Augustijn Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde Extra aandacht verstandelijk gehandicapte 50-plusser Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden Consultvoering met mengpaneel Nummer 12 december 2014 Nieuw: NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg Arts in de Afrikaanderwijk
Jaargang 5 nummer 12 december 2014 Veel zin in Een breed scala aan onderwerpen komt weer aan bod in dit tweede en laatste nummer van de Augustijn in 2014. De feestdagen staan voor de deur en namens alle medewerkers van de afdeling Huisartsgeneeskunde wens ik u alvast prettige dagen en een goede jaarwisseling. De Augustijn lezen bij de kerstboom. Lijkt mij prachtig. In dit nummer speciale aandacht voor de kaderopleidingen. Onze afdeling organiseert er al één en is bezig een tweede op te zetten. Een huisarts die de NHG-Kaderopleiding Bewegingsapparaat heeft afgerond, vertelt wat het hem heeft gebracht. Een mooi voorbeeld over de vaste waarde die kaderhuisartsen aan het worden zijn in de eerstelijnszorg. Ook binnen de huisartsopleiding maken wij al dankbaar gebruik van de expertise van kaderhuisartsen. In het voorjaar van 2015 start de nieuwe NHG- Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg. Het wordt de twaalfde kaderopleiding in Nederland. Een opleiding die wij samen met Radboudumc vorm aan het geven zijn. Huisartsen zijn verantwoordelijk voor spoedzorg overdag en daarbuiten, en zullen dat ook blijven. De huisartsenpost ondersteunt de huisarts bij deze taak. De nieuwe kaderhuisarts zal een extra kwaliteitsslag geven aan de spoedzorg die de huisarts levert. De afdeling heeft er veel zin en het veld ook, zo blijkt uit het aantal aanmeldingen. Daarnaast is er aandacht voor de opleiding arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) en het onderzoek bij mensen met een verstandelijke beperking. Deze secties zijn onderdeel van onze afdeling Huisartsgeneeskunde. Veel leesplezier toegewenst. Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Commu nicatie van het Erasmus MC. De bladtitel symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Bart Koes en Lex Linsen Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 augustijn@erasmusmc.nl Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Mail naar augustijn@erasmusmc.nl. 2 december 2014 Augustijn
6 Vele talen en etniciteiten De meeste patiënten in Gezondheidscentrum Afrikaanderwijk zijn allochtoon. Vaak spreken ze geen Nederlands en hangen hun gezondheidsklachten samen met sociale problematiek. Huisartsen Hugo Pals en Debra Pom houden van de diversiteit. 8 Chronische lage-rugpijn 9 Kaderopleiding spoedzorg Huisartsen hebben vanaf maart de kans zich te verdiepen in spoedzorg. Zestien collega s beginnen dan aan de gloednieuwe, 2-jarige NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg van het Erasmus MC en Radboudumc. Augustijn december 2014 Zes van de tien volwassenen met chronische lage-rugpijn waren binnen een jaar van hun klachten verlost, nadat ze een twee maanden durend behandelprogramma hadden gevolgd bij het Spine & Joint Centre, een derdelijns revalidatiecentrum. 12 Gesprek als behandeling Context-specifieke consultvoering is een belangrijk onderdeel binnen de huisartsopleiding van het Erasmus MC. Er is geen ideaal consult; de praktijk is veel weerbarstiger. 16 Koerswijziging voor de AVG 18 Klinisch redeneren Geneeskundestudenten beginnen komend voorjaar met een nieuwe leermethode voor klinisch redeneren. Ze worden dan gestimuleerd meer te reflecteren. Bovendien draait het niet om goede of foute antwoorden, maar om hun route richting uitkomsten. Het vak arts voor verstandelijk gehandicapten is officieel erkend sinds 2000. Gedurende die periode is er veel veranderd in het beroep - en dus ook in de opleiding. z Verder... 4 Kort Nieuws inhoud Inzage in correspondentie voor patiënt * Wekelijks één dag huisartsdocent * Nieuwe en gezamenlijke SEH * In memoriam Frans Groeneveld * Verzending Augustijn 10 Alumni-dag Het begint uit te groeien tot een mooie traditie: de Alumni-dag van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. 14 Bewegingsapparaat Frans van der Kooij behoort tot de eerste lichting kaderhuisartsen bewegingsapparaat die is afgezwaaid aan het Erasmus MC. 20 Kleur in de spreekkamer Tijdens het visites rijden geniet Sylvia Buis soms even van een mooi uitzicht. Niet vreemd, voor een schilderende huisarts. 3
kort nieuws Nieuwe en gezamenlijke SEH Volwassenen en kinderen worden sinds donderdag 2 oktober in het Erasmus MC opgevangen en behandeld op één Spoedeisende Hulp. De gezamenlijke afdeling is gevestigd in de nieuwbouw van het ziekenhuis: aan het Dr. Molewaterplein 30, naast de Ingang Wytemaweg. De nieuwe afdeling beslaat ruim 3.200 vierkante meter en telt 32 behandelkamers. Het is qua oppervlakte de grootste Spoedeisende Hulp van Nederland. Er zijn aparte wachtruimten voor volwassenen en kinderen. De voormalige locaties van de afdelingen Spoedeisende Hulp volwassenen en Acute Hulp kinderen zijn vervallen. Burgemeester Ahmed Aboutaleb verrichtte de officiële openingshandeling. In Memoriam Frans Groeneveld Dr. Frans Groeneveld is op donderdag 10 juli overleden. Binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde heeft hij de functies bekleed van universitair hoofddocent en hoofd van het studentenonderwijs. Frans, die ook redactielid was van Augustijn, is 65 jaar geworden. Binnen het basiscurriculum gold hij als de drijvende kracht achter het klinisch redeneren. Hij was ook medeverantwoordelijk voor inhoud en organisatie van het coschap huisartsgeneeskunde. Frans straalde passie uit voor het huisartsen-vak. Vele studenten raakten dankzij hem geïnspireerd en kozen voor een opleiding tot huisarts. Niet voor niets kenden geneeskundestudenten van het Erasmus MC hem in 2012 de More Onderwijsprijs toe voor Docent van het jaar. Bij zijn afscheid in 2012 ontving hij de Erasmus Penning voor zijn grote inzet en verdiensten binnen het geneeskundecurriculum. Frans was ook drager van de Emiel van der Doesspeld. De LHV-huisartsenkring district Rotterdam beloonde hem daarmee voor zijn belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van de eerstelijnsgezondheidszorg in de regio. Wekelijks één dag huisartsdocent Wij hebben met Frans een ware ambassadeur voor de huisartsgeneeskunde verloren. Afdeling Huisartsgeneeskunde Word één dag per week actief als huisartsdocent in het Erasmus MC! Dankzij deze eendaagse aanstelling is de praktijk goed met het huisartsdocentschap te combineren. Huisartsdocenten verzorgen het onderwijs voor twaalf aanstaande collega s die zich in het Erasmus MC melden voor de terugkomdag. Zij begeleiden deze aios samen met een gedragswetenschapper gedurende de opleiding en bewaken hun voortgang. Meer informatie over de functie: http://www.erasmusmc.nl/huge/193694/hab. U kunt ook contact opnemen met Herman Bueving (hoofd Opleidingsinstituut Huisartsgeneeskunde) of Frits Bareman (plaatsvervangend hoofd) via 010 704 4530. Uw sollicitatie stuurt u naar Marjon Rodgers (stafmedewerker