Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Positionering van de jeugdgezondheidszorg 0-4-jarigen Nr. 1 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN WELZUN, VOLKSGE ZONDHEID EN CULTUUR Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 2 februari 1994 Hierbij doe ik u toekomen mijn standpunt inzake de positionering van de Jeugdgezondheidszorg 0-4-jarigen. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons S-EMG S-IMG F ISSN Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's-gravenhage 1994 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

2 STANDPUNT INZAKE DE POSITIONERING VAN DE JEUGDGEZONDHEIDSZORG O-^ JARIGEN 1. Inleiding Bij de behandeling van de begroting Volksgezondheid in december 1991 is de regering door de Kamerleden Vriens/van Otterloo bij motie verzocht «de functie «0-4-jarigen» niet op te nemen in de Wet op de zorgaanspraken, maar de verantwoordelijkheid en de middelen overte dragen aan de gemeenten» (TK, , XVI, nr. 68). Tijdens de begrotingsbehandeling heb ik een voorlopige visie op deze aangelegenheid gegeven. Tevens heb ik in februari 1992 de Notitie Jeugdgezondheidszorg naar de Tweede Kamer gezonden (TK, , XVI, nr. 102). In de notitie is een onderbouwing gegeven van de situering van de jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar binnen de totale jeugdgezondheidszorg van 0-19, mede in relatie tot de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV). Mijn conclusie was dat het wenselijk zou zijn, de besluitvorming over de situering van de jeugd gezondheidszorg aan te houden, gelet op het in de loop van dat jaar beschikbaar komen van zowel het evaluatie-onderzoek JGZ 0-4 jaar als datvandewcpv. Voor een korte beschrijving van inhoud, aanspraak, uitvoering en financiering van de JGZ-voorziening alsmede de activiteiten die in het kader van de JGZ 0-4 en 4-19 jaar worden uitgevoerd, verwijs ik naar mijn eerder genoemde notitie en de bijlage, die bij dit standpunt is gevoegd. Toegezegd is dat na afronding van de evaluatie van de JGZ 0-4 jaar en de evaluatie van de WCPV een definitief standpunt zou worden bepaald over de positionering van de 0-4-jarigen zorg. In aansluiting op de evaluatie van de WCPV is nog een beperkt onderzoek uitgevoerd naar de inhoud van de jeugdgezondheidszorg in relatie tot de organisaties die deze zorg uitvoeren. Inmiddels zijn de resultaten van deze evaluatie-onderzoeken beschikbaar. Deze betreffen de volgende rapporten: - «Jeugdgezondheidszorg tegen het licht. Eindrapportage project integrale evaluatie jeugd-gezondheidszorg voor kinderen van 0 tot schoolgaand» - «De werking van de Wet collectieve preventie volksgezondheid» - «Jeugdgezondheidszorg: organisatie en inhoud. Een vergelijkend onderzoek in Amsterdam, een grote stad in de randstad en vier landelijke gebieden». Naast deze rapporten heb ik bij mijn standpuntbepaling tevens betrokken: - de reactie van de Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksge zondheid (GHI) op het NIPG-TNO-rapport «Jeugdgezondheidszorg: organisatie en inhoud» (15 november 1993); - de visie van de Nederlandse Vereniging Jeugd Gezondheidszorg (NVJG) op het evaluatie-onderzoek WCPV, voorzover dit de uitvoering van de JGZ betreft (brief 20 november 1993). - het onderzoeksrapport van de GHI «Jeugdgezondheidszorg (4-19 jaar). Verslag van een onderzoek naar de organisatie en uitvoering van de Jeugdgezondheidszorg 4-19 jaar» (22 december 1993) Een kort overzicht van de inhoud van bovengenoemde rapportages is in de bijlage opgenomen. Om deze reden beperk ik mij in de notitie tot het weergeven van de overwegingen, die aan mijn standpuntbepaling ten grondslag liggen. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

3 2. Overwegingen Bij mijn overwegingen rond de positionering van de JGZ 0-4 jaar is de hoofdbeleidslijn van functionele decentralisatie een belangrijk uitgangspunt. Ik heb mij echter ook laten leiden door de conclusies en aanbevelingen die in eerder genoemde rapportages zijn vermeld. Naast feitelijke gegevens over de stand van zaken wordt in deze rapportages ook een perspectief geschetst van de toekomstige structuur, waarin de kwaliteit van de JGZ optimaal kan worden gewaarborgd. Voor zowel de JGZ 0-4 jaar als de JGZ 4-19 jaar ga ik hier onderstaand nader op in. Gezien zowel de huidige stand van zaken met betrekking tot de JGZ 0-19 jaar als de initiatieven die in de JGZ 0-4 jaar en 4-19 plaatsvinden ter verbetering van de kwaliteit ben ik van mening dat door het nemen van een aantal gerichte maatregelen de nadelen van de huidige cesuur binnen een redelijke termijn kunnen worden weggenomen. Ik denk in dit verband aan maatregelen