Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden?

Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden?

Amsterdam, 20 maart 2006 Onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS Sociaal-economische status in vereveningsmodel zorgverzekeraars: wat zijn de mogelijkheden? Klarita Sadiraj Inge Groot

De wetenschap dat het goed is SEO Economisch Onderzoek doet onafhankelijk toegepast economisch onderzoek in opdracht van overheid en bedrijfsleven. Ons onderzoek helpt onze opdrachtgevers bij het nemen van beslissingen. SEO Economisch Onderzoek is gelieerd aan de Universiteit van Amsterdam. Dat geeft ons zicht op de nieuwste wetenschappelijke methoden. We hebben geen winstoogmerk en investeren continu in het intellectueel kapitaal van de medewerkers via promotietrajecten, het uitbrengen van wetenschappelijke publicaties, kennisnetwerken en congresbezoek. SEO-rapport nr. 886 Copyright 2006 SEO Economisch Onderzoek, Amsterdam. Alle rechten voorbehouden. Het is geoorloofd gegevens uit dit rapport te gebruiken in artikelen en dergelijke, mits daarbij de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

Inhoudsopgave Samenvatting i 1 Inleiding 1 2 Relatie tussen SES, gezondheid en zorggebruik 3 2.1 Inleiding 3 2.2 Inkomen als indicator voor SES 5 2.2.1 Relatie gezondheid - inkomen 6 2.2.2 Relatie zorggebruik - inkomen 6 2.2.3 Conclusie 7 2.3 Opleiding als indicator voor SES 8 2.3.1 Relatie gezondheid - opleiding 8 2.3.2 Relatie zorggebruik - opleiding 9 2.3.3 Conclusie 9 2.4 Beroep en arbeidsparticipatie als indicator voor SES 10 2.5 Vermogen 11 2.6 Andere sociaaldemografische kenmerken 11 2.7 Conclusie 12 3 Operationalisatie 13 3.1 Inleiding 13 3.2 Inkomen 15 3.3 Vermogen 17 3.4 Sociaaldemografische indicatoren 18 3.4.1 Burgerlijke staat 18 3.4.2 Etniciteit 19 3.5 Conclusie 20

Referenties 21 Bijlage 1 Overzicht literatuur 27 Bijlage 2 Het sociaal statistisch bestand 33 Bijlage 3 Het inkomensbegrip 35 Bijlage 4 Equivalentiefactoren 37 Summary 39

SES IN VEREVENINGSMODEL ZORGVERZEKERAARS i Samenvatting Het sociologische principe dat gemeenschappen gestratificeerd zijn is de basisgedachte achter studies naar sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze stratificatie wordt veroorzaakt door het feit dat individuen kunnen worden gerangschikt op basis van hun kennis, macht, bezittingen en status. Iemands positie in deze rangschikking wordt sociaal-economische status (SES) genoemd. Er zijn drie indicatoren die vaak worden gebruikt om SES te meten: - het opleidingsniveau; - het inkomensniveau; - het beroepsniveau. Elke indicator verklaart een verschillend deel van SES, respectievelijk kennis, bezittingen en status. De indicatoren correleren daarom ook maar gedeeltelijk, de correlatiecoëfficiënten variëren tussen 0,24 en 0,47. 1 Elk van de indicatoren heeft dan ook een onafhankelijke relatie met gezondheid, Mackenbach (1994). Het effect van SES op het gebruik van zorg is tweeledig. Enerzijds leidt een hogere SES tot een betere gezondheidstoestand, waardoor minder zorggebruik nodig is. Anderzijds leidt volgens sommige studies een hogere SES tot meer vraag naar specialistische zorg, bij een gegeven gezondheidsstatus. Oftewel: mensen met een lage SES gaan vaker naar de huisarts, terwijl mensen met een hoge SES vaker naar de specialist gaan. Per saldo resulteert desalniettemin een lager zorggebruik bij mensen met een hogere SES. Het vereveningsmodel compenseert zorgverzekeraars voor een verschil in samenstelling van de verzekerdenpopulatie. Door de introductie van het nieuwe zorgstelsel wordt de populatie waarop het vereveningsmodel betrekking heeft verbreed met een groep die qua SES afwijkt van de oorspronkelijke populatie. Het kan daarom wenselijk zijn om het vereveningsmodel uit te breiden met een indicator voor SES. Dit onderzoek brengt de mogelijkheid hiervan in kaart. Verschillende indicatoren voor SES zijn onderzocht. Hier staan ze op een rijtje (met hun plussen en minnen): Inkomen: + relatie tussen inkomen en zorggebruik duidelijk aangetoond in de Nederlandse literatuur + gegevens over inkomen zijn beschikbaar + gegevens kunnen op huishoudniveau worden aangeleverd - inkomen kan van jaar op jaar schommelen, waardoor het verband tussen inkomen en gezondheid minder sterk wordt Opleiding + relatie opleiding gezondheid is vaak sterker dan de relatie inkomen gezondheid + opleidingsgegevens zijn heel stabiel over de tijd 1 Van Rossum (1999) and Mackenbach (1994).

