RVE Medische Microbiologie. Jaarverslag 2013

RVE Medische Microbiologie Jaarverslag 2013

Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie en het Multidisciplinair Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek Inhoudsopgave Pagina Voorwoord 3 Units Unit bacteriologie en TB 5 Unit Serologie, Parasitologie en Mycologie 6 Unit Mediabereiding en Administratie 7 Unit Multidisciplinair Laboratorium Moleculaire Diagnostiek (MD) 8 Unit Hygiëne en infectiepreventie 9 Kwaliteit, arbo, Milieu 12 Productie Productie naar soort aanvrager 13 Productiegegevens per factuurcode 13 Kosten 15 Kwaliteit van zorg: Vistatiebezoeken 16 Interne audits 16 Klachten 17 Externe rondzendingen 19 Doorlooptijden 21 Kwaliteit van Arbeid: Medewerkers Medewerkers (in dienst, mutaties, uit dienst, stagiares, arts-assistenten, jubilea) 22 Verzuim 22 jaargesprekken 22 Scholing 23 Arbo en Milieu 23 Melding Incidenten Medewerkers (MIM) 23 Werkplekonderzoeken 23 Klimaatklachten 24 Medewerkerstevredenheidonderzoek 24 Wetenschappelijke publicaties 25 2

Voorwoord Voor u ligt het gecombineerde jaarverslag van het Regionaal Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie en het multidisciplinair Laboratorium voor Moleculaire Diagnostiek waarin de belangrijkste items uit het afgelopen jaar beschreven zijn. Op de website van het JBZ (http://www.jbz.nl) onder specialisme/laboratoria/medische microbiologie) is een bijlage gepubliceerd met de feiten en cijfers over 2013. Het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie en Infectiepreventie (RLMMI) is in 2013 in rustiger vaarwater beland. De voor de nieuwbouw aangeschafte apparatuur en de koppelingen daarvan aan het Laboratorium Informatie Systeem (LIS) zijn steeds beter en constanter gaan functioneren en het Bio Safety Level-3 laboratorium (BSL-3 laboratorium) ten behoeve van tuberculose diagnostiek werd opgeleverd en in gebruik genomen. Hiermee is het laboratorium weer volledig op niveau en heeft het, na een tussentijdse controle door CCKL, hiervoor ook verlenging van de accreditatie ontvangen. Helaas is op basis van de geschatte kosten de benodigde uitbreiding van ruimte, door aanpassingen in de hallen bij de afdelingen niet doorgegaan. Mogelijk dat het aankopen van een aantal gesloten systemen ten behoeve van moleculaire diagnostiek enige ruimte gaat bieden voor een oplossing ten aanzien van het ruimtegebrek op de moleculaire diagnostiek. Daarnaast zijn de klimaattechnische problemen voor de afdeling nog niet volledig opgelost. In de loop van het jaar zijn de ziekenhuizen bezocht door IGZ ter controle van de keten Infectiepreventie en het voorkomen van verspreiding van Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO). Ook de schoonmaak en reiniging kwamen in dit onderzoek aan bod. Hoewel er veel waardering was voor wat er binnen de ziekenhuizen, bediend door het RLMMI, al voor elkaar was gekregen, kwamen er uit het onderzoek een aantal actiepunten naar voren waar in de loop van 2013 hard aan is gewerkt. Een deel van deze acties lagen buiten de verantwoordelijkheid van de RVE, maar zijn door een arts-microbioloog mede opgepakt vanwege de vele raakpunten met de infectiepreventie in het algemeen. Een controlebezoek van IGZ aan het eind van het jaar liet zien dat er veel voortgang was geboekt, maar dat er ook in 2014 nog veel tijd besteed zal moeten worden aan dit onderwerp. Vooruitlopend op deze zaken wordt vanuit het Laboratorium Informatie Systeem vanaf 2013 iedere twee weken een overzicht gegenereerd van bijzondere resistente microorganismen. Eventuele verspreiding wordt hierdoor in een vroeg stadium opgespoord. Vanuit de unit Hygiëne en Infectiepreventie (H&I) werd in 2012 en 2013 ziekenhuisbreed aandacht gegeven aan verbetering van de matige score, met name onder artsen, betreffende de uitvoering van de handhygiëne en kledingsvoorschriften welke in de thema-audit gevonden was. In samenwerking met de medische staf werden voorschriften besproken en knelpunten benoemd en aangepakt. Een onverwacht IGZ bezoek in 2013 toonde aan dat het JBZ op dit gebied goed scoorde. Binnen de keten die leidt tot de isolatie van patiënten met een BRMO wordt gezocht om een passende eigen kwaliteitsindicator te definiëren en te gaan monitoren. In 2013 werden we niet geconfronteerd met bijzondere uitbraken van infectieziekten zoals dit in 2012 wel het geval was. Zoals voorspeld liep de eerstelijns productie daarom ook een aantal procenten terug. Ook de productie voor de ziekenhuizen liep een aantal procenten terug. Dit is voor beide ziekenhuizen een gewenst effect en een direct gevolg van een actief beleid om onnodig onderzoek tegen te gaan. Daarnaast is in 2013 Ziekenhuis Bernhoven verhuisd naar het nieuwe ziekenhuis in Uden wat gepaard ging met een algemene productiedaling in dat ziekenhuis, welke terug te vinden is in een daling van de geleverde producten vanuit het RLMMI. De vakgroep microbiologie is gesprekken begonnen met collega s van de omringende laboratoria om te kijken of er gekomen kan worden tot een bepaalde vorm van samenwerking. Deze wens wordt deels gedreven door steeds verder gaande vragen van kostenbeperking van buitenaf, maar 3

voor een belangrijk deel ook door de wens van nog verder gaande kwaliteitsverbetering. Het vakgebied wordt steeds breder en er worden steeds zwaardere eisen gesteld aan kwaliteit, preventie beleid en opleiding, waar door een grotere groep artsenmicrobioloog beter aan voldaan kan worden. Binnen deze gesprekken is het voor de vakgroep duidelijk dat de artsenmicrobioloog altijd binnen de ziekenhuizen aanwezig zullen blijven net zoals een deel van hun core-business zoals de infectiepreventie en de snelle diagnostiek. Sander Leenders en Theo van Well 4

Unit bacteriologie en TB Bacteriologie - Kiestralijn De ervaring van de analisten op de Kiestralijn neemt verder toe. Naast de zaken die ook al in 2012 zichtbaar waren; overurenreductie, sfeerverbetering en kwaliteitsbewustzijn, is nu ook de grotere efficiëntie duidelijk zichtbaar. In 2013 is een verdubbeling te zien van het aantal verwerkte monsters per analist ten opzichte van de periode voordat de Kiestralijn was geïnstalleerd. Nieuwe mogelijkheden met de Kiestralijn worden onderzocht. Softwarematig herkennen van groei. De lijn neemt van elke voedingsbodem een foto. Indien met de juiste software vastgesteld kan worden of de voedingsbodem groei bevat dan zou dat een tijdwinst kunnen opleveren waardoor meer aandacht naar begroeide voedingsbodems kan gaan. Automatisch meten van remmingszones bij diskdiffusie. In de huidige situatie gaat hier relatief veel analistentijd inzitten. Er gaat onderzocht worden of dit meer geautomatiseerd sneller en misschien beter kan. De eerste resultaten zijn bemoedigend, maar laten zien dat er nog een lange weg te gaan is. - Bijzonder Resistente Micro-organismen (B.R.M.O). Samen met de dienst hygiëne en infectiepreventie wordt een eenduidige structuur gemaakt voor het labellen van BRMO s. Hierbij wordt BRMO als verzamelnaam gekozen en onderverdeeld in MRSA, La-MRSA, BRACI, BRGN, PRP, VRE, ESBL en CARB. In het 1 ste kwartaal 2013 wordt gestart met het vervaardigen van een 2-wekelijks overzicht van voorkomende BRMO s. Dit overzicht stelt artsenmicrobioloog en de dienst hygiëne en infectiepreventie in staat snel te reageren op toename van specifieke BRMO s op een afdeling. Hiermee kan verdere verspreiding worden voorkomen. TB Na een lange (op-)bouwperiode is het BSL-3 laboratorium eindelijk met succes in gebruik genomen. Het hele jaar wordt gebruikt om de werkzaamheden in het BSL-3 lab te optimaliseren en om alle TB-analisten te laten wennen aan deze nieuwe omgeving met nieuwe veiligheidsregels. Inspecteurs van de volkgezondheid brengen een verkennend bezoek aan het laboratorium en laten per brief weten onder de indruk te zijn van het BSL-3 lab. Er worden eerste stappen genomen om meer onderzoeken aan te trekken voor het BSL-3 lab. 5

