BS Health Consultancy Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht Onderzoek naar de invloed en werkwijze van arbocuratieve zorg In opdracht van het Ministerie van SZW / Directie Arbeidsomstandigheden, 8 mei 2008
Inhoud Samenvatting en conclusies... 4 Hoofdstuk 1: Achtergrond en aanpak... 10 1.1 Aanleiding en opdrachtformulering... 10 1.2 Onderzoeksaanpak en verantwoording... 10 1.3 Scope van het onderzoek en gehanteerde definities... 12 1.4 Opbouw rapport... 13 Hoofdstuk 2: Geïdentificeerde (kosten)effectieve (arbo)curatieve interventiestrategieën... 16 2.1 Algemeen... 16 2.2 Indeling van de geïnventariseerde interventiestrategieën... 16 2.3 Bijdrage en zelfredzaamheid van werkgever en werknemers... 18 2.4. Bijdrage van bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg... 19 2.4.1 Diagnostiek en prognostiek... 20 2.4.2 Begeleiden en behandelen... 21 2.4.2.1 Begeleiden en behandelen van fysieke klachten... 21 2.4.2.2. Begeleiden en behandelen van psychische problemen... 26 2.4.2.3. Begeleiden en behandelen van specifieke aandoeningen... 31 2.5 Samenwerking tussen bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg... 32 2.6 Samenvatting en voorlopige conclusies... 35 Hoofdstuk 3: Toepassing in Nederland... 38 3.1 Algemeen... 38 3.2 Richtlijnen... 38 3.3 Mate van toepassing van vier (kosten)-effectieve interventies... 39 3.3.1. Participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten... 40 3.3.2. Activerende begeleiding bij werknemers met psychische problemen... 42 3.3.3. Interventie bij patiënten met een hartinfarct... 44 3.3.4. Return-to-work coördinator... 45 3.4 Factoren van invloed op toepassing in de praktijk... 45 3.5 Voorlopige conclusie/samenvatting... 47 Hoofdstuk 4: Mate van onderbenutting... 50 4.1 Algemeen... 50 4.2 Onderbenutting toepassing in de praktijk... 50 4.2.1. Onderbenutting bij interventies participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten en activerende begeleiding bij werknemers met psychische problemen... 50 4.2.2. Onderbenutting bij interventies verwachtingen managen t.a.v. hartinfarct en de terugkeer naar werk en het werken met een return-to-work coördinator... 53 Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 2
Hoofdstuk 5: Kennisleemten wetenschappelijk onderzoek... 55 5.1 Oorzaken verzuim en instroom WIA... 55 5.2. Behoeften vanuit de praktijk... 56 5.3. Conclusie... 60 Bijlage 1: Toelichting financieel model... 64 Bijlage 2: Samenstelling klankbordgroep en gesprekspartners... 66 Bijlage 3: Overzicht templates Ministerie van SZW... 68 Bijlage 4: Overzicht wetenschappelijke onderzoeken... 74 Bijlage 5: Geraadpleegde bronnen... 80 Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 3
Samenvatting en conclusies De Ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) verkennen nut en noodzaak van een meerjarig kennisinvesteringsprogramma op het gebied van participatie en gezondheid. Voordat een wetenschappelijk kennisinvesteringsprogramma wordt gestart, is behoefte aan inzicht in welke kennis er al beschikbaar is, welke kennis onderbenut wordt en waar de belangrijkste kennisleemten zitten. Voor het aandachtsgebied betreffende de invloed van (arbo)curatieve zorg (werkwijze) op gezondheid, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit en maatschappelijk rendement is Atos Consulting gevraagd een verkenning uit te voeren. Atos Consulting heeft het onderzoek laten uitvoeren door BS Health Consultancy. Literatuurverkenning Uit de inventarisatie van de reeds uitgevoerde wetenschappelijke onderzoeken blijkt dat er vele nationale en internationale studies zijn gedaan naar de effectiviteit van interventiestrategieën ten behoeve van (lage) rugklachten. Ook zijn er wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar de effecten van interventies op het herstel van functioneren in het werk bij psychische problemen. In de afgelopen jaren zijn in Nederland vele pilots en wetenschappelijke onderzoeken verricht naar de samenwerking tussen de bedrijfsgeneeskunde en de curatieve zorg, met name tussen bedrijfsartsen en huisartsen. De samenwerking blijkt onder andere door verschillende financieringssystemen en focuspunten (bedrijfsarts op werkhervatting en huisarts op genezing) lastig tot stand te komen. De inzet van multidisciplinaire teams met een professional die zich specifiek richt op terugkeer-naarwerk, lijkt meer effectief en realiseerbaar. Internationaal zijn geen wetenschappelijke onderzoeken gevonden over de samenwerking tussen de bedrijfsarts en de huisarts. De reden hiervoor is dat de scheiding in Nederland tussen enerzijds medische behandeling, en anderzijds de begeleiding van het ziekteverzuim, uniek in de wereld is. Uit de vele bestudeerde en geanalyseerde wetenschappelijke studies blijken uiteindelijk - ten tijde van het samenstellen van voorliggend rapport - 4 arbocuratieve interventiestrategieën wetenschappelijk te zijn bewezen en onderbouwd, dat wil zeggen dat er gewerkt is met een controlegroep werknemers om het effect van de interventie aan te tonen. Het betreft de volgende interventies, die evidence based zijn aangetoond: Participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten; Activerende begeleiding bij werknemers met psychische klachten; Verwachtingen managen t.a.v. de aandoening en de terugkeer naar werk bij patiënten die voor de eerste keer een hartinfarct hebben gehad; Return-to-work coördinator : functionaris bij revalidatiecentra die specifiek wordt ingezet om patiënten die langdurig ziek zijn (geweest) te begeleiden bij het hervatten van werk. De effectiviteit van de eerste twee genoemde interventies zijn in verschillende (Nederlandse) wetenschappelijke studies aangetoond. De effectiviteit van de interventie participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten is door middel van onder andere Nederlands wetenschappelijk onderzoek bewezen. De interventiegroep keerde gemiddeld Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 4