bedrijfsvoering): m.rodgers@erasmusmc.nl. Inzage in correspondentie voor patiënt Patiënten van het Erasmus MC hebben sinds kort inzage in de brieven die hun zorgverlener uit het universitair medisch centrum stuurt naar hun huisarts of verwijzend specialist. De brieven komen terecht in het elektronisch dossier dat het Erasmus MC bijhoudt over de patiënt. Dit gedeelte van het elektronisch patiëntendossier is nu ontsloten in Mijn Erasmus MC. Dat is een besloten digitaal portaal waartoe alleen de patiënt toegang heeft, waar en wanneer hij maar wil. Dankzij deze service kan de patiënt meer kennis vergaren over zijn medische gesteldheid. Zo heeft hij een grotere rol in de spreekkamer, waar samen met hem beslissingen worden genomen over zijn behandelingen en zorg. Op termijn kan de patiënt ook inzage krijgen in zijn diagnoses, medicatievoorschriften, laboratoriumuitslagen, allergieën, OK-verslagen, controle-uitslagen en scans en röntgenfoto s. Dat is mogelijk ook van belang wanneer hij zorgverleners treft die niet werken in het Erasmus MC. Hij kan desgewenst vanuit een andere zorginstelling inloggen op zijn medische gegevens. Dankzij deze nieuwe service kan de patiënt ook beter beslagen ten ijs bij de huisarts komen en is hij in staat gerichte vragen stellen. Verzending Augustijn Tot dusver ontvangt u tweemaal per jaar een Augustijn op uw eigen naam. Vanaf 2015 wordt dat veranderd voor huisartsen. Huisartspraktijken in Zuidwest Nederland krijgen dan één tot vier exemplaren van Augustijn. Het aantal magazines is afhankelijk van de praktijkgrootte. Behoort u tot een andere doelgroep dan de huisartsen, dan blijft u Augustijn op naam ontvangen. 4 december 2014 Augustijn
cartoon Augustijn decemberi 2014 5
Praktijk Talloze talen en etniciteiten Arts in de Afrikaanderwijk De meeste patiënten in Gezondheidscentrum Afrikaanderwijk zijn allochtoon. Vaak spreken ze geen Nederlands en hangen hun gezondheidsklachten samen met sociale problematiek. Huisartsen Hugo Pals en Debra Pom houden van de diversiteit. B ij verschillende culturen voel ik mij op mijn gemak, vertelt huisarts Hugo Pals. Hij werkt al meer dan twintig jaar in de huisartsenpraktijk van Gezondheidscentrum Afrikaanderwijk. De praktijk omvat zo n 7000 patiënten en bestaat uit vier huisartsen, een physician assistant en twee praktijkondersteuners (POH s). Pals zou niks anders meer willen. De communicatie met onze patiënten kan lastig zijn en de problematiek is vaak complex, maar daarin zit ook een echte uitdaging. Ook zijn collega-huisarts Debra Pom werkt met plezier en overtuiging in de praktijk. Zij koos vijftien jaar geleden bewust voor een praktijk in een achterstandswijk met allochtonen. Ons team is net zo gemêleerd als onze patiëntengroep Makkelijk verwoorden Ik vind het belangrijk dat onze patiënten goede zorg krijgen en dat zij daarbij zaken makkelijk kunnen verwoorden, aldus Pom. Patiënten die geen Nederlands spreken, vormen bij ons geen probleem. Wij redden ons zonder tolkentelefoon, want ons team is qua talen en etnische achtergrond net zo gemêleerd als onze patiëntengroep. 6 december 2014 Augustijn
Tekst: Chrétienne Vuijst De wortels van patiënten zijn divers: Turks, Marokkaans, Surinaams, Antilliaans, Irakees, Spaans, Colombiaans, Chileens, enzovoort. Pom: Zelf kom ik van Aruba en spreek ik ook Spaans en Portugees. Collega Pals is goed in Frans en behandelt Franstalige patiënten, bijvoorbeeld uit Afrikaanse landen. Marokkaanse of Turkse mensen die geen Nederlands spreken, kunnen terecht bij onze collega-huisarts van Marokkaanse komaf of bij een van onze POH s met Turkse achtergrond. Deze POH is bovendien opgeleid als allochtone zorgconsulent. Dat betekent dat hij - in het Turks - zelfstandig gezondheidsvoorlichting geeft en vragen van patiënten beantwoordt. Zin en onzin Het is onze taak om op een makkelijke manier dingen uit te leggen aan onze patiënten, zegt Pom. De diverse culturen spelen daarbij zeker een rol. Elke etniciteit gaat gepaard met eigen gedachten en verwachtingen ten aanzien van ziektes. Wij moeten dan in korte tijd uitleggen wat de zin en onzin is van behandelingen en onderzoek. Bijvoorbeeld waarom het jaarlijkse uitstrijkje belangrijk is. Ik leg mijn patiënten dan uit dat dit ervoor zorgt dat sommige jonge vrouwen niet onnodig hun baarmoeder kwijtraken. De huisartsen krijgen ook regelmatig te maken met vrouwen die onvoldoende kennis hebben over hun eigen lichaam. Pom: Bijvoorbeeld bij het plaatsen van een spiraaltje in de baarmoedermond. Waar de baarmoeder zich precies bevindt, weten onze vrouwelijke patiënten niet altijd. Ook sterilisatie is iets wat we goed moeten uitleggen. Bij zoiets helpt het als ik een tekening gebruik. De praktijk houdt ook in de gaten wat er speelt onder de patiënten. Neem bijvoorbeeld de ramadan, waarbij van zonsopgang tot zonsondergang gevast wordt, vertelt Pals. Hoewel uitzondering voor zieke mensen is toegestaan door de islam, hebben we soms diabetespatiënten die toch graag het vasten willen doen. Onze POH bespreekt dan zorgvuldig met ze door hoe ze dat het beste kunnen aanpakken: bijvoorbeeld een aanpassing in het tablettenschema, zodat ze de tabletten overdag niet hoeven in te Augustijn december 2014 nemen. De POH geeft adviezen en de patiënten moeten aan de bel trekken als het echt niet gaat. Op een voetstuk De etnische achtergronden gaan vaak ook gepaard met een vanzelfsprekend groot respect voor de huisartsen. Hier ben je nog steeds dé dokter, zegt Pom. Onze patiënten plaatsen ons op een voetstuk. Zelf zie ik dat niet zo hoor, lacht ze. Maar tegelijk is het ook prettig dat mensen vertrouwen in je stellen en naar je luisteren. Tegelijk merken we dat onze patiënten minder geneigd zijn om zelf van alles uit te zoeken. Jij bent immers de dokter. Soms moet je ze dan heel duidelijk vragen wat ze van je verwachten. Vaak wegen sociale aspecten veel zwaarder mee dan hun gezondheidsklacht. Denk bijvoorbeeld aan problemen met de verzekering of dat iemand geen geld heeft om eten te kopen. Het is vaak onvoorstelbaar hoe mensen in deze wijk zich staande houden. Pals voegt toe: Meestal gaat het om een opstapeling van problemen, zoals: bijna je huis uit moeten, afgesloten zijn van licht en water, daarbij een scheiding en een gehandicapt kind. Hij vervolgt: Het is soms schipperen tussen goede medische zorg geven en de patiënt helpen en verwijzen naar maatschappelijke zorg. De patiënt is zich hier vaak niet van bewust. Hij komt bij ons omdat hij zich onwel voelt. Wij kunnen dan wel zien dat hij bijvoorbeeld zorgen heeft omdat hij geen baan kan vinden, maar voor de patiënt is die link met zijn klachten niet altijd duidelijk. Voor sociale problemen verwijzen huisartsen naar de Vraagwijzer, een gemeenteloket in de wijk. Ook werken ze samen met Zichtbare Schakels: wijkverpleegkundigen die onder andere kijken hoe de thuissituatie van mensen is en samen met gemeente en huisartsen tot een oplossing proberen te komen. Maar we missen wel een direct aanspreekpunt bij de gemeente, aldus Pom. Love coach De praktijk werkt binnen het