die zowel liggen op organisatorisch als op beroeps inhoudelijkterrein. A. JGZ 0-4 jaar Het rapport «Jeugdgezondheidszorg tegen het licht» doet met betrekking tot de organisatie van het zorgsysteem 0-4 jaar, gezien de geconstateerde tekortkomingen, een aantal aanbevelingen. Dezelfde tekortkomingen worden in het rapport «Jeugd gezondheidszorg: organisatie en inhoud» vastgesteld. Ik doel op de kanttekeningen over de medische professionele (inhoudelijke) onder steuning en deskundigheidsbevordering, de registratie, de gegevens overdracht en groepsgerichte taken. Mede als gevolg van deze aanbeve lingen is een aantal ontwikkelingen reeds in gang gezet. Vorming van een zelfstandige divisie Ouder en Kindzorg (OKZ) Waar sprake is van deficiënties in de zorgverlening door kruisorgani saties is al binnen het proces van reorganisatie en deconcentratie op een aantal punten een proces ter verbetering van de infrastructuur in gang gezet. Divisievorming is daarbij een middel en kan een bijdrage leveren. Volgens een LVT-enquête is het percentage kruiswerk/thuiszorg organisaties dat divisievorming heeft gerealiseerd gestegen van 18% (1991) naar 44% (1992). In 18 kruisorganisaties is nog geen divisievorming doorgevoerd of is er slechts sprake van de mogelijkheid hiervan. Tevens is door 47% van de instellingen de OKZ intern gebudgetteerd. Er lijkt een relatie te bestaan tussen deze interne budgettering en divisievorming OKZ. Uitgangspunt moet blijven dat ook na voltooiing van de divisie vorming de laagdrempeligheid en de grote toegankelijkheid van de voorziening gehandhaafd blijft. De samenwerking tussen kruisorganisaties en GGD-en enerzijds en huisartsen anderzijds vraagt aparte aandacht. Uit het NIPG-rapport «Jeugdgezondheidszorg: organisatie en inhoud» blijkt dat als gevolg van het grote aantal huisartsen dat in de werkgebieden van kruisorganisaties en GGD-en werkzaam is én als gevolg van de lage organisatiegraad van de huisartsen er knelpunten bestaan in deze samenwerking. Overleg vindt slechts plaats naar aanleiding van bevindingen bij individuele kinderen. Concentratie van het consultatiebureauwerk (CB-werk) tussen verschil lende huisartspraktijken dient verder te worden gestimuleerd. Uitvoering van het verpleegkundig aandeel Blijkens gegevens van de LVT werd in 1992 bij meer dan de helft van de Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

4 instellingen de OKZ uitgevoerd door wijkverpleegkundigen die uitsluitend OKZ-taken verrichten. Het percentage lidinstellingen dat gespecialiseerde OKZ-wijkverpleegkundigen in dienst heeft is toegenomen van 50% (1991) tot71%(1992). Dienstverband CB-artsen Uit cijfers van de LVT blijkt dat het streven naar een dienstverband voor CB-artsen met een werktijd van minimaal 30% door de kruisorganisaties wordt voortgezet. Het aantal CB-artsen neemt sinds 1990 af: in de periode bijna een halvering van het aantal CB-artsen/ huisartsen. Blijkens het Info Bulletin van de Landelijke Federatie van Consultatiebureau-artsen-verenigingen (LFC) van november 1992, no. VII is voorts in 37 van de 52 kruisorganisaties de functie van stafarts teruggebracht tot een inhoudelijk adviserende taak, vaak met een geringer percentage dienstverband. Opleiding, bij en nascholing Uitgaande van het beginsel der functionele decentralisatie heeft het veld een eigen verantwoordelijkheid in het voorzien in de noodzakelijke faciliteiten voor bij en nascholing. Zowel verpleegkundig als medisch personeel dient door de organisatie in staat te worden gesteld om (naast een adequate opleiding) bij en nascholing te kunnen volgen. Maar ook de beroepsorganisaties hebben hier een eigen verantwoordelijkheid. Het NIPG-rapport maakt hierbij de kanttekening dat aan de opleiding van bij de kruisorganisatie werkzame artsen (post-academisch) hogere eisen moeten worden gesteld dan tot dusver het geval is in het kader van de erkenningsnormen. Versterking landelijke regie en kwaliteitsverbetering De LVT heeft onlangs een initiatief genomen tot de ontwikkeling van een landelijk basispakket, waarin de inhoud van de zorg wordt beschreven. Dit initiatief sluit aan op een soortgelijk initiatief van de Landelijke Vereniging voor GGD-en (LVGGD, voorheen VDB - Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten ) dat zich in een vergevorderde fase van ontwikkeling bevindt. Met behulp van beide ontwikkelde zorgpakketten zal het mogelijk zijn om tezijnertijd één basispakket JGZ 0-19 jaar te ontwikkelen. De LVT heeft voorts een kwaliteitssproject waarin ISO-NEN-normen worden aangepast en waarvan ook de JGZ 0-4 jaar onderdeel uitmaakt. Een verdere uitwerking van dit onderdeel is door de