Unit Serologie, Parasitologie en Mycologie De Q-koorts studie QHORT die in 2011 gestart is, is in 2013 beëindigd. Deze studie heeft als doel het valideren van de routine follow-up strategie (3, 6 en 12 maanden) door de serologische resultaten in het eerste jaar na diagnose te relateren aan de resultaten 4 jaar na diagnose. Er zijn in 2013 ongeveer 1200 patiënten gevraagd mee te doen aan deze studie. Er is een opkomst van 72 % geweest, wat een goede respons is. Totaal zijn 1900 patiënten gevraagd mee te doen aan de studie, door bloed af te laten nemen en een vragenlijst in te vullen. 70,5% van de gevraagde patiënten hebben zowel bloed laten afnemen als de vragenlijst ingevuld. Deze studie is een onderdeel van het promotieonderzoek van Lieke Wielders, een epidemioloog verbonden aan het RIVM en het JBZ. Zij zal in 2014 promoveren. Er is een grote investering gedaan op de afdeling serologie. In mei 2013 is de Liaison XL aangeschaft. De Liaison XL is een random access analyzer. Dit wil zeggen dat er gedurende de werkdag continu patiëntensera aangeboden kunnen worden welke dan ook direct bepaald worden. Het apparaat kan 25 verschillende serologische testen tegelijkertijd uitvoeren. Nadat een test op het apparaat is geplaatst, is de uitslag na gemiddeld 40 minuten gereed. Voor de patiëntendiagnostiek betekent dit dat er met de aanschaf van de Liaison XL nu veel meer bepalingen elke dag uitgevoerd worden. Voorheen werden de meeste bepaling 2x in de week uitgevoerd. De serologische diagnostiek die onder andere op de Liaison XL uitgevoerd worden zijn EBV, Borrelia, Parvo B19, Mycoplasma en VZV. Begin 2013 is besloten de diagnostiek van Helicobacter antigeen uit feces in eigen beheer te gaan uitvoeren. Voorheen werd dit onderzoek aan een extern laboratorium uitbesteed. Het laboratorium voor medische microbiologie is de test in eigen beheer gaan doen om een betere service aan de huisartsen en specialisten te geven. Dit omdat de NHG (Nederlands huisartsen genootschap) richtlijnen adviseren om diagnostiek voor een helicobacter infectie uit te voeren d.m.v. een fecestest in plaats van serologische bepalingen. In 2013 heeft de afdeling serologie voor het eerst een samenwerking gehad met het Koning Willem I college. Hierbij is voor alle leerlingen van het Koning Willem I college in Den Bosch, die gevaccineerd worden tegen het Hepatitis B virus, de hoogte van de titer bepaald van de antistoffen tegen het Hepatitis B surface antigeen. 6

Unit Mediabereiding en Administratie Mediabereiding 2013 heeft wat betreft de mediabereiding in het teken gestaan van het vertrek van de twee vaste medewerkers. Zij gaven aan in het 4 e kwartaal van 2013 te gaan stoppen met hun werkzaamheden en van het pensioen gebruik te gaan maken. Dit vertrek heeft er mede toe geleid de mediabereiding geheel te gaan ontmantelen en alle nog zelf geproduceerde media te gaan kopen. Ook liep het lopende contract met de firma Oxoid eind 2013 af. Voor dit traject zijn een 4-tal firma s benaderd om een offerte uit te brengen. Er hebben met 3 firma s verschillende gesprekken plaatsgevonden. De keuze met welke firma we als laboratorium een contract zouden gaan vastleggen was eind 2013 nog niet definitief gemaakt; duidelijk was wel dat het besluit om de mediabereiding geheel te gaan ontmantelen praktisch haalbaar was. Administratie In april 2013 is Ziekenhuis Bernhoven naar één locatie verhuisd in Uden. Vanuit de Medische Microbiologie is besloten om het daar beschikbare microbiologisch laboratorium te bemannen met dagelijks een administratieve medewerker die alle materialen aanmeldt en klaarmaakt voor verzending naar het laboratorium in Den Bosch. Dit gaf ook de mogelijkheid om een noodzakelijke uitbreiding van het aantal materiaaltransporten naar Den Bosch te realiseren; van 2 maal per dag naar 3 maal per dag. Dit komt ten goede aan de patiënt, omdat zodoende de meeste materialen die afgenomen zijn ook daadwerkelijk diezelfde dag in het JBZ verwerkt kunnen worden. De wens om ook in Bernhoven sneltesten te verrichten is niet gerealiseerd omdat de aanmeldprocedure in het laboratoriumsysteem Labosys te arbeidsintensief is gebleken. De verwachting is dat dit in de toekomst wel realiseerbaar is als er ook in Bernhoven direct in Molis aangemeld kan worden. 7

Unit Multidisciplinair Laboratorium Moleculaire Diagnostiek (MD) Het aantal moleculaire analyses is in 2013, met een toename van 12% ten opzichte van het jaar ervoor, tot ruim 68.000 gestegen. Dit is opmerkelijk aangezien de productie van laboratoria in Nederland over het algemeen daalt. Omdat het Jeroen Bosch Ziekenhuis recent Hepatitis centrum is geworden, en de virale lading een belangrijke prognostische factor is voor het succes van - vaak kostbare - therapie, zijn er testen opgezet om de hoeveelheid Hepatitis B en -C virussen in bloed accuraat te bepalen. Het atypische luchtweg pakket werd uitgebreid met testen voor Chlamydophila pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae. Ter detectie van schimmels op huid, nagels en haren werd gestart met de ontwikkeling van een dermatofyten test. Voor high-throughput screening op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) komen steeds meer volledig geautomatiseerde systemen beschikbaar die wat betreft kwaliteit vergelijkbaar zijn met de handmatige diagnostiek. In 2013 is er daarom een uitgebreide oriëntatie en aanbesteding gedaan waarbij de keuze is gevallen op het Panther systeem van Hologic Gen-Probe. Aan het pakket SOA diagnostiek is een moleculaire lymphogranuloma venereum (LGV) typering van Chlamydia trachomatis toegevoegd. LGV veroorzaakt veelal een heftiger ziekte beloop dan andere serotypen, en LGV komt steeds vaker voor in Nederland. Omdat het DNA en RNA van virussen en bacteriën continu aan veranderingen onderhevig is zijn de primer- en probesequenties van een aantal testen aangepast zodat ook nieuwe varianten van deze pathogenen -Influenza A, CMV en HSV1- goed worden gedetecteerd. Voorheen werden FLT3 mutatie bepalingen, welke een belangrijke prognostische factor zijn voor AML, uitbesteed aan het Radboud ziekenhuis. Om intern een vergelijkbaar pakket aan FLT3 mutaties aan te kunnen tonen is naast het afronden van de validatie van de FLT3 ITD test, gestart met het opzetten van een test ter detectie van mutaties in het FLT3 tyrosine kinase domein. Daarnaast is een start gemaakt met het opzetten en evalueren van de sequentie-analyse van de alpha- en beta-thalessemie-genen en de CALR-mutatie analyse. Voor de pathologie/oncologie is het uitbreiden van het bestaande arsenaal aan testen voor EGFR en K-ras mutatie detectie voortgezet. Een real time PCR ter detectie van de T790M mutatie in EGFR exon 20 en een direct sequencing test voor K-ras exon 3 (codon 61) werden geïmplementeerd in de diagnostiek. Er is begonnen aan de ontwikkeling van testen ter detectie van mutaties in K-ras exon 4, N-ras exon 2, 3 en 4 en gevoelige detectie van de EGFR exon 19 deleties. In het kader van de samenwerking met de pathologie-laboratoria van het St. Antoniusziekenhuis en Rijnstate ziekenhuis, genoemd DNA, is het afstemmen van de moleculair pathologische activiteiten en uniformeren van de bestaande labprotocollen en testen verder doorgevoerd. In ditzelfde kader werd de HPV diagnostiek gecentreerd in het JBZ. Hiertoe werd de geautomatiseerde Hybrid Capture test geïmplementeerd. Daarnaast werd met het oog op de toekomstige veranderingen in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, waaronder de introductie van HPV primaire screening, gestart met de opzet van een HPV bevolkingsonderzoek simulatie studie. Deze studie heeft tot doel om verschillende geautomatiseerde systemen te vergelijken met betrekking tot de logistiek en performance van de HPV detectie in baarmoederhalsuitstrijken. Eind 2013 is ook een project gestart met BD Diagnostics, waarbij de waarde van de BDMax (een geintegreerd DNAisolatie en PCR apparaat) voor de moleculaire pathologie wordt bestudeerd. Om de continuïteit en de efficiëntie van de moleculaire diagnostiek in de toekomst te kunnen blijven waarborgen is de MDbase -software, die een groot deel van de diagnostische workflow van de parasitaire darmpathogenen automatiseert, ontwikkeld en geïmplementeerd. Daarnaast werden tal van wetenschappelijke onderzoeken gecontinueerd waaronder Q-koorts, MRSA en de PAMBrabant-studie, een samenwerking tussen JBZ en PamGene waarbij kinase profielen worden gegenereerd van darm- en borsttumoren (o.a. door het bepalen van de mutatiestatus van K-ras en B- raf). De twee op de afdeling lopende promotieonderzoeken, MDx van sepsis gerelateerde pathogenen en MDx toepassingen van variaties in het humane genoom, zijn in 2013 beiden met promotie succesvol afgerond. 8