gezondheidscentrum nauw samen met twee fysiotherapeuten en de apotheek. De lijnen zijn kort en het contact is persoonlijk en heel prettig, vertelt Pals. Zo kunnen we binnenlopen bij de apotheek voor een verbandje of een katheter. Ook doen de apothekers mee aan ons farmacotherapeutisch overleg. Bepaalde infectieziekten staan extra onder de aandacht. Eind oktober zegt Pom: Nu met ebola zijn we extra alert op patiënten die afkomstig zijn uit risicovolle gebieden. Ook hebben we vaker te maken met malaria en tbc, bijvoorbeeld doordat mensen hun land van herkomst hebben bezocht. Pals: Ook soa s zijn een aandachtsgebied. Onze doktersassistente is zelfs love coach, tenminste zo noemen de patiënten haar. Ze heeft een opleiding gevolgd voor coach seksuele gezondheid. Daar blijkt veel behoefte aan te zijn. Zij is daar één dag in de week mee bezig. Ze adviseert over anticonceptie en soa s en zorgt ook voor soa-testen. Ze weet goed bij welke patiënten dit speelt en verwijst als het nodig is. Pals ziet ook regelmatig mensen met huwelijksproblemen. Niet zo vreemd, want bij Gezondheidscentrum Afrikaanderwijk melden zich veel gezinnen en jonge mensen. Pals: Onze patiëntengroep is gemiddeld 35 jaar. Ook komen er relatief veel jonge mannen bij ons, een groep die huisartsen normaal gesproken weinig zien. Ik vermoed dat dat komt door de hoge werkloosheid onder jongeren in onze wijk. Academisch fris Deelname aan het academisch netwerk Primeur houdt ons academisch fris, vertellen de huisartsen Debra Pom en Hugo Pals. Dit netwerk is een initiatief van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. De afdeling en elf gezondheidscentra in de regio Zuidwest Nederland werken daarbinnen samen op het vlak van onderwijs, onderzoek en praktijk. Pals: Zo weten we bijvoorbeeld welke onderzoeken lopen binnen het Erasmus MC en wat de nieuwe ontwikkelingen zijn. Ook kunnen we ideeën lenen van andere gezondheidscentra. En we merken wat de verschillen zijn tussen onze praktijk in een achterstandswijk en gezondheidscentra in andere wijken. Pals en zijn collega s leiden al jaren coassistenten en huisartsen op. Als wetenschappelijk docent begeleidt Pom tevens studenten binnen het Erasmus MC. 7
Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Chronische lage-rugpijn vaak te verhelpen Zes van de tien volwassenen met chronische lage-rugpijn waren binnen een jaar van hun klachten verlost, nadat ze een twee maanden durend behandelprogramma hadden gevolgd bij het Spine & Joint Centre, een derdelijns revalidatiecentrum in Rotterdam. Dat constateerde Karin Verkerk tijdens het promotieonderzoek waarop ze op woensdag 17 september promoveerde. Zij zegt: Mensen met chronische lage-rugpijn melden zich doorgaans in eerste instantie bij de huisarts of fysiotherapeut. Wanneer de eerste en tweede lijn onverhoopt geen baat hebben kunnen bieden, is het nuttig als deze zorgprofessionals weten dat ze in hun voorlichting en advisering kunnen wijzen op de resultaten die zijn te boeken in de derde lijn. Verkerk is docent Fysiotherapie en onderzoeker binnen Hogeschool Rotterdam (HR)/Kenniscentrum Zorginnovatie. Zij richt zich niet alleen op onderwijs en onderzoek, maar geeft ook patiëntenzorg in de eerste en derde lijn. Dankzij een zogeheten promotievoucher van Hogeschool Rotterdam (HR)/ Kenniscentrum Zorginnovatie kon ze vier jaar lang twee dagen per week promotieonderzoek verrichten bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Zes vragen. Wat is het belang van dit onderzoek? Chronische lage-rugpijn behoort tot de top-3 van meest voorkomende aandoeningen. Zowel in ons land als het buitenland. De ene persoon heeft pijn, de andere voelt zich beperkt bij bijvoorbeeld een activiteit als kousen aantrekken. Vaak ook heeft iemand ondersteuning door familieleden nodig. Wat waren de onderzoeksvragen? Wat is het klinische beloop en wat zijn de prognostische factoren voor herstel bij patiënten met chronische lage-rugpijn in de derde lijn? Dat laatste is best bijzonder: wij hebben gekeken naar zaken waardoor je wél herstelt in plaats van naar ongunstige factoren. Het criterium voor chronische lagerugpijn is overigens dat iemand er al twaalf weken last van heeft. Wat was de populatie? 1760 volwassenen die tussen 2003 en 2008 een twee maanden durend behandelprogramma hadden gevolgd bij het Spine & Joint Centre. Wat houdt de behandeling in? Het is een multidisciplinaire behandeling: de revalidatiearts, functieonderzoeker, fysiotherapeut, haptonoom en psycholoog zijn de belangrijkste actoren. De behandeling beoogt iemands lage-rugfunctie te verbeteren. De gedachte is dat je gaat werken aan weer normaal bewegen en dat daarna automatisch de pijn verdwijnt of vermindert. De behandelaren besteden veel aandacht aan het analyseren en wetenschappelijk doorgronden van compensatiemechanismen die patiënten hebben ingeschakeld om hun pijnklachten te verminderen. Hoewel compensatie in eerste instantie kan leiden tot vermindering van pijn en effectief kan bijdragen aan herstel, kan het op langere termijn pijnklachten in stand houden of aanleiding zijn tot nieuwe klachten. Voorbeelden van compensatiemechanismen? Iemand kan andersoortig zijn gaan bewegen om de pijn te vermijden. Iemand kan ook de neiging hebben tot doemdenken, ook wel catastroferen genoemd. Soms interpreteren patiënten hun klachten verkeerd, waardoor ze denken dat ze een ernstigere ziekte of aandoening hebben dan daadwerkelijk het geval is. Maar andersoortig bewegen en doemdenken dragen niet bij aan het herstel. Wat is te zeggen over het klinisch beloop? Zestig procent van de deelnemers zei een jaar na de behandeling volledig hersteld te zijn van chronische lage-rugpijn. Negentien procent ervoer een verbetering en tien procent meldde dat hun situatie onveranderd was. Tien procent zei iets tot veel meer verslechtering in het herstel te hebben gekregen. Hierbij kun je denken aan pijn, een mindere functie of last met werken. Wat zijn voorspellende factoren voor herstel? In het algemeen kun je zeggen: hoe jonger de patiënt, hoe groter de kans op herstel. Getrouwd zijn of samenwonen met een volwassene heeft ook een positieve invloed. We vermoeden dat de meerwaarde hiervan schuilt in sociale steun. Dat zou ook een verklaring kunnen zijn voor werk als voorspellende factor. Hieraan zou je kunnen toevoegen dat je in beweging blijft als je werkt. Verder vonden we dat vrouwen vaker beter herstellen dan mannen. Het is onduidelijk waarom. Een betere kwaliteit van leven, zowel fysiek als mentaal, draagt ook bij aan herstel. De promotor van Karin Verkerk was Bart Koes (hoogleraar Onderzoek afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC) en haar copromotors waren Pim Luijsterburg (wetenschappelijk universitair docent Huisartsgeneeskunde) en Annelies Pool-Goudzwaard (wetenschappelijk onderzoeker afdeling Neurowetenschappen). 8 december 2014 Augustijn
