Hepar / lever Anatomie Fysiologie pathologie Volgens woordenboek groot onparig orgaan rechtsbuiten in de buikholte gelegen onder het rechter diafragma grote klier waarin onder andere gal wordt afgescheiden, een der belangrijkste delen der ingewanden van de mens en vele dieren 1
anatomie De lever (Gr.: hèpar, gelatiniseerd: hepar) is de grootste en zwaarste klier in ons lichaam met vele onmisbare functies, hij weegt 1,5 tot 2 kilo. Hij ligt aan de rechterkant achter de ribben. Het bloed met opgenomen voedingsstoffen uit de darmen komt via de poortader de lever binnen. In de lever wordt dit bloed nagekeken en de stoffen die er in zitten worden verwerkt. Het gezuiverde bloed komt via de onderste holle ader terecht in de rechter boezem van het hart. 2
Gifstoffen kunnen afgevoerd worden via de gal. De lever produceert per etmaal 500-1000 ml. gal. De gal kan rechtstreeks afgevoerd worden naar de 12 vinger darm maar kan ook opgeslagen worden in de galblaas. De galblaas zit achter de lever. Functies lever De lever heeft heel veel functies, de belangrijkste zijn wel: Opslag van glycogeen Glucose wordt in de darmvlokken opgelost in het bloedplasma. Via de poortader gaat het naar de lever toe. Het glucosegehalte in de poortader hangt dus af en wisselt afhankelijk van de hoeveelheid verteerd voedsel. V an de lever gaat de glucose via de leverader, hart, longen, hart naar de alvleesklier. Daarin zit een receptor (bij de Eilandjes van Langerhans) dat de concentratie glucose in het bloed meet. Als er een te hoge concentratie suiker is, wordt het hormoon insuline aan het bloed afgegeven. 3
Via aders en slagaders komt dit hormoon bij de lever. Insuline zorgt ervoor dat glucose in de lever (en spieren) wordt omgezet in glycogeen (simplistisch verwoord: glucosemoleculen die aan elkaar zijn geregen). Ook voor een te lage glucosespiegel is er een hormoon (glucagon) dat de opgeslagen glucogeen afbreekt tot losse glucose moleculen. Het resultaat is dat de lever de glucoseconcentratie binnen bepaalde waarden houdt. Gluconeogenese Dit proces beschrijft de vorming van glucose uit vetten (verteerd tot glycerol), aminozuren (afgebroken eiwitten) en in mindere mate ook andere monosacheriden. De gluconeogenese is belangrijk omdat de hersenen en de rode bloedcellen sterk van glucose afhankelijk zijn. Bij langer dan één dag vasten en/of sterke inspanning moet de gluconeogenese gaan werken 4
Vorming van stollingsfactoren Uit de aanwezige aminozuren produceren levercellen stollingsfactoren voor de bloedstolling, zoals protrombine en fibrinogeen. Dit kan alleen als er voldoende vitamine K aanwezig is. In vezelrijk voedsel als groenten zit dit en daarnaast produceren bacteriën in de dikke darm deze stof als hun afvalstof Vorming van gal Levercellen scheiden natrium, cholesterol en verschillende afbraakproducten via galkanaaltjes actief uit in de galgangen. Door osmose komt er ook water. In totaal wordt er 0,5 tot 1 liter gal per dag geproduceerd. In de galblaas verandert de samenstelling door afbraakprocessen en resorptie 5
Afbraak van rode bloedcellen Normaliter 'leven' rode bloedcellen 120 dagen en worden daarna in de milt afgebroken. Hierbij komt bilirubine vrij dat door de lever wordt verwerkt, omdat het giftig is. Galkleurstof ontstaat uit hemoglobine bij de afbraak van rode bloedcellen. Bij mensen met een leverfunctie-stoornis wordt bilirubine niet of niet volledig afgebroken, waardoor de persoon een gelige huidskleur (geelzucht) krijgt. Die galkleurstof veroorzaakt (na bacteriële omzetting in de darmen) de bruine kleur van de ontlasting. Het ijzer uit hemoglobine slaan de cellen op in de stof ferritine om later weer af te geven. De lever werkt ook als bloeddepot (0,5-1 L) Cholesterol Gal bestaat onder andere ook uit cholesterol. Cholesterol (vet uit vlees, melk en kaas) wordt via het voedsel opgenomen uit de darm. De lever kan ook cholesterol maken, want het is o.a. ook onderdeel van de celmembranen. Van cholesterol kunnen de geslachtshormonen oestrogeen, progesteron en testosteron gemaakt worden in de testes bij de man en eierstokken bij de vrouw. Het te veel aan cholesterol kan de lever uitscheiden via de gal. Cholesterol en triglyceriden (vetten) kunnen niet opgelost worden in het bloedplasma, omdat ze waterafstotend zijn (dit heet hydrofoob) en worden getransporteerd als lipoproteïnen (lipiden) 6