30 dagen eerder terug naar werk bij een investering van 19 per dag. In geval van de inzet van de interventie activerende begeleiding bij werknemers met psychische klachten keert de werknemer gemiddeld 21 dagen eerder terug. De derde interventiestrategie is alleen in een Nieuw-Zeelandse wetenschappelijke studie onderzocht. Aangetoond is dat werknemers gemiddeld 15 dagen eerder terugkeren naar werk. De effectiviteit van de vierde interventiestrategie is in een wetenschappelijke studie onder Nederlandse en Belgische revalidatiecentra aangetoond. Het effect betrof een toename van 30% van het aantal werknemers die terugkeerden naar werk. Toepassing en onderbenutting Op basis van een viertal vragenlijsten (enquête) onder ziekenhuizen, revalidatiecentra, arbodiensten en bedrijfsartsen is bepaald in welke mate de vier wetenschappelijk effectief bewezen interventiestrategieën in Nederland worden toegepast. De wetenschappelijk effectief bewezen interventiestrategie participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten wordt volgens de bedrijfsartsen en arbodiensten regelmatig toegepast bij werknemers met lage a-specifieke rugklachten en prognostische ongunstige factoren. De interventie wordt relatief vaker toegepast door grote werkgevers met 500 en meer werknemers en neemt af naarmate de omvang van de werkgever kleiner wordt. Voor de sectoren Bouw, Handel, Vervoer en Horeca wordt deze interventie in relatief mindere mate toegepast ten opzichte van de andere sectoren. De mate van toepassing van de wetenschappelijk effectief bewezen interventie activerende begeleiding bij werknemers met psychische klachten is groter dan bij de interventiestrategie participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten. Volgens bedrijfsartsen en arbodiensten zelf wordt deze interventie meestal toegepast. De interventie wordt, evenals bij de interventie participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten, relatief vaker toegepast door grote werkgevers met 500 en meer werknemers en neemt af naarmate de omvang van de werkgever kleiner wordt. Voor de sectoren Openbaar Bestuur en Bouw wordt activerende begeleiding bij werknemers met psychische klachten in relatief mindere mate toegepast ten opzichte van de andere sectoren. Ten aanzien van de wetenschappelijk effectief bewezen interventie managen van verwachting t.a.v. hartinfarct en de terugkeer naar werk geven alle deelgenomen ziekenhuizen aan een informatiemodule in groepsverband of per individu aan te bieden aan patiënten die een hartinfarct hebben gehad. Ongeveer tweederde van de deelgenomen ziekenhuizen geeft aan specifiek aandacht te besteden aan werkhervatting. Dit vindt plaats doordat werkhervatting als één van de doelstellingen in het (individuele) actieplan wordt opgenomen of dat in gesprekken met de maatschappelijk werker of psycholoog werkhervatting wordt besproken. Er is geen specifieke functionaris in het multidisciplinaire team die zich primair richt op werkhervatting. Dit in tegenstelling tot de wetenschappelijk effectief bewezen interventie van return-to-work coördinator bij revalidatiecentra, die specifiek wordt ingezet om patiënten die langdurig ziek zijn (geweest) te begeleiden bij het hervatten van werk. Alle deelgenomen revalidatiecentra geven aan dat zij een specifiek programma hebben om een goede terugkeer naar werk van de patiënt te bespoedigen. Bij een kleine 40% van de revalidatiecentra is een functionaris werkzaam die specifiek wordt ingezet om werknemers te begeleiden bij het hervatten van werk. Ook een aantal van de Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 5
deelgenomen ziekenhuizen geeft aan de behoefte te zien aan een integrale aanpak met een specifieke coach voor het begeleiden van patiënten bij het terugkeren naar werk. Behoeften vanuit de praktijk Vervolgens is in het onderzoek gekeken naar de oorzaken van het huidige ziekteverzuim en WIA-instroom en de behoeften vanuit de praktijk volgens geïnterviewden en de respondenten van de verschillende vragenlijsten. Uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van het aantal werknemers de laatste keer hebben verzuimd als gevolg van klachten aan buik, maag of darmen, griep of verkoudheid of hoofdpijn. Wanneer deze veelal kortdurende verzuimredenen buiten beschouwing worden gelaten wordt het grootste deel van het verzuim veroorzaakt door klachten aan het bewegingsapparaat. Ongeveer 12% van de werknemers verzuimt vanwege rugklachten, 7% vanwege klachten aan de bovenste ledematen en 5% als gevolg van klachten aan de onderste ledematen. Circa 8% van de werknemers die verzuimen geeft als oorzaak psychische klachten, overspannenheid of vermoeidheid aan en 3% klachten aan luchtwegen. Circa 1% van de werknemers verzuimt vanwege hart- en vaatziekten. Een groot deel (36%) van de WIA uitkeringen in 2006 werden veroorzaakt door psychische klachten. Klachten aan het bewegingsapparaat is bij 20% van de WIA uitkeringen de diagnosehoofdgroep. Hart- en vaatstelsel, nieuwvormingen en zenuwstelsel vormen ook een aanzienlijk deel in het aantal WIA-uitkeringen. Met name de bedrijfsartsen hebben in de uitgezette on-line vragenlijst een aantal aandachtsgebieden benoemd waar kennisinvestering gewenst is. En wel met name t.a.v. de volgende vijf aspecten: Samenwerking tussen bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg, mede vanuit een multidisciplinaire benadering Chronische aandoeningen, specifiek wordt kanker, hartinfarct, diabetes en aandoeningen aan de luchtwegen genoemd Ouderenbeleid c.q. leeftijdsbewustbeleid om werknemers langdurig inzetbaar te houden Aandacht voor de contractvorm met de arbodienst/bedrijfsarts die werkgevers kiezen, omdat de contractvorm in belangrijke mate bepalend is of de bedrijfsarts de interventie kan en mag uitvoeren. Zelfredzaamheid van de kernpartijen werkgever en/of werknemers vergroten Aanbevelingen kennisinvesteringsprogramma Op basis van de literatuurverkenning, de analyse van de mate van toepassing en onderbenutting van de wetenschappelijk effectief bewezen interventiestrategieën en de behoeften vanuit de praktijk kunnen de volgende gesignaleerde leemten (onderbenutting) worden opgenomen in het beoogde meerjarige kennisinvesteringsprogramma. Daarbij wordt enerzijds onderscheid gemaakt naar Quick wins voor de korte termijn en input voor het onderzoeksprogramma voor de langere termijn. Anderzijds wordt verschil gemaakt in onderzoekssuggesties en procesverbeterpunten. In bijlage 3 van dit rapport worden deze punten in tabelvorm gepresenteerd. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 6
1.1 Suggesties Quick wins kort lopende onderzoeken Evaluatieonderzoek van reeds bestaande spontane praktijkvoorbeelden op het gebied van de samenwerking tussen bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg en het uitdragen van deze resultaten. Analyse en openbare publicatie van de (UWV-)gegevens over de beoordelingen ten aanzien van het uitgevoerde re-integratieproces door de verzekeringsartsen, als ondersteuning van de verbetering van het re-integratieproces in de toekomst. Directe vastlegging (effectief aangetoonde) resultaten van de onderzoeken die momenteel worden uitgevoerd, in richtlijnen en uitdragen naar de beroepsbeoefenaren. Bijvoorbeeld bij de onderzoeken naar participatieve werkaanpassing bij psychische klachten, transmuraal bedrijfsgezondheidszorg voor lage rugklachten, trainingsprogramma voor werknemers met een chronische aandoening en re-integratie na hartinfarct. 