Tics bij kinderen. Pieter Hoekstra UMCG (Kinder- en Jeugdpsychiatrie)/Accare

Transcriptie

1 Tics bij kinderen Pieter Hoekstra UMCG (Kinder- en Jeugdpsychiatrie)/Accare Congres Angst, dwang en ticstoornissen 10 maart 2015

2 Take Home Messages Het syndroom van Gilles de la Tourette is niet zeldzaam Meestal zijn de tics mild en niet erg opvallend Bijna altijd is er naast tics sprake van bijkomende problemen Etiologie betreft complex samenspel tussen aanleg en omgevingsfactoren Gedragstherapie is behandeling van eerste keuze

3 Klinisch beeld

4 Definitie van tics Plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische, beweging of vocale uiting

5 Motorische tics Enkelvoudige motorisce tics Een enkele spier of spiergroep betrokken Snel en kort, duurt <1 sec Treden soms geclusterd, snel opeenvolgend op Samengestelde motorische tics Meer spiergroepen betrokken Gelijktig optredende of elkaar opvolgende bewegingen Kan doelgericht overkomen

6 Vocale tics Enkelvoudige vocale tics Enkelvoudig betekenisloos geluid of vocalisatie Samengestelde vocale tics Uitingen die een taalkundige betekenins hebben

7 Voorbeelden van tics Motorisch Vocaal Enkelvoudig Gelaat en nek Buik Extremiteiten Keel schrapen, kuchen Klikken met de tong Diergeluiden Samengesteld Gebaren Ogenschijnlijk doelgerichte handelingen Symmetrie/tellen Woorden Hele zinnen Soms coprolalie

8 Optreden van tics gedurende de tijd Niet gelijk verdeeld Tics treden op in clusters binnen: minuten uren dagen weken maanden jaren

9

10 Ontwikkelingsbeloop van tics Gelaat Enkelvoudig Motorisch Rest lichaam Samengesteld Vocaal

11 Klinisch beloop Hyperactiviteit vaak eerder dan tics Hoofd en nek tic beginleeftijd 6-7 Vocale tics leeftijd 8-9 Dwang symptomen Piek tic ernst leeftijd Vaak afname in tics Tics levenslang in 50% tot 90%

12 Opvallend aan tics Premonitory urges Tics kunnen vaak (tijdelijk) worden onderdrukt Tics zijn afhankelijk van de context, kunnen suggestibel zijn Tics komen en gaan

13 Premonitory urges Voorgevoel voorafgaand aan tic Vergelijkbaar met moeten niezen Beschreven als lichamelijke spanning, druk, jeuk of andere gewaarwording Uitvoeren van tic resulteert in gevoel van ontspanning Sommige patiënten beschrijven het moeten uitvoeren van tics als een just right gevoel

14 Wanneer spreek je van het syndroom van Gilles de la Tourette? Multipele motorische + 1 of meer vocale tics Vele keren/dag & tenminste 1 jaar Begin voor het 18e jaar Geen lijden of beperkingen vereist!

15 Opvallend Tourette differs from other neuropsychiatric disorders in one simple way: It is largely the disease of the onlooker. When I tic, I am usually not the problem. You are. Peter Hollenbeck, Ph.D. (a neuroscientist with TS) -Cerebrum (2003)

16 Diagnostische valkuilen Patiënt of clinicus is zich niet altijd bewust van het bestaan van tics Waxing & waning patroon van tics Tics zijn te onderdrukken

17 Diagnostische valkuilen GTS is niet zeldzaam GTS is meestal niet zeer ernstig De meesten hebben geen coprolalie Je hoeft de tics niet te zien in de context van de spreekkamer

18 Epidemiologie 10-20% van kinderen tijdelijk tics 1% van alle kinderen GTS Jongens > meisjes (4:1)

19 Vaak voorkomende comorbide aandoeningen ADHD Obsessies / compulsies Leer moeilijkheden Gedragsstoornissen Stemmingsstoornissen Angst Sociale moeilijkheden (incl ASS)

20 Comorbiditeit

21 Type dwanghandelingen bij Tourette Meer drang gerelateerd dan in reactie op angstige gedachten (controleren, schoonmaken etc minder frequent) Inhoud: symmetrie, agressie, seksuele onderwerpen, aanraken, tellen Vroegere beginleeftijd dan gewoonlijk bij OCD Meer bij jongens

22 Betrokken hersengebieden

23 Etiologie

24

25

26

27 Neuroimaging Geen plek in diagnostiek Wel in wetenschappelijk onderzoek Gedragstherapie: effect op brein

28 Oorzaken Genetische factoren spelen grote rol Maar we kennen de genen niet! GWAS Multiplex stambomen Simplex trio s: de novo mutaties

29 HOE WETEN WE DAT TICS ERFELIJK ZIJN? Grootschalige familie studies: Verhoogde risico in verwanten van aangedane personen Tweeling studies: Eeneiige: delen 100% van DNA twee-eiige: delen 50% DNA Grotere concordantie eeneiige