Unit Hygiëne en infectiepreventie Algemene hygiëne, schoonmaak en isolatiemaatregelen In het JBZ is bij een gerichte audit vastgesteld dat de reiniging van bedden en matrassen te kort schiet en dat de hoezen van de matrassen in slechte staat verkeren. Er is advies gegeven nieuwe matrassen te kopen en de reiniging van bedden en matrassen te verbeteren. In 2013 is aandacht besteed aan de verbeterpunten van de audit Contactisolatie die in oktober en november 2012 is uitgevoerd. Voor verpleegafdelingen waren dat verbeterpunten op het gebied van contactisolatie maatregelen, zoals het aan en afmelden van de isolatie in Mirador, de desinfectie van verpleegkundige materialen bij het beëindigen van de isolatie en de frequentie van het wisselen van persoonlijke beschermmiddelen, zoals handschoenen en schorten. Een verbeterpunt voor de afdeling H&I was de realisatie van meer praktijkgerichte protocollen. In overleg met diverse gebruikers en de afdeling communicatie zijn de protocollen voor isolatie, algemene voorzorgmaatregelen en handhygiëne vereenvoudigd en van een praktijkgericht format voorzien. In 2013 (JBZ/Bernhoven) is geïnventariseerd wat de behoeften en wensen van verpleegafdelingen en poliklinieken zijn op het gebied van dienstverlening door de afdeling H&I. Aan de hand van gesprekken is een basis dienstverlening opgesteld, met daarin onder andere een jaargesprek voor elke verpleegafdeling, polikliniek en functieafdeling. In het jaargesprek worden afspraken gemaakt over scholing, audits, verbeteracties op het gebied van hygiëne en infectiepreventie en wordt een planning gemaakt voor het komende jaar. Daarnaast is besloten dat op het gebied van dienstverlening jaarlijks een ziekenhuisbrede audit wordt verricht waaraan een scholing wordt gekoppeld. Ook zullen alle deskundigen infectiepreventie elk jaar 2 dagdelen meelopen op de verpleegafdelingen die onder zijn/haar aandachtsgebied vallen. In het kader van de verbetering van het kledingsgedrag van artsen en paramedici is in samenwerking met de medische staf in het JBZ een dresscode opgesteld en ingevoerd. Tevens zijn logistieke randvoorwaarden voor het uitvoeren van de dresscode en handhygiëne verbeterd. In februari 2014 volgt de campagneweek en zal het project verder worden geborgd. In Bernhoven zal het project dresscode in 2014 worden uitgevoerd. In Bernhoven moeten de isolatiekamers met sluis worden aangepast, omdat de luchtbeheersing niet voldoet. De aanpassingen vinden plaats in 2014. JCI-NIAZ (JBZ/Bernhoven) Het JBZ streeft ernaar de komende twee jaar een accreditatie door JCI te realiseren. In het kader van JCI is een interne GAP-analyse uitgevoerd op afdeling H&I. Verbeterpunten uit de GAP- analyse en verbeterpunten die voortgekomen zijn uit het inspectiebezoek, zijn beschreven in 10 deelprojecten welke zijn verdeeld onder de deskundigen infectiepreventie. Begin 2015 moeten deze deelprojecten afgerond zijn. Hoewel Bernhoven niet deelneemt aan een accreditatietraject door JCI, worden de verbeterpunten uit de bovengenoemde deelprojecten wel meegenomen naar dit ziekenhuis. Bernhoven is NIAZ-geaccrediteerd maar veel normen zijn vergelijkbaar met die van JCI. De volgende afdelingen zijn in 2013 in Bernhoven geauditeerd: VE SEH, VE beddenhuis snijdend, RVE cardiologie, VE radiologie, VE OK/CSA, RVE kindergeneeskunde, VE IC, RVE gynaecologie. H&I sluit aan bij de NIAZ-audit voor het uitvoeren van een H&I-expertaudit. De resultaten worden verwerkt in het algemene verslag van de NIAZ-audit. 9

Isolaties, uitbraken, powi, lijnsepsis en prikaccidenten Er zijn veel activiteiten geweest in het kader van het VMS veiligheidsprogramma Preventie van Lijnsepsis in het JBZ. Centraal veneuze catheters zijn ziekenhuisbreed geregistreerd en er zijn verbeteracties ingezet in de procedures rondom inbrengen en verzorging van centraal veneuze catheters. Daarnaast zijn verpleegafdelingen geschoold in het verzorgen van centraal veneuze katheters. Er is een ziekenhuisbrede meting uitgevoerd. Het resultaat uit de meting is 1,7 lijnsepsis per 1000 katheterdagen. De norm van <3/1000 katheterdagen is behaald. In Bernhoven zijn in 2013 alleen de infecties van centraal veneuze catheters van patiënten op de IC geregistreerd. De continue registratie van de postoperatieve wondinfecties vond ook over 2013 plaats in zowel het JBZ als Bernhoven.De resultaten waren conform de landelijke norm. Thematoezicht BRMO door Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Door de inspectie werd een enquête uitgezet over de BRMO richtlijnen. Deze enquête vormde de grondslag voor het inspectie bezoek en verbeteracties op basis vastgestelde tekortkoming bij en deel van de bevraagde punten. De inspectie deed een onverwacht bezoek in JBZ met als doel het toetsen van de praktische uitvoering van het BRMO beleid. Hierbij kwamen met name tekortkomingen ten aanzien van de kwaliteit van de schoonmaak aan het licht. Aansturing en instructies voor de medewerkers waren niet helder. Er is gewerkt met een gestructureerd verbeterplan. Er werd gezorgd voor aangepaste scholing, Een eenduidige aansturing en reguliere audits zijn de pijlers van het aangepaste beleid. De audits laten een meetbare verbetering zien op de werkvloer op dit gebied. Een tweede tekortkoming was de omgang met de isolatiekamers binnen het ziekenhuis. Tijdens het inspectiebezoek werden de isolatiekamers en de kennis hierover als matig beoordeeld. In 2014 wordt het beheersplan m.b.t. tot het gebruik van de isolatiekamers aangescherpt. LA-MRSA Inventariserend onderzoek heeft laten zien dat dragerschap van LA-MRSA(Live stock associated MRSA of diergerelateerde MRSA) vrijwel nooit tot transmissie leidt. Dit was aanleiding om de isolatieprocollen onder gecontroleerde omstandigheden te versoepelen. Voor zowel voor patiënten en medewerkers gelden minder strikte regels. Contact- in plaats van strikte isolatie voor patiënten en mogelijkheden om patiëntgebonden werkzaamheden te blijven verrichten voor medewerkers met een LA-MRSA onder gecontroleerde omstandigheden, zijn opgenomen in het nieuwe beleid van zowel het JBZ als Bernhoven. Nieuwe BRMO richtlijnen De landelijke richtlijnen voor BRMO werden eind 2012 aangepast. In 2013 is het BRMO-beleid in het JBZ en Bernhoven daar op aangepast. Voor de Polikliniek betekent dit een versoepeling van het beleid. Alleen indien een opname volgt is het nodig een anamnese af te nemen voor BRMO. Isolatie-maatregelen zijn niet meer noodzakelijk, op voorwaarde dat basis hygiëne strikt wordt nageleefd. (dresscode, handhygiëne en algemene voorzorgsmaatregelen). Voor het afnemen van de basis kweekafname bij de BRMO kunnen patiënten naar de bloedafname verwezen worden. Voor de Kliniek werden de richtlijnen juist aangescherpt. Bij alle BRMO s is nu isolatie geïndiceerd. Na beëindiging van isolatie is een einddesinfectie vereist. In Mirador is thans in het dossier zichtbaar of een patiënt bekend is met een BRMO en welke isolatie daarbij nodig is. Personele bezetting en opleiding Lian van Iersel heeft de taak van Marianne Staal als unithoofd dienst H&I overgenomen in 2013. In augustus beëindigt Lian van Iersel haar taak als unithoofd. De taken van het unithoofd worden verdeeld onder Karin Oostelbos en twee artsen microbioloog. Naast de al bestaande CZO- erkenning voor de opleiding tot ziekenhuishygiënist in het UMC Groningen (Wenckebach instituut), heeft het JBZ in 2013 ook de erkenning verworven voor de opleiding tot deskundige infectiepreventie van het Opleidingscentrum UMC Utrecht. Op dit 10

