Aanvraagformulier subsidie Nieuwe Culturele Initiatieven A. Uw gegevens Naam Instelling Postadres Postcode Plaats Telefoon E-mail Website IBAN Nummer Kamer van Koophandel B. Initiatief 1. Algemeen Naam initiatief Hoeveel subsidie vraagt u Wat kost het totale initiatief Startdatum Einddatum Vraagt u voor de eerste keer subsidie aan? Ja Nee Zo ja, voeg bijlagen toe (zie artikel 6 lid 3 ASV) 1
2. Omschrijving van het initiatief Beschrijf kort om welk initiatief het gaat: Voor wie is het initiatief bedoeld? Hoeveel actieve deelnemers verwacht u met uw initiatief te bereiken? En hoeveel passieve? Op welke locatie(s) vindt het initiatief plaats? 2
Waarom is het initiatief belangrijk voor de gemeente en de inwoners en hoe draagt het initiatief hier aan bij? Hoe sluit het initiatief aan bij de missie en visie en/of doelstellingen van de gemeentelijke Cultuurnota en op welke wijze past het initiatief bij de doelen en plannen van de gemeente? (zie ook artikel 2 van de artikelsgewijze toelichting in de subsidieregeling Nieuwe Culturele Initiatieven) Beschrijf op welke wijze uw initiatief aanvullend is op het reeds bestaande cultuuraanbod in Capelle aan den IJssel (doelgroep, locatie, inhoudelijk): Op welke manier waarborgt u een veilige omgeving voor kinderen als u activiteiten ontplooit die gericht zijn op kinderen? 3
Een bijdrage vanuit deze subsidieregeling is eenmalig. Welke inspanning verricht u, waardoor op termijn het gesubsidieerde initiatief zonder subsidie voortgezet kan worden? 3. Resultaatgerichtheid Wat wilt u met het initiatief bereiken en welk resultaat wordt nagestreefd? Omschrijf de resultaten concreet, waarneembaar en toetsbaar. 4. Samenwerking Werkt u samen met andere organisaties of instellingen? 0 Nee Waarom niet? 0 Ja Met welke en op welke manier krijgt deze samenwerking vorm? 4
5. Bekendheid Geeft u bekendheid aan dit initiatief? 0 Nee Waarom niet? 0 Ja Op welke manier? 6. Subsidies/bijdragen van anderen Vraagt u voor uw initiatief ook nog subsidies en/of financiële/materiële bijdragen aan bij anderen? 0 Nee Waarom niet? 0 Ja Geef bij de begroting in de bijlage aan bij wie u een subsidie en/of financiële/materiële bijdragen hebt aangevraagd, en hoeveel geld u hebt gekregen of gaat ontvangen (de stand van zaken vermelden). 5
C. Ondertekening Bestuur Naam Adres Telefoonnr. Handtekening Voorzitter Secretaris Penningmeester OF Directeur Informatie over deze aanvraag kan worden ingewonnen bij: Naam : Telefoon : Functie : E-mail : Datum : 6
D. Bijlage met begroting We willen graag precies weten wat uw initiatief kost en hoe u dit wilt betalen. Dit noemen we de begroting. Maak een aparte bijlage en geef hierin per onderdeel aan wat uw uitgaven en inkomsten zijn. Stuur deze mee met dit aanvraagformulier. Om u te helpen, vindt u hieronder een voorbeeld van een begroting. Kies de onderdelen eruit die voor uw initiatief gelden en vul deze als het nodig is aan met nieuwe onderdelen. Bent u btw plichtig (lees: u bent verplicht btw aangiften te doen bij de belastingdienst), geef dan de bedragen op zonder btw, aangezien u de btw terug ontvangt van de belastingdienst. Bent u niet btw plichtig (lees: u kunt de btw niet aftrekken bij de belastingdienst) geef dan de bedragen met btw op. Begroting Lasten/Uitgaven Baten/Inkomsten a. Personeelkosten a. Deelnemersbijdrage b. Huur ruimte(s) (aantal x.) c. Huur materiaal b. Overige subsidies d. Aankoop materiaal 1. e. Workshops 2. f. Publiciteit en wervingskosten 3. g. Beveiligingskosten c. Sponsoring h. Verzekering/leges d. Entreegelden i. Vergunningskosten e. Inkomsten uit verkoop j. Programmeringkosten f. Overige baten k. Horeca 1. l. Prijzengeld 2. m. Overige kosten 3. 1. 2. g. Gevraagde subsidie Capelle aan den IJssel 3. Totaal (lasten): Totaal (baten): 7
Toelichting op de bedragen in de begroting: 8