30 Tourette is genetically based, but so far the hunt for genes has been slow Multiple genes of small main effects The relevant phenotype is unknown Clinical heterogeneity Genetic heterogeneity Gene-environment correlation Gene-environment interaction Importance of endophenotypes Importance of developmental factors

31 GWAS A test of the association between markers, called single-nucleotide polymorphisms (SNPs), across the genome and disease. Hypothesis free approach there is no existing hypothesis about a particular gene or locus Common disease common variant (CDCV) assumption common disease are attributable in part to allelic variants present in more than 5% of the population

32 Limitations of GWAS Needs large effect size Explain small proportion of heritability Focus on common variants

33 Background Limitation of GWAS have motivated human geneticists to consider the contribution of rare variants. Rare variants and other structural variants might contribute to phenotype expression. Rare variants are defined by convension as those with allele frequency <1% (frequency might range from <0.1% to <0.01%). Rare variants contribute to phenotypic expression in conjunction with, or over and above common variants.

34 Alternative Assumption Common disease rare variants (CDRV) For complex diseases there is extreme genetic heterogeneity and the disease is caused by multiple rare variants

35 N Engl J Med 2010;362:

36 Y A L E S C H O O L O F M E D I C I N E 36 36

37 Histamine receptors are highly expressed in regions implicated in TS Neuromodulator that is counterregulating DA activity Mice with decreased histamine (including HDC KO) have increased sensitization and stereotypic behaviors 37

38 EUNetGTS tourette-eu.org Het gaat niet alleen om genen Overeenstemming eeneiige tweelingparen 53-56% voor GTS en 77-94% voor tics Omgevingsfactoren: hormonaal Psychosociale stress infecties Meeste bewijs voor perinatale factoren Zwangerschapscomplicaties bevallingscomplicaties Neonatale complicaties.

39 EUNetGTS tourette-eu.org It s not only genes that matter... Leckman et al (1987): in all seven pairs of discordant monozygotic twins, the co-twins with TS had lower birth weights than the unaffected co-twins

40 EUNetGTS tourette-eu.org Relation of perinatal adversities and tic severity Hyde et al (1992). Thirteen MZ twin pairs with differing birth weights. lower birth-weight twin had a higher tic score in 12 of these pairs. The magnitude of the intrapair birthweight difference (BWD) strongly predicted the magnitude of the intrapair tic score difference.

41 Belang van zwangerschap Leckman et al (1990) Severity of maternal life stress during pregnancy, and severe nausea and/or vomiting during the first trimester were significantly associated with current tic severity (N=31)

42 EUNetGTS tourette-eu.org Perinatal adversities are not rare Almost a quarter of all expecting mothers in the United Kingdom continue to smoke at least six months into their pregnancy 1 Frequency of preterm births 12-13% in the USA and 5-9% in many other developed countries 2 7% of all infants born in the US have low birth weight (< 2500 g) 3 Premature rupture of membranes occurs in 6-10% of pregnancies; the incidence of breech presentation is 4%

43 Perinatal adversities= Fetal hypoxia? Less oxygen and nutrient delivery to developing brain structures such as the basal ganglia and/or early trauma on developing brain Basal ganglia sensitive to hypoxia Pregnancy and delivery complications could result in damage of the basal ganglia in the course of acute metabolic insults, such as transient fetal hypoxia

44 EUNetGTS tourette-eu.org Nicotine in utero Nicotine crosses the placenta and the human fetus is exposed to even higher nicotine concentrations than the smoking mother. Animal studies have shown that nicotine exposure results in modulation of the dopaminergic system

45 EUNetGTS tourette-eu.org Or, is prenatal smoking proxy for something else? Low socioeconomic status? Presence of psychiatric disorders in parents? Genetic proxy for low responsibility of mothers?

46

47 Symptoms Gen / omgevings interactie: Genetisch bepaald zijn van gevoeligheid voor omgevingsfactoren High genetic risk Low genetic risk Psychosocial risk

48 Mean motor YGTSS ratings MAO-A & bevallingscomplicaties 25 No high-activity allele High-activity allele 20 p = p = present Delivery complications absent

49 DRD4 2R & bevallingscomplicaties total anxiety RCADS ratings p=.17 p=.001 2R No 2R present absent delivery complications

50 Is PANDAS een valide diagnose?

51 ER ZIJN VEEL VRAGEN.. Hebben infecties iets te maken met het syndroom van Gilles de la Tourette? Speelt het afweersysteem een rol? Hoe zit het met autoimmuniteit? Wat is PANDAS? Bestaat PANDAS eigenlijk wel? Is er een test voor PANDAS? Hoe behandel je PANDAS? Wat weten we nog niet?

52 HEBBEN INFECTIES IETS TE MAKEN MET HET SYNDROOM VAN GILLES DE LA TOURETTE? Het lijkt er wel op! Uit onderzoek is gebleken: Tourette: hogere strep titers Hoe hoger de streptiters hoe ernstiger de tics Vaker strepinfecties voorafgaand aan eerste tics Strepinfecties kwamen ook vaker voor bij ADHD

53 SPEELT HET AFWEERSYSTEEM EEN ROL? Het lijkt er wel op! Het afweersysteem lijkt zich te vergissen bij sommige kinderen! Strepbacterie lijkt bij sommige kinderen te veel op lichaamseigen structuren, hierdoor pakt ons afweersysteem niet alleen de bacterie aan, maar ook gebieden in de hersenen

54 HOE ZIT HET MET AUTOIMMUNITEIT? Auto-immuniteit: het afweersysteem richt zich tegen het eigen lichaam! Hoe weten we dat? In het bloed proberen we zgn. auto-antilichamen te meten. Er is echter geen eenduidige test: Cel lijnen? Rattenhersenen? Hersenen van mensen?