ii - er is geen opleidingsregister Beroep - minder duidelijke relatie tussen beroep en gezondheid dan tussen inkomen en opleiding en gezondheid - er is geen beroepenregister: - beroep is niet voor iedereen beschikbaar (jongeren, ouderen, niet-werkenden) Vermogen + voor iedereen is informatie beschikbaar over de WOZ-waarde van zijn huis + voor vrouwen voorspelde deze waarde de gezondheid beter dan het inkomen - maar een beperkt aspect van SES wordt gemeten - deze waarde is naar verwachting minder stabiel over de tijd Andere sociaaldemografische factoren (burgerlijke staat en etniciteit) + duidelijke relatie tussen sociaaldemografische factoren en gezondheid + er is informatie beschikbaar voor alle Nederlanders - de relatie is aanvullend op SES: deze variabelen zijn dus onvoldoende om sociaal-economische gezondheidsverschillen te verklaren. Een keuze voor één van de indicatoren is echter nog niet voldoende. Ook de indicatoren inkomen, opleiding en vermogen kunnen op meerdere manieren worden geoperationaliseerd. Een eerste onderscheid is de keuze tussen individuniveau of huishoudniveau. Uit de literatuur blijkt dat een indicator op huishoudniveau beter aansluit bij iemands SES dan een indicator op individuniveau. Gegevens zijn echter doorgaans lastiger verkrijgbaar op huishoudniveau dan op individuniveau. Een tweede aspect is de timing. De causaliteit van de relatie tussen SES en gezondheid is nog niet bekend. Het is daarmee ook nog niet duidelijk of het beste informatie over het inkomen van t 1, t+1 of veranderingen in inkomen moeten worden gebruikt. Ten slotte kan worden overwogen om gebruik te maken van een samengestelde indicator (met leeftijd en SES). De omvang van sociaal-economische gezondheidsverschillen hangt namelijk samen met de leeftijd: verschillen zijn klein voor jongeren en ouderen, maar juist groot voor mensen tussen de 45 en 75 jaar. Voor niet alle genoemde indicatoren is de benodigde informatie beschikbaar. Opleiding en beroep zijn bijvoorbeeld niet van alle Nederlanders bekend. Deze indicatoren zijn daarom niet geschikt om op te nemen in het vereveningsmodel. Er is wel informatie beschikbaar over inkomen, vermogen, etniciteit en burgerlijke staat. Deze indicatoren zijn de moeite waard om te onderzoeken in hoeverre ze leiden tot een betere verevening. De meeste indicatoren het besteedbare inkomen, vermogen, etniciteit en burgerlijke staat zijn opgenomen in het Sociaal Statistisch Bestand (SSB) van het CBS. Een voordeel van dit bestand is dat relatief eenvoudig meerdere indicatoren tegelijkertijd kunnen worden opgenomen. De indicatoren kunnen zo ieder hun eigen bijdrage geven. Een tweede voordeel is dat een heel precies inkomensbegrip het besteedbare inkomen in het SSB is opgenomen. Het besteedbare inkomen is afgeleid uit informatie van onder andere de Belastingdienst, het UWV, gemeenten, de Informatie Beheer Groep en de Sociale Verzekeringsbank. Een derde voordeel is dat

SAMENVATTING iii verschillende bestanden met elkaar zijn vergeleken, waardoor minder administratieve fouten in de bestanden voorkomen. Een vierde voordeel is dat door koppeling aan de gemeentelijke basisadministratie - gegevens op huishoudniveau kunnen worden gegenereerd. Een nadeel is dat analyses bij het CBS moeten worden uitgevoerd. Het betreft immers privacygevoelige informatie die niet op individuniveau naar buiten mag worden gebracht. Een tweede nadeel is dat de informatie pas met enige vertraging beschikbaar komt (circa anderhalf jaar). Er zijn ook alternatieven voor het SSB. Een mogelijkheid is om gebruik te maken van het wel of niet ontvangen van de zorgtoeslag (en eventueel de hoogte van de toeslag voor de mensen die de toeslag krijgen). Deze indicator is grover dan het bijvoorbeeld het besteedbare inkomen, maar is wellicht reeds voldoende om te compenseren voor sociaal-economische gezondheidsverschillen. Een nadeel is dat informatie over de zorgtoeslag momenteel nog niet beschikbaar is.