1.2 Suggesties Quick wins procesverbeterpunten Toepassing van effectief bewezen interventies ook mogelijk maken bij kleine werkgevers (< 99), bijvoorbeeld in samenwerking met branche-organisaties. Door zowel het ontbreken van en het soort contractering met arbodiensten is sprake van onderbenutting van de effectief bewezen interventiestrategieën bij kleine werkgevers. Hier ligt een belangrijke taak voor branche-organisaties en/of MKB-Nederland. Het door arbodiensten/bedrijfsartsen meer inzetten van de interventie participatieve werkaanpassing bij lage rugklachten bij de sectoren Industrie, Bouw, Vervoer, Zorg, Landbouw & Visserij, dan nu in de praktijk het geval is. Het door arbodiensten/bedrijfsartsen meer inzetten van de interventie activerende begeleiding bij psychische problemen bij de sectoren Industrie, Openbaar Bestuur, Onderwijs en Zorg en Landbouw & Visserij, dan nu het geval is. In meerdere mate werken met multidisciplinaire teams en meer aandacht voor de factor arbeid in de curatieve zorg 2.1 Kennisleemten wetenschappelijk onderzoek voor de langere termijn Wetenschappelijk bewezen effectieve interventiestrategieën ten behoeve van klachten aan bovenste en onderste ledematen, dat wil zeggen onder andere armen en benen. Wetenschappelijk bewezen effectieve interventiestrategieën ten behoeve van werken met (chronische) aandoeningen zoals kanker, diabetes en COPD. Wetenschappelijk bewezen effectief leeftijdsbewust beleid bij werkgevers en sectoren om (oudere) werknemers langdurig inzetbaar te houden (relatie met Verkenning 6 van het overkoepelend thema Participatie en Gezondheid ). Meer wetenschappelijk onderzoek naar het werken met, en de effectiviteit van multidisciplinaire teams in de praktijk. Onderzoek in de praktijk naar de zelfredzaamheid werkgevers en werknemers om gezamenlijk problemen op te lossen en de leidinggevende nadrukkelijker te betrekken bij de begeleiding en vroegsignalering. Ondanks weinig wetenschappelijk onderzoek tot nu toe zijn er wel vele praktijkvoorbeelden waarbij werkgevers en werknemers actief bezig zijn met een snelle terugkeer bij ziekte en de verbetering van de participatie en productiviteit van werknemers. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 7
2.2 Suggesties procesverbeterpunten langere termijn Verbetering van de informatie-uitwisseling tussen bedrijfsartsen en zorgverleners uit de 1 e, 2 e en 3 e lijn met behulp van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Herinrichten van de terugkijkfunctie op het re-integratieproces. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 8
Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 9
Hoofdstuk 1: Achtergrond en aanpak 1.1 Aanleiding en opdrachtformulering De Ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) verkennen nut en noodzaak van een meerjarig kennisinvesteringsprogramma op het gebied van participatie en gezondheid. Voordat een wetenschappelijk kennisinvesteringsprogramma wordt gestart, is behoefte aan inzicht in welke kennis er al beschikbaar is, welke kennis onderbenut wordt en waar de belangrijkste kennisleemten zitten. Binnen het thema participatie en gezondheid worden een zestal aandachtsgebieden c.q. Verkenningen onderscheiden. Voor het aandachtsgebied betreffende de invloed van (arbo)curatieve zorg (werkwijze) op gezondheid, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit en maatschappelijk rendement is Atos Consulting opdrachtnemer. De verkenning is uitgevoerd door BS Health Consultancy. Dit aandachtsgebied is onderverdeeld in vier samenhangende deelgebieden: 1. Literatuurverkenning Wat zijn volgens (inter)nationale literatuur en onderzoeksprogramma s wetenschappelijk bewezen effectieve arbocuratieve interventiestrategieën? 2. Toepassing Welke van de geïdentificeerde wetenschappelijk bewezen effectieve interventiestrategieën worden reeds toegepast in Nederland, in welke sectoren en door welke type werkgevers (klein, middelgroot en groot)? 3. Onderbenutting Waar zit een onderbenutting in de toepassing van de wetenschappelijk bewezen effectieve interventiestrategieën volgens de (inter)nationale literatuur? 4. Kennisinvesteringsprogramma Welke van de gesignaleerde leemten (onderbenutting) moeten worden opgenomen in het beoogde meerjarige kennisinvesteringsprogramma? 1.2 Onderzoeksaanpak en verantwoording De onderzoeksaanpak om de onderzoeksvragen te beantwoorden bestaat uit vier fasen, zoals weergegeven in Figuur 1. 1 2 3 4 Literatuurverkenning Toepassing in... Nederland Analyse Rapportage & onderbenutting...... aanbevelingen Figuur 1: Onderzoeksaanpak in vier fasen Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 10
De eerste fase richt zich op het identificeren van wetenschappelijk bewezen effectieve interventiestrategieën volgens (inter)nationale literatuur en onderzoeksprogramma s. Om deze interventiestrategieën in kaart te kunnen brengen zijn allereerst interviews (9) afgenomen bij sleutelfiguren die een goed overzicht hebben van het effect van (arbo)curatieve zorg op participatie en gezondheid, zie bijlage 2. Vervolgens is onder andere aan de hand van databanken zoals PubMed, Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) en Cochrane collaboration verdere research gedaan naar wetenschappelijk effectief bewezen interventiestrategieën. Ook is (telefonisch) contact geweest met verschillende internationale instituten zoals het Finnish Institute of Occupational Health, de European Agency for Safety and Health at Work en het National Institute of Disability Management and Research (NIDMAR) in Canada. Nadat een concept overzicht van de effectief bewezen interventiestrategieën was opgesteld is deze voorgelegd aan verschillende (wetenschappelijke) deskundigen ter controle op juistheid en volledigheid. De tweede fase van het onderzoek richt zich op het vaststellen in welke sector (markt- en overheidssector) en bij welke type werkgevers (klein, middelgroot, groot) de wetenschappelijk effectief bewezen geïdentificeerde interventiestrategieën reeds worden toegepast. Voor deze fase zijn een viertal vragenlijsten (enquête) opgesteld en verspreid onder ziekenhuizen, revalidatiecentra, arbodiensten en bedrijfsartsen. Voor deze laatste doelgroep heeft afstemming plaatsgehad met de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). De NVAB heeft een e-mail verstuurd naar haar leden met een link naar de opgestelde online-vragenlijst. Vervolgens is in de derde fase de onderbenutting van de wetenschappelijk effectief bewezen geïdentificeerde interventiestrategieën vastgesteld. Deze onderbenutting is bepaald door de potentiële toegevoegde waarde volgens de literatuur te analyseren in combinatie met de toepassing in de praktijk. Daarbij is onderscheid gemaakt naar sector (markt- en overheidssector) en type werkgever (klein, middelgroot, groot). Voor het verkrijgen van inzicht in de potentiële toegevoegde waarde is een financieel model opgesteld, zie bijlage 1. Voorts zijn aan de hand van een analyse van de behoeften vanuit de praktijk en de oorzaken van verzuim en WIA-instroom de kennisleemten met betrekking tot (wetenschappelijk) onderzoek bepaald. Tot slot is voorliggende eindrapportage opgesteld. Synthese van de resultaten van de voorgaande fasen heeft geleid tot aanbevelingen ten aanzien van welke van de gesignaleerde leemten (onderbenutting) als bouwstenen - opgenomen zouden moeten worden in het beoogde meerjarige kennisinvesteringsprogramma. Na afronding van elke fase heeft een terugkoppelingsbijeenkomst plaatsgehad met de voor dit onderzoek ingestelde klankbordgroep, samengesteld uit vertegenwoordigers van de betrokken ministeries, zie bijlage 2. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 11
