Provinciale Staten VOORBLAD

Provinciale Staten VOORBLAD Onderwerp SIS-nummer Stand van zaken ambulancezorg / beantwoording schriftelijke vragen SP over ambulancevoorziening PS2012-381 / PS2011-743 Agendering (advies Griffie) Commissie AFW 16 mei 2012 Provinciale Staten Behandelwijze X Kaderstellen Controleren Adviseren PS (door commissie) Vaststellen (door PS) Overleg-/ beslispunten Context Uitvoering motie M3 Op 12 oktober 2011 is in de commissie AFW afgesproken dat de beantwoording van de schriftelijke vragen van de SP over de ambulancevoorziening (PS2011-743) wordt geagendeerd zodra het onderzoek naar hoe het nu loopt gereed is (afspraak 23). Bij motie M3 hebben PS op 25 januari 2012 gevraagd een plan van aanpak maken. Bijgaand vindt u achtereenvolgens de beantwoording van de schriftelijke vragen, een notitie van GS over de stand van zaken, een rapportage over de prestaties in 2011 en motie M3 die is aangenomen door PS op 25 januari 2012. Opmerkingen Griffie Openbare samenvatting van GS Meer informatie Gedeputeerde Staten hebben de statennotitie Stand van zaken ambulancezorg vastgesteld en informeren hiermee Provinciale Staten over ontwikkelingen in de wetgeving en over de ambulancezorg in Gelderland in 2011. Zij constateren dat de prestaties voor de regio's Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden respectievelijk vrijwel en geheel aan de landelijke norm voldoen. De prestaties van Gelderland Noord- Oost blijven nog achter bij de streefwaarde die op basis van het financieringskader haalbaar zou moeten zijn. In het licht van de aanstaande overgang van de provinciale verantwoordelijkheid naar het rijk zien GS geen redenen om middelen vrij te maken om verdere prestatieverbeteringen mogelijk te maken. Zij wijzen daarbij op de reguliere financieringsverantwoordelijkheid die onder de huidige en toekomstige wetgeving bij het rijk ligt en niet bij de provincie Dhr. H. Faber tel. (026) 359 93 13 mail: h.faber@gelderland.nl GS-besluit: 24-4 /Ontvangen door Griffie: 25-4 /Geplaatst op SIS: 25-4

Gedeputeerde Staten Antwoord op Statenvragen PS2011-743 Arnhem, 29 november 2011 zaaknummer 2011-017562 Beantwoording schriftelijke Statenvragen Statenlid P. Lucassen (SP) over de ambulancevoorziening De leden van Provinciale Staten Ingevolge het bepaalde in artikel 42 van het Reglement van Orde van Provinciale Staten doen wij u hieronder het antwoord van ons college op de vragen van P. Lucassen toekomen. Inleiding Uit onderzoek van omroep Gelderland is gebleken dat het de afgelopen tijd meer keren en op meer plaatsen is voorgekomen dat ambulances in Gelderland er niet in slaagden om een bestemming in hun navigatiesysteem te vinden. Daardoor kwamen zij onnodig laat op hun bestemming. Daar waar iedere seconde telt als het om acute situaties gaat, is dat een onacceptabele zaak. Er is een reëel risico dat dit in de toekomst door een dergelijk voorval een keer eindigt met een fatale afloop. Het lijkt erop dat de gebruikte navigatiesystemen niet of onvoldoende worden opgewaardeerd met nieuw kaartenmateriaal en software, waardoor ze niet actueel zijn. De SP-fractie heeft in het verleden meer malen aandacht gevraagd voor de aanrijtijden waaraan ambulances in verschillende delen van de provincie nog steeds niet voldoen. Naar aanleiding van deze incidenten stellen we aan het college van GS daarom schriftelijke vragen over de kwaliteit van de ambulancevoorziening in Gelderland. De provincie is immers toezichthouder op de ambulancevoorziening. Vraag 1 Hoe kijkt het college van GS aan tegen de door omroep Gelderland gerapporteerde incidenten van ambulances die o.a. in Wageningen, Winterswijk, Putten, Hoevelaken en Teuge leidden tot een vertraagde aankomst door een haperende navigatie? Antwoord 1 Wij betreuren uiteraard dergelijke incidenten. Uit contacten met de ambulancevervoerders is ons gebleken dat dergelijke incidenten zich slechts sporadisch voordoen. De door u bedoelde incidenten hebben dan ook betrekking op een periode van enkele jaren. Incidenten als deze worden door de ambulancevervoerders uiterst serieus genomen en geanalyseerd en waar mogelijk worden maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Het is gebruikelijk dat melding van het incident plaatsvindt bij de Inspectie Gezondheidszorg, die vervolgens de eventueel noodzakelijke acties onderneemt. Vraag 2 Wat gaat het college van GS - als toezichthouder van de ambulancevoorziening, zeker zo lang het die verantwoordelijkheid nog heeft - doen aan de gesignaleerde misstanden die waarschijnlijk te wijten zijn aan verouderd kaartenmateriaal? Antwoord 2 De provinciale verantwoordelijkheid ten aanzien van ambulancevervoer beperkt zich tot vergunningverlening en de spreiding van ambulanceposten. Ten aanzien van de kwaliteit van de ambulancevoorziening is de Inspectie Gezondheidszorg het toezicht houdende orgaan. Wel monitoren wij periodiek de prestaties voor zover het de aanrijtijden betreft. Inlichtingen bij dhr. H.P. Faber, telefoonnummer (026) 359 93 13 e-mailadres: post@gelderland.nl

