AANVRAAGFORMULIER VOOR DE AANTEKENING SEKSUOLOGIE NVVS 1. Personalia Naam : Voorletters : Titel (drs./ dr. / geen / anders, n.l).: Geboortedatum : Geslacht M / V Privé adres : Postcode en plaats : Telefoon : E-mail adres : Lidmaatschapnummer NVVS: Het reglement eist kwalificatie als hulpverlener, of als voorlichter of preventiewerker op tenminste HBO niveau, c.q. Bachelorsniveau. 2 Huidig beroep/basisdiscipline: Opleiding (kopieën van diploma s of getuigschriften meesturen) - Universitair Instelling : Richting : Masters of Doctoraal examen d.d.: Artsexamen d.d.: - HBO Instelling : Richting : Masters of Voltooid d.d. : Voortgezette opleiding, aan: Richting/specificatie : Voltooid d.d. : - anders, te weten : 3 Post-initiële opleiding (indien van toepassing, anders verder naar 4.) (kopieën getuigschriften meesturen) - psychotherapie BIG - GZ-psycholoog BIG - klinisch psycholoog BIG - eerstelijnspsycholoog NIP - medische specialisatie, te weten: - onderwijsbevoegdheid specificatie : 1 e / 2 e / 3 e graads (doorhalen wat niet van toepassing is) - promotie, titel Proefschrift 4 BIG-registratie, registratienummer(s): Registratiecommissie NVVS 1 van 6 Aanvraag Aantekening (algemeen) 042012
5 Seksuologisch kennisniveau Volgde u een opleiding of cursus seksuologie? (kopie getuigschrift meesturen) Zo ja: Is dit een NVVS geaccrediteerde opleiding? Volgde u een andere seksuologische opleiding? Zo ja: Beschrijf inhoud, niveau en tijdsinvestering, stuur kopieën van getuigschriften, programma s etc. mee. Titel van de cursus/opleiding :.. Hoeveel uren beslaat deze cursus/opleiding:.. Praktische vaardigheden Heeft u voldaan aan de gestelde eisen betreffende werkervaring, zoals vermeld in artikel 17 van het Reglement Aantekening Seksuologie NVVS? Waar heeft u deze werkervaring opgedaan? Naam organisatie: Adres: Is er een geregistreerde seksuoloog aanwezig op deze werkervaringsplek: Naam en basisdiscipline begeleidend seksuoloog NVVS: Heeft u met bovengenoemde begeleider 3 individuele begeleidende gesprekken gehad: Zijn er door u 5 rapportages gemaakt en beoordeeld door de begeleider? J /N Heeft u op deze werkplek tenminste 3 multi-disciplinaire overleg besprekingen bijgewoond in aanwezigheid van de begeleidend seksuoloog NVVS : Welke disciplines zijn in dit MDO team vertegenwoordigd: (U dient de verklaring, onderaan het aanvraagformulier te laten invullen en tekenen door de begeleidend seksuoloog NVVS) Registratiecommissie NVVS 2 van 6 Aanvraag Aantekening (algemeen) 042012
6 Huidige werkervaring Werkt u in een instituut of organisatie : Naam organisatie (indien anders dan bij vraag 5 vermeld):.. Afdeling :.. Adresgegevens straat/postadres :.. Postcode en plaatsnaam :. Indien u niet in een organisatie werkt, beschrijf uw huidige werksituatie:. Hoe vaak besteedt u gemiddeld aandacht aan seksuologische problematiek:. uur per week / maand Heeft u geregeld en gestructureerd seksuologisch overleg? Zo ja: Samenstelling van dit overleg: 7. Bij- en nascholing Welke seksuologisch relevante studiedagen en symposia heeft u de afgelopen 2 jaar bezocht? Vermeld titel, korte inhoud/werkvorm en uren. (U kunt hiertoe ook een brochure of ander informatief materiaal meesturen met de kopieën van uw deelnamecertificaten). 8. Bijzondere creditpoints Zijn er in uw curriculum relevante zaken aanwezig, zoals: - seksuologisch onderwijs, specificatie: - seksuologisch onderzoek, specificatie: - seksuologische publicaties:, specificatie: - relevant organisatorisch werk:, specificatie: - relevant bestuurs-, c.q. verenigingswerk:, specificatie - andere relevante activiteiten: Registratiecommissie NVVS 3 van 6 Aanvraag Aantekening (algemeen) 042012