LVTter hand genomen. Hoewel van groot belang voor kwaliteitstoetsing en bewaking en het formuleren van toekomstig beleid moet de registratie ten behoeve van inzicht in de gezondheidssituatie van 0-4 jarigen nog in belangrijke mate worden ontwikkeld. B. JGZ4-19jaar In het evaluatieonderzoek van de WCPV worden ten aanzien van de JGZ drie factoren genoemd, die belemmerend werken op de uitvoering: - het ontbreken van duidelijke kwaliteitsnormen; - een gebrek aan financiële middelen; - weinig betrokkenheid van het gemeentebestuur. De GHI noemt in haar rapport een aantal knelpunten, dat tijdens haar inspectie-onderzoek door GGD-en is genoemd. GGD-en hebben een aantal Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

5 activiteiten, dattot een verbetering van de zorgverlening moet leiden, reeds in gang gezet. Visie op zorg Uit het inspectie-onderzoek van de GHI blijkt dat veel afdelingen JGZ van GGD-en nog niet concreet kunnen aangeven hoe hun visie op de jeugdgezondheidszorg luidt. Daarentegen is wel vaak beleid geformu leerd. Feitelijk richten GGD-en zich in belangrijke mate op de groep school gaande kinderen. De niet-schoolgaande jeugd wordt (nog) onvoldoende bereikt. Taakuitvoering In het evaluatierapport WCPV wordt evenals door de GHI geconstateerd dat zich bij de JGZ een grote diversiteit voordoet in de taakuitvoering en de personele bezetting. Er vindt een ontwikkeling plaats van individu naar groepsgerichte activiteiten en activiteiten die sterker gericht zijn op risicogroepen. Aansturing gemeenten Volgens het GHI-rapport bestaat er bij de gemeenten weinig betrok kenheid bij het werk van de afdeling JGZ. Ook ervaart men onvoldoende communicatie over inhoudelijke zaken tussen de leiding van de GGD en het (gemeente)bestuur. Dit beeld wordt in algemene zin ook door het evaluatierapport WCPV onderschreven. Mijn standpunt op het evaluatierapport WCPV heb ik reeds op 30 december 1993 naar de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal gezonden. Hierin heb ik onder meer aangegeven op welke wijze naar mijn mening de vergroting van de inhoudelijke betrokkenheid van gemeenten kan worden gestimuleerd. Kwaliteitsverbetering GGD-en noemen zelf het ontbreken van kwaliteitsnormen als belem merend voor de ontwikkeling van de JGZ. Inmiddels legt de Commissie Kwaliteitsprofielen onder voorzitterschap van de GHI de laatste hand aan haar eindrapport. Onderdeel van dit rapport is een door professionals ontwikkeld deelprofiel voor de JGZ. Een dergelijk profiel functioneert als kwaliteitsstandaard voor instellingen en beroepsbeoefenaren. Wel acht de GHI het wenselijk de onderdelen van het kwaliteitssysteem verder te ontwikkelen tot een sluitend geheel. Daarnaast is in 1993 het kwaliteitsproject «De GGD op weg naar 2000», een gezamenlijk driejarig project van LVGGD en VNG van start gegaan. Basispakket De kwaliteit van zorg zal verder worden vergroot door de totstand koming van een systeem van protocollering en kwaliteitszorg. Dit systeem is gebaseerd op de uitgangspunten neergelegd in de beleidsbrochure «Zorgen voor Jeugd», die in augustus 1992 door de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en de LVGGD is uitgebracht. Een dergelijk «basispakket» vormt een goede afspiegeling van wat een GGD in Nederland aan JGZ kan bieden. Inmiddels is het basispakket «Zorgen voor jeugd», een verdere operationalisering van de GGD-activiteiten gericht op jeugdigen van 4-19 jaar, in concept gereed. Uitgangspunt hierbij is dat de zorg de totale doelgroep bereikt, flexibel en laagdrempelig is, «out-reaching» opereert Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

6 en een zekere continuïteit bezit. Met deze ontwikkeling wordt tegemoet gekomen aan de aanbeveling van de GHI, dat aan de gehele doelgroep in globale zin een landelijk uniform pakket van zorg zou moeten worden aangeboden. C. JGZO-Wjaar Integraal dossier De werkgroep Integraal JGZ dossier JGZ 0-19 jaar heeft concrete voorstellen geformuleerd die kunnen leiden tot een spoedige totstand koming van een integraal dossier. In deze werkgroep zijn de LVGGD, de LVT en de NVJG vertegenwoordigd. Een dergelijk JGZ-dossier 0-19 jaar kan de zorgoverdracht van kruisorganisatie naar GGD vergemakkelijken. Structureel overleg/afstemming Voorzover er als gevolg van de bestaande cesuur tussen de JGZ 0-4 jaar en voor 4-19 jaar knelpunten bestaan, kunnen structurele vormen van overleg op verschillende niveaus over inhoud en kwaliteit van de zorg tussen kruiswerkorganisaties en GGD-en binnen een regio de huidige nadelen van de cesuur wegnemen. Dergelijke regionale initiatieven kunnen tevens bijdragen aan de totstandkoming van een