Is onze gezondheidszorg in gevaar? Lieven Annemans Universiteit Gent Brussel, oktober 2014
Inhoud 1. Het doel van de gezondheidszorg 2. De problemen 3. De oplossingen 4. Besluit
Health is a value in itself. It is also a precondition for economic prosperity. People s health influences economic outcomes in terms of productivity, labour supply, human capital and public spending.
Het doel van de gezondheidszorg Zo veel mogelijk gezondheid winnen voor zo veel mogelijk mensen, binnen de grenzen van de beschikbare middelen (dit is wat de gezondheidseconoom wakker houdt) EU Council of Ministers of Health in Dec 2010 4
De drie hoofdprincipes KWALITEIT DUURZAAMHEID SOLIDARITEIT 5
Wat we goed doen Onze zorgverstrekkers worden goed opgeleid. Onze zorgverstrekkers zijn harde werkers en leveren zeer goede kwaliteit. Onze zorg is over het algemeen veilig. De verzekering dekt de ganse bevolking. Er is een groot streven naar innovatie. Onze zorgtarieven zijn laag. 6
PROBLEMEN! 1. Vergrijzing en chronische ziekten 2. Steeds nieuwe dure technologieën en geneesmiddelen 3. Stijgende verwachtingen van de mensen 7
Publieke uitgaven aan gezondheidszorg in % BBP Impact vd vergrijzing en nieuwe technologieën + technologieën vergrijzing Itinera, 2011, Planbureau 2012 8
+ extra PROBLEEM 1. Vergrijzing en chronische ziekten 2. Steeds nieuwe dure technologieën en geneesmiddelen 3. Stijgende verwachtingen van de mensen 4. Slordig omgaan met de middelen (geen coördinatie, te veel, te weinig, te rap, te traag, te van alles) 9
Enkele voorbeelden van overconsumptie 30% te veel CT scans 15% meer ziekenhuisopnames dan het EU gemiddelde Het grootst aantal pacemakers/1000 inwoners van Europa 34% meer antibiotica gebruik dan het EU gemiddelde Overdiagnose in talrijke ziekenhuizen. 10
Bizarre financiering vd ziekenhuizen Budget financiële middelen Werkingskosten Verblijfskosten Verpleegkundigen Verzorgenden Afhoudingen op inkomsten vd artsen Op basis van betaling per prestatie Andere Meer prestaties Meer afhoudingen Meer supplementen 11
Bv uit boek: Henriette Henriette wordt opgenomen voor een eerder banale operatie. Alles gaat goed, zelfs zo goed dat ze na twee dagen het ziekenhuis mag verlaten. Een uur voor ze naar huis gaat komt men haar nog meedelen dat ze nog een radiografie van de borstkas moet ondergaan en een EKG. Hoezo? ik ben toch al geopereerd, en alles ging toch goed? Antwoord: Jazeker, madammeken, maar dit is normaliter ons standaard protocol bij zo n operatie, en we waren het voor de operatie vergeten. 12
Misbruiken! Bepaalde handelingen niet uitvoeren, maar ze toch aanrekenen. opgraderen van de diagnose van patiënten om zo onnuttige testen, operaties te rechtvaardigen Opcoderen factureren van een duurdere dienst dan degene die werkelijk werd uitgevoerd.. 13
Er gaat nog meer moeten bespaard worden! Hoe? DE VORIGE JAREN VOORAL OP KORTE TERMIJN Prijsverminderingen (bv pacemakers) Remgeldverhogingen Forfaits (labo, geneesmiddelen, ) 14
De gevolgen: lagere groei 7,0% Average OECD public health expenditure growth rates in real terms, 2000 to 2011 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Source: OECD Health Data 2013. 15
= de groeivoet die de nieuwe regering wellicht zal voorstellen 16
DE IMPACT VAN FORFAITS 17
WAT GAAN WE DOEN AAN DE ONDERBEHANDELING?? Marcel Marcel is 92 jaar. Hij heeft chronische hartziekte en heeft onlangs een beroerte gehad. Hij ligt op de afdeling geriatrie van een regionaal ziekenhuis. Hoewel hij totaal niet in staat is het ziekenhuis te verlaten wil men hem toch ontslaan (omdat hij niks meer opbrengt). Uiteindelijk, na bemiddeling van de huisarts, wordt hij overgeplaatst naar een geriatrieafdeling van een geassocieerd ziekenhuis 18
We investeren niet genoeg in 4% 17% preventie 2% 5% curative and rehabilative care 53% services of long term nursing care ancillary services to health care medical goods 20% prevention health administration and insurance Cfr. Canada 7%, UK 4.5%, NL 4%, SWE 3.5%, OECD avg 3% (OECD health data 2012) 19
Inhoud 1. Het doel van de gezondheidszorg 2. De problemen 3. De oplossingen 4. Besluit
10 pijlers van verandering If you think adventure is dangerous, try routine, it s lethal (Paulo Coelho) HEALTHCARE.BE 2.0 21
Derde druk Verkrijgbaar in elke boekhandel 19.99 Gesigneerde versie 20.00 22
PIJLER 1: doelstellingen! Een beleid zonder doelstellingen is geen beleid Specific Measurable Achievable Realistic Time bound Vlaamse gezondheidsdoelstellingen https://www.zorg-en-gezondheid.be/beleid/gezondheidsdoelstellingen/ 23
Overal doelstellingen nodig! Enkele voorbeelden op federaal vlak 20% minder hospitaalbedden/opnames tegen 2020 Iedereen een globaal medisch dossier tegen 2016 Concentratie van bepaalde behandelingen in beperkt aantal ziekenhuizen (binnen netwerken!) Inkomenskloof tussen artsen reduceren tot max Y%. 24
PIJLER 2: een groeipad voor de gezondheidssector 25
www.kingsfund.org.uk 26
PIJLER 3: Kosten-effectiviteit overal costs effects 27
