vragen. 2 Literatuurstudie 2.1 Zoekstrategie Een uitgebreide zoektocht werd doorgevoerd in Pubmed, Web of Science en Cochrane Library tussen juli 2011 en december Hierbij werden volgende zoektermen in verschillende combinaties gehanteerd: preconception care; preconception screening; preconception consultation; preconception advice; preconception health; preconception services; preconception health counselling; preconception visits; guidelines; reviews; child wish; pregnancy; planned pregnancy; policy; practices; tools; health care; assessment en information. De toegepaste limieten waren Engels, Frans, Nederlands, en full text. Artikels gericht op een specifiek onderdeel van preconceptiezorg met onder andere roken, druggebruik, alcohol, diabetes en epilepsie werden niet opgenomen in deze masterproef. 3

11 Op basis hiervan werden, zonder rekening te houden met dubbele artikels, 3096 artikels gevonden. Een eerste screening werd doorgevoerd aan de hand van de titels waarbij 628 artikels werden weerhouden. Deze selectie hield eveneens geen rekening met dubbele artikels. Een tweede screening gebeurde aan de hand van de abstracten waarna 61 artikels werden geselecteerd en gelezen. De referentielijsten van bovenstaande artikels en referenties naar websites werden doorgenomen om bijkomende artikels op te sporen. Aan de hand van deze methode werden vijf artikels weerhouden. Daar de bovenstaande zoektocht beperkt werd tot artikels tussen werd in februari 2012 een nieuwe zoektocht ondernomen in Pubmed en Web of Science. Hierbij werden de bovenstaande limieten gehanteerd maar werden enkel artikels gezocht tussen Bij deze zoektocht werden 565 artikels gevonden zonder het uitsluiten van dubbele artikels. Na de screening van de titels en de abstracten werden vier potentiële artikels weerhouden. Richtlijnen en aanbevelingen werden gezocht door middel van een screening van de websites van onderstaande organisaties: Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen vzw (VLOV) Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Domus Medica Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Clearinghouse Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Er werd contact opgenomen met l Office de Naissance et de l Enfance, de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en la Société Scientifique de Médecine Générale voor het verkrijgen van de toegepaste richtlijnen en aanbevelingen. Op basis van deze zoektocht werden zes richtlijnen en aanbevelingen weerhouden. Doorheen de ontwikkeling van deze masterproef werden referenties naar richtlijnen en aanbevelingen opgezocht en gescreend. In totaal werden 56 artikels en richtlijnen opgenomen in deze masterproef. 4

12 2.2 Preconceptiezorg is geen nieuw fenomeen Reeds sinds het begin van het geschreven woord worden vrouwen aangemoedigd om hun gezondheid voor en tijdens de zwangerschap te verbeteren en om schadelijke invloeden te vermijden (Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008). Zo werden Spartaanse vrouwen gestimuleerd om voldoende te bewegen ten einde een gezond kind te baren (Comerford Freda et al., 2006; Berghella et al., 2010). Passages uit het Oude Testament spreken over het vermijden van sterke dranken en ongezond voedsel tijdens de zwangerschap (Comerford Freda et al., 2006), en in 1825 stelde Williams Potts Dewees dat het gedrag van de moeder voor haar huwelijk en tijdens de zwangerschap een beïnvloedende factor was voor de latere ontwikkeling en behandelingen van haar kinderen (Atrash et al., 2008). Preconceptiezorg is bijgevolg geen nieuw fenomeen (Atrash et al., 2008; Sanders, 2009). 2.3 Een overzicht van preconceptiezorg internationaal en nationaal De huidige vorm van preconceptiezorg is gegroeid uit verschuivingen binnen de internationale gezondheidszorg. Reeds decennia lang wordt de optimalisatie van de gezondheid van vrouw en kind erkend waarbij internationale akkoorden en initiatieven tot stand zijn gekomen. Deze initiatieven waren in eerste instantie niet gericht op preconceptiezorg maar wel op het verbeteren van de primaire gezondheidszorg, het reduceren van maternale morbiditeit en mortaliteit bij een zwangerschap en het verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg voor de vrouw (Boulet, Parker & Atrash, 2006). Niet enkel internationale verdragen maar ook professionele organisaties van artsen en vroedvrouwen hebben een belangrijke rol gespeeld in het veranderen van de gezondheidszorg en de ontwikkeling van preconceptiezorg (Boulet et al, 2006; Comerford Freda et al., 2006). Hieronder wordt een overzicht gegeven van de evolutie van preconceptiezorg in Amerika, Hongarije, China, Nederland en België. Deze landen werden gekozen op basis van de rol die ze vervullen in de evolutie van preconceptiezorg (Amerika en Hongarije), hoe belangrijke beslissingen een ernstige impact kunnen hebben op de gezondheid van koppels (China) en als voorbeeld van hoe preconceptiezorg kan geïntegreerd worden in een gezondheidszorgsysteem gelijkaardig aan het Belgische zorgsysteem (Nederland). Om af te sluiten wordt weergegeven welke onderzoeken en projecten reeds ondernomen werden inzake preconceptiezorg in België. 5