landelijke regie c.q. één beleidsvisie. Aansturing van verdere afstemming van de JGZ 0-4 jaar en JGZ 4-19 jaar door GGD en kruisorganisatie kan onder meer plaats vinden door bestuurlijke afstemming, dan wel waar mogeiijk deelname in de respectievelijke besturen. Ik onderschrijf in dit verband de suggestie van de GHI dat beide koepelorganisaties (0-4 jaar en 4-19 jaar) een centraal punt zouden kunnen vormen van waaruit het landelijk beleid kan worden voorbereid. Kwaliteitsverbetering Resumerend stel ik vast, dat op dit moment kruisorganisaties en GGD-en qua organisatie en inhoud nog tekortkomingen kennen. Deze zijn echter van een zodanige aard dat niet behoeft te worden gevreesd dat beide organisaties structureel in een goede zorgverlening tekort zouden schieten. Een impuls tot implementatie van uitgesproken beleidsvoornemens dan wel een verdere tenuitvoerlegging van reeds in gang gezette organisato rische en inhoudelijke verbeteringen acht ik echter gewenst. 3. Standpunt Met de motie Vriens/van Otterloo is rond de positionering van de JGZ 0-4 jaar de vraag gesteld, of de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor deze JGZ niet bij de gemeenten zou moeten worden gelegd. Dit laat overigens de mogelijkheid onverlet dat het kruiswerk belast blijft met de feitelijke uitvoering hiervan. Met een dergelijke overheveling komt de primaire verantwoordelijkheid voor de totale JGZ onder de werkingssfeer van de WCPV. Ook zorgverzekeraars en zorgaanbieders zouden hierin een rol moeten hebben, zoals bij de preventieve taken in de beoogde Wet op de zorgverzekering het geval is. Bij de JGZ 0-4 jaar ligt het accent meer op individuele preventie en curatie, terwijl bij de JGZ 4-19 jaar de collectieve preventie een groter accent heeft. Dit verschil in benadering is terug te vinden in de bestuur lijke ordening van het zorgstelsel, dat uitgaat van een functionele benadering. De WCPV daarentegen gaat echter uit van een territoriale Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1 6

7 decentralisatie. Tegen deze achtergrond - individuele preventie in het zorgstelsel, collectieve preventie in de WCPV - moet worden gekozen voor een benadering van samenhang en samenwerking. Gezien de reeds in gang gezette ontwikkelingen meen ik, dat de kruisorganisaties in de gelegenheid moeten worden gesteld om in overeenstemming met de aanbevelingen die in het kader van de evaluatie JGZ 0-4 jaar zijn gedaan, hun organisatie toe te rusten op de eisen die aan de uitvoering van een eigentijdse JG2 moeten worden gesteld. Ik zie hier een belangrijke rol voor de LVT om zich er voor in te spannen, dat deze principiële toezeggingen door afzonderlijke kruisorganisaties ook formeel worden vastgelegd. Ik kan mij indenken dat het bestuurlijk in één hand brengen van de JGZ tot een meer integrale uitvoering zal leiden. De inhoudelijke samenhang van de JGZ 0-4 jaar en 4-19 jaar is van wezenlijk belang. Het in gang zetten van een ingrijpend reorganisatieproces met uitsluitend het doel om samenhang te brengen heeft echter niet mijn voorkeur. Deze samenhang kan evenzeer in het huidige gemengde stelsel tot stand worden gebracht. De te realiseren bestuurlijke meerwaarde weegt niet op tegen de gevolgen van een lange periode van onzekerheid en onrust in het veld. De aan een dergelijke reorganisatie onvermijdelijk verbonden materiële en immateriële kosten zijn naar mijn mening niet evenredig aan dete behalen winst. Temeer daar naar mijn oordeel het uiteindelijke doel van deze operatie, te weten een optimalisering van de kwaliteit van de JGZ 0-19 jaar, ook op een minder ingrijpende manier kan worden bereikt. Dit alternatief behelst de intensieve samenwerking tussen de betrokken organisaties. Gezien het belang van een goede JGZ 0-19 jaar ben ik voornemens de ontwikkelingen inzake een verdere inhoudelijke en organisatorische verbetering van de JGZ nauwlettend te volgen, er van uitgaande dat het veld in deze haar verantwoordelijkheid neemt. Wat betreft de kwaliteitszorg voor de JGZ wijs ik er op dat ik voornemens ben de JGZ 4-19 jaar onder de werking van de voorgenomen Kwaliteitswet zorginctellingen te brengen. Ik verwijs hiervoor naar het reeds eerder genoemde standpunt op het evaluatierappport WCPV. Ik ben voornemens begin 1996 ten vervolge op de in 1992/1993 uitgevoerde evaluaties een onderzoek te doen uitvoeren naar de kwaliteit van de JGZ 0-19 jaar. De NVJG heeft mij onlangs om een dergelijk onderzoek verzocht. Bij dit onderzoek zullen tevens de mogelijkheden van verdere invoering van preventieve activiteiten in de huisartspraktijk worden betrokken. Voor het opheffen van de nadelen van de bestaande cesuur geef ik de voorkeur aan het (doen) doorvoeren van de eerder geschetste praktische verbeteringen boven ingrijpende reconstructies, waarvan het netto-effect wellicht negatief zal uitpakken. Alles afwegend meen ik dat er geen doorslaggevende argumenten zijn op grond waarvan om organisatorische c.q. zorginhoudelijke overwe gingen de JGZ 0-4 jaar onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten zou moeten worden gebracht. Hieruit vloeit voort dat ik aan de motie Vriens/van Otterloo geen uitvoering zal geven. De Staatsecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, H. J. Simons Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