SES IN HET VEREVENINGSMODEL ZORGVERZEKERAARS 1 1 Inleiding Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel vervalt het onderscheid tussen de particuliere zorgverzekering en het ziekenfonds. Iedereen moet in het nieuwe stelsel een basisverzekering afsluiten. Voor deze basisverzekering geldt voor zorgverzekeraars een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. De verzekeraars moeten per polis een doorsneepremie vragen die onafhankelijk is van het gezondheidsrisico van een individuele verzekerde. Via het vereveningsmodel worden de kostenverschillen tussen hoge en lage risicogroepen verevend. De invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet heeft gevolgen voor de verevening via het vereveningsmodel. De populatie waarop het vereveningsmodel betrekking heeft wordt verbreed met een groep personen die qua sociaal-economische status afwijkt van de oorspronkelijke populatie. Met als doel deze schok op te vangen is reeds geëxperimenteerd met het veranderen van het regiocriterium (zie o.a. Goudriaan 2005b). Uit onderzoeksresultaten blijkt dat het regiocriterium onvoldoende in staat is compensatie te bieden voor de (sociaal-economische) verschillen tussen (voormalig) ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden. Ook is geëxperimenteerd met een verdere differentiatie van de viercijferige postcodes naar buurtniveau. Door imperfecties in de gegevens en de veelvuldige veranderingen in de buurtindelingen in de tijd bleek dit geen oplossing te bieden voor de problemen (Goudriaan, 2005a). Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet vervalt bovendien het criterium verzekeringsgrond. Er is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd om te toetsen of het criterium verzekeringsgrond door het gebruik van de indicator aard van inkomen (AVI) kan worden opgevangen (Goudriaan en Thio, 2005). Deze indicator bleek een zelfstandig effect te hebben op gezondheid. De indicator aard van het inkomen is dan ook opgenomen in het huidige vereveningsmodel. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is desalniettemin op zoek naar een andere oplossing die ertoe kan bijdragen de werking van het vereveningsmodel in het nieuwe zorgstelsel te verbeteren. Het ministerie van VWS wil daartoe onderzoeken of het opnemen van een indicator die op individueel niveau de sociaal economische status meet de prestaties van het vereveningsmodel kan verbeteren. De probleemstelling van het onderzoek kan als volgt worden geformuleerd: Welke mogelijkheden zijn er om met een indicator voor sociaal-economische status op individuniveau de kloof in kosten tussen (ex-) ziekenfonds en (ex-)particulier verzekerden te overbruggen? Deze probleemstelling leidt tot de volgende drie onderzoeksvragen: 1. Welke criteria komen in aanmerking voor de verbetering van het vereveningsmodel? 2. Hoe kunnen deze criteria worden geoperationaliseerd? 3. Leiden deze criteria daadwerkelijk tot een verbetering van het vereveningsmodel? In hoeverre zijn de gekozen criteria in staat de kloof tussen voormalig ziekenfonds en particulier verzekerden te overbruggen en in hoeverre heeft opname van deze criteria consequenties voor andere criteria in de vereveningssystematiek?

2 HOOFDSTUK 1 In deze rapportage beantwoorden we de eerste en de tweede onderzoeksvraag. Er is veel (internationaal) onderzoek gedaan naar de relatie tussen gezondheid en sociaal-economische status. Hoofdstuk 2 geeft een samenvatting van dit internationale onderzoek. Hoofdstuk 2 staat uitgebreid stil bij de verschillende mogelijkheden die er zijn om SES te operationaliseren. In hoofdstuk 3 worden voor de in hoofdstuk 2 gevonden indicatoren de mogelijkheden om deze indicatoren in het vereveningsmodel op te nemen onderzocht.

SES IN HET VEREVENINGSMODEL ZORGVERZEKERAARS 3 2 Relatie tussen SES, gezondheid en zorggebruik 2.1 Inleiding De relatie tussen gezondheid en SES is vele malen onderzocht (zie Skalli e.a. 2005 voor een overzicht. Gezondheidseconomen kwamen telkens tot de conclusie dat er een relatie is: mensen met een lage SES zijn doorgaans ongezonder dan mensen die hoger op de sociaal-economische ladder staan. De relatie die in de verschillende onderzoeken wordt gelegd is overigens niet steeds dezelfde. Zowel SES als gezondheid worden op verschillende manieren geoperationaliseerd. Het sociologische principe dat gemeenschappen gestratificeerd zijn is de basisgedachte achter studies naar sociaal-economische gezondheidsverschillen. Deze stratificatie wordt veroorzaakt door het feit dat individuen kunnen worden gerangschikt op basis van hun kennis, macht, bezittingen en status. Iemands positie in deze rangschikking wordt sociaal-economische status genoemd. Er zijn drie indicatoren die vaak worden gebruikt om SES te meten: - het opleidingsniveau; - het inkomensniveau; - het beroepsniveau. Elke indicator verklaart een verschillend deel van SES, respectievelijk kennis, bezittingen en status. De indicatoren correleren daarom ook maar gedeeltelijk, de correlatiecoëfficiënten variëren tussen 0,24 en 0,47 2. Elk van de indicatoren heeft dan ook een onafhankelijke relatie met gezondheid, Mackenbach (1994). Naast SES-indicatoren, zijn er andere demografische en sociale indicatoren die een relatie hebben met gezondheid en zorggebruik. Voorbeelden van deze indicatoren zijn leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en etniciteit. Ook gezondheid wordt op verschillende manieren geoperationaliseerd. Een veel gemaakt onderscheid is het onderscheid tussen objectieve en subjectieve gezondheid. Objectieve gezondheid meet de daadwerkelijke fysieke of mentale aandoeningen. Aan individuen wordt bijvoorbeeld gevraagd aan te geven aan welke chronische ziekten zij lijden. Of aan individuen wordt gevraagd of zij bepaalde activiteiten (zichzelf wassen, hardlopen, boodschappen doen) nog kunnen doen. Soms wordt gebruik gemaakt van medische informatie, bijvoorbeeld gegevens over bloedwaarden. Het nadeel van het gebruik van dergelijke maatstaven voor gezondheid is dat doorgaans maar een klein facet van gezondheid wordt gevat. Daarom wordt in veel studies gebruik gemaakt van een subjectieve gezondheidsvariabele. Aan mensen wordt de volgende vraag gesteld: Kunt u aangeven hoe over het algemeen uw gezondheid is geweest in de laatste 12 maanden? (keuze op een vijfpuntsschaal variërend van slecht tot heel goed). Het nadeel van deze maat is dat de maat gevoelig is voor sociaalwenselijke antwoorden. Kerkhofs e.a. (1997) hebben 2 Van Rossum (1999) and Mackenbach (1994).