13 De basis voor de preconceptiezorg, zoals gedefinieerd door het CDC, werd gelegd in Amerika in de jaren 70 (Comerford Freda et al., 2006; Richardson Hood, Parker & Atrash, 2007). In 1979 werd voor het eerst een federaal document ontwikkeld waarin er sprake was van zorg voor de zwangerschap (Comerford Freda et al., 2006). In 1980 werd preconceptiezorg omschreven door Chamberlain als de specifieke zorg voor vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hadden doorgemaakt (Atrash et al., 2008; Jack, Atrash, Brickmore & Johnson, 2008a). De evolutie van preconceptiezorg was/is gekoppeld aan de algemene evolutie binnen de gezondheidszorg door de toenemende kennis en inzichten in de relatie tussen aandoeningen en hun oorzakelijke factoren (Hobbins, 2003). Deze kennis bracht de ontwikkeling van preconceptiezorg in een stroomversnelling en leidde tot enkele belangrijke nationale rapporten (Hobbins, 2003; Comerford Freda, et al., 2006; Richardson Hood et al., 2007). Zo publiceerde het Institute of Medicine in 1985 Preventing Low Birth Weight en de Public Health Service Expert Panel Caring for Our Future: The Content of Prenatal Care in Deze rapporten zouden de weg openen voor een andere kijk op de gezondheid van vrouwen en de ontwikkeling van de (preconceptionele) gezondheidszorg (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008). Voor het eerst werd de impact van de gezondheid van de vrouw op haar kind, familie en maatschappij duidelijk (Hobbins, 2003). In 1991 werd Healthy People 2000 ontwikkeld waarbij preconceptiezorg als een standaard zorg werd omschreven. Een van de doelstellingen was om minsten 60% van de zorgverleners in de eerstelijnszorg preconceptiezorg te laten aanbieden (Moos, 2002; Cullum, 2003; Jack et al., 2008a). Deze doelstelling werd versterkt en ondersteund door prof. M-K Moos die Preconception Health Promotion schreef. Hierin verduidelijkte ze de rol van verpleegkundigen in de preventie van morbiditeit en mortaliteit van kinderen door het begeleiden van vrouwen vόόr de zwangerschap (Hobbins, 2003). In 2000 werden de doelstellingen van Healthy People 2000 herbekeken en aangepast in Healthy People Het was inmiddels duidelijk geworden dat vrouwen nog steeds onvoldoende geadviseerd werden over een zwangerschap en dit op een routinematige basis (Cullum, 2003). In Healthy People 2010 werden bijgevolg 10 indicatoren opgenomen aan de hand waarvan de maatschappelijke gezondheid zou gemeten worden (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006). Een belangrijke doelstelling van 6

14 Healthy People 2010 was immers het reduceren van de ongeplande zwangerschappen met 50% (Cullum, 2003). Met dit rapport werd duidelijk dat preconceptiezorg niet langer een gespecialiseerde zorg was maar deel uit maakte van een gezondheidsbevorderende zorg die verleent wordt door alle zorgverleners aan elke vrouw van vruchtbare leeftijd (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006). Sindsdien zijn er diverse programma s tot stand gekomen. Zo was er PIP (Preconceptional Intervention Program) in 1989 gericht op het reduceren van laaggeboortes bij vrouwen met een verhoogd risico; Planning for Pregnancy in 1993 bestond uit 2 à 3 uur durende klassen waarbij verschillende topics inzake preconceptie aanbod kwamen en Preconceptional Health Appraisal (verzamelen van specifieke informatie over potentiële risicofactoren), waarbij alle vrouwen van reproductieve leeftijd werden betrokken, maar dat voornamelijk gericht was op vrouwen uit de lage sociale klasse (de Weerd & Steegers, 2002). Ondanks de interesse en de bestaande richtlijnen is gebleken dat preconceptiezorg niet alom toegepast wordt en er geen nationale aanbevelingen, standaarden of richtlijnen zijn. Bijgevolg ontwikkelden het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Select Panel on Preconception Care (SPPC) in 2005 aanbevelingen voor de integratie van preconceptiezorg in de gezondheidszorg (zie bijlage 1) (Kent, Johnson, Curtis, Richardson Hood & Atrash, 2006; Johnson et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). In 1984 werd in Hongarije een piloot project ontwikkeld inzake preconceptiezorg gericht op de begeleiding, het medisch onderzoek en interventies van laagrisico vrouwen (Czeizel 1999; Boulet et al., 2006; Czeizel, 2012). Na een eerste succesvolle evaluatie werd in 1989 het preconceptiezorg netwerk (Optimal Family Planning Service [OFPS]/ Hungarian Preconception Service [HPS]) ontwikkeld. Dit netwerk had als doel het helpen van toekomstige ouders in het vrijwaren van de gezondheid van de vrouw; het reduceren van negatieve zwangerschapsuitkomsten en het bevorderen van de geboortes van gezonde kinderen (Czeizel, 1999; Czeizel, 2012) door middel van: risicobeoordeling; verbeteren van de gezondheid, voeding en levensstijl 3 maand voor de conceptie en een betere bescherming tijdens de meest kritische periode van embryonale ontwikkeling (Czeizel, 1999; de Weerd & Steegers, 2002; Czeizel, 2012). De evaluatie toonde aan dat het programma geleid had tot een verbeterde inname van 7