1.3 Scope van het onderzoek en gehanteerde definities Het onderzoek heeft betrekking op de werkwijze en waarde van arbocuratieve zorg. De definitie van arbocuratieve zorg was eind jaren 90 in enge zin de afstemming tussen de curatieve zorg en de bedrijfsgeneeskunde. Daarbij ging het met name om de afstemming tussen de huisarts en bedrijfsarts. Door verschillende ontwikkelingen in de markt zoals de invoering van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) en Wet Verlenging Loondoorbetalingsverplichting Bij Ziekte (WVLBZ) zijn meer verantwoordelijkheden bij werkgevers en werknemers komen te liggen. Maar ook door de huidige krapte op de arbeidsmarkt is arbeidsparticipatie en vitaliteit van werknemers van groter belang geworden voor werkgevers. Arbocuratieve zorg is in de huidige tijdsgeest en in dit onderzoek breder dan alleen de afstemming tussen huisarts en bedrijfsarts 1. De definitie van arbocuratieve zorg die in dit onderzoek wordt gehanteerd is: de zorg voor een werknemer met een aandoening, al dan niet veroorzaakt door het werk, maar die in alle gevallen het functioneren op het werk nadelig beïnvloedt. Zoals de definitie aangeeft is arbocuratieve gericht op een werknemer met een aandoening (chronisch of tijdelijk). Primaire preventie betreft activiteiten die gericht zijn op het voorkomen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. Om deze reden valt primaire preventie buiten de scope van dit onderzoek. Primaire preventie is onderdeel van het aandachtsgebied De invloed van leefstijl en (sub)cultuur op gezondheid, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit en maatschappelijk rendement Verkenning 3 van het overkoepelende thema Participatie en Gezondheid van de drie genoemde Ministeries SZW, VWS en BZK. De zogenoemde secundaire en tertiaire preventie valt wel binnen de scope van dit aandachtsgebied ( Verkenning 5 ). Bij secundaire preventie worden ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium opgespoord. Bij tertiaire preventie worden complicaties en ziekteverergering voorkomen. Eén van de doelstellingen van dit onderzoek is het identificeren van wetenschappelijk effectief bewezen arbocuratieve interventiestrategieën. Onder een interventiestrategie wordt in dit onderzoek verstaan: het bewust ingrijpen in een proces om gewenst(e) effect(en) te bewerkstelligen Als onderdeel van het onderzoek vindt een literatuurverkenning plaats naar wetenschappelijke onderzoeken op het terrein van arbocuratieve interventiestrategieën. In het vervolg van dit onderzoek worden 4 typen onderzoeken t.a.v. een interventiestrategie onderscheiden: 1. Wetenschappelijk effectief bewezen Een interventiestrategie is wetenschappelijk effectief bewezen wanneer met behulp van een controlegroep is aangetoond dat de interventie significante toegevoegde waarde biedt op het gebied van gezondheid, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit en/of maatschappelijk rendement. Te typeren als een evidence based arbocuratieve interventiestrategie. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 12
2. Wetenschappelijk onderzoek De effectiviteit van de interventiestrategie is niet dan wel onvoldoende significant aangetoond. 3. Lopend wetenschappelijk onderzoek Deze wetenschappelijk onderzoeken zijn nog niet afgerond c.q. de resultaten zijn nog niet publiekelijk gemaakt. De resultaten van deze onderzoeken zijn derhalve niet meegenomen in de analyse en uiteindelijke synthese. 4. Praktijkonderzoek Het effect van direct in de praktijk toegepaste interventiestrategieën is niet wetenschappelijk- dat wil zeggen aan de hand van een controlegroep aangetoond. Tot slot wordt in dit rapport veelvuldig onderscheid gemaakt naar de omvang van de werkgevers. Hiervoor zijn de volgende definities aangehouden Kleine werkgevers: organisaties met maximaal 99 werknemers Middelgrote werkgevers: organisaties met 100 tot en met 499 werknemers Grote werkgevers: organisaties met 500 of meer werknemers Op verzoek van de klankbordgroep is getracht een nadere onderverdeling te maken van de groep kleine werkgevers naar de drie subgroepen: 1 tot en met 4 werknemers, 5 tot en met 9 werknemers en 10 tot en met 99 werknemers. Helaas bleek het gedurende het onderzoek niet mogelijk deze indeling te hanteren. De response c.q. vertegenwoordiging van die bedrijfsartsen die voor dit type werkgever werkzaam zijn, bleek te laag te zijn om verantwoorde uitspraken te kunnen doen over de toepassing van de wetenschappelijk effectief bewezen geïdentificeerde interventiestrategieën. In dit rapport zal dan ook de eerder genoemde onderverdeling naar kleine, middelgrote en grote werkgevers worden aangehouden. 1.4 Leeswijzer en opbouw rapport Leeswijzer In dit rapport worden per hoofdstuk, als ondersteuning aan de tekst, verschillende figuren gepresenteerd. De legenda van deze figuren wordt gevormd door het gebruik van kleuren. De kleuren hebben derhalve een toelichtende functie in de figuur. Zo zijn de wetenschappelijk effectief bewezen interventiestrategieën ( evidence based ) in de samenvattende overzichten van wetenschappelijke onderzoeken in donker grijs aangegeven. Om de toegankelijkheid van de figuren te vergroten wordt aanbevolen het rapport in kleur te lezen. Opbouw Het onderzoeksrapport is als volgt opgebouwd. Na dit inleidende hoofdstuk worden in hoofdstuk 2 de geïdentificeerde effectieve interventiestrategieën volgens (inter)nationale literatuur en onderzoeksprogramma s beschreven. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de toepassing van de wetenschapplijk effectief bewezen geïdentificeerde interventiestrategieën Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 13
in de Nederlandse praktijk. Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar sector (markt en overheidssector) en type werkgevers (klein, middelgroot, groot). Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 de onderbenutting van de wetenschappelijk effectief bewezen geïdentificeerde interventiestrategieën vastgesteld door de potentiële toegevoegde waarde volgens de literatuur te combineren met de toepassing in de praktijk. In hoofdstuk 5 worden de kennisleemten met betrekking tot (wetenschappelijk) onderzoek bepaald aan de hand van de oorzaken van verzuim en WIA-instroom en de behoeften vanuit de praktijk. Samenvatting en conclusie is aan het begin van dit rapport neergelegd. Bijlagen, waarnaar wordt verwezen in dit rapport maken onderdeel uit van het onderzoek. Bijlage 3 omvat de voornaamste resultaten van dit verkennende onderzoek, neergelegd in de door het Ministerie van SZW aangeleverde templates. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 14
Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 15