8 Bijlage bij het Standpunt inzake de positionering van de jeugdgezondheidszorg 0-4 jarigen In deze bijlage wordt achtereenvolgens ingegaan op: 1. de JGZ-voorziening 2. de activiteiten JGZ 0-4 jaar en 4-19 jaar 3. de cesuur tussen de JGZ 0-4 jaar en 4-19 jaar 4. de evaluaties JGZ 5. ingekomen reacties op het evaluatierapport. ad 1. De JGZ-voorziening Als achtergrondinformatie bij de overwegingen die geleid hebben tot het kabinetsstandpunt inzake de positionering van de jeugd gezondheidszorg 0-4 jarigen geef ik in het kort een viertal aspecten weer met betrekking tot de JGZ-voorziening: a. de inhoud c.q. noodzaak van de voorziening b. de aanspraak op de voorziening c. de uitvoering van de voorziening d. de financiering van de voorziening. a. Inhoud van de voorziening De jeugdgezondheidszorg in Nederland is bedoeld voor alle kinderen van 0-19 jaar (en hun ouders). Het streven is de zorg zodanig aan te bieden dat de groepen met de hoogste risico's op gezondheidsschade ook de meeste zorg ontvangen. Het karakter van de jeugdgezondheidszorg is de afgelopen jaren evenwel veranderd. De meer individueel gerichte benadering is omgezet in een groepsgerichte benadering. De jeugdgezondheidszorg voor jonge kinderen onderscheidt zich hierin en is meer gericht op individuele kinderen en hun ouders. Dit heeft voor een deel te maken met de levensfase waarin (jonge) ouders met hun kinderen verkeren. b. Aanspraak op de voorziening De jeugdgezondheidszorg voor zuigelingen en peuters wordt bekostigd uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Kruisorganisaties ontvangen middelen voor hun totale activiteitenpakket; de middelen voor de activiteiten van de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en) worden bekostigd uit het Gemeentefonds. Dit betekent dat kruisorgani saties en GGD-en voor het grootste deel zelf de omvang van de middelen kunnen bepalen die zij aan JGZ willen besteden. Wettelijk is bepaald dat geen eigen bijdrage gevraagd mag worden voor de uitvoering van de (wettelijk omschreven) JGZ-taken. Momenteel is het nog zo dat ouders lid dienen te zijn van een kruisorga nisatie ten einde gebruik te kunnen maken van haar diensten. Uitzon dering hierop zijn de activiteiten ten behoeve van het Rijksvaccinatie programma en de screening op PKU/CHT. De kosten hiervan worden aanvullend via de AWBZ gefinancierd. c. Uitvoering van de voorziening De jeugdgezondheidszorg voor kinderen tot aan de schoolgaande leeftijd (4jaar) wordt uitgevoerd doorde erkende kruisorganisaties (EKO's), die voor kinderen vanaf 4 tot 19 jaar door de gemeenten i.c. de GGD-en. Alleen in Amsterdam is deze historisch bepaalde cesuur niet aanwezig en is er sprake van een ongedeelde jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

9 d. Financiering van de voorziening De jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar wordt grotendeels gefinancierd via de AWBZ. Voor het AWBZ-gefinancierde basispakket van het kruiswerk wordt, met uitzondering van het Rijksvaccinatieprogramma, momenteel aan niet-leden van een kruisorganisatie nog een geringe eigen bijdrage in rekening gebracht. Het bedrag dat door de kruisorganisaties besteed wordt ten behoeve van de JGZ 0-4 jarigen is, als gevolg van het niet geoormerkte budget voor deze sector, niet exact bekend. Wel zijn er kostenramingen opgesteld als onderdeel van de tenuitvoerlegging van een der aanbevelingen in het evaluatierapport inzake de JGZ 0-4 jaar. De realisatie van een zelfstandige sector JGZ binnen de kruiswerk en thuiszorgorganisaties met een eigen geoormerkt budget op basis van de functies en taken die zij dient uit te voeren, kan hierin duidelijkheid verschaffen. De toedeling van de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de JGZ vanaf 4 jaar berust op historische gronden bij de gemeenten. De bekostiging van deze activiteiten vindt plaats via de uitkering van het Gemeentefonds. In 1989 is f 28,6 mln. naar dit fonds overgeheveld. In totaal is ten behoeve van de JGZ f 109 