15 foliumzuur supplementen, een reductie in het rook- en drinkgedrag (Czeizel, 1999; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Czeizel, 2012) alsook een reductie in congenitale afwijkingen, ectopische zwangerschappen, snellere verwijzing naar gespecialiseerde instellingen en een hoger geboortegewicht (Czeizel, 1999; Boulet et al., 2006, Czeizel 2012). Sinds 1996 is het project uitgegroeid tot een nationaal programma binnen de eerstelijnszorg (Czeizel, 1999; Boulet et al., 2006; Czeizel, 2012) met integratie van hoogrisico koppels en aangeboden door specifiek opgeleide verpleegkundigen (Czeizel, 1999; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Czeizel, 2012). Toch kunnen tot op heden enkele barrières/moeilijkheden onderscheiden worden: ongeplande zwangerschappen; sociale selectie; kritiek op zogenaamde artificiële interventies in het natuurlijk reproductie proces; morele kritiek en de onderwaardering van het HPS (Czeizel, 2012). In tegenstelling tot Hongarije, waar een nationaal preconceptiezorg programma werd geïntegreerd, werd in China in 2003 besloten om het verplichte voorhuwelijks medisch onderzoek, gericht op seksuele en gezondheidsopvoeding en de HIV screening, af te schaffen. De afschaffing had een grote impact op de gezondheid van de Chinese koppels daar het leidde tot een drastische afname van het aantal koppels die zich nog lieten/laten onderzoeken en screenen. Toch is er bij de Chinese vouwen interesse voor preconceptiezorg. Wegens problemen in de organisatie van de Chinese gezondheidszorg, het gebrek aan coördinatie op het niveau van de regering en de professionele organisaties, gekoppeld aan het verspreiden van tegenstrijdige informatie door de media, is het echter moeilijk om een dienst preconceptiezorg uit te bouwen en te integreren (Boulet et al., 2006; Ebrahim et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). In Nederland vond in 1984 de nationale campagne Erfelijkheidsvoorlichting. Zorg dat U de weg weet plaats. Deze campagne was gericht op het informeren van de bevolking en de huisartsen over erfelijkheid vόόr een zwangerschap. De eerste preconceptiezorg in de jaren 90 was, mede hierdoor, gericht op gynaecologische en genetische risicofactoren (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007) en hoogrisico vrouwen (Elsinga et al., 2006). Hoewel het merendeel van negatieve zwangerschapsuitkomsten voorkomen bij laagrisico vrouwen werd bij hen geen routinematige preconceptiezorg toegepast (Elsinga et al., 2006). In haar huidige vorm richt de preconceptiezorg zich niet langer op 8