4 HOOFDSTUK 2 bijvoorbeeld laten zien dat WAO ers hun gezondheid slechter inschatten dan op grond van hun objectieve gezondheid zou worden verwacht. De genoemde maten zijn statische maten: er is een relatie tussen gezondheid in een bepaald jaar en de sociaal-economische status in datzelfde jaar. Smith (2003), Wu (2003), Adams et al (2003) en Michoud en Van Soest (2004) tonen aan dat niet alleen het niveau van invloed is op deze relatie, maar dat vooral veranderingen een goede voorspeller zijn (vooral voor de relatie van gezondheid naar inkomen of vermogen). Voor het vereveningsmodel is overigens niet de relatie tussen SES en gezondheid relevant, maar de relatie tussen SES en het daadwerkelijke gebruik van zorg. Deze relaties zijn niet per definitie gelijk. Ten eerste wordt deze relatie beïnvloed door de toegankelijkheid van de zorg. In sommige landen hebben substantiële groepen een particuliere verzekering afgesloten die hen recht geeft op behandelingen buiten het publieke domein. Het zijn vooral mensen met een relatief hoge SES die dergelijke verzekeringen afsluiten (Skalli e.a., 2005). Nederland heeft, dankzij de basisverzekering en de acceptatieplicht, een uniform verzekeringsstelsel. De toegankelijkheid van de zorg beïnvloedt de relatie gezondheid zorggebruik daarom naar verwachting niet. Een tweede aspect dat de relatie gezondheid zorggebruik beïnvloedt zijn de preferenties en mondigheid van de verzekerden. De preferenties en mondigheid worden weer bepaald door het kennisniveau en daarmee door SES. Het blijkt bijvoorbeeld dat mensen uit lagere SES-groepen relatief vaak naar de huisarts gaan, terwijl mensen met een hogere SES relatief vaak een specialist bezoeken (Smits, Dromers en Westers, 2002), Van der Meer (1998). De preferenties en de mondigheid van de hoog opgeleide patiënten beïnvloeden het verwijsgedrag van de huisarts (Smits, Dromers en Westers, 2002). De vraag waarom er een relatie bestaat tussen SES en gezondheid (en zorggebruik) is tot dusverre niet bevredigend beantwoord. Er liggen waarschijnlijk verschillende mechanismen aan deze relatie ten grondslag. In figuur 2/1 zijn deze mechanismen samengevat. Het eerste mechanisme is het selectiemechanisme. Dit mechanisme veronderstelt dat iemands gezondheid de SES bepaalt, ofwel mensen met een slechte gezondheid hebben minder kansen om op de SESladder te klimmen. Bijvoorbeeld omdat het door hun ziekte moeilijker is om een opleiding te volgen, of om te werken, Van de Mheen et al (1997), Smith (1998), Van Agt et al (2000) en Broese van Groenou (nog te verschijnen). Het tweede mechanisme is het causaliteitsmechanisme: Dit mechanisme veronderstelt de omgekeerde relatie: SES beïnvloedt de gezondheidstoestand. Mensen met een lage SES hebben bijvoorbeeld een andere levensstijl, een stijl die tot een slechtere gezondheid leidt. Ook veelvuldige inkomensveranderingen leiden tot een slechtere gezondheid. Tot slot, SES van de ouders kan belangrijk zijn voor de gezondheidstoestand van hun kinderen, Ross and Wu (1996), Adams et al (2003), Lindeboom et al. (2003), Ravelli et al. (1998) en Van Rossum (1999). Het derde mechanisme veronderstelt dat er confounder, een variabele die zowel SES als gezondheid beïnvloedt, is. Een voorbeeld van een dergelijke variabele is de investeringsgeneigdheid van een individu. Mensen die veel in zichzelf willen investeren, investeren zowel in hun gezondheid als in hun human capital. Dit betekent dat mensen met een hoge investeringsgeneigdheid daardoor zowel