moment volgt één medewerker de opleiding in het UMCU. Marleen Henskens en Jamie Meekelenkamp hebben de opleiding tot deskundige infectiepreventie met succes afgerond. Externe Contacten Huisartsen hebben aangegeven behoefte te hebben aan hygiëne audits. Er is een pilot gestart d.m.v. een hygiëneaudit met verbeteracties bij een huisartsenpraktijk. In 2014 zal dit geëvalueerd worden. In samenwerking met de GGD, de tuberculosecoördinator van het JBZ en de bedrijfsarts is een nieuw beleid opgesteld voor opname van een patiënt met tuberculose. De prikaccidenten die zijn afgehandeld voor de GGD werden geëvalueerd. Verhuizing Ziekenhuis Bernhoven De verhuizing van Bernhoven ( locatie Oss en Veghel) naar Uden vond plaats op 30 maart. Er zijn 54 patiënten verhuisd vanuit Oss en Veghel, waaronder een patiënt in isolatie. DSMH Bernhoven / JBZ Stuurgroep overleg DSMH, voorgezeten door Peter Langenbach, heeft 1x plaats gevonden. De plaats van de DSMH in de organisatie is in 2013 vastgesteld door de Raad van bestuur. Medio 2013 is Peter Wever als arts-microbioloog tot aandachtshouder DSMH benoemd. In 2013 hebben 2 regionale DSMH overleggen plaatsgevonden. Er vindt regulier overleg plaats tussen DSMH en CSA. De DSMH van Bernhoven is gedurende een groot deel van 2013 afwezig geweest in verband met ziekte. Francien van de Vondervoort werd in 2013 in Bernhoven als DSMH benoemd. Er is een start gemaakt met het beheersplan CSA. Streven is om in 2014 alle werkinstructies up to date te hebben. De recall-procedure is onder de loep genomen en aangepast aan huidige regelgeving. In 2013 zijn er 25 recalls/ veiligheidsmeldingen geweest. Er is gekeken naar het hersteriliseren van disposable medische hulpmiddelen. Onder voorwaarden kan goedkeuring worden gegeven voor het hersteriliseren van medische hulpmiddelen. Hiervoor is de veldnorm hersteriliseren geschreven. Er heeft een audit op alle verpleegafdelingen plaatsgevonden betreffende opslag steriele medische hulpmiddelen. Uit deze audit zijn een aantal verbeterpunten gekomen. Samen met unithoofd verpleegafdeling en unithoofd inkoop is er een actieplan gemaakt wat naar alle afdelingen is verstuurd. In voorjaar 2014 staat een nieuwe audit gepland. Er is een proef uitgevoerd met een ATP meter, een meter om organische vervuiling aan te tonen. Er is aanvraag tot aanschaf is gedaan. Alle apparatuur op de CSA alsook op de centrale scopen reiniging & desinfectieunit is onderhouden en gevalideerd. Alle CSA-medewerkers zijn geauditeerd op hun vaardigheid mbt scopen reiniging en desinfectie en hebben een daaruit voortvloeiende bijscholing gehad. De centrale scopen reiniging & desinfectieunit is geauditeerd voor deelname aan de landelijke darmscreening. Dit met een zeer goed resultaat als uitkomst. De werkinstructies reinigen en desinfecteren flexibele endoscopen zijn herzien en geüpdatet. - DSMH Bernhoven Vanaf januari 2014 zal er tweewekelijks overleg plaatsvinden. In 2013 zijn bijna alle processen van de CSA in DKS protocollen vastgelegd. Alle instrumenten, wasmachines en sterilisatoren in de CSA en de scopenreiniging en desinfectie zijn in 2013 vernieuwd. Bij oplevering is alle apparatuur gevalideerd. In 2013 is een start gemaakt met een vernieuwen van de recall-procedure. Indien er een recall van steriele medische hulpmiddelen plaatsvindt wordt de DSMH hierbij betrokken. Deze nieuwe procedure moet in het voorjaar van 2014 worden ingevoerd. Alle CSA-medewerkers zijn geauditeerd op hun vaardigheid m.b.t. scopen reiniging en desinfectie en hebben een daaruit voortvloeiende bijscholing gehad. De centrale scopen reiniging & desinfectie-unit is geauditeerd voor deelname aan de landelijke darmscreening. Dit met een zeer goed resultaat als uitkomst. 11

Kwaliteit, Arbo en Milieu Kwaliteit Op 7 februari 2013 heeft een extra controlebezoek van RvA/CCKL plaatsgevonden. Reden van dit extra controlebezoek was de te lange termijn tot het herbeoordelingsbezoek in 2014 ten gevolge van de BSL-problematiek. Het opgestelde plan van aanpak is door CCKL goedgekeurd. Hiermee wordt de accreditatie ongewijzigd gecontinueerd. Op 19 september 2013 heeft er een visitatiebezoek plaatsgevonden in het kader van de opleiding tot arts-microbioloog. Dit bezoek is met goed gevolg afgesloten. Eind 2013 heeft een JBZ-breed medewerkertevredenheidsonderzoek plaatsgevonden. De resultaten zullen in 2014 gerapporteerd worden. Binnen het Veiligheid Management Systeem van het Jeroen Bosch Ziekenhuis is het uitvoeren van een prospectieve risico inventarisatie (PRI) een belangrijk onderdeel voor kritische processen met betrekking tot de patiëntveiligheid. In 2013 is een PRI uitgevoerd over het proces van de bacteriologische bloedkweken. De kritische factoren zijn vooral in de beschikbaarheid van laboratoriumpersoneel gelegen, waardoor er grote verschillen zijn in de tijd tussen afname en het begin van de analyse en het in behandeling nemen van positieve kweken. Het rapport is door het management besproken en er is een plan van aanpak opgesteld. Arbo - Ziekteverzuim De doelstelling van 4% met betrekking tot het ziekteverzuim wordt niet op alle onderdelen gehaald, grotendeels veroorzaakt door langdurig verzuim van een enkele medewerker. Ook de doelstelling van 1,5% voor de beëindigingfrequentie wordt overschreden. Om deze doelstellingen in 2014 wel te halen zal het nieuwe opgestelde verzuimbeleid van het JBZ gevolgd worden. - Klimaat In 2013 zijn de klimaatklachten in het kantoorgedeelte niet opgelost. De geplaatste elektrische kacheltjes dienen als noodoplossing, de acute koudeklachten zijn hiermee verholpen. Eind 2013 is vanuit het facilitair bedrijf het voorstel gedaan om voorzetramen te gaan plaatsen. Milieu In 2013 hebben zich geen bij bijzonderheden voorgedaan op milieugebied. Overige KAM-parameters zijn opgenomen in de bijlage feiten en cijfers. 12