Galzure zouten Galzure zouten zijn van belang bij de vertering van het voedsel, en hebben een sterk emulgerend vermogen, waarbij ze grotere vetbolletjes uiteen slaan in tal van kleine bolletjes. De zouten ontstaan o.a. bij de afbraak van overtollige cholesterol. Een deel van de galzuren die via de galbuis in de twaalfvingerige darm terechtkomen, komt via de poortader weer in de lever terug. Transaminering Als je veganist bent krijg je vooral koolhydraten binnen. Via lipogenese kan de lever daar de noodzakelijke vetten uit maken. Ook maken de levercellen zelf belangrijke eiwitten. Er zijn 20 verschillende aminozuren. In het voedsel zitten die aminozuren niet in precies die hoeveelheden die de cellen nodig hebben. De lever kan 9 van de 20 aminozuren maken van aminozuren die overtollig zijn. Dit proces heet transaminatie. Aminozuren die niet via transaminatie door de lever gemaakt kunnen worden zijn de essentiële aminozuren, deze moeten dus in voldoende hoeveelheid in het voedsel zitten 7
Examinering Desaminering is de afbraak van overtollige aminozuren. Enzymen splitsen de eiwitmoleculen in aminozuren en koppelen de giftige stikstofgroep (-NH2) af. Zo kan de stikstof in de vorm van ureum naar het bloed. Later wordt dit verwijderd door de nieren. De rest van het aminozuur kan worden opgeslagen in de vorm van vet (wederom lipogenese) of worden omgezet in glucose Detoxificatie Een andere functie van de lever is detoxificatie. Dit houdt in dat giftige stoffen door de lever worden afgebroken tot niet giftige. Alcohol is giftig. Enzymen in de levercellen zorgen voor omzetting via ethanal naar azijnzuur. Deze zogenoemde citroenzuurcyclus zorgt ervoor dat azijnzuur weer wordt gedissimileerd tot CO2 en water (H2O). Ook geneesmiddelen en drugs kunnen zo worden afgebroken. Ureum is ook eigenlijk een product dat de lever heeft gedetoxificeerd. 8
En verder nicotine, drugs, cafeïne, hormonen uit vlees, de pil, hormonenzalf enzovoort, synthetische medicijnen, geur, kleur en smaakstoffen, conserveringsmiddelen, stabilisatoren, emulgatoren, inkt uit tatoeages, zware metalen als kwik uit tandvullingen, vis enzovoort, gifstoffen van bijvoorbeeld bespoten groente en fruit. Opslag van ijzer, afkomstig van de bloedafbraak. Productie van warmte. Vooral in rust is de lever de belangrijkste warmtebron voor het handhaven van de lichaamstemperatuur. Fagocytose van o.a. bacteriën en endotoxinen door de Kupffercellen en pinocytose van plasmacomponenten door endotheel- en Kupffercellen. De opgenomen deeltjes en stoffen kunnen er worden afgebroken, waarbij gevormde stoffen kunnen worden afgegeven aan het bloed. 9
Vorm en bouw De lever van de mens heeft een afgeplatte onderzijde en een gewelfde bovenzijde, die in het rechterdeel van de koepel van het middenrif past en daar plaatselijk mee is vergroeid (pars affixa hepatis). De lever toont aan boven-, voor- en achterzijde een rechter- en een linkerkwab; de rechter reikt met een scherpe voorrand tot enkele cm onder de rechterribbenboog, de linker reikt tot links van het midden, boven de maag. De lever is grotendeels bekleed met buikvlies. Tussen beide leverkwabben bevindt zich aan de boven- en de vooronderzijde het sikkelvormige ligament (ligamentum falciforme), dat door een dubbellaag van buikvlies tussen lever, buikwand en middenrif wordt gevormd. 10