16 de gynaecologische en genetische risico s en wordt niet langer beperkt tot hoogrisico vrouwen. De toenemende kennis over preconceptiezorg doet de vraag naar de zorg stijgen waardoor het belangrijk is om de bevolking blijvend te informeren en om de consultaties toegankelijker te maken (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Om hieraan tegemoet te komen werden verschillende projecten opgestart. In 2002 ontwikkelde het Erasmus MC samen met het Erfocentrum de website Zwangerwijzer.nl. Deze site bevat een vragenlijst aan de hand waarvan koppels hun risicofactoren kunnen bepalen. De resultaten van deze test kunnen nadien meegenomen worden naar de preconceptionele consultatie. In 2004 werd de Stichting Preconceptiezorg Nederland in het leven geroepen met als doel een grotere toegankelijkheid tot de preconceptionele raadplegingen. De Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam voegde een nieuw deel (Kinderwens) toe aan hun Groeigids. In dit deel krijgen toekomstige ouders informatie over de preconceptie fase en wordt de mogelijkheid aangeboden tot het maken van een afspraak voor een preconceptionele raadpleging. In 2006 lanceerde de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) een 6-maand durend project waarbij meer dan 20 vroedvrouwenpraktijken gratis preconceptionele raadplegingen aanboden met als doel de raadplegingen in de eerstelijnszorg te bevorderen. De resultaten van dit project vormden de basis om preconceptiezorg in vroedvrouwenpraktijken verder uit te bouwen. Eveneens in 2006 werd een project opgestart door het Rijnmond Antenatal Centre waarbij toekomstige ouders werden doorverwezen naar de vragenlijst op de site Zwangerwijzer.nl. De resultaten werden vervolgens doorgestuurd naar het centrum waarna de koppels een afspraak konden maken voor een preconceptionele raadpleging. Deze raadplegingen werden uitgevoerd door opgeleide vroedvrouwen aan de hand van protocols (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Het Waalse L Office de la Naissance et de l Enfance (ONE) in België, onderzocht in 2007 in welke mate het mogelijk zou zijn om een dienst preconceptiezorg te ontwikkelen met als doel: vrouwen van reproductieve leeftijd en alle zorgverleners, betrokken in de zorg voor vrouwen en kinderen, te informeren over het belang van preconceptiezorg (Boulet et al., 2006; Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). Deze zorg zou worden geïntegreerd in prenatale zorgcentra, kinderziekenhuizen, gynaecologische diensten en huisartsenpraktijken. Bovendien zou er een samenwerking 9

17 zijn met de centra voor genetische screening en begeleiding (Ebrahim et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Brochures en posters werden verspreid via artsen, sociaal medewerkers van ONE, Family Planning centra en de centra voor Promotion de la Santé à l Ecole (PSE). Televisiespotjes verschenen op twee verschillende zenders en zorgverleners kregen richtlijnen aangeboden door de ONE. Deze richtlijnen omvatten vier thema s; screening voor endocriene en genetische aandoeningen, preventie van infecties, begeleiding bij het afkicken van een verslaving en het tijdig voorschrijven van supplementen (Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). Hoewel de campagne geleid heeft tot een verbetering in de inname van supplementen en de kennis in preconceptiezorg, bleek er bij de vrouwen nog steeds een kloof te bestaan tussen het weten en het toepassen (Delvoye et al., 2009). In het UZ Gent werden van januari 2010 tot april 2011 preconceptionele raadplegingen aangeboden. Deze raadplegingen hadden tot doel het verlenen van gezondheidsvoorlichting en bevordering voor de zwangerschap, verbeteren van de perinatale gezondheid, vroegtijdig opsporen van vruchtbaarheidsproblemen en onderzoek (FREA: feritility and reproductive awareness). De consultatie omvatte een anamnese, een lichamelijk onderzoek en advies (individueel en algemeen). Er werd een tweevoudige follow-up voorzien. Twee weken na de initiële consultatie werden de resultaten van het bloedonderzoek meegedeeld, werden de adviezen herhaald en was er mogelijkheid tot het stellen van vragen. Eén jaar na de consultatie was er een bevraging naar de ervaring met de consultatie, mogelijke verbeterpunten en eventuele zwangerschappen. Uit de eerste evaluaties is gebleken dat er een algemeen kennis tekort is binnen de bevolking en een grote informatiebehoefte. Er is nood aan een algemene integratie en bewustwording van preconceptiezorg in de gezondheidszorg en de bevolking (Delbaere, ongepubliceerde verhandeling). 2.4 Het beleid van preconceptiezorg De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg Zoals reeds vermeld wordt preconceptiezorg gedefinieerd als een groep van interventies gericht op het identificeren en behandelen van risico s (Lu, 2007; Atrash et al., 2008; Berghella et al., 2010). Deze risico s kunnen onderverdeeld worden in: chronische, infectieuze en genetische aandoeningen, reproductieve risico s, medicatie en 10

18 medicamenteuze behandelingen en persoonlijke gedragingen en blootstellingen (Atrash et al., 2006). In de literatuur kan bijgevolg een waaier aan preconceptiezorg interventies teruggevonden (Atrash et al., 2006; Atrash et al., 2008). De verscheidenheid aan interventies gaat echter gepaard met een verscheidenheid aan wetenschappelijke doeltreffendheid (Atrash et al., 2006; Jack et al., 2008b). Tot op heden zijn er 14 interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en waarvoor klinische richtlijnen zijn ontwikkeld (zie tabel 1) (Dunlop, Jack & Frey, 2007; Lu, 2007; Atrash et al., 2008). Andere interventies worden vaak toegepast op basis van gezond verstand en de huidige standaard in praktijkvoering (Atrash et al., 2008). Doch deze diversiteit aan interventies en wetenschappelijke doeltreffendheid bemoeilijkt de kijk op preconceptiezorg als één geheel. Tabel 1: Preconceptiezorg interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en klinische richtlijnen Inname van foliumzuur supplementen Screening en behandeling van HIV/aids Screening en behandeling van diabetes Screening en behandeling van maternale felylketonurie Screening en behandeling van SOA s Aanpassen van orale anticoagulantia Opvolging van het gebruik van Accutane (Isotretinoine) Rubella vaccinatie Hepatitis B vaccinatie Screening en behandeling van hypothyroïdie Controle van gewicht (obesitas) Het reduceren en stoppen van de alcoholconsumptie Het reduceren en stoppen van de tabakconsumptie Aanpassen van anti-epileptica In een poging de klinische inhoud van preconceptiezorg te verduidelijken ontwikkelde de klinische werkgroep van de Select Panel on Preconception Care (SPPC) in juni 2006 een lijst van potentiële preconceptiezorg interventies op basis van wetenschappelijke doeltreffendheid en bewijskracht (Atrash et al., 2008; Jack et al., 2008b). De interventies werden onderverdeeld in vijf groepen (Jack et al., 2008b): - A interventies: voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te includeren in preconceptiezorg - B interventies: relatief voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te includeren in preconceptiezorg 11