Hoofdstuk 2: Geïdentificeerde effectieve (arbo)curatieve interventiestrategieën 2.1 Algemeen In dit hoofdstuk worden de arbocuratieve interventiestrategieën beschreven die aan de hand van wetenschappelijk onderzoek zijn geanalyseerd. Daarbij wordt aangegeven of de onderzochte interventiestrategieën wetenschappelijk bewezen effectief (zgn. evidence based ) zijn en wat de toegevoegde waarden zijn in termen van bijvoorbeeld gezondheid, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit of maatschappelijk rendement. De arbocuratieve interventiestrategieën zijn gecategoriseerd. In de eerste paragraaf wordt ingegaan op deze indeling waarna de interventiestrategieën per categorie worden besproken. Iedere paragraaf wordt afgesloten met een kort overzicht van de (wetenschappelijk) onderzochte arbocuratieve interventiestrategieën. 2.2 Indeling van de geïnventariseerde wetenschappelijke interventiestrategieën Bij ziekte van een werknemer kunnen verscheidende actoren betrokken zijn. De kernpartijen betreffen werkgever en werknemer. Mede als gevolg van verschillende wetswijzigingen zoals Wet Verbetering Poortwachter (WVP), Wet Verlenging Loondoorbetalingsverplichting bij Ziekte (WVLBZ) en de Wet Werk en Inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) is de verantwoordelijkheid voor re-integratie bij verzuim meer bij werkgevers en werknemers komen te liggen. Behalve de werkgever en werknemer kunnen ook andere actoren een bijdrage leveren aan het optimaal inzetten c.q. het herstellen van een werknemer met een aandoening, zoals de bedrijfsarts, huisarts en/of medisch specialist (reguliere zorg) of niet-reguliere zorgverleners welke niet automatisch in aanmerking komen voor vergoeding door de zorgverzekeraar, zoals in Figuur 2 weergegeven. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 16
(Financiële) relatie Arbodienst Bedrijfsarts Bedrijfsgeneeskunde Werkgever Werknemer Niet-reguliere zorg Reguliere zorg Curatieve zorg Zorgverzekeraar Figuur 2: (Financiële) relaties en de belangrijkste actoren op het gebied van arbocuratieve zorg De geïnventariseerde onderzoeken zijn onderverdeeld naar de verschillende genoemde actoren die een bijdrage kunnen leveren aan inzet en herstel van de werknemer met een aandoening. Hierna wordt deze indeling besproken. 1. Bijdrage en zelfredzaamheid van werkgever en werknemer Bij dit onderdeel wordt ingegaan op welke (wetenschappelijke) onderzoeken zijn gedaan op het gebied van (arbocuratieve) interventiestrategieën die door werkgevers en werknemers zelf kunnen worden uitgevoerd. 2. Bijdrage van bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg Dit onderdeel gaat in op de effectieve bijdrage van bedrijfsartsen, huisartsen, medisch specialisten en andere zorgverleners aan de inzet c.q. het herstel van een werknemer met een aandoening. Dit onderdeel is gesplitst in twee aspecten: Diagnostiek & Prognostiek Behandeling & Begeleiding Dit laatste aspect is vervolgens weer onderverdeeld in behandeling & begeleiding van fysieke klachten, psychische problemen en enkele specifieke aandoeningen. 3. Samenwerking tussen bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg Het onderdeel samenwerking tussen bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg omvat de (wetenschappelijke) onderzoeken ten aanzien van de effectiviteit van de samenwerking tussen bedrijfsartsen en huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen ( 1 e -lijn), maar ook tussen bedrijfsartsen en medisch specialisten (2 e -lijn) of andere zorgverleners, zoals revalidatiecentra (3 e -lijn). Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 17
2.3 Bijdrage en zelfredzaamheid van werkgever en werknemers Onderzoeken inzake zelfsturing werknemer- en werkgever nog beperkt Het aantal wetenschappelijke onderzoeken op het gebied van effectieve arbocuratieve interventies, welke worden uitgevoerd door de kernactoren werkgever en werknemer, is beperkt. Zoals in Figuur 3 weergegeven, zijn drie onderzoeken verricht ten aanzien van participatieve werkaanpassing. Deze interventie betreft op hoofdlijnen een stapsgewijze aanpak om werknemer en werkgever, onder begeleiding, te laten komen tot een plan van aanpak voor werkaanpassingen die tijdige terugkeer naar werk mogelijk maakt. Het traject bestaat onder andere uit werkplekbezoek, het inventariseren van knelpunten met beide partijen apart, gezamenlijke inventarisatie en besluitvorming over werkaanpassingen en het schrijven van een plan van aanpak 2. Deze aanpak is onderzocht ten aanzien van lage rugklachten, psychische klachten, RSI, chronische vermoeidheid en whiplash. De effectiviteit van de interventie bij lage rugklachten is door middel van wetenschappelijk onderzoek bewezen (evidence based). De interventiegroep keerde gemiddeld 30 dagen eerder terug naar werk bij een investering van 19 per dag 3. De effectmeting ten aanzien van psychische klachten loopt momenteel nog, zodoende zijn nog geen resultaten beschikbaar. Op het gebied van RSI, chronische vermoeidheid en whiplash is in 2006 in het kader van het STECR Aladdin Programma getracht een protocol participatie werkaanpassing te ontwikkelen 4. Echter, als gevolg van te lage deelname door bedrijfsartsen bleek het niet mogelijk om het wetenschappelijke onderzoek uit te voeren. Op het moment van voorliggend verkennend onderzoek was sprake van twee lopende onderzoeken op het gebied van de verbetering van de positie en de zelfredzaamheid van werknemers 5. Zo wordt in een promotie-onderzoek de ontwikkeling en evaluatie van een training voor werknemers met een chronische aandoening uitgevoerd. In een ander onderzoek is een online-instrument ontwikkeld waarmee een werknemer zijn of haar rug en/of nekklachten grotendeels zelfstandig kan aanpakken. Weliswaar onder begeleiding van een bedrijfsarts. Momenteel vindt een evaluatie-onderzoek plaats naar de effectiviteit van deze zogenoemde online-arbozorg. Tot slot dient bij dit onderdeel te worden vermeld, dat door Rijksuniversiteit Groningen onderzoek is gedaan naar de beleving van werknemers gedurende het re-integratieproces. Dit betrof niet zozeer een wetenschappelijk effectmeting naar een interventiestrategie, maar het onderzoek biedt wel inzicht in de determinanten van de oordeelsvorming van werknemers over de arbodienstverlening bij re-integratie 6. Samenvattend zijn er relatief weinig wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar de bijdrage en zelfredzaamheid van werkgevers en werknemers. Echter, er zijn wel vele praktijkvoorbeelden waarbij werkgevers en werknemers actief bezig zijn met een snelle terugkeer bij ziekte en de verbetering van de participatie en productiviteit van werknemers. Zoals het Loopbaantraject Bouw & Infra, waarbij medewerkers in de bouwnijverheid een loopbaan- en omscholingstraject kunnen volgen en een volledig transitieproces naar nieuw werk. Het traject beoogt voortijdige uitstroom van medewerkers als gevolg van arbeidsongeschiktheid en onvoldoende carrièreperspectief te voorkomen. Een ander voorbeeld is Drukkerij Wedding die in haar personeelsbeleid geen Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 18