Opleiding Tekst: Gerben Stolk Medisch-inhoudelijk én organisatorisch bekwaamd Nieuw: kaderopleiding spoedzorg Huisartsen hebben vanaf maart de kans zich te verdiepen in spoedzorg. Zestien collega s beginnen dan aan de gloednieuwe, 2-jarige NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg, verzorgd door het Erasmus MC en Radboudumc. U kunt zich nog inschrijven. Wat te doen met de patiënt die zich vanwege plotselinge, ondraaglijke buikpijn meldt in een huisartsenpraktijk of bij een huisartsenpost? Of met de persoon die het ineens erg benauwd heeft gekregen? Lang niet altijd kan de huisarts zo goed Augustijn december 2014 Alles over de acute patiënt met dit soort vraagstukken uit de voeten als hij zou willen. De NHG-kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg moet dat verhelpen. Wie deze opleiding heeft afgerond, weet medischinhoudelijk prima spoedzorg te leveren, zegt Reinout van Bentveld, één van de vier projectgroep-leden van de nieuwe leergang. Maar er is méér. Je bent ook in staat organisatorisch goede spoedzorg te bieden. Denk aan een goede samenwerking tussen de tweede en de eerste lijn of tussen de huisarts en de ambulancedienst. Denk ook aan het realiseren van beter georganiseerde spoedzorg overdag en binnen een huisartsenpost. Wetenschap De kaderhuisarts Spoedzorg bekleedt straks een voorbeeldfunctie binnen zijn regio. Van Bentveld: Hij is in staat onderwijs te geven aan collega-huisartsen, huisartsen in opleiding en de triage-assistenten binnen huisartsenposten. Oók belangrijk: hij heeft geleerd hoe je spoedzorg evidence based benadert. Er bestaat grote behoefte aan wetenschappelijke onderbouwing van spoedzorg, want tot dusver beschikken we over weinig bewijs voor zin en onzin van dit type zorg in de huisartsensetting. Daar moet de opleiding ook verandering in brengen. Onbekend In 2013 riep het NHG op tot een kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg. De afdelingen Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en Radboudumc voorzien straks in de behoefte. Spoedzorg is nu eenmaal een belangrijk onderdeel van ons werk, zegt Van Bentveld, zelf praktiserend huisarts in Kwintsheul. Zeker in de avond, nacht en tijdens het weekend is het een substantieel thema. Tegelijkertijd heerst er vaak veel onbekendheid over dit type zorg. Menig huisarts vindt het bovendien lastig dat hij, wanneer hij werkt op een huisartsenpost, vooral te maken heeft met patiënten die hij niet eerder heeft gezien. Knowhow op het vlak van spoedzorg is belangrijk, want huisartsen zullen steeds meer acute patiënten moeten gaan helpen. Van Bentveld: Wist je dat tachtig procent van de zorg op afdelingen Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen had kunnen worden afgehandeld door een huisarts? In onze maatschappij is er een steeds sterkere tendens dat de eerste lijn moet doen wat ze kan doen. Behandeling van een patiënt in de eerste lijn kost minder dan in de tweede lijn. Als de zorg dan even goed is en soms zelfs sneller kan verlopen, zullen de zorgverzekeraars daar ook om gaan vragen. Houd er dus als huisarts rekening mee dat in toenemende mate de spoedzorg richting de eerste lijn zal komen. Terugkomdagen Deelnemers aan de NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg leren thuis. Verder zijn ze jaarlijks tien keer een dag van de partij in Utrecht, in de Schola Medica van de SBOH, of te gast bij de afdeling Huisartsgeneeskunde in Rotterdam of Nijmegen. Van Bentveld: Je wordt tijdens de terugkomdagen onder andere geconfronteerd met bijna niet van echt te onderscheiden acute oefenpatiënten en je kunt gebruikmaken van mooie faciliteiten die je daarbij ten dienste staan. De lessen worden verzorgd door stafleden van de afdelingen Huisartsgeneeskunde uit het Erasmus MC en Radboudumc en door experts op het vlak van bijvoorbeeld cardiologie of beleid & management. Maar ook kaderhuisartsen binnen andere thema s zullen aanwezig zijn. Een voorbeeld? Het Erasmus MC verzorgt ook de NHG-Kaderopleiding Bewegingsapparaat. Een aldaar opgeleide kaderhuisarts kan bijvoorbeeld inbreng hebben op het terrein van traumatologie. De projectgroep Huisarts en Spoedzorg bestaat uit Reinout van Bentveld, Gerrit-Jan Vrielink (beiden Erasmus MC), Paul Giessen en Martijn Rutten (beiden Radboudumc). Aanmelden Deelnemers aan de NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg zijn minstens vijf jaar praktiserend huisarts. Dat is een eis van het NHG. Geïnteresseerden kunnen zich wenden tot het secretariaat van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC (huisartsgeneeskunde@erasmusmc.nl en 010 703 00 04) of Gerrit-Jan Vrielink, coördinator NHG-Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg (g.vrielink@erasmusmc.nl en 010-704 32 81). NHG-Kaderopleiding HUISARTS en SPOEDZORG 9
Samenwerking 10 december 2014 Augustijn
Tekst: Gerben Stolk Nieuwigheden en netwerken Alumni-dag 2014 Het begint uit te groeien tot een mooie traditie: de Alumni-dag van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Voor het tweede jaar op rij troffen afgestudeerde aios en opleiders elkaar onlangs in een leerzame en gezellige ambiance. Augustijn december 2014 Nieuws over onderzoek, onderwijs en opleidingen binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde. Een interessante uiteenzetting over pediatrische epidemiologie. Een buffet en borrel waar volop werd genetwerkt. Zie hier de belangrijkste ingrediënten van het programma dat de afdeling verzorgde op dinsdagavond 18 november. Te gast waren aios die in de afgelopen tien jaar in Rotterdam zijn afgestudeerd als huisarts én hun opleiders en docenten. Plaats van handeling: LantarenVenster aan de Wilhelminapier. Hechte band Huisartsen in Zuidwest Nederland en de afdeling Huisartsgeneeskunde zijn gebaat bij wederzijds contact, zegt Herman Bueving, hoofd van het Opleidingsinstituut Huisartsgeneeskunde. Wij hopen dat de Alumni-dag bijdraagt aan de hechte band. Menige huisarts heeft de behoefte ook op een andere manier met zijn vak bezig te zijn dan in de vorm van patiëntenzorg. Het Erasmus MC kan daarin voorzien. Wij op onze beurt verwelkomen huisartsen die ons helpen onze afdelings taken uit te voeren. Een voorbeeld? Uit literatuur is bekend dat huisartsen hun vak met meer plezier uitvoeren als zij een aios begeleiden in hun praktijk. Enerzijds biedt het voldoening iemand te zien groeien, anderzijds is het uitdagend vragen te moeten beantwoorden van iemand die onbevangen naar het vak kijkt. Je wordt gedwongen bepaalde automatismen tegen het licht te houden. Dat is leerzaam, dikwijls verbetert je praktijk voering dankzij de aanwezigheid van een aios. Ik spreek uit eigen ervaring en uit die van mijn opleiders. Huisartsen kunnen ook als docent actief zijn binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde. Huisartsdocenten van de huisartsopleiding begeleiden samen met een gedragswetenschapper twaalf aios én de huisartsopleiders die in hun praktijk aios opleiden. Verder is het mogelijk een bijdrage te leveren aan wetenschappelijk onderzoek of zelf een promotieonderzoek te gaan doen. Nuttig en gezellig treffen in LantarenVenster Bijgepraat Het publiek werd er aan het begin van de avond over bijgepraat. Zo verzorgt de