19 - C interventies: onvoldoende bewijs voor in-/exclusie van de interventies in preconceptiezorg, doch de in-/exclusie kan gemaakt worden op basis van andere aspecten - D interventies: relatief voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te excluderen uit preconceptiezorg zoals screening bacteriële vaginose bij vrouwen die geen voorgeschiedenis hebben van vroeggeboortes - E interventies: voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te excluderen uit preconceptiezorg zoals screening parvovirus, asymptomatische bacteriurie, groep B Streptokokken Een belangrijk gegeven hierbij is dat de bewijskracht van de interventies voornamelijk gebaseerd is op een enkel gegeven en niet op multiple risicofactoren samen. Een moeilijkheid in wetenschappelijk gericht onderzoek naar preconceptiezorg interventies is dat het niet mogelijk is om voor elke interventie onderzoek door te voeren. Bijgevolg worden bepaalde aanbevelingen gemaakt op basis van het gezond verstand (Jack et al., 2008b). Deze moeilijkheden kunnen verklaren waarom bepaalde interventies zonder uitgebreide wetenschappelijke fundering worden opgenomen in preconceptiezorg, maar eveneens waarom andere risicofactoren zoals dieet supplementen bij voeding en nutriënten behoort tot C interventies, daar waar het bij medicatie behoort tot de A interventies. Hoewel de lijst opgesteld is op basis van de huidige kennis en wetenschappelijk bewijzen kan verwacht worden dat de aanbevelingen voor de in-/ exclusie van preconceptiezorg interventies zullen veranderen naargelang meer kennis ontwikkeld wordt (Jack et al., 2008b). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de A, B en C interventies zoals opgesteld door de klinische werkgroep. Tabel 2: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Gezondheidszorgbevordering A interventies B interventies C interventies Family planning en reproduction life plan Gewicht (BMI controle) Inname nutriënten Foliumzuur Vaccinaties Middelen misbruik (roken en alcohol) SOA s Fysieke activiteit 12

20 Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Vaccinaties A interventies B interventies C interventies Hepatitis B Humaan papilomavirus Griep Mazzelen, bof en rubella Varicella Infectieuze aandoeningen Difterie, kinkhoest en tetanus A interventies B interventies C interventies HIV Tuberculose Hepatitis C Chlamydia Gonnorea Toxoplasmose Syfilis Herpes simplex virus Cytomegalovirus Medische aandoeningen Listeriosis Malaria A interventies B interventies C interventies Diabetes mellitus Schildklierlijden Lupus Fenylketonurie Nierlijden Epileptische aandoeningen Hypertensie Reumatoïde artritis Astma Psychiatrische aandoeningen Diabetes mellitus bij overgewicht en obesitas Cardiovasculaire aandoeningen Trombofilie met reeds inname van anticoagulantia A interventies B interventies C interventies Blootstelling ouders Depressie/angststoornissen Bipolaire stoornissen Schizofrenie A interventies B interventies C interventies Roken Alcohol Drugs Parodontale aandoeningen Bacteriële vaginose bij vrouwen met reeds gekende vroeggeboortes Trombofilie zonder inname van anticoagulantia 13

21 Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Familiale en genetische voorgeschiedenis/screening A interventies B interventies C interventies Voeding en nutriënten Alle individuen Op basis van etniciteit Op basis van familiale voorgeschiedenis Gekende genetische aandoeningen A interventies B interventies C interventies Op basis van vorige zwangerschappen Foliumzuur Vitamine A Dieet supplementen Multi-vitaminen Vitamine D Calcium Essentiële vetzuren IJzer Jodium Overgewicht Ondergewicht Eetstoornissen Omgevingsblootstelling A interventies B interventies C interventies Huishoudelijke blootstelling Psychosociale risico s Kwik Lood Risicohoudende aarde en water Werkplaats blootstelling A interventies B interventies C interventies Medicatie Inadequate financiële mogelijkheden Toegang tot zorg A interventies B interventies C interventies Voorgeschreven medicatie (teratogene) Vrij te verkrijgen medicatie Dieet supplementen Fysiek/seksueel geweld 14