Productie - Productie naar soort aanvrager srt. aanvrager 2013 2012 Verschil (%) 1e lijn (huisartsen) 210.920 208.630 + 1.1% 2e lijn (JBZ: klin, poli-klin. dagverpl.) 221.847 219.056 + 1.3 % 3e lijn (extern, o.a. Bernhoven) 116.744 133.045-12.3% Totaal 549.511 561.517-2.1% - Productiegegevens per factuurcode (bacteriologie, MD, parasitologie en mycologie) 2013 2012 Aan- en afnames 97.619 102.626 070001 - HYBRIDISATIE - GEAUTOMATISEERD 9.567 10.336 070003 - DNA-AMPLIFICATIE - KWALITATIEF - GEAUTOMATISEERD 18.571 17.956 070004 - DNA-AMPLIFICATIE - KWALITATIEF - HANDMATIG 6.827 7.844 070005 - RNA-AMPLIFICATIE - KWALITATIEF 3.373 3.037 070006 - DNA-RNA-AMPLIFICATIE - KWANTITATIEF 198 106 070007 - DNA-RNA-ANALYSE BV SEQUENTIEBEPALING OF SUBTYPERING 45 33 070185 - ANTISTOFFEN TEGEN ELK MICRO-ORGANISME MBV IMMUNOBLOT 978 751 070204 - GISTPROEF FECES 1.238 1.086 070310 - MORFOLOGISCH ONDERZOEK VAN SPUTUM - ALGEMEEN 3.022 3.042 070501 - MICROSCOPISCH ONDERZOEK -GEKLEURD EN ONGEKLEURD- ELK BACT 7.251 7.303 070503 - KWEEKPROEF OP TUBERCULOSE 1.497 1.502 070505 - RESISTENTIEBEP. -DIFFUSIEMETHODE- KWALITATIEF BACT 6.802 9.300 070507 - RESISTENTIEBEP. KWNT. MBV MRC-ETEST PER ANTIBIOT. BACT 162.017 153.719 070514 - INTERACTIE MRC VAN TWEE ANTIBIOTICA 1.081 1.162 070517 - BETALACTAMASETEST 781 766 070524 - MICROSCOPISCH ONDERZOEK -GEKLEURD EN ONGEKLEURD- ELK MYCO 414 490 070588 - MICROSCOPISCH ONDERZOEK OP TUBERCULOSE -ZIEHL-NEELSEN- 1.522 1.476 070601 - AGGLUTINATIEREACTIE VLGS WIDAL - ELK MICRO-ORGANISME 6 0 070618 - ANTISTREPTOLYSINE- ANTI-DNASE B- ANTISTAFYLOLYSINETITER 411 469 070626 - TREPONEMA PALLIDUM HEMAGGLUTINATIETEST -TPHA- 2.950 2.610 070627 - FLUORESCERENDE TREPONEMALE ANTISTOFFENREACTIE - FTA-ABS 47 39 070628 - VDRL-REACTIE -KWANTITATIEF- 200 182 070901 - MICROSC.OND.PARASIETEN -UITSTR.-DIKKE DRUP-EOSINE-JODIUM- 352 356 070913 - WORMEIEREN -CONCENTRATIE- 428 111 070914 - PROTOZOAIRE CYSTEN -CONCENTRATIE- 428 111 070917 - SCHISTOSOMA -ZOUTZUUR-ETHER CONCENTRATIE- 15 18 070918 - STRONGYLOIDES -BAERMANN-CONCENTRATIE- 11 7 071105 - HBS ANTIGEEN 3.959 3.608 071118 - IGT-IGG-IGA- ANTIST.TEGEN ELK MICRO-ORG. MBV IMMUNO-ASSAY 31.345 29.629 071120 - ANTIST.TEGEN ELK MICRO-ORG. MBV CBR OF HAR - PER BEP. 5 0 071122 - ANTISTOFTITERSTIJGING MBV NEUTRALISATIE PER SERUMPAAR 75 98 071124 - IGM ANTISTOFFEN TEGEN ELK MICRO-ORGANISME MBV IFT 2.713 2.635 071125 - IGT-IGG-IGA ANTISTOFFEN TEGEN ELK MICRO-ORG. MBV IFT 9.242 13.897 071126 - IGM ANTISTOFFEN TEGEN ELK MICRO-ORGANISME MBV IMMUNO-ASS. 14.371 16.232 071137 - MICROB.A.G.-TOXINE DIRECT IN PAT.MAT.MBV BV IMM.ASS. BACT 5.954 4.212 071141 - MICROB.A.G.-TOXINE DIRECT IN PAT.MAT.MBV BV IMM.ASS. VIRO 2.176 1.930 071142 - MICROB.A.G.-TOXINE DIRECT IN PAT.MAT.MBV BV IMM.ASS. MYCO 244 259 071143 - MICROB.A.G.-TOXINE DIRECT IN PAT.MAT.MBV BV IMM.ASS. PARA 120 143 13

071144 - MICROB.A.G.-TOXINE DIRECT IN PAT.MAT.MBV BV IMM.ASS. SERO 107 91 072420 - IGG-SUBKLASSEN 129 0 072501 - CORTISOL 0 1 072511 - TESTOSTERON 0 1 072573 - THYROTROFINE -TSH- 0 1 072601 - ANTISTOFFEN TEGEN SPECIFIEK HUMAANWEEFSEL 131 0 072621 - PROSTAATSPECIFIEK ANTIGEEN -PSA- 0 2 072630 - CARCINO-EMBRYONAAL ANTIGEEN -CEA- 0 1 074064 - GEGLYCEERDE HEMOGLOBINE 0 1 075041 - KWEEKPROEF - MINDER DAN 2 MEDIA BACT 21.791 22.455 075042 - KWEEKPROEF - 2-3 MEDIA BACT 66.430 72.004 075043 - KWEEKPROEF - MEER DAN 3 MEDIA BACT 2.699 3.904 075044 - BLOEDKWEEK - AEROOB EN ANAEROOB 18.039 16.989 075045 - DETERMINATIE MICRO-ORGANISMEN BACT 27.465 29.460 075051 - KWEEKPROEF - MINDER DAN 2 MEDIA MYCO 6.969 7.332 075052 - KWEEKPROEF - 2-3 MEDIA MYCO 4.233 4.451 075054 - DETERMINATIE MICRO-ORGANISMEN MYCO 2.639 2.676 079000 - KINKHOESTSEROLOGIE --IGM EN IGG-- 1.005 3.061 079004 - REUMAFACTOREN --ELISA-- CLB-B 0 1 079017 - IMMUNOCYTOLOGIE ONDERZOEKEN - BIJZONDER CLB-B 5 0 079018 - IMMUNOCYTOLOGIE ONDERZOEKEN - BIJZONDER CLB-C 6 0 079991 - ORDERTAR.KLIN-CHEM.EN MICROBIOL.LAB.ONDERZ-INCL.AFN.MATER 97.619 102.626 370100 - NIET DOOR LAB. GEPRIKT -BV TROMB.DIENST- EN THUISAFN. GBL 7 5 379500 - LEGIONELLA ONDERZ. N.P.G. 1 0 Totaal 549.511 561.517 14