RELATIE TUSSEN SES, GEZONDHEID EN ZORGGEBRUIK 5 een hogere SES als een betere gezondheid hebben dan mensen die weinig in zichzelf willen investeren. Deze relatie is overigens nog niet empirisch getoetst. Figuur 2/1 Relatie tussen gezondheid en SES Confounder: - investeringsgeneigdheid SES Intermediaire factoren, bijvoorbeeld: - gezondheidsgerelateerd gedrag - omstandigheden jeugd - psycho-sociale factoren - inkomensveranderingen Gezondheid Selectiemechanisme Causaliteitsmechanisme Confoundingmechanisme Voor onderliggend onderzoek is het waarom van de relatie overigens minder belangrijk. Of de relatie nu wordt veroorzaakt door het selectiemechanisme of door het causaliteitmechanisme, feit blijft dat de relatie zich voordoet. SES blijft een goede voorspeller voor iemands gezondheid. In de volgende paragrafen beschrijven we de empirische ondersteuning voor de verschillende indicatoren voor SES. We maken daarbij steeds een onderscheid naar de relatie tussen gezondheid en de SES-indicator en de relatie tussen zorggebruik en deze indicator. 2.2 Inkomen als indicator voor SES Inkomen is de meest gebruikte indicator voor SES. Deze indicator wordt zowel op individu- als op huishoudniveau gebruikt. Als deze variabele op huishoudniveau wordt gebruikt, wordt doorgaans gecorrigeerd voor het aantal leden van het huishouden. Een alleenstaande met een zelfde inkomen als een paar heeft dan een hogere SES dan dit paar. De meeste studies gebruiken huishoudinkomen, omdat dit als een betere weerspiegeling van iemands SES wordt gezien. Dit geldt vooral voor huishoudens waar het verschil in de inkomens van de partners groot is. Bijvoorbeeld, een vrouw van een goed verdienende man die thuis voor de kinderen zorgt, ontleent haar status grotendeels aan de positie van haar man. Bij definitie van SES op huishoudniveau wordt hier ook rekening mee gehouden, in een definitie op individuniveau heeft ze juist een heel lage SES.

6 HOOFDSTUK 2 2.2.1 Relatie gezondheid - inkomen Er zijn veel studies waarin deze relatie is onderzocht. Wij geven een overzicht van de Nederlandse literatuur, voor een overzicht van de internationale literatuur verwijzen we naar Skalli e.a., 2005. In tabel AI zijn per (Nederlandse) studie de belangrijkste kenmerken en de conclusie van de betreffende studie gegeven. Deze paragraaf vat de studies samen. De belangrijkste conclusies zijn de volgende: - Mensen met hoog inkomen leven langer en leven langer in goede gezondheid Smits et al. (2005), Van Rossum (1999), Van Rossum (2000) en RIVM (1997). - De sterkte van relatie verschilt met de leeftijd. Er zijn kleine sociaal-economische gezondheidsverschillen bij jongeren en ouderen. De verschillen zijn relatief groot in de leeftijdsgroep 45-75, Broese van Groenou (2000a), Broese van Groenou en Deeg (2000a), Broese van Groenou, Deeg en Pennix (nog te verschijnen). - De relatief sterke relatie tussen inkomen en gezondheid wordt voor een groot deel veroorzaakt doordat gehandicapten doorgaans een laag inkomen hebben, Stronks et al, 1997, Van Agt et al, 2000. - Het causaliteitsmechanisme gaat ten dele op. Eibner et al (2004) concluderen dat mensen die een lager inkomen hebben dan vergelijkbare mensen (hun peers) een grotere kans hebben op mentale gezondheidsproblemen. Visser en Broese van Groenou (2002) vinden dat mensen met een laag inkomen een kleiner sociaal netwerk hebben. Dit kan indirect een slechtere gezondheidstoestand veroorzaken. Broese van Groenou en Deeg (2000) laten zien dat mensen met een laag inkomen meer roken. Ook dit kan een verklaring zijn voor de relatie tussen inkomen en gezondheid. - Grotere inkomensverschillen leiden tot een slechtere gezondheid. Pascual et al (2004) vinden in een Europese studie dat de omvang van de inkomensverschillen samenhangt met de mortaliteit. Deze bevindingen zijn ook gevonden door Etienne et al (2005). De meeste studies maken gebruik van enquêtes, bestanden die niet geschikt zijn voor verevening. Kunst et al (2005) hebben als een van de weinigen bestanden gebruikt met informatie over alle Nederlanders. Zij bepaalden de relatie tussen gezondheid en inkomen, waarbij het inkomen van een individu is gebaseerd op gegevens van de Belastingdienst. Deze relatie vergeleken zij vervolgens met de relatie tussen gezondheid en inkomen, waarbij het door hetzelfde individu in een enquête gerapporteerde inkomen werd gebruikt. In de laatste situatie werden sterkere sociaaleconomische gezondheidsverschillen gevonden dan in de eerste situatie. Dit duidt erop dat ongezonde mensen hun inkomen lager inschatten dan gezonde mensen. 2.2.2 Relatie zorggebruik - inkomen Naar de relatie tussen inkomen en zorggebruik is minder onderzoek gedaan dan naar de relatie tussen inkomen en gezondheid. Een conclusie uit internationaal vergelijkende studies is dat deze relatie voor een groot deel wordt beïnvloed door institutionele factoren, zoals de toegankelijkheid van de zorg. O Malley et al (2001), Newhouse (1994), Mormiche (1993), Genier (1998) en