onderscheid maakt tussen werknemers die al dan niet arbeidsgehandicapt zijn. Voor Drukkerij Wedding heeft elke werknemer zijn sterke en zwakke kanten. Door deze filosofie zijn zij zeer succesvol gebleken in het aannemen van werknemers met een arbeidshandicap en het in dienst houden van werknemers die dreigen uit te vallen. De behaalde resultaten van deze praktijkvoorbeelden zijn echter niet wetenschappelijk onderzocht met behulp van een controlegroep. Het in de Verenigde Staten en Canada ontwikkelde concept van Disability Management is leidend geweest bij genoemde praktijkvoorbeelden. Disability Management richt zich op secundaire en tertiaire preventie. Het beoogt de inzetbaarheid van mensen met gemanifesteerde arbeidshandicaps in het arbeidsproces te behouden en te verbeteren. Wetenschappelijke onderzoeken Onderzoeker (Organisatie) Toelichting interventie Gebied Effect bewezen Participatieve Werkaanpassing bij lage rugklachten Anema e.a. (VUmc/EMGO instituut) (2006) Arbo-adviseur initieert vroeg in het verzuim gesprekken met de zieke medewerker en leidinggevende om gezamenlijk oplossingen te zoeken voor de knelpunten Fysiek Ja Reductie van gemiddeld 30 dagen bij terugkeer naar werk; met een investering van 19 per dag. Participatieve Werkaanpassing bij psychische klachten Anema e.a. (VUmc/EMGO instituut) (loopt nog) Arbo-adviseur initieert vroeg in het verzuim gesprekken met de zieke medewerker en leidinggevende om gezamenlijk oplossingen te zoeken voor de knelpunten Psychisch NB Onderzoek loopt nog; resultaten zijn nog niet bekend Participatieve Werkaanpassing bij RSI, chronische vermoeidheid en Whiplash Blatter e.a. (TNO kwaliteit van Leven) (2006) Arbo-adviseur initieert vroeg in het verzuim gesprekken met de zieke medewerker en leidinggevende om gezamenlijk oplossingen te zoeken voor de knelpunten Fysiek Nee Door te lage deelname, onderzoek gestopt Chronisch ziek en aan het werk blijven De Boek e.a. (Coronel Instituut) (loopt nog) Werknemers met een chronische aandoening participeren in een groepstrainingsprogramma om problemen op te lossen waar ze in hun werk tegenaan lopen en welke gerelateerd zijn aan hun chronische aandoening Beide NB Onderzoek loopt nog; resultaten zijn nog niet bekend Verzuim onder de duim: activerende arbozorg online Van der Beek e.a. (VUmc/EMGO instituut) (loopt nog) Online beschikbaar instrument waarmee een werknemer zijn of haar rug en/of nekklachten grotendeels zelfstandig kan aanpakken, onder begeleiding van een bedrijfsarts. Fysiek NB Onderzoek loopt nog; resultaten zijn nog niet bekend Determinanten van het werk-nemersoordeel over de inzet van de arbodienst bij reintegratie Post e.a. (Rijksuniversiteit Groningen) (2006) Geen interventie; onderzoek naar de beleving van werknemers van het reintegratieproces Beide Nee Geen effectmeting Figuur 3: Wetenschappelijke onderzoeken op het gebied van bijdrage en zelfredzaamheid van werkgever en werknemers 2.4. Bijdrage van bedrijfsgeneeskunde en curatieve zorg Deze paragraaf gaat in op de wetenschappelijk bewezen effectieve bijdrage van bedrijfsartsen, huisartsen, medisch specialisten en andere zorgverleners aan de inzet c.q. het herstel van een werknemer met een aandoening. Hierbij is een onderverdeling gemaakt naar de aspecten Diagnostiek & Prognostiek en Behandeling & Begeleiding. Dit laatste aspect wordt vervolgens weer onderverdeeld in Behandeling & Begeleiding van fysieke klachten, psychische problemen en de specifieke aandoeningen, hartfalen, allergie en kanker. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 19
2.4.1 Diagnostiek en prognostiek Zoals de Gezondheidsraad in haar advies 'Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid', aangeeft is wetenschappelijk onderzoek naar de termijn waarop bij verschillende aandoeningen (functioneel) herstel te verwachten is, nauwelijks voorhanden 7. Door de veelheid van mogelijke voorspellende factoren en de lastige meetbaarheid van vele ervan, vormt de diagnostiek en prognostiek (van de verzuimduur) een moeilijk begaanbaar onderzoeksterrein. Diagnostisch model voor lage rugklachten en allergie Zoals Figuur 4 weergeeft zijn er twee ontwikkelde instrumenten op dit gebied bekend. Voor lage rugklachten is een predictieregel ontworpen om patiënten te identificeren die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van werkverzuim langer dan 6 maanden. De wetenschappelijke resultaten van het toepassen van deze predictieregel waren redelijk 8. Ook voor werknemers in de Nederlandse meelverwerkende bedrijven, bakkerijen en grondstoffenindustrie is een diagnostisch model ontwikkeld. Het diagnostisch model heeft als doel werknemers met allergische beroepsziekten die blootgesteld zijn aan meelstof en enzymen vroegtijdig op te sporen. Dit gemakkelijk toe te passen model bleek na onderzoek redelijk accuraat t.a.v. de diagnose 9. Net als de predictieregel voor lage rugklachten, is het effect van het wetenschappelijk effectief bewezen instrument niet verder uitgedrukt in reductie van verzuimdagen. Een aantal praktijkvoorbeelden, zoals EMCare (een arbeidspolikliniek voor werknemers met aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat) en Diagnose Centrum Arnhem zijn gericht op een betere logistiek van diagnostiek waardoor met name goede en snellere diagnoses worden gesteld. Wetenschappelijke onderzoeken Onderzoeker (Organisatie) Toelichting interventie Gebied Effect bewezen Verzuimpredictieregel bij lage rugklachten Heymans e.a. (Vumc/EMGO) (2007) Ontwikkelde predictieregel om patienten te identificeren die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van werkverzuim langer dan 6 maanden door lage rugpijn Fysiek Redelijk accuraat, niet uitgedrukt in verzuimreductie De resultaten na toepassing van de regel waren redelijk (niet uitgedrukt in reductie van verzuimdagen) Diagnostisch model voor het opsporen van gesensibiliseerde werknemers Suarthana e.a. (Institute for Risk Assessment Sciences IRAS (UU)) (2006) Het diagnostisch model heeft als doel werknemers in de Nederlandse meelverwerkende bedrijven, bakkerijen en grondstoffenindustrie met allergische beroepsziekten die blootgesteld zijn aan meelstof en enzymen vroegtijdig op te sporen. Allergie Redelijk accuraat, niet uitgedrukt in verzuimreductie Dit model bleek na onderzoek redelijk diagnostiek accuraat en gevalideerd (niet uitgedrukt in reductie van verzuimdagen) Figuur 4: Wetenschappelijke onderzoeken op het gebied van diagnostiek en prognostiek Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 20