Kosten Budget Realisatie Verschil Salariskosten 2.369355 2.360383 8.972 Sociale lasten 681.907 657.754 24.154 Voedingskosten 713 5.945-5.232 Huishoudelijke kosten 37.760 23.247 14.512 Algemene kosten 40.943 39.035 1.908 Patientgebonden kosten 2.086.686 1.989.124 97.562 Terrein- en gebouwkosten 0 1.911-1.911 Kapitaallasten 170.000 183.442-13.442 Bezuigingen/reserves 2 e lijn -42.000-47.884 5.884 Doorberekende kosten -2.270.011-2.094.334-175.677 Diverse baten en lasten 0-219.061 219.061 Verplichtingen 0 42.873-42.873 Kostenresultaat 3.075.353 2.942.435 132.919 Omzet B-segment -3.100.957-2.977.037-123.920 Productieresultaat -3100957-2.977.037-123.920 Totaal JBZ-resultaat -25.604-34.602 8.999 Genormaliseerd bedrijfsresultaat -25.604-34.602 8.999 Toelichting: Over 2013 zien we een teruglopend productieresultaat ten opzichte van 2012. Dit negatieve productieresultaat wordt financieel gecompenseerd door een effectieve bedrijfsvoering waarbij alle processen nog een keer onder de loep zijn genomen en het personeelsbestand is gereduceerd tot de taakstellende Tragpi P25 norm die het JBZ hanteert. 15

Kwaliteit van zorg - Visitatiebezoekens Op 7 februari 2013 heeft een extra controlebezoek van RvA/CCKL plaatsgevonden. Reden van dit extra controlebezoek was de te lange termijn tot het herbeoordelingsbezoek in 2014 ten gevolge van de BSL-problematiek. De geconstateerde afwijkingen zijn opgenomen in een plan van aanpak wat door RvA/CCKL is goedgekeurd. Het opgestelde plan van aanpak is door CCKL goedgekeurd - Interne audits WerkplekAudit-onderdeel/ -Auditonderdelen (*) Uitgevoerd dd 1 Feces 27-03-2013 2 TBC 21-03-2013 3 Urine/wattenstokken/sputum 09-04-2013 4 Mycologie 10-04-2013 5 Effectiviteit afgehandelde actiepunten 22-05-2013 6 Bloed / IC / Vloeibare 10-06-2013 7 MRSA 3-10-2013 8 Steriliteitscontroles, apotheek, scopen, Legionella leidingwater 3-10-2013 9 Administratie 11-11-2013 10 Mediabereiding / kwaliteitscontroles 21-1-2014 11 Serologie 8-10-2013 12 Moleculaire Diagnostiek- Apotheek 11-11-2013 13 Systeemaudit 26-11-2013 14 Moleculaire Diagnostiek - MMB bacteriën 13-11-2013 Alle geplande audits in 2013 zijn uitgevoerd. Rapporten zijn opgesteld en actiepunten opgenomen in de database. De audits van de verschillende laboratoriumbepalingen zijn in het algemeen op testniveau en van hieruit komen veelal kleinere afwijkingen naar voren. Aangezien het kwaliteitssysteem al enkele jaren draait wordt het aantal en aard van de afwijkingen kleiner. 16

- Klachten VIM-meldingen: 10 VIM-13-26891 VIM-13-27105 VIM-13-28095 VIM 13-28364 VIM-13-29470 VIM-13-30271 VIM-13-31423 VIM-13-31540 VIM-13-32674 VIM-13-33063 Van 3 patiënten zijn Clostridium-sneltesten niet ingezet waardoor de uitslag vertraagd is. De restlijsten zijn niet tijdig bekeken. Patiëntenmateriaal per abuis teruggestuurd naar aanvrager omdat het kaartje van envelop niet was omgedraaid. Het onderzoek is hierdoor vertraagd. Resultaten testrun Helicobacter-onderzoek zijn niet verwijderd uit het koppelingsprogramma waardoor uitslagen ten onrechte verstuurd zijn. Twee patiënten zijn hierdoor ten onrechte gestart met behandeling. Wel aanvraagbrief binnengekomen maar geen potje. Formulier niet aangemeld in Molis waardoor de logistiek lastig traceerbaar is. Geringe gevolgen patiënt. Patiënt na opname in buitenlands ziekenhuis niet getest op MRGNS. Hierdoor patiënt onnodig in contactisolatie. Feces aangezien voor feces in SAF waardoor het onderzoek vertraagd is. Geringe gevolgen patiënt. Twee cito-materialen van IC-Bernhoven zij door taxichauffeur afgegeven op de apotheek en daar door medewerker in de koelkast gezet. Hierdoor is de uitslag van het cito-onderzoek een dag vertraagd. Een onderzoek is per abuis als negatief gerapporteerd i.p.v. niet verricht. Hierdoor is het onderzoek vertraagd. Verwisseling van twee tumormaterialen bij pipetteeractie tijdens DNA-isolatie. Het proces kent een aantal handmatige acties. Verwisseling. Sticker van pat. A (SOA-stok) op potje van pat. B (urine) geplakt bij het nummeren. Testen opnieuw uitgevoerd, aanvrager gebeld. Gevolgen voor patiënt gering. De VIM-meldingen zijn afgehandeld binnen de database van het ziekenhuis. Om de afhandeling beter te kunnen monitoren volgens PDCA-cyclus is binnen de MMB in 2013 een nieuw format opgesteld voor de afhandeling van VIM-meldingen. Hierbij wordt met name ingezoomd op onderliggende oorzaken van een melding en de effectiviteit van de genomen maatregelen. 17

Klachten via database: Totaal 2012 Totaal 2013 Materiaalafname 164 116 Monsterontvangst 2516 2972 Aanvraaginvoer 141 83 med.micr. Overig preanalyse 37 32 Analyse 52 57 Overig postanalyse 3 - Rapportage 7 7 Arbo 1 1 Totaal aantal klachten 2909 3268 Materiaalafname - In verkeerd medium afgenomen (droge of geen droge stok). - MRSA-kweek verkeerd afgenomen. Monsterontvangst: - Klachten van poli s en huisartsen, voornamelijk van niet volledig ingevulde aanvraagformulieren. Door het gebruik van Zorgdomein zal dit ondervangen worden. Aanvraaginvoer: - - Verkeerde aanvragers gerapporteerd. Enkele klachten m.b.t. registratie tweelingen. Overig pre-analyse - Klachten over modbaccen: geen PCR onderzoek toegevoegd. Analyse - - Openstaande onderzoeken niet tijdig bemerkt via restlijsten. Monitor met openstaande onderzoeken ingevoerd. Materialen niet gesplitst voor PCR. Rapportage - Eerste 2 kwartalen opmerkingen over verkeerd doorverbinden door Jeroen Bosch Diagnostiek. Arbo - Onveilig gevoel bij parkeergarage. Het aantal en de aard van de geconstateerde klachten vanuit Molis geven een beeld wat op een aantal vlakken overeenkomt met de resultaten van de afgelopen jaren. Doordat ingezette trajecten als ordermanagement en Zorgdomein nog niet zijn afgehandeld blijft dit aantal klachten stabiel. Het aantal klachten m.b.t. onderzoeken die vertraging opliepen door de Molis-Kiestra-koppeling is aanzienlijk gedaald door het geïnstalleerde dashboard. 18

- Externe rondzendingen Serologie CMV/EBV/Toxoplasma RZ 1 RZ 2 RZ 3 Hepatitis ABC RZ 1 RZ 2 Score/max 36/36 30/32 28/28 24/24 50/50 Helicobacter 8/8 AST/anti-DNAse B 0/8 * HIV 16/16 Immuniteitserologie 12/12 Kinkhoest 6/6 Respiratoire serologie 8/10** Lues/Lyme 14/14 Totaalscore Serologie 95% * Resultaten niet tijdig ingevuld in Qbase i.v.m. drukte. Indien wel ingevuld score van 100% ** Positieve IgM gevonden, moest negatief zijn. Alle 4 gebruikers van Liason vinden een positieve reactie, dus een testggebonden valspositief resultaat. Dit is opgenomen met de firma. Monstermateriaal opgestuurd naar onderzoekscentrum firma. Parasitologie Score/max Rondzending 1: Rondzending 2: 10/10 6/8* Rondzending 3: 7/8** Rondzending 4: 6/8*** Totaalscore Parasitologie 85% * Dientamoeba fragilis is met de fpc methode niet te determineren. In de (PCR) routine zou geen foutieve uitslag gerapporteerd zijn. ** Door invoering PCR minder routine in preparaten kijken. In de (PCR)routine zou geen foutieve uitslag gerapporteerd zijn. *** MMB Pl. ovale i.p.v. PL.vivax of ovale. Onderwijs plannen BAC Kweek Score/max Rondzending 1: 0/8* Rondzending 2: 12/14** Rondzending 3: 8/10*** Rondzending 4: 4/8**** Rondzending 5: 8/8 Totaalscore BAC Kweek 67% (bij juist invoeren Q-base: 92%) * Uitslagen niet ingevuld in Q-base. Indien wel ingevuld score 6/8. Eenmaal C.jejuni gemist. Besproken in het werkoverleg. ** F. necrophorum gemist. Anaerobe kweek ingezet maar mogelijk overgroeit. Bacterie gemist door 80% van deelnemers. Geen actie. 19