Aan de onderzijde hiervan bevindt zich de ronde leverband (ligamentum teres hepatis), die een overblijfsel is van een embryonaal bloedvat dat de placenta via de navel met de lever verbond. Ronde band en sikkelvormig ligament reiken tot de navel. Aan de vlakke onderzijde bevinden zich twee kleine leverkwabben: de vooraan gelegen vierkante kwab (lobus quadratus) en hierachter de staartkwab (lobus caudatus). Rechts van de staartkwab loopt verticaal de in het leverweefsel gelegen onderste holle ader, die de leveraderen ontvangt. Tussen beide kwabben in is de dwars geplaatste leverhilus, waar de poortader (vena portae) en de leverslagader (arteria hepatica propria) binnentreden en de galafvoerwegen (ductus hepatici) de lever verlaten, zich verenigend tot de gemeenschappelijke galafvoerbuis (ductus hepaticus communis). 11
Hier mondt de afvoergang van de rechts onder tegen de vierkante kwab gelegen galblaas(ductus cysticus) in de galblaas uit (zie verder galwegen). 12
Galgang, leverslagader en poortader zijn samen omgeven door een voorste en een achterste blad van het buikvlies; deze bladen gaan aan de rechterzijde in elkaar over en zetten zich aan de linkerzijde voort in een buikvliesdubbelblad (omentum minus), dat de bovenrand van de maag verbindt met de leveronderzijde en het middenrif. De drie buisvormige structuren met het bedekkende buikvlies vormen het ligamentum hepatoduodenale, dat van lever naar twaalfvingerige darm reikt. In dit ligament bevinden zich ook zenuwvezels en lymfvaten Microscopische bouw De lever is overal opgebouwd uit zeer kleine, onderling samenhangende formaties van ongeveer zeshoekige cellen (hepatocyten of leverparenchymcellen). In het bindweefsel tussen deze als kwabjes te beschouwen, uit cel- platen opgebouwde formaties liggen takken van de poortader, leverslagader en galgangen. 13
Vanuit de bloedvaten stroomt het bloed via leversinusoïden naar de midden in het kwabje gelegen centrale adertjes (venae centrales), die zich tot leveraders gaan verenigen. De leverparenchymcellen scheiden gal af, die in nauwe galbuisjes (galcapillairen) tussen de cellen terechtkomt. De galcapillairen verenigen zich tot galgangetjes (ductuli), die zich verenigen tot de galgang. REGULATIE De lever regelt de meeste functies vermoedelijk zelf (autoregulatie). De glucoseopslag wordt echter geregeld door hormonen. Galproductie wordt gestimuleerd door resorptie van galzure zouten in het spijsverteringskanaal en door het parasympathische deel van het autonoom zenuwstelsel. 14
Bloedvoorziening De lever krijgt via twee wegen bloed aangevoerd. Slagaderlijk (zuurstofrijk) bloed (zie bloedsomloop) bereikt de lever via de leverslagader; aderlijk (zuurstofarm, glucoseen aminozurenrijk) bloed, en wel al het bloed afkomstig uit het spijsverteringskanaal van maag tot bijna aan het einde van de endeldarm plus bloed uit de milt en pancreas, bereikt de lever via de poortader. galstenen 1 op de 10 mensen hebben galstenen, dat zijn 1,6 miljoen mensen. 15
De galblaas De galblaas is een klein, peervormig zakje waarin galvloeistof tijdelijk opgeslagen kan worden. Galvloeistof wordt geproduceerd door de lever. Via de galwegen komt de galvloeistof in de galblaas terecht. Wanneer vet eten de maag verlaat, trekt de galblaas samen. Galvloeistof wordt dan, via de galwegen, aan de dunne darm afgegeven. In de dunne darm is de galvloeistof nodig om vetten te verteren. De galblaas ligt rechtsboven in de buikholte, tegen de voorkant van de lever aan Wat zijn galstenen? Galvloeistof is een vrij dikke, geelgroene vloeistof. Wanneer deze vloeistof teveel indikt, ontstaat er een galsteen In de westerse wereld heeft ongeveer 10% van de bevolking galstenen. De meeste van deze mensen hebben echter geen klachten. De galstenen worden bij hen daarom vaak niet ontdekt. Er zijn twee soorten galstenen; de cholesterolgalstenen (deze bestaan voor ongeveer 50% uit cholesterol) en de zogenaamde bilirubinepigmentstenen (bestaan voor het grootste deel uit bilirubinezouten). 16