RELATIE TUSSEN SES, GEZONDHEID EN ZORGGEBRUIK 7 Raynaud (2003) vinden dat het zorggebruik verschillend is voor verschillende inkomensniveaus. Dit komt door twee redenen (die tegengestelde effecten met zich meebrengen): (i) (ii) mensen met een hoog inkomen sluiten vaker een aanvullende verzekering af en een aanvullende verzekering verhoogt het zorggebruik; er is een direct effect van inkomen naar zorggebruik (mensen met een lagere SES zijn ongezonder) De relatie tussen inkomen en zorggebruik verschilt per zorgsoort. Voor huisartsenzorg wordt bijvoorbeeld geen relatie gevonden, Social ulighed i sundhed (2000), Häkkinen (1995, 1996, 2002). Dit zijn Finse en Deense resultaten. Van Doorslaer et al (2004) vinden een iets genuanceerdere relatie voor 12 EU-landen (inclusief Nederland). Net als in de vorige studies verschilt de kans om in een jaar een bezoek te brengen aan de huisarts niet tussen mensen met een hoog inkomen en mensen met een laag inkomen. Wel verschilt de frequentie van het bezoek: mensen met een laag inkomen bezoeken als ze eenmaal een bezoek hebben gebracht aan de huisarts deze vaker dan mensen met een hoog inkomen. Smits, Dromers en Westert (2002) vinden in een studie voor Nederland wel een duidelijke relatie tussen het gebruik van huisartsenzorg en het inkomen: mensen met een laag inkomen gaan vaker naar de huisarts dan mensen met een hoog inkomen. Eenzelfde gemengd beeld geldt voor het bezoek aan de medisch specialist. Nu vinden Smits, Dromers en Westert (2002) geen relatie tussen het zorggebruik en het bezoek aan een specialist. Van Doorslaer et al (2004) vindt in een Europese studie wel een relatie: mensen uit een hogere sociaal-economische status bezoeken vaker een specialist dan mensen uit lagere sociaaleconomische klassen. Dit fenomeen doet zich vooral voor in landen met een private verzekering en/of private medisch specialisten. Alegria et al (2000) laat zien dat mensen met hoog inkomen vaker worden behandeld door een specialist voor psychische problemen dan mensen met een lager inkomen. Zij maken vaker gebruik van het maatschappelijke werk. Er is in de analyse gecorrigeerd voor het ziektebeeld. Kunst et al. (2005) onderzochten de relaties tussen het aantal ziekenhuisopnames en SES (in de vorm van inkomen of vermogen). Ze vinden dat de frequentie van ziekenhuisopnames circa 20% hoger is onder lagere inkomensgroepen. De verschillen zijn voor bepaalde aandoeningen zelfs groter (endocriene aandoeningen en psychische stoornissen). 2.2.3 Conclusie Er is een duidelijke relatie tussen gezondheid en inkomen: mensen met een hoger inkomen zijn gezonder dan mensen met een lager inkomen. Ook het zorggebruik hangt samen met het inkomen, al is de relatie daar minder eenduidig. Voor Nederland geldt dat lagere inkomensgroepen vaker gebruik maken van de huisarts en het ziekenhuis dan mensen uit een hogere inkomensgroep. Er is geen relatie tussen inkomen en het bezoek aan de medisch specialist. Hoewel inkomen veelvuldig wordt gebruikt als indicator voor SES, is er een aantal kanttekeningen geplaatst bij de keuze voor deze operationalisatie. Smith en Kington (1997)