***C. diphteriae gezien als huidflora. Besproken in werkoverleg **** Verwisseling bij invoeren in Qbase, anders score van 100%. BAC: Resistentiebepaling Score/max Rondzending 1: 30/32* Rondzending 2: 32/32 Totaalscore Resistentiebepaling 97% * Eenmaal score onjuist in Q-base ingevoerd. Anders score 100% Mycologie: Score/max Rondzending 1: 8/8 Rondzending 2: 4/8* Totaalscore mycologie 75% * - MMB T. tonsurans i.p.v. C. keratinophyllum. Weinig ervaring met deze stam. Landelijk score van 45%. Materiaal opnieuw gekweekt en bekeken. - MMB R.pusillus i.p.v. A.corymbifera. Landelijke score 70%. Het preparaat is niet goed bekeken. De stam had correct gedetermineerd kunnen worden. Materiaal opnieuw gekweekt en bekeken. Moleculaire Diagnostiek: MMB Organisatie en panelnaam Score Moleculaire Parasitologie SKML 2013.1 100% Moleculaire Parasitologie SKML 2013.4 100% VZV QCMD VZVDNA13 100% Enterovirus QCMD EVRNA13 100% Parechovirus QCMD PeVRNA13 100% Legionella pneumophila QCMD LPDNA13 100% EBV QCMD EBVDNA13 100% Mycobacterium tuberculosis QCMD MTBDNA13 100% Neisseria gonorrhoeae QCMD NgDNA13 100% Hepatitis C QCMD QCMD HCVGT13 * Borrelia burgdorferi QCMD BbDNA13 87,5% ** Metapneumovirus RNA QCMD MPV13 100% Influenza haemagglutinin typing QCMD INFHT13 100% Chlamydia psittaci pilot QCMD CPS13 100% MRSA SPA Pilot Study QCMD MRSASPA13 *** Norovirus QCMD NVRNA13 100% * Voor hepatitis C hebben we in 2013 een verkeerd panel (HCV typeringspanel) geanalyseerd. Hierdoor hebben wij onze resultaten terug moeten trekken, met als gevolg dat er voor het HCV kwantificering panel geen officieel rapport is ontvangen. De resultaten van onze analyse -buiten QCMD om- van het correcte HCV kwantificering panel: score 0 (100% correct). ** monster BbDNA13-01 bevat DNA van Treponema phagedenis en is door ons positief bevonden, de overige monsters uit deze rondzending zijn goed geanalyseerd. Om te onderzoeken of het positieve signaal veroorzaakt was door contaminatie of niet hebben 20

we DNA (100µl of T. phagedenis with a concentration of 23,6 ng/µl = 6,6*10E6 genomes/µl)) van T. phagedenis opgevraagd bij het German National Reference Centre for Borrelia, Oberschleißheim. Ook dit DNA testte positief in de Borrelia test (Ct: 33,61 en 33,68, Run: 2014-02-28 A DNA emulation). Treponema phagedenis is een commensaal van het menselijk urogenitaal stelsel. Echter gezien de grote hoeveelheid spirocheet (1 miljoen per PCR) nodig voor een positief signaal, vinden we dit geen reden om de test aan te passen. *** Omdat de Spa-typering een pilot study is, geeft QCMD geen officiële labscore. De ingestuurde resultaten komen 100% overeen met de analyse van QCMD. In een drietal gevallen is de score te laat dan wel onjuist ingevoerd in Qbase. Gezien het aantal inzendingen dient de procedure aangepast te worden om foutieve of te late invoer in de toekomst te voorkomen. - doorlooptijden De doorlooptijd is gebaseerd op de tijd van binnenscannen op het laboratorium tot en met de tijd van rapportage. Onderzoek Doorlooptijd (dagen) 2013 2012 Bacteriologisch onderzoek bloed 5,5 5,4 Bacteriologisch onderzoek urine midstream 2,5 2,3 Bacteriologisch onderzoek sputum 3,1 3,2 Bacteriologisch onderzoek cervixuitstrijken 2,9 3,0 HSB-onderzoek cervixuitstrijken 2,6 2,7 Candida albicans cervixuitstrijken 2,9 3,1 GO-kweek cervixuitstrijken 2,9 3,0 Salmonella/Shigella feces 3,1 3,1 MRSA kweek Neus/keel 3,0 3,2 Chlamydia psittaci antistoffen 5,3 5,2 FTA 2,3 2,0 EBV M 2,6 3,5 HIV 2,4 3,0 HBS A 2,4 3,0 Kinkhoest 4,5 3,9 Glamp 4,1 4,2 TPHA 4,4 3,3 Borm 4,0 4,6 Coxg2 4,4 4,4 Aspergillus antigeen test 8.5 9,2 Difterie onderzoek (extern) 21,2 26,1 De frequentie van inzetten van FTA en Kinkhoest is iets verlaagd, waardoor de langere doorlooptijden te verklaren zijn. EBVM, TPHA en BORM zijn per juli 2013 overgegaan op de Liaison XL en daarmee is de frequentie van inzetten verhoogd naar dagelijks (i.p.v. 2x of 3x per week). Van de bepalingen die voor 90% de totale productie van het laboratorium uitmaken zijn de doorlooptijden bepaald. 21

Kwaliteit van arbeid - Medewerkers In dienst 1-5-2013 mw C.M.I.R. (Chantal) Bongaarts Mutaties 1-9-2013 mw S.J.M. (Suzanne) Levels van 36 uur naar 32 uur 1-9-2013 mw N.A.M. (Nanda) van Loon van 36 uur naar 28 uur 1-10-2013 wijziging functie H.L.C.M. (Eric) Hazenberg van unithoofd naar applicatiebeheerder Uit dienst 27-1-2013 mw C.M.I.R. (Chantal) Bongaarts 01-10-2013 dhr. J. (Jeroen) Poodt 01-11-2013 mw W.J.C. (Mien) Bettinger-Custers 31-12-2013 mw W. (Mieke) van de Marel Stagiaires 4-2-2013 t/m 28-6-2013 mw R. (Rana) Jajou, stagiaire VU Amsterdam 4-2-2013 t/m 28-6-2013 mw N.M.E. (Noortje) Panis, stagiaire MLO 4-2-2013 t/m 2-7-2013 mw J.M. (Rianne) Boonacker, stagiaire HLO 2-9-2013 t/m 31-1-2014 dhr E.F. (Erik) Gosselink, stagiaire HLO 18-11-2013 t/m 20-6-2014 mw C. (Chantal) de Jong Arts-assistenten microbioloog in opleiding 1-1-2013 t/m 1-7-2013 mw A.T.R.(Aletta) Tholen Afgestudeerd - Jubilea 01-08-2013 dhr. C.A.M.M. (Christian) Roovers 12,5 jaar in dienst - Verzuim Verzuim (%) Beëindigings-frequentie. 2013 2012 2013 2012 Doelstelling JBZ < 4 < 4 < 1.5 < 1.5 MMB 3.2 4,9 1.75 - H&I. 8.9 1,8 1.26 - Moleculaire Diagnostiek 0.9 0,7 0.77 - RVE MMB 4.2 3,7 1.52 1,72 De doelstelling van het JBZ wordt niet op alle onderdelen gehaald. Het verzuimcijfer van H&I wordt grotendeels veroorzaakt door langdurig verzuim van een enkele medewerker. Beëindigingfrequentie MMB: Het nieuwe verzuimbeleid van het JBZ wordt gevolgd. - Jaargesprekken Medewerkers MMB Medewerkers MD Medewerkers Hen I Unithoofden/KAM/applicatie : 95% jaargesprekken gevoerd. : 100% jaargesprekken gevoerd : 100% jaargesprekken gevoerd : 100% jaargesprekken gevoerd 22