Mogelijke oorzaak galstenen Galstenen ontstaan wanneer galvloeistof te veel indikt. Galstenen ontstaan daarom meestal in de galblaas. Galvloeistof kan daar langere tijd 'stil staan' en dus gaan indikken. Galstenen kunnen echter ook ontstaan in de galwegen. Er is weinig bekend over de oorzaken van het ontstaan van galstenen. De samenstelling van de galvloeistof speelt mogelijk een rol. Van de cholesterolgalstenen is bekend dat deze vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwelijke hormonen en gebruik van orale anticonceptiva (de pil) spelen hierbij waarschijnlijk een rol. Ook overgewicht en snel afvallen vergroten de kans op galstenen. Daarnaast spelen erfelijke factoren mogelijk ook een rol. Galstenen komen vaker voor bij oudere mensen. Hoe wordt de diagnose galstenen gesteld? Galstenen zijn in verreweg de meeste gevallen vrij gemakkelijk op te sporen, door middel van een echo. In een enkel geval is een MRI-scan noodzakelijk om kleine galstenen aan te tonen. 17
Behandeling bij galstenen? Verwijderen van de galblaas De meest effectieve behandeling bij galstenen is het operatief verwijderen van de galblaas. Dit wordt ook wel een galblaasresectie of cholecystectomie genoemd. Het indikken van galvloeistof, waardoor galstenen ontstaan, gebeurt namelijk vrijwel altijd in de galblaas. De galblaas kan op twee manieren verwijderd worden: door middel van een laparoscopie (kijkoperatie), of door middel van de klassieke buikoperatie. De galblaas heeft als functie (tijdelijke) opslag van galvloeistof. Het verwijderen van de galblaas geeft vrijwel nooit problemen. Soms heeft het lichaam een korte periode nodig om aan de nieuwe situatie te wennen. Het kan zijn dat u tijdelijk last heeft van diarree of een dunnere ontlasting. Een hele enkele keer blijven klachten bestaan na het verwijderen van de galblaas. 18
ERCP In sommige gevallen is een operatie niet mogelijk of niet wenselijk. Galstenen die in de galwegenzitten kunnen dan soms verwijderd worden door middel van een ERCP. Dit is een behandeling waarbij de arts met een endoscoop via de mond in de galwegen kan komen. Galstenen die in de galblaas zitten kunnen niet met een ERCP worden verwijderd, omdat de endoscoop niet in de galblaas kan komen. Wanneer een ERCP niet mogelijk is kunnen medicijnen voorgeschreven worden. Deze medicijnen kunnen kleine galsteentjes oplossen. Helaas werkt dit niet altijd en bovendien komen de steentjes vrijwel altijd terug. Vergruizen van galstenen Het vergruizen van galstenen (zoals bij nierstenen) wordt in Nederland niet meer gedaan, om de volgende redenen: Een galblaasoperatie heeft als voordeel dat de kans op het ontstaan van nieuwe galstenen veel kleiner is dan bij vergruizen. Het verwijderen van de galblaas is dus effectiever tegen de klachten. De lokalisatie van galstenen via een echo is soms moeilijk, zeker als er sprake is van meerdere galstenen. Dit maakt het vergruizen van galstenen moeilijker. Als galstenen worden vergruisd vallen ze uit elkaar in fragmenten. Deze fragmenten zijn vaak nog te groot en geven daarom kans op complicaties, als ze klem komen te zitten bij zeer nauwe doorgangen. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij de papil van Vater, de doorgang bij de alvleesklier. 19
Tips en adviezen bij galstenen Het is niet helemaal duidelijk hoe galstenen ontstaan. Daarom is het ook niet mogelijk adviezen te geven die het ontstaan van galstenen kunnen voorkomen. Het is wel belangrijk om een gezond lichaamsgewicht te hebben. Bij overgewicht kan het helpen een diëtist in te schakelen, om op een gezonde en geleidelijke manier gewicht te verliezen. Er bestaat geen dieet om galstenen te voorkomen. Ook worden er geen dieetadviezen gegeven na het verwijderen van de galblaas. Het is belangrijk om gezond en gevarieerd te eten, volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum. Het is verstandig om erg vetrijk eten (zoals gefrituurde producten) te vermijden of met mate te gebruiken. Mensen die last hebben van galstenen wordt vaak aangeraden voor het slapen gaan een kleine maaltijd te gebruiken. Hierdoor blijft de galvloeistof wat meer in beweging en is de kans kleiner dat de gal gaat indikken. 20