afdeling Huisartsgeneeskunde de NHG-Kaderopleidingen Bewegingsapparaat (zie pagina 14) en - binnenkort - Huisarts en Spoedzorg (zie pagina 9). Aansluitend vertelde Vincent Jaddoe over zijn vakgebied. De bijzonder hoogleraar Kindergeneeskunde, gespecialiseerd in pediatrische epidemiologie, ging in op het belang van genetisch onderzoek, in het bijzonder vóór en tijdens de zwangerschap. Daarmee kunnen vroegtijdig verbanden worden gelegd met ziekten en afwijkingen. Bij de behandeling van patiënten zal vaker rekening worden gehouden met genetische profielen. Verdieping Minstens zo nuttig was de afsluitende netwerkbijeenkomst. De ontmoetingen tussen huisartsen, of ze nu vers afgestudeerd waren of al jarenlang praktiseerden en opleidden, boden de kans tot kennisuitwisseling en verdieping van contacten. Bueving (op foto tweede van rechts): Het was weer een geslaagde Alumni-dag. Mede op basis van de positieve reacties kan ik nu al zeggen dat we er volgend jaar weer een organiseren, waarbij we de aanwezigheid van vooral de pas afgestudeerde collega s willen vergroten. 11
Opleiding Context-specifieke consultvoering is een belangrijk onderdeel binnen de huisartsopleiding van het Erasmus MC. Zowel het onderwijs als de toetsing van dit onderwerp is continu in ontwikkeling. Er is geen ideaal consult; de praktijk is veel weerbarstiger. Om te beginnen een praktijkvoorbeeld. Op het spreekuur meldt zich een 34-jarige vrouw met obesitas. Als huisarts kun je deze patiënt allerlei leefstijladviezen geven, zoals gezond eten en naar de sportschool gaan. Maar als deze adviezen niet aansluiten bij haar situatie, bijvoorbeeld omdat zij de financiële middelen niet heeft om naar de sportschool te gaan, is de kans dat deze opgevolgd worden erg klein, stelt gedragswetenschappelijk docent Meike Slieker. Binnen de huisartsopleiding van het Erasmus MC houdt zij zich bezig met het onderwijs op het gebied van de arts-patiënt communicatie (APC). Als je de patiënt zelf aan het denken zet door de juiste vragen te stellen over wat ze zou kunnen veranderen, komt ze waarschijnlijk wel met een haalbaar plan. Bijvoorbeeld een dagelijks rondje door het park. Het gesprek als behandeling 12 Context-specifieke consultvoering Motivatie Efficiënt en oplossingsgericht werken is een goede eigenschap van menig huisarts. Maar als je te snel gaat, loop je het risico dat het jouw oplossing is; het hoeft niet de oplossing van de patiënt te zijn, vervolgt Slieker. Het is daarom belangrijk om als dokter wezenlijk te begrijpen waarom deze patiënt vandaag bij jou in de spreekkamer zit; wat zijn hulpvraag en motivatie is. Wanneer je dat tijdens het gesprek duidelijk weet te krijgen, weet je ook wat voor beleid je moet inzetten. Als dit aansluit bij waarom de patiënt in jouw spreekkamer zit, is de kans groter dat hij er daadwerkelijk wat mee gaat doen. Zo voorkom je dat patiënt er volgende week weer zit. december 2014 Augustijn
Tekst: Annemarie van der Eem In de huisartsopleiding krijgen de aios theorie en tools aangereikt voor een effectieve arts-patiënt communicatie. Slieker: Je communicatie als arts moet doelgericht zijn, en die doelen komen weer voort uit de context. Het is steeds zo dat de context bepaalt welke gespreksvaardigheden je inzet. In het eerste opleidingsjaar worden met de aios de basisvaardigheden van arts-patiënt communicatie doorgenomen: van het exploreren en verhelderen van de hulpvraag tot het afsluiten van het consult. In het derde jaar vindt een verdieping plaats, waarbij de APC wordt toegespitst op specifieke gesprekstechnieken bij problematiek zoals huiselijk geweld, leefstijlinterventies en lichamelijk onverklaarbare klachten. Augustijn december 2014 Mengpaneel Het APC-onderwijs is volop in ontwikkeling. Slieker: We werken al lange tijd met de MAAS-Globaal, een lijst met alle gespreksvaardigheden die je kunt toepassen in een basisconsult. Ons doel daarbij is om te zorgen dat de aios deze vaardigheden onder de knie krijgen. Hierin werd weleens een discrepantie ervaren door de aios. Zij gaven aan: wij worden geacht een perfect consult te doen, maar de praktijk is weerbarstiger dan het ideaalplaatje. Soms legt een patiënt al meteen zijn arm op tafel en moet je direct gaan kijken, zodat je allerlei stappen overslaat. Een landelijke werkgroep van Huisartsopleiding Nederland heeft daarom een nieuw basiscurriculum arts-patiënt communicatie ontwikkeld, dat momenteel wordt geïmplementeerd. Centraal hierin staat dat de context bepaalt welke vaardigheden van de lijst je als huisarts inzet. Het model heeft een analogie met een meng paneel, waarbij je bepaalde schuifjes meer of minder openzet. Dit is afhankelijk van de context: wat voor patiënt je tegenover je hebt, het soort consult, je eigen attitude als dokter en wat je wilt bereiken. Als ik een patiënt wil geruststellen, zet ik het schuifje relatieopbouw open. Daarbij vraag ik goed door naar emoties en toon ik empathie. Verder is exploreren belangrijk, want ik wil goed weten wat de patiënt zelf denkt over de klacht. En in dit consult zet ik het schuifje structuur minder ver open. In een spoedsituatie is die structuur juist wel weer van belang en vraag je minder door naar emoties. Rouw In het derde opleidingsjaar wordt de arts-patiënt communicatie nog meer toegespitst op de context. De aios leren het gesprek als behandeling in te zetten bij specifieke problematiek, zoals rouw, een ongezonde levensstijl, huiselijk geweld of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Je wilt dat de patiënt anders de deur uitgaat dan hij binnenkwam. Daar zet je geen medicijnen voor in, maar het gesprek, aldus Slieker. Als iemand longproblemen heeft, zou je het liefst willen dat diegene morgen stopt met roken. Maar eerst moet je weten: wat maakt dat iemand rookt? En wat is zijn motivatie om hiermee door te gaan of juist te stoppen? Dat vraag je eerst uit voordat je het beleid gaat bepalen. Ook de huisartsopleiders zijn nauw betrokken bij het onderwijs in context-specifieke consultvoering. Wij doen maar tien procent, de aios leren negentig procent in praktijk. Het betrekken van de huisartsopleider is dus heel belangrijk, stelt Slieker. Voor de opleiders hebben we een curriculum, waarbij ze scholing krijgen in dezelfde onderwerpen als de aios. Ook geven we hun didactische tools; hoe ga je aan de slag met leergesprekken? Zo blijven ook de opleiders zich ontwikkelen. Cognitieve gedragstherapie bij SOLK stond vijftien jaar geleden nog niet zo op de kaart, net als motivational interviewing als gespreksmodel. Voor sommige opleiders is dit dus nieuw, al hebben ze hier een eigen manier in gevonden. Dat proberen we met elkaar te integreren. Dat het APC-onderwijs zich continu blijft ontwikkelen, is volgens Slieker een goede zaak. Ik merk dat aios het prettig vinden dat ze steeds gerichter tools in handen krijgen om met de patiënt in gesprek te gaan. Alleen al dat vertrouwen geeft vaak een positief effect op de relatie en de uitkomst van het gesprek. Hoe concreter, hoe beter Onderwijs geven is één. Maar hoe check je of een aios