- Scholing Datum Activiteiten Wie 17-01-13 Landelijk overleg kwaliteitsfunctionarissen Christian Roovers 24-01-13 Symposium CBRN, "bent u a besmet?", JBZ Christian Roovers Voedselvergiftiging veroorzaakt door Medewerkers MMB 5-02-13 22-03-14 4-04-13 B.cereus door Suzanne Lutgens Mycologie Symposium Liaison instructie Doortje Raijmakers- Scheepers, Natasja van Duijvendijk, Natasja van Duijvendijk, Marieke Dalleu, Tamara Rijkers-van Lankveld 16-04-13 NVMM voorjaarsvergadering Eric Hazenberg 17-04-13 NVMM voorjaarsvergadering Jeroen Schellekens 4,5,6-9-13 Opleiding ambtelijk secretaris CCKL Christian Roovers 19,20-9-13 ISO 15189 norm Kerteza Christian Roovers 12-09-13 Lunchpresentatie arbo: werkplek en houding door Marielle Dekeling Medewerkers MMB 1-10-14 Users-bijeenkomst Hamilton Natasja Runderkamp 8-10-13 Lunchpresentatie arbo: werkhouding en gedrag door Thecla Wolf Medewerkers MMB 11,12-11-13 Malaria cursus Leiden Rianne Wassink-Degen - Arbo en Milieu MIM-meldingen MIM-13-01164 MIM-13-01169 MIM-13-01187 Door de Kiestra-straat wordt een beënte agarplaat in elkaar gedrukt waardoor er stukjes petrischaal /agar richting analist vliegen. Analist wordt bijna in oog geraakt. Geen letsel. Materiaal zonder aanmelding en gevaarsymbolen binnen gekomen voor op Creutzfeld Jacob onderzoek. Medewerkster heeft buitenste verpakking derhalve zonder extra veiligheidsmaatregelen verwijderd. Inschatting risico:gering. Medewerker glijdt uit op natte vloer Moleculaire Diagnostiek door afvoerwater vriezer. Hierdoor enkelbanden verrekt. Melding besproken in kwaliteitsoverleg. Incident. Geen actie. Melding besproken in kwaliteitsoverleg. Instructie CFJ opnemen op website MMB. Bij invoering EPD/ordermanagement JBZ automatische melding genereren. Melding besproken in kwaliteitsoverleg. Incident door tijdelijke situatie. Geen actie. Werkplekonderzoeken Ter afronding van de werkplekonderzoeken die in 2012 zijn uitgevoerd (mediabereiding, bacteriologie, serologie, moleculaire diagnostiek en administratie) zijn er in 2013 twee presentaties gegeven voor alle medewerkers waarbij de nadruk lag op respectievelijk werkplek en verandering van gedrag/gewoonten. Hiermee is het project rond de werkplekonderzoeken afgerond. 23

Klimaatklachten In 2013 zijn de klimaatklachten in het kantoorgedeelte niet opgelost. De geplaatste elektrische kacheltjes dienen als noodoplossing, de acute koudeklachten zijn hiermee verholpen. Eind 2013 is vanuit het facilitair bedrijf het voorstel gedaan om voorzetramen te gaan plaatsen. Dit wordt in 2014 verder uitgewerkt. Medewerkerstevredenheidsonderzoek Eind 2013 heeft een JBZ-breed medewerkertevredenheidonderzoek plaatsgevonden. De resultaten zullen in 2014 gerapporteerd worden. 24

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES Van den Brom R, Schimmer B, Schneeberger PM, Swart WA, van der Hoek W, Vellema P. Seroepidemiological survey for Coxiella burnetii antibodies and associated risk factors in Dutch livestock veterinarians. PLoS One. 2013;8(1):e54021.Epub 2013 Jan 16. PMID:23342063 Fournet N, Deege MP, Urbanus AT, Nichols G, Rosner BM, Chalmers RM, Gorton R, Pollock KG, van der Giessen JWB, Wever PC, Dorigo-Zetsma JW, Mulder B, Mank TG, Overdevest I, Kusters JG, van Pelt W, Kortbeek LM. Simultaneous increase of Cryptosporidium infections in the Netherlands, the United Kingdom and Germany in late summer season, 2012. Euro Surveill. 2013 Jan 10;18(2). pii: 20348. PMID: 23324424 Teunis PFM, Schimmer B, Notermans DW, Leenders AC, Wever PC, Kretzschmar ME, Schneeberger PM. Timecourse of antibody responses against Coxiella burnetii following acute Q fever. Epidemiol Infect. 2013 Jan;141(1):62-73. PMID: 22475210 Wielders CC, Morroy G, Wever PC, Coutinho RA, Schneeberger PM, van der Hoek W. Strategies for the early detection of chronic Q-fever: a systematic review. Eur J Clin Invest. 2013 Mar 4. doi: 10.1111/eci.12073. PMID: 23550525 van Meurs ML, Schellekens JJ, de Neeling AJ, Duim B, Schneeberger PM, Hermans MH. Real-time PCR to distinguish livestock-associated (ST398) from non-livestock-associated (methicillin-resistant) Staphylococcus aureus. Infection. 2013 Apr;41(2):339-46. PMID: 22941568 van Wolfswinkel ME, Vliegenthart-Jongbloed K, de Mendonça Melo M, Wever PC, McCall MB, Koelewijn R, van Hellemond JJ, van Genderen PJ. Predictive value of lymphocytopenia and the neutrophil-lymphocyte count ratio for severe imported malaria. Malar J. 2013 Mar 18;12:101. PMID: 23506136 Morroy G, Wielders CC, Kruisbergen MJ, van der Hoek W, Marcelis JH, Wegdam-Blans MC, Wijkmans CJ, Schneeberger PM. Large regional differences in serological follow-up of q Fever patients in the Netherlands. PLoS One. 2013;8(4):e60707. Epub 2013 Apr 5. PMID: 23577152 de Jager CP, Gemen EF, Leuvenink J, Hilbink M, Laheij RJ, van der Poll T, Wever PC. Dynamics of peripheral blood lymphocyte subpopulations in the acute and subacute phase of legionnaires' disease. PLoS One. 2013 Apr 30;8(4):e62265. PMID: 23646123 Kampschreur LM, Hagenaars JC, Wielders CC, Elsman P, Lestrade PJ, Koning OH, Oosterheert JJ, Renders NH, Wever PC. Screening for Coxiella burnetii seroprevalence in chronic Q fever high-risk groups reveals the magnitude of the Dutch Q fever outbreak. Epidemiol Infect. 2013 Apr;141(4):847-51. PMID: 22691867 Kampschreur LM, Hoornenborg E, Renders NHM, Oosterheert JJ, Haverman JF, Elsman P, Wever PC. Delayed diagnosis of chronic Q fever and cardiac valve surgery. Emerg Infect Dis. 2013 May;19(5):768-70. PMID:23647809 Wielders CC, Morroy G, Wever PC, Coutinho RA, Schneeberger PM, van der Hoek W. Strategies for early detection of chronic Q-fever: a systematic review. Eur J Clin Invest. 2013 Jun;43(6):616-39. PMID:23550525 Maas ML, Wever PC, Plat AW, Hoogeveen EK. An uncommon cause of Staphylococcus aureus sepsis. Scand J Infect Dis. 2013 Sep;45(9):722-4. PMID:23746342 Wielders CCH, Wijnbergen PCA, Schellekens JJA, Schneeberger PM, Wever PC, Hermans MHA. High Coxiella burnetii DNA load in serum during acute Q fever is associated with progression to a serologic profile indicative of chronic Q fever. J Clin Microbiol. 2013 Oct;51(10):3192-8. PMID:23863573 van Gageldonk-Lafeber AB, Wever PC, van der Lubben IM, de Jager CPC, Meijer A, de Vries MC, Elberse K, van der Sande MAB, van der Hoek W. The aetiology of community-acquired pneumonia and implications for patient management. Neth J Med. 2013 Oct;71(8):418-425. PMID: 24127502 van der Meeren BT, Millard PS, Scacchetti M, Hermans MH, Hilbink M, Concelho TB, Ferro JJ and Wever PC. Emergence of methicillin resistance and Panton-Valentine leukocidin positivity in hospital- and community-acquired 25