22 Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid Reproductieve voorgeschiedenis A interventies B interventies C interventies Vroeggeboortes Doodgeboortes Keizersneden Uteriene anomalieën Misskramen Specifieke doelgroepen A interventies B interventies C interventies Kankerpatiënten Vrouwen met een handicap Immigranten en vluchtelingen Mannen Door de uitgebreidheid van de preconceptiezorg interventies worden deze in de literatuur onderverdeeld in categorieën. Zo stelt van Heersch et al. (2005) dat preconceptiezorg de volgende vier componenten zou moeten omvatten: 1) risicobeoordeling, 2) gezondheidsbevordering, 3) interventie en 4) begeleiding. De American Academy of Pediatrics (AAP) en de American College of Obstericians and Gynecologists (ACOG) hanteren als categorieën: 1) beoordelen, 2) screenen, 3) vaccineren en 4) begeleiden (Atrash et al., 2006; Lu, 2007; Atrash et al., 2008). Andere studies hanteren niet langer vier maar drie categorieën: 1) risicobeoordeling, 2) gezondheidszorgbevordering en 3) interventies (medisch en psychosociaal) (de Weerd & Steegers, 2002; Atrash et al., 2008; Berghella et al., 2010). Ondanks de verschillen in benamingen en onderverdelingen blijven de kerninterventies gelijklopend. Tabel 3 toont hoe de preconceptiezorg interventies kunnen onderverdeeld worden in categorieën (Lu, 2007). Deze onderverdeling werd eveneens gehanteerd in de bevraging van de vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen naar hun attitude tegenover preconceptiezorg. 15

23 Tabel 3: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens 3 categorieën Risicobeoordeling Gezondheidszorgbevordering Medische en psychosociale interventies Reproductive life plan: planning op basis van de afwezigheid/ aanwezigheid van kinderwens Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis: oa. premature bevallingen, keizersneden, miskramen Medische voorgeschiedenis: (chronische) aandoeningen oa. diabetes, epilepsie, astma, schildklierlijden, nierlijden, hypertensie Medicatiegebruik: voorgeschreven, vrij te verkrijgen, supplementen, kruidentherapieën, teratogene medicatie Infectieuze aandoeningen: oa. SOA s, uro-genitale aandoeningen, parodontale aandoeningen, ToRCH infecties Vaccinatie: oa. Hepatitis B, Rubella, HPV, griep Familiale voorgeschiedenis en genetische screening: oa. etniciteit, cystische fibrose, chromosomale aandoeningen, kanker Nutritionele beoordeling: oa. eetstoornissen, BMI Middelenmisbruik: oa. alcohol, roken, drugs Toxines en teratogene stoffen: oa. zware metalen, pesticides, gecontamineerde aarde/water in woon-/werkomgeving Psychosociale en psychiatrische risico s: oa. depressie, angstaanvallen, huishoudelijk geweld, belangrijke psychosociale stressoren Lichamelijk onderzoek: oa. hart, borsten, schildklier, bekken, gebit Laboratorisch onderzoek: oa. bloedonderzoek, urine, screening voor Hepatitis B, HIV, Rubella, Syfilis, vaginaal uitstrijkje, gonnorea, chlamydia Family planning: op basis van de reproductive life plan Gezonde voeding en gewicht: door beweging, aangepaste voeding met voldoende fruit en groenten, vitaminen en foliumzuur supplementen Gezond gedrag: bevorderen van gezond gedrag door oa. gezonde voeding, beweging, veilig vrijen, ontmoedigen van gevaarlijk gedrag oa. middelenmisbruik, rijden zonder gordel Stress weerstand: bevorderen van het gezond slaappatroon, relaxatietherapie, identificeren van stressoren, bevorderen van copingsmechanismen, beweging Gezonde omgeving: bespreken van de woon- en werkomgeving, informeren over hoe blootstelling te vermijden Interconceptiezorg: oa. stimuleren van borstvoeding, informeren over wiegendood en hoe dit te voorkomen, stimuleren van positief ouderlijk gedrag Interventies gericht op het reduceren van de opgespoorde risico s en het bevordering van de gezondheid ToRCH infecties = toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus; HPV = humaan papiloma virus 16