mln. (ongeoormerkt) aan het Gemeentefonds bijgedragen. ad 2. De Activiteiten JGZ O-4 jaar en 4-19 jaar De jeugdgezondheidszorg 0-4 jarigen omvat de volgende activiteiten: - prenatale zorg: groepsgewijze voorlichting aan aanstaande ouders, huisbezoeken en zwangerschapsgymnastiek; - de uitvoering van het vaccinatieprogramma en de uitvoering van screeningen van pasgeborenen (PKU/CHT, screening op gehoor stoornissen); - de beoordeling van de gezondheidstoestand van het individuele kind volgens landelijke protocollen door CB-arts/huisarts en/of wijkverpleeg kundige en advisering over gezondheid, voeding, lichamelijke en geestelijke ontwikkeling, veiligheid en opvoeding van het individuele kind. De jeugdgezondheidszorg 4-19 jaar omvat de volgende activiteiten: - de systematische vroege opsporing en onderkenning van ontwikkelingsstoornissen; - het bijdragen aan de uitvoering van vaccinatieprogramma's; - het uitvoeren van sociaal-medische taken als bedoeld in de Interim-wet op het speciaal onderwijs en het voortgezet speciaal onderwijs (ISOVSO); - adviseren over lichamelijke, psychosociale en opvoedingsvragen; - het uitvoeren van groepsgerichte preventieve tandheelkundige zorg; - het systematisch bevorderen van een zo groot mogelijke participatie van jeugdigen aan de tandzorg; - het tot stand brengen van afstemming van de curatieve en preven tieve jeugdtandzorg. ad 3. De cesuur tussen de JGZ 0-4 jaar en 4-19 jaar Van oudsher maakt de JGZ 0-4 jaar, met uitzondering van Amsterdam, onderdeel uit van het Kruiswerk. Overigens worden niet alle taken ten behoeve van de 0-4 jarigen uitgevoerd door het kruiswerk. Zo voert de GGD bijvoorbeeld taken uit in de sfeer van technisch-hygiënische controle bij peuterspeelzalen. Anderzijds verricht het kruiswerk de vaccinatie van oudere kinderen. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1

10 In onderstaand schema is aangegeven dat de cesuur binnen de JGZ niet scherp omlijnd is. JGZ activiteiten kruiswerk GGD In de Notitie Jeugdgezondheidszorg (TK, , XVI, nr. 102) ben ik reeds ingegaan op de argumenten, op grond waarvan handhaving van de JGZ 0-4 jaar dan wel overheveling van de JGZ 0-4 jaar naar de gemeenten kan worden bepleit. Daarbij kunnen de argumenten die voor de ene variant pleiten ook als tegenargument van de andere gezien worden. 1. JGZ 0-4 jaar als onderdeel van de Zorgverzekering (kruiswerk) a. JGZ 0-4 jaar biedt tesamen met de kraamzorg een integraal pakket ouder en kindzorg b. preventie (zowel collectief als individueel) en curatie zijn in de zuigelingen en kleuterzorg met elkaar vervlochten. c. JGZ 0-4 jaar kent een herkenbaar georganiseerd, laagdrempelig en fijnmazig netwerk van consultatiebureau's en een groot bereik d. de organisatie van de JGZ verkeert in een proces van modernisering, met name via divisievorming. e. er wordt gestreefd naar afstemming met de JGZ 4-19 jaar via de ontwikkeling van een integraal JGZ-dossier 0-19-jarigen. 2. Overheveling JGZ 0-4 jaar naar collectieve preventie (GGD-en) a. één integraal werkmodel vanuit één organisatie b. de realisatie van een ongedeelde inhoudelijke samenhang van de JGZ 0-4 jaar met die voor 0-19 jaar: - betere mogelijkheden voor een longitudinale begeleiding; - een integrale benadering van de gehele ontwikkeling van het kind; - in één organisatie zijn optimale mogelijkheden voor vroegtijdige opsporing aanwezig; - een ongedeelde zorg bevordert een meer flexibele en doelmatiger personele inzet; - de uitvoering van vaccinaties zijn in één hand geplaatst; - VTO-programma's kunnen ongedeeld worden uitgevoerd. c. GGD-en verzorgen een meer «outreaching» preventieve JGZ d. GGD-en is door de WCPV opgedragen te beschikken over epidemio logische deskundigheid e. de primaire verantwoordelijkheid voor de collectieve preventie van de JGZ ligt in principe bij de overheid Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1 10

11 Het wegnemen van de huidige cesuur betekent dat de primaire verantwoordelijkheid voor de gehele preventieve JGZ 4-19 jaar bij één instantie komtte liggen. Overdrachtsproblemen zijn dan niet meer aan de orde. ad 4. Evaluaties jeugdgezondheidszorg In zijn een aantal voor de standpuntbepaling inzake de positionering van de JGZ 0-4 jaar relevante onderzoeken afgerond. Deze zijn onderstaand in het kort weergegeven. A. Jeugdgezondheidszorg tegen het licht. Eindrapportage project integrale evaluatie jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 0 tot schoolgaand (juni 1992) Het onderzoek (uitgevoerd door het Centrum voor Onderzoek en Ontwikkeling van Jeugdgezondheidszorg en Jeugdhulpverlening van de Rijksuniversiteit Utrecht) had tot doel een