Wij hebben echter op grond van het huidige wettelijke kader geen andere formele sturingsmogelijkheid dan het intrekken van de vergunning. Dit vormt een uiterste middel dat slechts in geval van grove nalatigheid kan worden ingezet. Uit informatie van de ambulancevervoerders is ons gebleken dat de incidenten niet te wijten zijn aan het gebruik van verouderd kaartenmateriaal, noch aan falende navigatiesystemen, maar per geval specifieke technische oorzaken kennen. Van belang is dat steeds passende verbetermaatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. Door de directe betrokkenheid van de Inspectie Gezondheidszorg is sprake van een effectief toezicht hierop. Vraag 3 Op welke wijze gaat het college van GS toezien op de kwaliteit van de ambulanceorganisaties op het punt van het uitvoeren van de noodzakelijke updates? Antwoord 3 In directe zin zien wij hierin geen provinciale verantwoordelijkheid (zie ook onze beantwoording van de vorige vraag). Ook is er geen noodzaak de ambulancevervoerders te overtuigen van het belang van het gebruik van de meest actuele navigatiegegevens. Zij zijn hier ten volle van overtuigd en gebruiken geavanceerde systemen die frequent worden geüpdatet. Zo staan zij in voortdurend contact met de wegbeheerders, waardoor bijvoorbeeld ook tijdelijk gewijzigde situaties, zoals wegafsluitingen, in de navigatiesystemen actueel zijn. Vraag 4 Hoe verhoudt deze kwestie zich tot de al veel langer bestaande tekortkoming dat ambulances in een van de 3 Gelderse regio s niet de norm voor aanrijtijden haalt? Toelichting: in 2010 was de landelijke norm dat 90% van de ambulances binnen 15 minuten ter plekke is. Echter in Gelderland NO werd die norm niet gehaald (89,3%). Ondanks een relatief lage norm van 90% wordt daar dus niet aan de norm voldaan. Antwoord 4 Zoals u al aangeeft, betreft het hier incidenten die ieder op zich uiteraard zeer te betreuren zijn, maar kwantitatief een verwaarloosbaar effect hebben op het percentage aanrijtijden binnen de norm van 15 minuten. Vraag 5 Wat gaat het college van GS ondernemen om de aanrijdtijden in deze regio te verbeteren? Antwoord 5 Zoals u bekend is, hebben wij de afgelopen drie jaar middels de pilot prestatieverbetering ambulancevervoer ingezet op verbetering van de aanrijtijden. Deze inzet heeft in alle drie de regio's geleid tot een verbetering van de prestaties. Wij blijven alert toezien op het adequaat functioneren van de ambulancevoorzieningen, maar voorzien in afwachting van de toegezegde spoedige inwerkingtreding van de Tijdelijke wet ambulancezorg (streefdatum is volgens het Ministerie van VWS 1 januari 2012, waarmee ambulancevervoer een rijksverantwoordelijkheid wordt) geen nadere specifieke activiteiten onzerzijds. Gedeputeerde Staten van Gelderland C.G.A. Cornielje - Commissaris van de Koningin drs. P.P.L. van Kalmthout - secretaris 2