de context-specifieke consultvoering in de vingers heeft? In het eerste en derde jaar toetsen we dat door een videoconsult van een aios te beoordelen, licht gedragswetenschappelijk docent Meike Slieker toe. In het eerste jaar gebruiken we de MAAS-globaal als toetsinstrument. Dit is voor het derde jaar echter minder geschikt, omdat we dan meer specifieke gespreksmethodieken willen toetsen. Daarvoor gebruikten we een lijst met algemene criteria, maar die maakten onvoldoende duidelijk wat een aios in het derde jaar moest laten zien. Bovendien kon de beoordeling behoorlijk uiteenlopen. Daar waren niet alleen de aios ontevreden over, maar ook de docenten en opleiders. In 2012 is de huisartsopleiding van het Erasmus MC daarom begonnen met een Delphi onderzoek om context-specifieke toetsingscriteria te ontwikkelen voor Huiselijk Geweld, Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Motivational Interviewing. Slieker: Voor die drie onderwerpen wilden we consensus bereiken over welke criteria belangrijk zijn voor een aios om te laten zien tijdens een consult. Hiervoor hebben we landelijke panels samengesteld van deskundigen; gedragswetenschappelijk docenten, huisartsdocenten, huisartsopleiders en experts op het specifieke onderwerp binnen de Nederlandse huisartsgeneeskunde. Voor SOLK werd na drie panelrondes negentig procent consensus bereikt over de criteriumlijst. Deze sluit in hoofdlijnen aan bij de recent verschenen NHG-standaard SOLK, licht Slieker toe. De manier waarop wij onderwijs geven en toetsen, sluit dus aan bij de landelijke ontwikkelingen. Aios aansturen Voor elk onderwerp is nu een beknopte lijst samengesteld met twaalf tot zestien criteria. Dit betekent niet alleen een kwaliteitsimpuls voor de toetsing, maar ook voor het onderwijs. Voor docenten en opleiders wordt nu duidelijk wat we willen zien, zodat ze de aios daar op kunnen aansturen. Ook de aios kunnen nu weten: wat is belangrijk dat ik onder de knie krijg? Hoe concreter hoe beter. De criteria worden de komende tijd geïmplementeerd in onderwijs en toetsing. Dan kijken we ook wat voor weging we eraan gaan koppelen, aldus Slieker, die inmiddels andere huisartsopleidingen in Nederland heeft bijgepraat over het Delphi onderzoek. Daar was veel belangstelling voor. Momenteel wordt er landelijk gezocht naar een format voor de context-specifieke toetsing van de arts-patiënt communicatie. Wij lopen als Erasmus MC dus al wat voor de troepen uit. Prijs Tijdens het jaarlijkse congres van de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs (NVMO) in Egmond aan Zee was er begin november lof voor het werk van Slieker. Zij won de Bohn Stafleu van Loghum posterprijs dankzij haar onderzoek naar toetsingscriteria voor arts-patiënt communicatie bij SOLK die aansluiten op het consultvoeringonderwijs binnen de huisartsopleiding en die leiden tot een meer uniforme beoordeling op de toets. De jury oordeelde dat het onderzoek een concreet product heeft opgeleverd. Belangrijke rol huisartsopleider; aios leert negentig procent in de praktijk 13
Bijzondere huisarts Tekst: Annemarie van der Eem Kaderhuisarts bewegingsapparaat De knowhow is er, gebruik die Hij behoort tot de eerste lichting kaderhuisartsen bewegingsapparaat die is afgezwaaid aan het Erasmus MC. Eindelijk een legitimering van wat ik al jarenlang deed, aldus Frans van der Kooij uit Aarlanderveen. Militairen met verstuikte enkels, verdraaide knieën en gekneusde ribben. Dat is waar Van der Kooij dagelijks mee te maken kreeg, toen hij na zijn studie geneeskunde in militaire dienst ging. Ik deed het spreekuur voor militairen, waarbij ik ontdekte dat het me ontbrak aan kennis over lichamelijk onderzoek en het bewegingsapparaat. Ik voelde me niet capabel genoeg op dit gebied, terwijl het ongeveer twintig procent van het huisartsenwerk uitmaakt. Ik besloot me bij te scholen en heb met veel plezier de sportopleiding op Papendal afgerond. Ook tijdens de huisartsopleiding - na zijn diensttijd - werd Van der Kooijs nieuwsgierigheid naar het bewegingsapparaat onvoldoende bevredigd, dus volgde nog een opleiding manuele geneeskunde. Zijn opgedane kennis deelde hij met collega-huisartsen, onder meer via bijscholingen en intercollegiale consultatie. Diezelfde collega s spoorden hem aan zich in 2011 in te schrijven voor de destijds gloednieuwe NHG-Kaderopleiding Bewegingsapparaat, verzorgd door de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Collega s zeiden: Dat is echt wat voor jou. Ga nu maar eens een papiertje halen. De opleiding was eigenlijk een legitimering van wat ik al jaren deed. Tijdens de tweejarige opleiding kreeg hij de nodige vakinhoudelijke verdieping. Ook de wetenschappelijke kant, die bij mij wat minder is, heb ik kunnen bijschaven. Daarnaast kwam de profilering naar voren: hoe presenteren we ons als kaderhuisarts? Efficiënt Sinds Van der Kooij afzwaaide als kaderhuisarts - in maart 2013 - weten zijn collega-huisartsen hem nog beter te vinden. Er is enorm veel behoefte aan ondersteuning. Soms belt een collega-huisarts met de vraag: Ik weet niet wat ik met een patiënt aan moet, kun jij eens kijken? Bijvoorbeeld een patiënt met een heel traject van rugklachten, die al bij de neuroloog, orthopeed, chiropractor en pijnpoli is geweest en al een jaar lang fysiotherapie krijgt, vertelt de 56-jarige Van der Kooij, inmiddels 25 jaar actief als huisarts. Dat wij als kaderhuisarts - als een soort anderhalvelijns gezondheidszorg-schakel - zo n patiënt efficiënt en beter kunnen begeleiden, dat is absoluut een meerwaarde. Dat wordt bevestigd door een pilot die momenteel loopt in Duiven. Hierbij kunnen huisartsen patiënten die zij anders naar de tweede lijn zouden verwijzen ook voor een consult sturen naar een kaderhuisarts bewegingsapparaat. De eerste ervaringen leren dat na consultatie door de kaderarts voor tachtig procent van deze patiënten een verwijzing naar de tweede lijn niet meer nodig is. Een enorme besparing. Breed inzetbaar Kaderartsen delen hun kennis niet alleen met huidige collega s, maar ook met toekomstige huisartsen binnen diverse huisartsopleidingen. Van der Kooij geeft les aan aios van het Erasmus MC en het LUMC. Onderwijs geven, onderwijsprogramma s ontwikkelen en bij- en nascholingen verzorgen; de kaderhuisarts is breed inzetbaar. We werken daarnaast mee aan standaarden en aan onderbouwing van onderzoeken, we schrijven wetenschappelijke artikelen. Er gebeurt van alles. We zijn ook echt een gesprekspartner aan het worden; zowel regionale als landelijke organisaties weten ons steeds beter te vinden. Zorggroepen en ziektekostenverzekeraars vragen ons mee te denken over nieuwe projecten. Dat is dikke winst. Zelf ben ik door het Knooppunt Ketenzorg gevraagd een zorgprogramma te maken voor osteoporose. Het Knooppunt Ketenzorg is een door de REOS Leiden ondersteunde organisatie die zorgprogramma s maakt voor verschillende zorggroepen, zoals de Zorggroep Regionale Organisatie Huisartsen West Nederland. Onderbouwing Tot slot benoemt Van der Kooij nog een belangrijk aandachtspunt: de economische en financiële onderbouwing. We hopen dat onze collega s, de politiek en zorgverzekeraars de meerwaarde van de kaderhuisarts inzien en dat er een fatsoenlijke vergoeding komt voor het werk dat wij doen; dat is nu nog onvoldoende geregeld. Dit is dan ook een van de agendapunten van Het beweegkader, een expertgroep onder voorzitterschap van Van der Kooij waar alle kaderhuisartsen bewegingsapparaat deel van uitmaken. We zijn nu met zeventien kaderartsen en in juni 2015 is de tweede groep klaar. Ik hoop dat die lichting net zo enthousiast wil meedenken om de zorg in Nederland te verbeteren en betaalbaar te houden, want dat is het doel. De knowhow is er in elk geval; gebruik die. Betere en betaalbare zorg Frans van der Kooij meet de inclinatiehoek van het bekken om standafwijkingen van het bekken te bepalen. 14 december 2014 Augustijn