wetenschappelijk onderbouwde beoordeling te geven van de huidige jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar. Het evaluatie-onderzoek van de organisatie en kwaliteit van de JGZ 0-4- jarigen is vooral vanuit een inhoudelijk perspectief beoordeeld. Bij het evaluatie-onderzoek WCPV ligt het accent zowel op inhoudelijke als op financiële aspecten. Het rapport concludeert dat het huidige Nederlandse systeem van JGZ 0-4-jarigen, afgemeten aan de mate van bereikte gezondheidswinst, het hoge bereik en het grote reactievermogen, in hoofdlijnen adequaat is georganiseerd en als zodanig in stand dient te worden gehouden. In het rapport worden de volgende aanbevelingen gedaan: - de vorming van een zelfstandige divisie Ouder en Kindzorg (OKZ) binnen de kruisorganisatie met een eigen geoormerkt budget; - uitvoering van het verpleegkundig aandeel in de JGZ door speciaal geschoolde verpleegkundigen; - dienstverbanden voor artsen van tenminste 30%, aangevuld met een concentratie van het CB-werktussen verschillende huisartspraktijken; - adequate opleiding, c.q. bij en nascholing; - versterking van landelijke regie over inhoud, prioritering en kwaliteit van preventie programma's en het opzetten van een goed landelijk registratiesysteem. B. De werking van de Wet collectieve preventie volksgezondheid (juni 1993) De evaluatie van de WCPV heeft bétrekking op de ontwikkeling van de collectieve preventie vanaf de inwerkingtreding van de wet (1989). In het onderzoek (uitgevoerd door KPMG Klynveld Management Consultants en NIPG-TN) stond de vraag centraal of de gemeenten de hen door de WCPV opgedragen taken uitvoeren en op welke wijze zij aan dit taken invulling geven. Meer specifiek is in het evaluatie-onderzoek aandacht geschonken aan de betrokkenheid van gemeenten bij de collectieve preventie, de bevordering van kwaliteit en doelmatigheid, de decentralisatie van middelen, de afstemming preventie-curatie, het facetbeleid en de informatievoorziening. Voor mijn standpunt op deze evaluatie verwijs ik naar mijn brief van 30 december 1993 kenmerk PAO/GZ aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Het rapport concludeert dat de JGZ 4-19 jaar sterk in ontwikkeling is van een individu naar een risicogroepgerichte benadering. Bij een aantal GGD-en vindt bij de uitvoering een zekere verschuiving plaats van artsen naar verpleegkundigen. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1 11

12 Ruim de helft van de GGD-en geeft aan dat er bezuinigd is op de taak JGZ. Ook wordt een zeer beperkte afname van de personeelsformatie geconstateerd (van 19,2 fulltime equivalenten - FTE - naar 18,8 FTE). Anderzijds stelt het rapport dat er geen aanwijzingen zijn dat de gemeenten massaal een korting op de overgehevelde middelen hebben toegepast. Als factoren die de uitvoering van JGZ belemmeren worden genoemd: het ontbreken van duidelijke kwaliteitsnormen; - gebrek aan financiële middelen; - onduidelijke behoeften gemeentebestuur. Factoren die de uitvoering van de JGZ bevorderen zijn: - goed inzicht in de gezondheidstoestand; - kennisconcentratie binnen GGD en gemeente; - hoge prioriteit GGD. C. Jeugdgezondheidszorg: organisatie en inhoud. Een vergelijkend onderzoek in Amsterdam, een grote stad in de randstad en vier landelijke gebieden (mei 1993) In het door het NIPG-TNO uitgevoerde onderzoek stond de vraag centraal in hoeverre verschillen in zorg toegeschreven kunnen worden aan het wel of niet geïntegreerd zijn van de JGZ van 0-4-jarigen en die van 4-19-jarïgen in één organisatie. Het betreft nader onderzoek naar de uitvoering van JGZ in Amsterdam (als enige gemeente in Nederland waar de JGZ 0-19 jaar door één organisatie wordt uitgevoerd), een grote stad in de Randstad en vier landelijke gebieden. Bij het onderzoek waren vijf kruisorganisaties en zes (GGD-en) betrokken. Het onderzoek is gezien haar beperkte reikwijdte slechts indicatief en niet naar nationaal niveau te generaliseren. Het rapport geeft als algemene conclusie dat de inhoud van de JGZ voor 0-19-jarigen, geleverd vanuit één gemeentelijke organisatie (Amsterdam) in grote lijnen overeenkomt met die geleverd vanuittwee afzonderlijke organisaties. Wel is in de onderzochte kruisorganisaties in vergelijking met de GGD-en, inclusief Amsterdam, de medische profes sionele (inhoudelijke) ondersteuning en deskundigheidsbevordering in de kruisorganisaties marginaal aanwezig. D. Jeugdgezondheidszorg (4-19 jaar). Verslag van een onderzoek naar de organisatie en uitvoering van de Jeugdgezondheidszorg 4-19 jaar (december 1993) Op 22 december 1993 publiceerde de GHI het verslag van een inspectie onderzoek bij 20 GGD-en. Dit onderzoek