55 WAT IS PANDAS? Engelstalige afkorting Zeer plots begin of verergering van tics of dwang Verband met strep infecties en begin of verergering van tics

56 Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections

57 PANDAS 5 identifying criteria developed for research by clinical observation 1. Dramatic emergence or exacerbation of OCD and/or tics 2. Pre-pubertal symptom onset 3. Other neurological signs 4. Association with GABHS 5. Episodic or sawtooth symptom course

58 BESTAAT PANDAS EIGENLIJK WEL? Dit is omstreden, sommigen zeggen van wel anderen van niet! Waarom omstreden? Het is heel moeilijk, misschien wel onmogelijk om een verband tussen strep infecties en tics/dwang vast te stellen Er is meer onderzoek nodig voor je kunt spreken van een aparte ziekte

59 IS ER EEN TEST VOOR PANDAS? Nee, helaas niet! Hoe zit het met streptiters? Hoe zit het met keelkweken? Er bestaan toch bloedtesten die kijken naar het afweersysteem?

60 HOE BEHANDEL JE PANDAS? Met plasmaferese? Met IVIG? Met antibiotica? Met middelen die het afweersysteem aanpakken? Met gedragstherapie? Met medicijnen?

61 WAT WETEN WE NOG NIET? Hoe zit het nou echt met het verband tussen tics en infecties? Speelt dit bij alle kinderen of alleen bij sommige? Om welke bacteriën gaat het precies? Kunnen we een bloedtest ontwikkelen? Welke rol spelen bacteriën in de keel (dragerschap) Helpen antibiotica?

62 Behandeling

63 Behandelmogelijkheden Psychoeducatie Gedragstherapie: habit reversal of exposure/responspreventie Medicatie

64 Key points bij behandeling Het hebben van tics is niet automatisch reden voor medicatie Is er belemmering? Wat veroorzaakt die belemmering? Zijn het de tics? Of eerder de comorbiditeit? Stel behandeldoelen vast Psychoeducatie heel belangrijk

65 EUNetGTS tourette-eu.org Indication for Treatment of Tics Tics cause subjective discomfort pain or injury sleep problems Tics cause sustained social problems for the patient social isolation or bullying (real, supposed) effeteness (no ressources for tic suppresion) Tics cause functional interference directly (probelsm with reading) indirectly (exclusion from school) Roessner et al. 2011

66 Valkuilen bij de behandeling van tics Tics zijn zeer variabel: Binnen een dag Over weken en maanden (komen en gaan) Met betrekking tot type tics Breng patienten van dit patroon op de hoogte Monitor het beloop van tics

67 EUNetGTS tourette-eu.org Waxing and waning Evaluation of treatment efficacy in TS is difficult due to natural waxin and waning

68 COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE - 2 bewezen effectieve interventies: - Habit Reversal (HR) - Exposure met responspreventie

69 HABIT REVERSAL Stap 1: psycho-educatie Stap 2: tics een voor een aanpakken Hoe ziet de tic er precies uit? Bewustwording van de tics Tegenbeweging (onverenigbare respons) bedenken Stap 3: Oefenen met toepassen tegenbeweging

70 HABIT REVERSAL Met welke tic begin je? Begin het liefst met een enkelvoudige, motorische tic snelle succeservaring laten opdoen Maar: Bij veel last van een specifieke tic overweeg met deze tic te starten

71 HABIT REVERSAL 10 behandelbijeenkomsten Bewustwording van de tic en tegenbeweging leren toepassen Oefenen in sessie en thuis

72 HABIT REVERSAL Rol van de ouders Meten: dagelijkse ticregistratie Samen met kind oefenen Belonen

73 EXPOSURE MET RESPONSPREVENTIE 2 trainingsbijeenkomsten 10 behandelbijeenkomsten leren tics tegen te houden en wennen aan de premonitory urge (ticalarm) Oefenen in de sessie en thuis

74 EXPOSURE MET RESPONSPREVENTIE Stap 1: psycho-educatie Stap 2: trainingsbijeenkomsten: oefenen met het tegenhouden van de tics Stap 3: Ernst van de premonitory urge (ticalarm) bepalen en tijdens het oefenen op vaste tijden inventariseren hoe sterk de ticalarm is.

75 EXPOSURE MET RESPONSPREVENTIE Rol van de ouders Meten: dagelijkse ticregistratie Samen met kind oefenen Belonen

76 EFFECT VAN BEHANDELING Premonitory urge Tic Bij de behandeling van tics wordt de Premonitory urge losgekoppeld van de tic

77 KEUZE BEHANDELING Voorkeur van het kind

78