Onderzoek Tekst: Gerben Stolk Vaker obesitas en diabetes Huisartsen doen er verstandig aan bij verstandelijk gehandicapten ouder dan vijftig jaar proactief te zoeken naar obesitas, diabetes en perifeer arterieel vaatlijden. Deze risicofactoren voor hart- en vaatziekten komen hier vaker voor dan bij niet-verstandelijk gehandicapten uit dezelfde leeftijdscategorie. Andere risicofactoren worden even vaak gevonden binnen beide groepen. Het gaat om hypertensie, nierfunctiestoornissen en het metabool syndroom. Bij de algemene bevolking is één risicofactor vaker waar te nemen dan bij verstandelijk gehandicapten: hypercholesterolemie. Dit is gebleken uit het promotieonderzoek waarop Channa de Winter is gepromoveerd op woensdag 8 oktober. De arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) van de Utrechtse zorgorganisatie Reinaerde verzamelde en analyseerde gegevens van bijna 800 deelnemers aan de GOUD-studie (Gezond Ouder met een verstandelijke beperking) van het Erasmus MC. Bij de senioren werden lengte, gewicht en bloeddruk gemeten. Verder registreerden onderzoekers hun enkel-arm-index en bloedwaarden. Subgroepen De Winter: Mijn hoofdvragen waren hoe vaak cardiovasculaire risicofactoren voorkomen bij verstandelijk gehandicapten ouder dan vijftig jaar en welke subgroepen de grootste risico s lopen. Ik heb de data uit de GOUD-studie afgezet tegen onderzoeksmateriaal uit de algemene bevolking. De belangrijkste resultaten? Dat obesitas, diabetes en perifeer arterieel vaatlijden significant vaker voor komen bij ouderen met een verstandelijke handicap, zegt de postdoc-onderzoeker van de af deling Huisartsgeneeskunde. Mensen met een lichte handicap lopen het grootste risico hart- en vaatziekten te ontwikkelen. Zij krijgen doorgaans minder begeleiding, doen vaker zelf boodschappen en maken ook vaker zelf hun eten klaar. Ik adviseer iedere huisarts sowieso het PreventieConsult van het NHG te doen bij iedere verstandelijk gehandicapte oudere. Actieve interventie Preventie en behandeling van hart- en vaatziekten zijn hetzelfde bij ouderen met en zonder verstandelijke handicap. Maar preventie vergt veel meer aandacht bij de eerste groep, zegt De Winter. Je kunt niet volstaan met het advies gezond te eten en meer te bewegen. Vaak is een actieve interventie nodig, waarbij bijvoorbeeld ouders, begeleiders, een diëtist en beweegcoach betrokken zijn. Ongezond eten Verstandelijk gehandicapten ouder dan vijftig jaar eten en drinken gemiddeld minder gezond dan leeftijdsgenoten uit de algemene bevolking. Dat kan bijvoorbeeld leiden tot sarcopenie. Luc Bastiaanse adviseert huisartsen hierop alert te zijn. Extra aandacht in spreekkamer voor verstandelijk gehandicapten boven vijftig jaar Hoe is de voedingsinname van vijftigplussers met een verstandelijke handicap? En wat zijn daarvan de gevolgen voor hun gezondheid? Dat waren de hoofdvragen die Luc Bastiaanse stelde voor zijn promotieonderzoek. De arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) van Ipse de Bruggen, tevens wetenschappelijk onderzoeker binnen de subafdeling AVG van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, ontving begin december de doctorstitel. Huisartsenzorg Hij zegt: We hebben onderzoek verricht onder 1050 mensen. Bijna de helft van hen krijgt huisarts enzorg, omdat ze zelfstandig of in een gezinsvervangend huis wonen. In alle gevallen was er een link met een instelling, bijvoorbeeld omdat ze er dagbesteding krijgen. Hoofconclusie één: bijna geen enkele vijftigplusser met een verstandelijke handicap leeft volgens de richtlijnen voor gezonde voeding. Bastiaanse: Slechts twee procent neemt bijvoorbeeld voldoende vezels in. Bij de algemene bevolking voldoen ook veel mensen niet aan de richtlijnen voor vezel intake, maar wij vonden een nog lagere intake. Ook eiwitten worden te weinig gegeten. Verzadigde vetten worden juist te veel gegeten. Hoofconclusie twee: deze voedingsgewoonten kunnen leiden tot osteoporose en sarcopenie, aandoeningen die vaker voorkomen bij ouderen met een verstandelijke handicap in vergelijking met senioren in de algemene populatie. Slikproblemen zijn ook een veelvoorkomend probleem bij deze groep, aldus Bastiaanse. Maar daar werkt het andersom: als gevolg van slikproblemen ontstaat ondervoeding. Screenen Hij adviseert huisartsen vijftigplussers met een verstandelijke handicap te screenen op genoemde aandoeningen. Wees proactief. En adviseer de doelgroep en familieleden of begeleiders over gezonde voeding. Het onderzoek van Bastiaanse maakt ook deel uit van de GOUD-studie (zie tekst hiernaast). Zowel bij hem als Channa de Winter was Heleen Evenhuis (hoogleraar Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten) de promotor en Michael Echteld (voormalig senior-onderzoeker binnen de afdeling) de copromotor. Augustijn december 2014 15
Opleiding Koerswijziging voor de AVG Van huisarts-plus naar specialist Het vak arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) is officieel erkend sinds 2000. Gedurende die periode is er veel veranderd in het beroep - en dus ook in de opleiding. Een tweegesprek met Frans Ewals, in september afgezwaaid als hoofd AVG-opleiding, en zijn opvolger Hanneke Veeren. 16 december 2014 Augustijn