Ik verklaar dat ik de bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld en bevestig tevens dat ik de beginselverklaring, de beroepscode en de fundamentele seksuele rechten van de mens onderschrijf. De kosten, die aan de afhandeling van de aanvraag verbonden zijn, te weten: 180,- heb ik voldaan door overschrijving op INGbank nummer 4251240 t.n.v. de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie, Utrecht. Plaats Datum Handtekening Bijlagen* aantal: *Bijgevoegd dienen te worden: a) Kopieën van diploma s en getuigschriften b) Kopieën van deelnamecertificaten van relevante studiedagen en symposia c) De ingevulde en ondertekende verklaring van de begeleidend seksuoloog NVVS. Contactgegevens Registratiecommissie E-mail: registratiecommissie@nvvs.info Postadres: Registratiecommissie NVVS Franca Secretariaat services, Kerkstraat 7, 5473 GM Heeswijk-Dinther telefoon: 0413-29 49 Registratiecommissie NVVS 4 van 6 Aanvraag Aantekening (algemeen) 042012
VERKLARING T.B.V. AANVRAAG AANTEKENING SEKSUOLOGIE NVVS Ondergetekende is: Supervisor - NVVS: JA/NEE (omcirkel) Arts/Psycholoog/ (basisdiscipline omcirkelen of vermelden).- Seksuoloog - NVVS Werkzaam als (functie) Bij (instelling/organisatie).. In het kader van de aanvraag Aantekening Seksuologie NVVS, verklaart ondergetekende met betrekking tot de aanvrager: (voorletters en naam) het volgende: 1. Aanvrager heeft gedurende een jaar tenminste 30 uur seksuologische werkervaring opgedaan en heeft daarbij voldaan aan de criteria zoals omschreven in Art. 17 van het Reglement Aantekening Seksuologie NVVS: a. Tenminste 10 zelfstandige inventariserende gesprekken onder deskundige begeleiding: (aantal consulten vermelden en korte omschrijving geven van diversiteit aan problematiek) b. Aanvrager heeft 5 rapportages over inventariserende gesprekken gemaakt. Deze zijn besproken en door ondergetekende met tenminste voldoende beoordeeld. c. Aanvrager heeft tenminste 3 MDO s* bijgewoond, in aanwezigheid van ondergetekende, en heeft hierbij een actieve inbreng getoond. (data en korte inhoud vermelden). *Deelname aan een digitale leeromgeving mag met verklaring van toestemming van ondergetekende - meegeteld worden als (maximaal) 1 MDO. Deze verklaring dient in het dossier bewaard te worden door aanvrager. Registratiecommissie NVVS 5 van 6 Aanvraag Aantekening (algemeen) 042012
2. Aanvrager heeft met ondergetekende (tenminste) 3 individuele gesprekken gehad in het kader van de deskundige begeleiding (zie 1a.). Tijdens deze gesprekken is aandacht besteed aan (thema s, proces, leerdoelen e.d. kort omschrijven): 3. Aanvrager is in staat tot het zelfstandig voeren van inventariserende (advies en/of counseling) gesprekken en/of voorlichtingssessies m.b.t. seksuele gezondheid. Aanvrager beschikt over de juiste attitude, de benodigde seksuologische kennis, inzicht en vaardigheden om binnen zijn/haar werkgebied te voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen. (optioneel, ruimte voor overige opmerkingen) Plaats en datum... Naam en handtekening begeleidend Seksuoloog NVVS Registratiecommissie NVVS 6 van 6 Aanvraag Aantekening (algemeen) 042012