24 2.4.1 De vormen van preconceptiezorg In de omkadering van preconceptiezorg kunnen, volgens de Nederlandse Gezondheidsraad (2007), drie vormen van preconceptiezorg onderscheiden worden. De eerste vorm is de algemene individuele zorg, gericht op koppels met een kinderwens, uitgeoefend in de 1 ste -lijnszorg door de huisarts of de vroedvrouw. De 1 ste -lijnszorg is een drempelverlagende zorg omdat ze makkelijk toegankelijk is en vaak sterk is uitgebouwd. De gespecialiseerde individuele zorg, de tweede vorm van preconceptiezorg, wordt aangeboden in de 2 de - en 3 de -lijnszorg aan hoogrisico vrouwen. Bij vrouwen met multiple risico s dienen vaak meerdere specialisten geconsulteerd te worden. In dit geval is een coördinerende arts, in de praktijk meestal de gynaecoloog, van cruciaal belang. De derde vorm van preconceptiezorg zijn de collectieve maatregelen die toegepast worden bij een groep in plaats van individuen ongeacht de kinderwens. Een voorbeeld van deze maatregelen is het beperken van en beschermen tegen de blootstelling aan radioactieve stralingen. Deze interventies behoren primair niet tot de preconceptiezorg maar bieden toch een voordeel voor de gezondheid van de vrouw en haar kind, en kunnen doorgevoerd worden in de 1 ste -, 2 de - en 3 de -lijnszorg. In de literatuur wordt preconceptiezorg hoofdzakelijk omschreven als een onderdeel van primaire/preventieve gezondheidszorg (Files & Frey, 2006; Atrash et al., 2008; Moos, 2008). Ondanks het feit dat er geen concretere benoeming is van gespecialiseerde zorg en collectieve maatregelen kan verondersteld worden dat deze vormen van zorg behoren tot preconceptiezorg en bijgevolg vallen onder primaire/preventieve gezondheidszorg. Het vloeit immers voort uit het doel van primaire en preventieve gezondheidszorg namelijk het voorkomen van de totstandkoming of verergering van een aandoening door vroegtijdige en aangepaste interventies. Bijgevolg wijkt de gedachtegang van de Nederlandse Gezondheidsraad niet af van de bevindingen in de literatuur. Elke vrouw heeft nood aan preconceptiezorg door het stellen van geïndividualiseerde al dan niet gespecialiseerde - zorg en het nemen van collectieve maatregelen. 2.5 Preconceptiezorg in de praktijk Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg Er is een zeer grote diversiteit in preconceptiezorg die zich uit in wie de zorg aanbiedt maar ook in welk aspect van de zorg hoofdzakelijk wordt aangeboden (Nederlandse 17

25 Gezondheidsraad, 2007). Zowel de structuur van de gezondheidszorg als ook de financiële mogelijkheden spelen hierin een belangrijke rol. Zo zijn de rijkere/ ontwikkelde landen in staat om een uitgebreide preconceptiezorg te integreren waar in ontwikkelingslanden de aandacht gevestigd wordt op specifieke interventies (Boulet et al., 2006). Hoewel de meeste landen pathologie gerichte richtlijnen ontwikkelen worden deze niet systematisch aangeboden als onderdeel van de integrale zorg (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Tevens heeft geen enkel land, uitgezonderd Hongarije, een volledig geïntegreerde preconceptiezorg programma (de Weerd & Steegers, 2002; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Richardson Hood et al., 2007). Een belangrijke oorzaak is het gebrek aan nationale richtlijnen en standaarden (Atrash et al., 2008; Sanders, 2009). Wereldwijd groeit echter het besef van het belang en de nood aan een integrale preconceptiezorg en worden richtlijnen ontwikkeld. In 2002 zette de AAP en de ACOG, in Amerika, de eerste stap naar een nationale richtlijn door de ontwikkeling van de Guidelines for Perinatal Care waarin preconceptiezorg een prominentere rol ging spelen (Comerford Freda et al., 2006; Posner et al., 2006; Atrash et al., 2008). In Nederland kwamen aanbevelingen en richtlijnen tot stand door de Nederlandse Gezondheidsraad, de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (KNOV, 2005; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; KNOV, 2008; de Jong- Potjer, Beentjes, Bogchelman, Jaspar & Van Asselt, 2011). In 2008 ontwikkelde Domus Medica het preconceptieadvies en steekkaart voor Vlaamse huisartsen en richtte de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zich in 2009 tot de Vlaamse gynaecologen (Samyn, Bastiaens, De Sutter & Van Royen, 2008; VVOG, 2009; Samyn, 2011). L Office de la Naissance et de l Enfance (ONE) ontwikkelde onder leiding van professor Delvoye in 2007 een richtlijn voor alle Waalse zorgverleners (Delvoye et al., 2009; ONE, 2009). La Société Scientifique de Médecine Générale heeft tot op heden nog geen eigen richtlijnen of aanbevelingen ontwikkeld inzake preconceptiezorg. Het CDC en het SPPC ontwikkelde geen richtlijn maar aanbevelingen voor de integratie van preconceptiezorg in de praktijk. De aanbevelingen kwamen in 2005 tot stand daar werd opgemerkt dat ondanks de toenemende medische en technologische kennis en 18