Veeren: In 2000 werkten de meeste AVG s bij instellingen, waar ze ook de huisdokter waren van de mensen die daar woonden. Tegenwoordig wordt er veel meer poliklinisch gewerkt, vaak naast of op verzoek van de huisarts. Ewals: Voorheen waren de meeste AVG s huisartsen die extra vaardigheden hadden bijgeleerd. De NVAVG, onze beroepsvereniging, heeft een aantal jaar geleden gekozen voor een koerswijziging: het huisartsgeneeskundige handelen is voor de huisarts, het handicapgerelateerde stuk is voor de AVG. Dat is een boeiende verschuiving van het vak, dat is uitgekristalliseerd van huisarts-plus tot specialist op het gebied van gezondheidszorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Overigens blijft de AVG vaak wel de eerstelijnsdokter voor een bepaalde patiëntengroep met ernstige beperkingen, grote gedragsproblemen en een complexe zorgvraag. Veeren: In die gevallen is de AVG verantwoordelijk voor de integrale zorg en de zorgregie. Maar als een cliënt een ontstoken vinger heeft, kan de AVG heel goed zeggen: daarvoor vraag ik de huisarts, want ik heb niet geleerd om een sneetje in een abces te zetten. Zoals Frans al zei: het vak verandert, dus ook onze opleiding moet veranderen. Ons curriculum is misschien nog te veel gericht op algemene geneeskunde. Het zou nog meer accent moeten leggen op handicapgerelateerde gezondheidsproblemen. En wat als het in Nederland straks gemakkelijker wordt om een eigen praktijk te beginnen, zoals in België? In dat geval zul je in de opleiding ook onderwerpen als praktijkvoering en ondernemerschap moeten opnemen. Ewals: Een uitdaging voor de komende tijd is de vraag: hoe zorgen we ervoor dat de aios voldoende directe patiëntcontacten hebben in hun eerste jaar? Die zijn noodzakelijk om te leren communiceren, af te stemmen, kleine strijdjes met de begeleiders te tackelen en ervaring op te doen met de specifieke gezondheidsproblemen van deze doelgroep. Een ander aandachtspunt is om als opleidingsinstituut meer contact te houden met wat er binnen en buiten Nederland gebeurt in ons vakgebied. Veeren: Ons vakgebied heeft zich de laatste jaren sterk ontwikkeld, ook op het vlak van onderzoek. Inmiddels hebben we in Nederland twee hoogleraren, terwijl Augustijn december 2014 er vijftien jaar geleden nog slechts in beperkte mate onderzoek werd gedaan. Onderzoek met wilsonbekwame mensen, daartegen waren lange tijd praktische en ethische bezwaren. Maar inmiddels groeit het besef: je doet deze mensen tekort als je hen onderzoek onthoudt. In onze opleiding geven wij ook veel meer aandacht aan wetenschappelijke competenties dan menig andere specialistische opleiding. Ewals: Als AVG moet je een wetenschappelijke attitude hebben. De diversiteit van pathologie en klinische vaardigheden is zo groot, dat je dit vak niet kunt uitoefenen zonder elke dag te denken: ik moet dit nog even uitzoeken. Er is in het Erasmus MC op het vlak van verstandelijk gehandicapten veel samenwerking en kruisbestuiving tussen opleiding en onderzoek (op pagina 15 worden twee promotieonderzoeken belicht, red.), maar ook met de afdeling Klinische Genetica. Ook in de dagelijkse praktijk werk je als AVG nauw samen met andere disciplines, waardoor je voortdurend wordt uitgedaagd om na te denken: wat is mijn rol en positie? Veeren: De ene keer moet je als AVG de barricaden op voor je cliënt, de andere keer trap je juist op de rem. Ik heb ooit in een ziekenhuis elders moeten soebatten om iemand op de IC te krijgen. Wij nemen geen ernstige verstandelijk gehandicapten op, daar zijn onze plekken te duur voor, werd er gezegd. Toen moest ik echt voor mijn patiënt gaan staan. Andersom gebeurt het weleens dat er bij een maagtumor een Whipple operatie wordt voorgesteld, maar dat je als AVG zegt: we moeten eens goed nadenken of bij deze patiënt zo n grote operatie wel verstandig is. Het hoort bij de specialistische zorg van de AVG om dat soort afwegingen te maken. Ewals: Enerzijds is het een low profile-vak met heel eenvoudige medische problemen die makkelijk oplosbaar zijn, maar die bij deze doelgroep lastig te diagnosticeren zijn. Bijvoorbeeld oorproppen, waar deze groep vaak mee te maken heeft. Aan de andere kant is het een ontwikkelvak dat zich op grenzen van nieuwe ontwikkelingen begeeft, bijvoorbeeld genetica. Het was in 2000 bijna ondenkbaar dat het moment zou komen dat je therapeutisch iets kunt doen aan de oorzaak van de beperking, aan het onderliggende stofwisselingsprobleem. Dat staat nu voor de deur; de deur staat zelfs op een kier. Veeren: Medisch gezien is het een erg uitdagend vak, doordat deze groep veel verschillende aandoeningen heeft; van bijzondere vormen van epilepsie tot zeldzame syndromen. Maar wat ik vooral mooi vind is het contact met de cliënten; het is nooit saai met deze doelgroep. Ewals: Het is een voorrecht dat ik heb kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van de AVG-opleiding. Daarbij zijn vooral drie zaken belangrijk. Allereerst dat iedereen in het proces van verandering gezamenlijk is opgetrokken; niet alleen de 220 AVG s in ons land, maar ook opleidings- en zorginstellingen en andere betrokkenen. Ten tweede is het profiel van het vak sterk verbeterd; we hebben onze plek verworven, er zijn vijftig poliklinieken bij gekomen, er is meer wetenschappelijke onderbouwing. Ten derde ben ik tevreden dat we elk jaar een aantoonbare kwaliteitsimpuls hadden binnen de opleiding. Veeren: Ook de gezondheidszorg is - meetbaar - verbeterd. De levensverwachting voor mensen met een verstandelijke beperking is de laatste decennia met sprongen vooruitgegaan. Dat heeft te maken met maatschappelijke ontwikkelingen, zoals de verhoging van de algemene levensstandaard, maar wij hebben daar Volwassenheid bereikt Tekst: Annemarie van der Eem ook wezenlijk aan bijgedragen. De specialistische zorg is verbeterd door het eerder onderkennen van ziektes, preventieve zorg en betere behandeling. Ewals: Vanuit het buitenland wordt jaloers gekeken naar hoe de gezondheidszorg voor deze groep in Nederland georganiseerd is. Veeren: We weten niet hoe het zich de komende jaren gaat ontwikkelen, met de afschaffing van de AWBZ en bepaalde ontwikkelingen in de maatschappij. Denk bijvoorbeeld aan de toename van de eigen verantwoordelijkheid in de zorg, waarbij als vanzelfsprekend wordt uitgegaan van assertieve, mondige en welingelichte mensen. Ons voornaamste belang is in elk geval dat mensen met een verstandelijke beperking optimale zorg krijgen. Het is onze taak om vakkundige en mondige dokters te blijven opleiden die pal kunnen staan voor wat zij vinden dat goede zorg is. Soms moet je op de barricaden, soms trap je op de rem Hanneke Veeren (52) is sinds september hoofd van het landelijke opleidingsinstituut Geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten, subafdeling van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Ik heb me altijd betrokken gevoeld bij de ontwikkeling van het vak van AVG, aldus Veeren, die 22 jaar werkt als arts bij Middin en ook al jarenlang actief is als opleider en docent. Daarnaast heb ik in het bestuur gezeten van de beroepsvereniging. Het spreekt mij aan om op een overstijgende manier bezig te zijn met het vak en dit uit te dragen. Samen met haar voorganger Frans Ewals had Veeren in de jaren negentig zitting in de voorbereidingscommissie om geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten erkend te krijgen als specialisme. Ewals (65) is vanaf het begin van de AVG-opleiding in 2000 opleider en was de laatste zevenenhalf jaar hoofd van de opleiding. Op 29 september vond een internationaal symposium plaats ter ere van het afscheid van Ewals, die als adviseur en docent verbonden blijft aan het Erasmus MC. Tijdens het symposium werd ook het eerste leerboek voor AVG s ten doop gehouden: Medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Ewals: Daar hebben tientallen auteurs aan meegewerkt; het is echt gedragen door de hele beroepsgroep en tevens een markering dat we de volwassenheid bereikt hebben. Meer informatie: www.nvavg.nl. 17