kende een aantal doelstellingen: - inzicht verwerven in de maatregelen die worden ingezet om de kwaliteit van de JGZ te garanderen; - inzicht verkrijgen in de wijze waarop afdelingen JGZ en GGD-en de doelgroep willen bereiken, de JGZ organiseren en hoe tot uitvoering wordt gebracht; - onderzoeken of naast de individueel gerichte preventie ook aandacht wordt besteed aan collectief gerichte preventie. Het rapport constateert dat veel afdelingen JGZ van GGD-en nog niet concreet kunnen aangeven hoe de visie op de jeugdgezondheidszorg luidt. Ook kan de afstemming met de jeugdgezondheidszorg van 0-4- jarigen bij de kruisorganisatie/thuiszorgorganisatie op sommige punten worden verbeterd. Van een gestructureerde overdracht is geen sprake. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1 12

13 Hoewel onderdelen in verschillende stadia van ontwikkeling verkeren, is er in de GGD-en voor JGZ geen sluitend systeem van kwaliteitsborging aangetroffen. Voorts blijkt er bij de 20 onderzochte GGD-en voor de jeugdgezondheidszorg een grote diversiteit in taakopvatting en uitvoering. Als knelpunten worden in het rapport genoemd: - onvoldoende communicatie over inhoudelijke zaken tussen de leiding van de GGD en het (gemeente)bestuur; - bezuinigingen binnen de GGD resp. de gemeente gaan vaakten koste van JGZ; - medewerkenden voelen zich onvoldoende betrokken bij de opstelling van beleid; - een onvoldoende bereik van de niet-schoolgaande jeugd; - weinig betrokkenheid bij de gemeenten bij het werk van de afdeling JGZ. De GHI doet onder meer de volgende aanbevelingen: - de gehele doelgroep zou in globale zin een landelijk uniform pakket van zorg moeten worden aangeboden; - het lijkt wenselijk te streven naar een standaard verhouding tussen de individuele en collectief gerichte tijdsbesteding; - intensivering van de samenwerking met JGZ uitgevoerd door het kruiswerk (0-4jaar); - het creëren van een centraal punt door de koepelorganisaties voor de gehele JGZ (0-19 jaar) van waaruit een landelijk beleid kan worden voorbereid. ad 5. Ingekomen reacties op het evaluatierapport WCPV Bij de overwegingen rond de standpuntbepaling is naast de relevante onderzoeken ook aandacht besteed aan een tweetal ontvangen reacties. Deze zijn onderstaand weergegeven. A. Reactie Geneeskundige Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid De GHI heeft bij schrijven van 15 november 1993 zijn reactie gegeven op het NIPG-TNO rapport «Jeugdgezondheidszorg; organisatie en inhoud». De ervaring van de GHI is mede gebaseerd op een door haar uitgevoerd onderzoek naar de uitvoering van de JGZ 0-4 jaar in vijf provincies («Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar, kwaliteit en kwantiteit», juni 1991) en het eerder genoemde inspectie-onderzoek «Jeugdgezondheidszorg (4-19 jaar)» van december De GHI deelt de hoofdconclusie van het NIPG-TNO rapport, dat er wat betreft de zorginhoud weinig argumenten zijn om de JGZ in één organi satie onderte brengen. De GHI onderschrijfttevens de aanbeveling van het NIPG-TNO, dat organisaties voor jeugdgezondheidszorg (kruiswerk en GGD-en) binnen één regio een structureel overleg zouden moeten hebben. Zowel de overdracht, het gezamenlijk gebruik van elkaars deskundigheid en de registratie zal daardoor naar de mening van de GHI effectiever kunnen geschieden. Dit standpunt van de GHI is niet zonder betekenis omdat in 1991 naar aanleiding van een door haar uitgevoerd onderzoek bij een aantal kruisorganisaties nog een veel kritischer conclusie werd getrokken. B. ReactieNVJG De NVJG heeft zich op 20 november 1993 als wetenschappelijke vereniging uitgesproken over het evaluatierapport WCPV, meer in het bijzonder over de kwalitatieve mogelijkheden tot uitvoering van de JGZ. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1 13

14 Volgens de NVJG valt de gemiddelde kwaliteit van de uitvoering van de JGZ 4-19 jaar mee, hoewel er grote uitschieters zijn te melden. Sancties op een kwalitatief onvoldoende personeelsbeleid ontbreken echter. De vereniging acht vanuit het oogpunt van kwaliteit en efficiency een landelijke sturing voor de JGZ van cruciaal belang. Zij bepleit in dit verband de totstandkoming van een Landelijk Centrum voor Jeugd gezondheidszorg. Dit centrum zou in de ogen van de NVJG als doel moeten hebben de ondersteuning bij hettot stand komen en in stand houden van «één centrale beleidsregie voor de collectieve preventie gericht op jeugdigen van 0-19 jaar». Het centrum zou op landelijk niveau kwaliteitseisen moeten ontwikkelen en in overleg met betrokkenen een samenhangend pakket JGZ kunnen maken. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 1 14