8 HOOFDSTUK 2 stellen dat het inkomen in een bepaald jaar niet gelijk hoeft te zijn aan iemands SES. Beslissingen over de mate van investeringen in gezondheid worden waarschijnlijk meer bepaald door iemands gecumuleerde inkomen (vermogen) en iemands verwachting over het toekomstige inkomen dan door het inkomen in een specifiek jaar. Dit speelt vooral voor ouderen, hun SES wordt waarschijnlijk meer bepaald door hun vermogen dan door hun maandelijkse pensioeninkomen. Een tweede probleem is dat het individuele inkomen vooral voor vrouwen geen representatie is van hun SES. De SES van huisvrouwen wordt bepaald door het gezinsinkomen. Het huishoudinkomen (gestandaardiseerd) is daarom een betere indicator voor SES dan het individuele inkomen. 2.3 Opleiding als indicator voor SES Opleiding is een tweede indicator die veel wordt gebruikt als maat voor SES. Hoog opgeleide individuen maken doorgaans meer bewuste en geïnformeerde keuzes dan laag opgeleide individuen, ook als het gaat om keuzes over gezondheid en gezondheidsgerelateerd gedrag. Daarnaast beïnvloedt het opleidingsniveau iemands arbeidsmarktkansen en daarmee zijn inkomen. Opleiding is een stabielere indicator dan inkomen. Net als bij inkomen speelt de vraag of opleiding op individu- of op huishoudniveau (het hoogste opleidingsniveau van het huishouden bijv.) moet worden gemeten. 2.3.1 Relatie gezondheid - opleiding Hoogopgeleiden zijn gezonder dan laagopgeleiden, blijkt keer op keer. De feiten: - Hoog opgeleiden geven twee keer zo vaak dan laag opgeleiden aan dat ze in een goede of heel goede gezondheid verkeren, Schrijver et al (2001) en Mackenbach (1994). Uit deze onderzoeken volgt ook dat laag opgeleiden vaker beperkingen hebben of lijden aan een chronische ziekte. - Laag opgeleiden hebben een hogere kans op het krijgen van kanker, een beroerte en zelfs een ongeval, Stronks en Hulshof (2001). - Ook op postcodeniveau wordt een positieve relatie gevonden tussen het gemiddelde opleidingsniveau in het postcodegebied en de gezondheid, Smits (2005). - Het opleidingsniveau beïnvloedt niet alleen het gezondheidsniveau, maar ook de snelheid van eventuele gezondheidsverslechteringen. Van ouderen met een laag opleidingsniveau verslechtert hun gezondheid sneller dan van ouderen met een hoog opleidingsniveau, Broese van Groenou en Deeg (2000b), van den Meer (1998). - Lager opgeleiden hebben een ongezondere levenstijl. Ze hebben bovendien vaker een kleiner sociaal netwerk, Broese van Groenou (nog te verschijnen), Stronks et al, 1998. Ze roken vaker en hebben meer stress in hun leven, Droomers et al, 1999, Droomers et al, 2001, Stronks et al (1997b). Dit zijn allemaal factoren die een verklaring bieden voor de gevonden sociaal-economische gezondheidsverschillen.

RELATIE TUSSEN SES, GEZONDHEID EN ZORGGEBRUIK 9 Een voor dit onderzoek belangrijk resultaat is gevonden door Kunst (2005). Hij vond dat opleiding een sterkere relatie vertoont met gezondheid dan inkomen als naar de hele populatie wordt gekeken. Stronks et al (1997a) vinden juist dat inkomen sterker correleert met gezondheid dan opleiding of beroep. Zij verklaren dit met het feit dat chronisch zieken een laag inkomen hebben. Broese van Groenou en Deeg (2000b) kijken naar dezelfde relaties voor ouderen en ze vinden ook dat inkomen een sterkere relatie vertoont met gezondheid dan opleiding. 2.3.2 Relatie zorggebruik - opleiding Net als bij inkomen, verschilt het zorggebruik met het opleidingsniveau. Smits, Droomers en Westert (2002) vinden een relatie tussen het huisartsbezoek en iemands opleidingsniveau: des te hoger mensen zijn opgeleid, des te lager het huisartsbezoek. Voor het bezoek aan medisch specialisten is nu wel een relatie gevonden. Hoger opgeleiden bezoeken vaker een specialist dan lager opgeleiden. Ook in het medicijngebruik verschillen hoog- en laagopgeleiden. Lager opgeleide vrouwen gebruiken minder vaak foliumzuur voor de zwangerschap en nemen minder vaak deel aan screening op baarmoederhalskanker. Bovendien slikken hoger opgeleiden vaker medicijnen zonder recept dan laag opgeleiden. Er is aan de andere kant geen eenduidig verband gevonden tussen opleiding en het gebruik van medicijnen op recept. Bij de psychosociale zorg wordt gevonden dat hoog opgeleiden mensen meer gebruik maken van de eerstelijnspsycholoog dan de lager opgeleide mensen. Ze worden meestal behandeld door RIAGG of algemeen maatschappelijk werk, Mesman en Verhaak (2001). Smits, Droomers en Westert (2002) vinden kleine verschillen met betrekking tot chirurgische ingrepen naar SES. Ze concluderen dat er sprake van ondergebruik van zorg is door laag opgeleiden. Gezien hun gezondheid zou het zorggebruik hoger moeten liggen. Wellicht lopen laag opgeleiden langer met klachten rond voordat ze een arts bezoeken. Schrijver (1996) vond bijvoorbeeld dat kankerpatiënten met een lage opleiding vaak in een later stadium bij de arts kwamen dan hoger opgeleide patiënten met kanker. Hulshof et al (2003) vinden dat hoog opgeleide diabetici beter hun dieet volgen dan de lager opgeleiden. Dit leidt tot een hoger zorggebruik bij lager opgeleiden. Deze relatie is overigens niet onomstreden. Van der Meer en Mackenbach (1999), en Van der Meer (1998) vinden juist het tegenovergestelde: laag opgeleiden met suikerziekte gebruiken minder zorg, nadat gecorrigeerd is voor de ernst van ziekte. 2.3.3 Conclusie Opleidingsniveau correleert sterker (dus beter) met gezondheid dan inkomen, blijkt uit het meest recente onderzoek. Wat betreft de relatie SES zorggebruik is deze conclusie niet meteen te trekken. Vanwege de slechtere gezondheid hebben laag opgeleiden een grotere kans op het gebruik van zorg. Dit wijst op hogere zorguitgaven. Maar voor specifieke behandelingen wordt een omgekeerde relatie gevonden: hoger opgeleiden gaan vaker naar de medisch specialist, gebruiken vaker bepaalde medicijnen. Ook bij deze indicator voor SES worden kanttekeningen gemaakt. De belangrijkste kanttekening is dat opleiding vooral voor ouderen nauwelijks iets zegt over hun SES. De spreiding in opleidingsniveau is bij ouderen heel laag. Het opleidingsniveau van de ouderen biedt daarom in