Kost Kosteneffectiviteit Slecht Nieuw Huidige aanpak Goed Zeer goed (dominant) Gezondheidseffect (QALY) 28
Voorbeelden Behandeling vs. geen behandeling Vaccinatie van ouderen tegen griep tov niet vaccineren Kost per QALY ( ) dominant Rookstopprogramma s tov niets doen 3000 Cholesterolverlagers in secundaire preventie tov niets doen 6000 Screenen voor dikkedarm kanker met ifobt (+/- 50-+/- 70j) 7000 Prezista in HIV/AIDS tov oude behandelingen 13000 Totale Heupprothese tov blijf maar afzien 15000 Velcade in multiple myeloma tov oude behandelingen 31000 Tysabri in multiple sclerose tof interferon 47000 Nierdialyse tov trek uw plan 50000 Jaarlijkse mammografie bij vrouwen 60-69 jaar tov om de 2j 110000 EKG voor alle mannen van 40 jaar oud tov niets doen 124000 Jaarlijkse CT scan bij ex rokers tov niets doen 1300000 29
Example : Depression: combination (psycho + pharma) vs pharma alone Simon et al, Br J Psych, 2006 30
Results (15 months) Simon et al, Br J Psych, 2006 31
Aanbevelingen C-Eff analyse uitbreiden naar meer dan enkel geneesmiddelen Maatschappelijke grenzen van betalingsbereidheid duidelijker maken Ook bestaande behandelingen meer evalueren 32
PIJLER 4: meer geld voor preventie + 250 miljoen euro 33
PIJLER 5: een verplichte vaste huisarts voor iedereen 34
Less hospital admissions Less emergency visits* Less non-evidence based surgery Less readmissions Better self reported health More prevention. 35
Developing optimal networks GP, specialist, Pharmacist, psychologist, kinesitherapy, logopedist, dietician,... Zie CORTEXS project KULeuven, UGent, UA, Uhasselt en TNO 36
PIJLER 6: een perfect gezondheidsinformatiesysteem (ehealth) If you do not have all information for all the patients, all the time you are wasting your money George Halvorson, CEO,Kaiser Permanente interview http://vimeo.com/4039344 37
ehealth actieplan 2013-2018 Vooral nadruk op beter communiceren Maar ook nood aan betere beleidsvoering (de echte toegevoegde waarde van ehealth zie Halvorson) Inzetten op telegeneeskunde (mhealth), telemonitoring 38
PIJLER 7: meer rechten en verantwoordelijkheid voor de patiënt 39
In de toekomst moeten patiënten Formeel vertegenwoordigd zijn in of gehoord worden door het beleid Transparante rechtvaardiging krijgen omtrent beleidsbeslissingen Actief kunnen deelnemen aan raden van bestuur in ziekenhuizen. Zie http://icuro.be/themas/hospitalgovernance/pilootprojecten.html. Systematisch geïnformeerd worden omtrent hun rechten (cfr 20 tal ziekenhuizen werkt met de posters omtrent patiëntenrechten) 40
Maar de patiënt heeft ook verantwoordelijkheden Verantwoordelijk opnemen voor onze gezondheid Medisch shoppen verminderen Betere therapietrouw Kan niet paternalistisch hulp nodig 41
De patiënt als care professional People who have been on an EPP course have reported an increase in: Self-confidence Control of their condition Feeling of well-being Ability to cope Their belief that they can do something to change their health behaviour Exercise and relaxation Quality of consultations with doctors and a decrease in: Pain and fatigue Anxiety, depression and breathlessness Visits to GPs Outpatients visits A&E admissions Hospital admissions.
PIJLER 8: Nieuwe taken en beroepen
44
! Casemanager (zorgbehartiger) Al honderden papers die de gezondheidseconomische aspecten ervan bespreken. Vooral bij - Multi-morbiditeit - Thuis -. Studie rond haalbaarheid en best-care gestart in Gent 45
PIJLER 9: nieuw betalingssysteem voor zorgverstrekkers
Towards more Capitation Fixed amount per patient/insured per time period (for GPs ; for specialists treating a well defined chronic condition) + decreased risk for overconsumption + improved access + more focus on prevention + patient empowerment - undertreatment? - attractivity of young healthy patients? - cost shifts? Not shown in KCE study (KCE, 2009) 47
More Pay for Quality the systematic and deliberate use of payment incentives that recognize and reward high levels of quality and quality improvement. (The Institute of Medicine, 2007) Explicit link between quality achievement and payment BUT: What is quality? Do we have the data? What types of incentives to provide? What about the confounders?.. (Annemans et al. KCE report 2010) 48
PIJLER 10: naar een nieuw systeem met een dubbele rol voor ongebonden ziekenfondsen
Voorstel: drie lagen Aangestuurd door de regionale overheid, uitgevoerd lokaal Aangestuurd door sociale verzekeraars Aangestuurd door privé verzekeraars Pakket 1: kosteneffectieve gezondheidspromotie, screening, vaccinatie, chronische revalidatie, zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten Pakket 2: alle andere vormen van kosteneffectieve preventie, diagnose en behandeling Pakket 3: niet kosteneffectieve preventie, diagnose, behandeling. H u i s a r t s & 1 s t e l i j n B e h a r t i g e r S p e c i a l i s t Z i e k e n h u i s 50
A future role for the health insurers? Advisor of the patient in packages 1 & 2 Contractor/broker with physicians and hospitals for care included in package 2 51
BELGIUM IN 2020 52