26 mogelijkheden het aantal negatieve zwangerschapsuitkomsten hoog bleef. De belangrijkste reden was de diversiteit in het aanbieden en toepassen van preconceptiezorg interventies (Johnson et al. 2006; Kent et al., 2006). Hun aanbevelingen zou de basis vormen voor de verdere ontwikkeling van nationale richtlijnen en praktijkvoering. Hoewel alle richtlijnen zich richten op belangrijke preconceptiezorg interventies zijn er duidelijke verschillen merkbaar (zie tabel 4 voor een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen). Deze verschillen kunnen mogelijks verklaard worden door de instantie die de richtlijn ontwikkelde alsook het doel van de richtlijn. De richtlijn van de Nederlandse Gezondheidsraad werd ontwikkeld als aanbeveling voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bijgevolg is het de meest uitgebreide richtlijn met aanbevelingen voor implementatie van preconceptiezorg in de gezondheidszorg, aanpassing van beleidsstrategieën, opvolging en evaluatie van preconceptiezorg in de praktijk en onderzoek. Deze richtlijn sluit het dichtst aan bij de aanbevelingen van het CDC en de SPPC. De richtlijn van het KNOV werd ontwikkeld naar aanleiding van de preconceptionele raadplegingen aangeboden door vroedvrouwen in de eerstelijns zorg, en vermeld duidelijk dat het inhoudelijk afwijkt van de richtlijnen gehanteerd in de ziekenhuizen. De richtlijn is eveneens afgestemd op de wettelijke bevoegdheden en vaardigheden van de vroedvrouw en dus meer gericht op de bevraging en het adviserende aspect van preconceptiezorg. De richtlijn van ONE werd ontwikkeld naar aanleiding van het preconceptiezorg project en maakt een sterk onderscheid in systematische en selectieve onderzoeken op basis van de voorgeschiedenis van de vrouw/koppels. Eveneens wordt in deze richtlijn aanbevelingen voor aanpassing van beleid en strategieën alsook verder onderzoek opgenomen. Het VVOG heeft zijn preconceptiezorg richtlijn afgeleid van de ONE richtlijn en beveelt gelijklopende interventies aan. Domus Medica biedt de minst uitgebreide richtlijn aan, maar richt zich meer naar de bevraging en opsporing van aandoeningen die een bewezen invloed hebben op de zwangerschap. Het is een richtlijn die sterk aansluit bij de algemene/preventieve zorg aangeboden door de huisartsen, en tevens en van de weinige richtlijnen die hogere dosissen van foliumzuursupplementen aanbeveelt bij vrouwen met een verhoogd risico op neuraalbuisdefecten. Op basis van de vergelijking van de individuele richtlijnen met de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg (zie 2.4.1) is 19

27 gebleken dat de NHG-standaard de grootste groep van wetenschappelijk ondersteunde preconceptiezorg interventies omvat. Bijgevolg is het de richtlijn die het dichtst gelegen is bij een integrale preconceptiezorg. Alle richtlijnen behalve deze van de Nederlandse Gezondheidsraad bevatten een overzichtelijke steekkaart hanteerbaar tijdens de consultatie als hulpmiddel of opvolgingsdocument. 20

28 Tabel 4: Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies Individuele verantwoordelijkheid: CDC en SPPC Ontwikkeling reproductive life plan X Toenemend bewustzijn/kennis: Gezondheidszorgbevordering gericht op veranderen van kennis, attitudes en gedragingen Preventieve consultaties: Bevraging: o Medicatie: voorgeschreven, vrij te verkrijgen, supplementen (teratogeen, homeopatisch, dieet) Domus Medica ONE VVOG KNOV NHG Nederlandse Gezondheidsraad X X X X X X X X X X X X X X o Alcoholgebruik X X X X X X X o Roken X X X X X X X o Drugs X X X X X X X o Contraceptie X X X o Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis X X X X X X o Familiale voorgeschiedenis X X X X X X X o Medische voorgeschiedenis X X X X X o Aandoeningen (infectieus/acuut/chronisch) SOA s X X X X Diabetes X X X X X X X Hypertensie X X X X X X X Epilepsie X X X X X Hypo-/hyperthyroïdie X X X X X X X Cardiovasculaire aandoeningen (oa.trombose, hartafwijkingen) Nierinsufficiëntie X X X X X X CDC = Centers for Disease Control and Prevention; SPPC = Select Panel on Preconception Care; ONE = l Office de la Naissance et de l Enfance; VVOG = Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; KNOV = Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen; NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap 21