10 HOOFDSTUK 2 beperkte mate een verklaring voor de gezondheidsverschillen van de ouderen. Door opname van opleiding uitgesplitst naar leeftijd in het vereveningsmodel kan wel de verklarende kracht van opleiding voor jongeren worden benut. 2.4 Beroep en arbeidsparticipatie als indicator voor SES Het huidige model verklaart gezondheidsverschillen mede aan de hand van de indicator aard van het inkomen (AVI). Deze indicator wordt gezien als mogelijke opvolger van de indicator verzekeringsgrond, een indicator die in het vereveningsmodel voor de ziekenfondsen werd gebruikt. Verzekeringsgrond van de hoofdverzekerde was gebaseerd op indicatoren als WAO, WW, bijstand, loondienst, zelfstandig ondernemerschap, AOW en leeftijd. Een in het verlengde liggende indicator is het beroepsniveau. Deze indicator is, na inkomen en opleidingsniveau, de indicator die het meest wordt gebruikt als maat voor SES. Beroep voegt, ten opzichte van de andere indicatoren, informatie toe over macht en prestige. Er zijn vrijwel geen studies waarin alleen de relatie tussen het beroepsniveau en gezondheid in beeld wordt gebracht. Beroep wordt vrijwel altijd in aanvulling op inkomen en/of opleiding gebruikt. Dit wordt deels verklaard door de geringe beschikbaarheid van cijfers over het beroepsniveau: inkomens en opleidingscijfers zijn aanmerkelijk vaker beschikbaar dan gegevens over het beroep. Bovendien is het eenvoudiger om mensen te rangschikken op basis van inkomen of opleiding dan op basis van hun beroep. De conclusies uit de literatuur zijn als volgt: - De relatie tussen beroep en gezondheid is aanwezig maar niet zo sterk als die van inkomen en/of opleiding, Mackenbach (1994), RIVM (1997), Van Rossum (2000) - De relatie tussen beroep en gezondheid is minder sterk voor vrouwen, want hun arbeidsparticipatie is laag. Het hangt van de definitie van het beroep af (mix in de relatie tussen beroep en arbeidsmarktparticipatie). - Een deel van de relatie tussen beroep en gezondheid heeft te maken met verschillen in werkomstandigheden. Er is ook een aantal studies uitgevoerd naar de relatie tussen gezondheid en arbeidsmarktparticipatie. Deze studies zijn echter meer gericht op het beantwoorden van de vraag of werken nu gezond of juist ongezond is, Kerkhof and Lindeboom (1997), Kerkhofs et al (1999), Lindeboom en Kerkhofs (2002). 3 De conclusie is dat werken tot een bepaalde leeftijd bijdraagt aan een goede gezondheid, maar dat werken daarna een negatief effect heeft op de gezondheid. 3 Ook dit zijn ingewikkelde studies waarbij endogeniteitsproblemen spelen. In deze studies is met behulp van geavanceerde econometrische technieken daarvoor gecorrigeerd.