2.4.2 Begeleiden en behandelen In deze paragraaf zullen eerst de wetenschappelijke onderzoeken naar (effectieve) interventiestrategieën ten aanzien van de behandeling en begeleiding van fysieke klachten worden besproken. Vervolgens wordt ingegaan op de behandeling en begeleiding van psychische problemen en tot slot de specifiek genoemde aandoeningen. 2.4.2.1 Begeleiden en behandelen van fysieke klachten De European Agency for Safety and Health at Work heeft in 2007 een wetenschappelijk onderzoek uitgebracht naar onder andere effectief bewezen interventies op het gebied van werkgerelateerde klachten aan het bewegingsapparaat 10. In Nederland en andere landen blijkt veel wetenschappelijk onderzoek te zijn gedaan. Met name de effecten voor lage rugklachten zijn onderzocht (zie Figuur 5 ). In deze paragraaf zal kort bij de effecten van de verschillende interventies worden stilgestaan, uitgesplitst naar rugklachten, klachten aan bovenste ledematen en klachten aan onderste ledematen. Interventiestrategieën voor rugklachten 1. Aangepast Werk Een mogelijke interventiestrategie voor rugklachten is aangepast werk. Tijdelijk aangepast werk is een effectieve interventie, zo blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Randvoorwaarde is wel dat dit gebeurt onder goed bedrijfsmanagement 11. Uit onderzoek van het Erasmus MC blijkt ook dat aangepast werk als enig advies door een bedrijfsarts de snelheid van terugkeer naar werk niet beïnvloedt 12. In een Canadees onderzoek 13 is aangetoond dat werknemers die verzuimen ten gevolge van lage rugklachten 2,41 maal sneller terugkeren naar werk wanneer zij met behulp van een totale interventie (werkplekinterventie en klinische interventie) worden behandeld. De effectiviteit van de werkplekinterventie was daarin als onderdeel het grootst (1,91 van de 2,41). Naar aanleiding van dit Canadese onderzoek is ook door VUmc/EMGO instituut een dergelijk onderzoek in Nederland uitgevoerd. Hieruit bleek dat de werkplekinterventie alleenstaand dat wil zeggen niet in combinatie met de klinische interventie- het meest effectief was 3. Deze werkplekinterventie is, zoals in paragraaf 2.3 over de bijdrage en zelfredzaamheid van werkgever en werknemers aangegeven, een participatieve werkaanpassing. De interventie betreft op hoofdlijnen een stapsgewijze aanpak om werknemer en werkgever, onder begeleiding, te laten komen tot een plan van aanpak voor werkaanpassingen die tijdige terugkeer naar werk mogelijk maakt. 2. Lumbale hulpmiddelen Het inzetten van lumbale hulpmiddelen zoals ruggordels en corsetten, is een andere mogelijke interventiestrategie. Uit onderzoek van Jellema e.a. naar 13 studies die op dit gebied zijn gedaan, lijken lumbale hulpmiddelen niet effectief als secundaire preventie 14. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 21
3. Oefentherapie Oefentherapie is een veel gebruikte behandelstrategie voor lage rugklachten. Het bestaat uit het uitvoeren van fysieke oefeningen en wordt veelal gecombineerd met andere interventies. Er zijn vele wetenschappelijke onderzoeken gedaan op dit gebied. Zo blijkt uit een onderzoek van Hayden naar 61 randomized, controlled trials met 6.390 patiënten dat oefentherapie effectief is voor patiënten met subacute of chronische lage rugklachten 15. Ook is er in deze studie enig bewijs van de effectiviteit van zogenoemde graded-activity programmes bij subacute lage rugklachten. In een recente randomised controlled trial van VUmc/EMGO kon de effectiviteit van een graded activity program, daarentegen niet wetenschappelijk worden aangetoond 3 16. Doordat in de vele onderzoeken sprake is van heterogeniteit, wordt gesteld dat het nog onzeker in welke vorm, en onder welke condities, oefentherapie moet worden toegepast. De conclusie van Staal in zijn studie was dan ook dat er nog verder wetenschappelijk onderzoek moet worden gedaan naar de factoren voor een succesvolle oefentherapie interventie 17 op basis van het principe van graded-activity. Het evidence based karakter van oefentherapie ontbreekt derhalve nog onder welke condities en omstandigheden deze interventie dient te worden uitgevoerd. 4. Rugscholen Er is een grote variatie in type, inhoud en intensiteit van rugscholen. De traditionele rugschool is in 1969 geïntroduceerd en bevat informatie over de anatomie van de rug, biomechanica, optimale houding, ergonomie en rugoefeningen, in 4 groepsessies van 45 minuten. De grote verscheidenheid heeft geleid tot conflicterende bewijzen 18. In een onderzoek van Heymans naar 19 randomized controlled trials met 3.584 patiënten blijkt een matig bewijs, dat rugscholen bij terugkerende en chronische lage rugklachten de pijn verminderen, het functioneren verbeteren en terugkeer naar werk versnellen 19. In een recent onderzoek heeft Heymans rugscholen ingedeeld naar hoge en lage intensiteit rugscholen. Uit dit onderzoek blijkt dat lage intensiteit rugscholen effectiever zijn dan reguliere zorg (net niet significant P = 0.06) en dat hoge intensiteit rugscholen niet effectiever zijn dan reguliere zorg (niet significant P = 0.83) 20. Dit betekent dat de meerwaarde van hoge intensiteit rugscholen boven reguliere zorg niet wetenschappelijk is aangetoond. De meerwaarde van lage intensiteit rugscholen boven reguliere zorg is niet wetenschappelijk significant aangetoond. 5. Gedragstherapie Een andere interventiestrategie voor rugklachten is gedragstherapie. Bij deze therapie is de behandeling niet in de eerste plaats gericht op het verminderen van de aandoening maar op de verlaging van de handicap door gedragsaanpassing. In een onderzoek van Van Tulder wordt bewijs geleverd dat de behandeling van chronische lage rugklachten een matig positief effect heeft op pijnintensiteit en een klein positief effect op algemeen functioneren en gedragsuitingen 21. Vaak wordt gedragstherapie uitgevoerd in combinatie met andere interventies. Echter, er is nog niet onomstreden vastgesteld dat dit effect heeft 21 22. Door Van den Hout is onderzocht of probleemoplossende therapie een toegevoegde waarde had bij behavioral graded acitivity. Resultaat van het onderzoek was, dat bij werknemers die behandeld werden volgens het principe van behavioral graded activity en probleemoplossende therapie (Graded Activity Problem Solving = GAPS) de terugkeer naar werk significant sneller was dan bij de werknemers in de controlegroep. Deze controlegroep Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 22
werd behandeld volgens het principe van behavioral graded activity en groepseducatie (GAGE) 23. Ofwel, voor werknemers die behandeld werden volgens de GAPS was de terugkeer naar werk significant korter. 6. Multidisciplinaire aanpak Veel van de interventies die worden toegepast bij rugklachten zijn multidisciplinair. Een multidisciplinaire aanpak is veelal gebaseerd op het bio-psyche-sociaal model. Deze interventies bestaat uit zowel fysieke oefeningen (bio), als gedragstherapie (psyche), als werkplekinterventie (social). Guzman heeft in zijn studie 10 onderzoeken naar muldisciplinaire bio-psyche-sociale interventies meegenomen (totale onderzoekspopulatie 1.964 patiënten 24 ). Resultaat van zijn studie was dat er matig bewijs (niet significant) was dat intensieve multidisciplinaire bio-psyche-sociale revalidatie pijn vermindert en functioneren verbetert. Ook het Coronel instituut heeft een internationale evaluatie uitgevoerd van 22 return-towork behandelingsprogramma s voor werknemers die verzuimen wegens klachten aan het bewegingsapparaat (Finland, Zweden, Noorwegen, Denemarken, Canada, United States en United Kingdom 25 ). De meeste kwalitatieve studies (64%) betroffen lage rugklachten. De behandelingsprogramma s zijn geëvalueerd op componenten, zoals psychologisch, fysiek, sociaal en werk. Van de behandelingen resulteerden 32% in een snellere terugkeer naar werk ten opzichte van de controlegroep. Geen van de interventies rapporteerden negatieve bevindingen. De verschillende componenten lijken belangrijk voor een effectieve behandeling, maar door de heterogeniteit is het niet mogelijk geweest een consistent beeld te geven van de effectiviteit van de verschillende componenten. Ook hier geldt dat het evidence based karakter van de multidisciplinaire aanpak nog onvoldoende wetenschappelijk is aangetoond. Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 23
Wetenschappelijke onderzoeken Onderzoeker (Organisatie) Toelichting interventie Gebied Effect bewezen Invloed van aangepast werk op terugkeer naar werk voor werknemers die verzuimen door klachten aan het bewegingsapparaat Van Duijn e.a. (Erasmus MC) (2005) Aangepast werk als interventie betrof 3 criteria: werkzaamheden werden uitgevoerd tijdens de ziekteperiode, dit werk was een substantiële reductie in werkzaamheden of werkuren en het was geadviseerd door een bedrijfsarts Fysiek Nee Aangepast werk als enige advies door een bedrijfsarts beïnvloed de snelheid van terugkeer naar werk niet. A population-based randomized clinical trial on back pain management Loisel e.a. (Canada) (1997) Werknemers die langer dan 4 weken verzuimen t.g.v. lage rugklachten werden in vier groepen interventies verdeeld: reguliere zorg, klinische interventie, werkplekinterventie en totale interventie (zowel klinisch als werkplek) Fysiek Ja De totale interventiegroep was 2,41 maal sneller teruggekeerd naar werk dan de groep met reguliere zorg. De effectiviteit van 1,91 was toe te schrijven aan de werkplekinterventie Multidisciplinair revalideren van lage rugklachten: Graded activity of werkplekinterventie of beide? (N.a.v. Canadees onderzoek) Anema e.a. (VUmc/EMGO) (2006) Werkplekinterventie oftewel participatieve werkaanpassing (na 2 weken), klinische interventie (na 8 weken graded activity programma) of beide Fysiek Ja Werkplekinterventie / participatieve werkaanpassing is effectief (gemiddeld 30 dagen eerder terug naar werk met een investering van 19 per dag); Graded activity is niet effectief net als beide interventies samen Lumbar Supports for Prevention and Treatment of Low Back Pain Jellema e.a. (VUmc/EMGO) (2001) Lumbale hulpmiddelen worden inge-zet in het behandelen van lage rug-pijn. Voorbeelden van hulpmiddelen zijn ruggordels en corsetten. Fysiek Nee Lumbale hulpmiddelen lijken niet effectief in secundaire preventie. Effectiviteit van bewegings/oefentherapie ten aanzien van rugpijn Hayden e.a. (Canada) (2005) Hayden onderzocht de effectiviteit van oefentherapie bij 61 randomized, controlled trials met 6.390 patiënten. Oefentherapie bestaat uit het uitvoeren van fysieke oefeningen en maakt vaak onderdeel uit van return- to-work interventies. Fysiek Nee Oefentherapie lijkt effectief voor patiënten met subacute of chronische lage rugklachten. Ook is er in deze studie enig bewijs van de effectiviteit van graded-activity programma s bij subacute lage rugklachten Rugscholen voor nietspecifieke lage rugklachten Heymans e.a. (VUmc/EMGO) (2004) Onderzoek naar de uitkomsten van 19 studies (RCTs) naar de effectiviteit van rugscholen Fysiek Nee Matig bewijs dat rugscholen pijn verminderen, het functioneren verbeteren en terugkeer naar werk versnellen bij terugkerende en chronische lage rugklachten De kosteneffectiviteit van rugscholen in de bedrijfszorg Heymans e.a. (Vumc/EMGO) (2006) Randomized controlled trial naar de kosteneffectiviteit van hoge-intensieve en lage-intensieve rugscholen met reguliere zorg Fysiek Nee Lage intensiteit rugscholen zijn effectiever dan reguliere zorg (net niet significant P = 0.06) en dat hoge intensiteit rugscholen niet effectiever zijn dan reguliere zorg (niet significant P = 0.83) Gedragstherapie behandeling van chronische lage rugpijn Van Tulder e.a. (VUmc/EMGO) (2000) De behandeling van chronische lage rugpijn is niet in de eerste plaats gericht op het verminderen van de ziekte, maar op de verlaging van de handicap door middel van gedragsaanpassing Fysiek Nee Behandeling van chronische lage rugklachten heeft een matig positief effect op pijnintensiteit en een klein positief effect op algemeen functioneren en gedragsuitingen. Als toevoeging op een andere behandeling heeft het geen positief effect. Fysieke conditieprogramma s in combinatie met cognitieve behavioural aspect Schonstein e.a. (New Zeeland) (2003) Onderzoek naar de uitkomst van 18 RCTs naar de effectiviteit van fysieke conditieprogramma s in combinatie met cognitieve behavioural aspect Fysiek Ja Fysieke conditieprogramma s in combinatie met cognitieve behavioural aspect kan voor een reductie van verzuimdagen zorgen van gemiddeld 45 dagen. Echter niet onomstreden vastgesteld dat gedragstherapie effectief is (zie o.a. onderzoek Tulder) Secundaire preventie van arbeidsgerelateerde klachten ten aanzien van lage rugklachten: Werkt probleemoplossende therapie? Van den Hout e.a. (Universiteit van Maastricht) (2003) Een groep werknemers werd behandeld volgens behavioral graded activity en probleemoplossende therapie (GAPS) en de controle groep werd behandeld volgens behavioral graded activity en groepseducatie (GAGE) Fysiek Ja Voor werknemers die behandeld werden volgens GAPS was de periode van terugkeer naar werk significant korter. Echter niet onomstreden vastgesteld dat gedragstherapie effectief is (zie o.a. onderzoek Tulder) Multidisiciplinary rehabilitation for chronic low back pain Guzmán e.a. (Canada) (2001) Onderzoek naar de uitkomsten van 10 studies met 12 RCTs om het effect te meten van multdisicplinaire biopsychosociale interventies Fysiek Nee Matig bewijs dat intensieve multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie pijn vermindert en functioneren verbetert Evaluatie van de effectiviteit van 22 return-to-work behandelingsprogramma s voor werknemers die verzuimen wegens klachten aan het bewegingsapparaat Meijer e.a. (Coronel instituut) (2005) De behandelingsprogramma s zijn geevalueerd op componenten kennis, psychosociaal, fysiek, sociaal en werk Fysiek Nee 32% van de behandelingen resulteerde in een snellere terugkeer naar werk t.o.v. de controlegroep. Geen van de interventies rapporteerde negatieve bevindingen. Er is echter geen consistentie aangetoond t.a.v. de effectiviteit van de componenten Figuur 5: Wetenschappelijke onderzoeken op het gebied van begeleiden en behandelen van lage rugklachten Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht 24