STATENNOTITIE Aan de leden van Provinciale Staten HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Stand van zaken ambulancezorg HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH Beknopte samenvatting Statennotitie: In deze notitie gaan wij in op de stand van zaken van de Tijdelijke wet ambulancezorg en worden de prestaties van de ambulancevervoerders in Gelderland in 2011 belicht. Wij constateren dat de prestaties van de ambulancevervoerders van Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden (vrijwel) voldoen aan de landelijke norm. De prestaties van de ambulancevervoerder Gelderland Noord- Oost blijven nog achter bij de streefwaarde. Wij gaan verder in op de door Provinciale Staten aangenomen motie over ambulancezorg en komen tot de conclusie dat het niet opportuun is extra provinciale middelen in te zetten ter verbetering van de prestaties. Hierbij wijzen wij erop dat de reguliere financieringsverantwoordelijkheid niet bij de provincie ligt, maar bij het Rijk, c.q. zorgverzekeraars. = = = = = Aan de leden van Provinciale Staten Met deze notitie willen wij u informeren over landelijke en Gelderse ontwikkelingen op het gebied van de ambulancezorg. Wij gaan in op de prestaties over het jaar 2011 en de context van ambulancezorg als onderdeel van de keten van acute zorg. Tevens gaan wij hier in op motie M3 (d.d. 25 januari 2012) waarin uw Staten ons hebben gevraagd met een plan van aanpak te komen om spoedritten normaliter binnen de normtijd te realiseren en hier bij de voorjaarsnota aandacht aan te schenken. Tijdelijke wet ambulancezorg De Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz) is inmiddels door de Tweede Kamer aangenomen. Nog niet bekend is op welke termijn behandeling in de Eerste Kamer kan plaatsvinden (de procedurecommissie zal binnenkort de agendering bepalen). Dit betekent ook dat er nog geen duidelijkheid is over de invoeringstermijn van deze wet. In afwachting hiervan blijft de provinciale verantwoordelijkheid (m.n. spreiding en vergunningverlening) conform de huidige Wet ambulancevervoer onverkort van kracht. Wij zullen uiteraard, zodra dat aan de orde is, alle medewerking verlenen aan een zo adequaat mogelijke overdracht van de provinciale verantwoordelijkheden aan het Rijk. Prestaties ambulancevervoer 2011 In afwachting van de inwerkingtreding van de Twaz en daarmee de overdracht van de provinciale verantwoordelijkheden naar het Rijk, hebben wij bureau Repart opdracht gegeven een rapportage te verzorgen over de prestaties van de Gelderse RAV-en (Regionaal ambulancevoorzieningen) over 2011. Deze rapportage is de zevende in een reeks van rapportages over de afgelopen jaren met als doel inzicht te krijgen in de prestaties en met name in de resultaten van de Gelderse pilot prestatieverbetering ambulancezorg. code: 01356031.doc Inlichtingen bij dhr. H.P. Faber, tel. (026) 359 93 13 e-mailadres: post@gelderland.nl

Vanaf het begin van de pilot in tot nu is sprake van een duidelijke verbetering in de prestaties. De cijfers laten het volgende beeld zien (spoedritten, zgn. A1-ritten, binnen 15 minuten): RAV-regio 2007 2011 1 e helft 2011 2 e helft Gld-Zuid 84% 94% 94% Gld-Midden 86% 96% 95% Gld-NO 85% 90% 90% Reeds eerder hebben wij u laten weten dat op basis van deze resultaten de pilot als geslaagd mag worden beschouwd. Met de extra provinciale middeleninzet (3 x 1 miljoen, -2011) is namelijk de dubbele doelstelling van verbetering prestaties en het realiseren van een structureel hogere financiële bijdrage (rijksverdeelmodel) bereikt. Dit betekent echter niet dat hiermee een optimale situatie is bereikt. De prestaties van Gelderland-Zuid en -Midden voldoen (vrijwel) aan de landelijke norm van 95%. Dat geldt echter nog steeds niet voor Gelderland-NO. Gelet op het verdeelmodel dat voor de financiering door de zorgverzekeraars wordt gehanteerd, wordt als streefwaarde voor Gelderland-NO van een prestatieniveau van 92% uitgegaan. Anders gezegd, de verzekeraars gaan op basis van hun financiering uit van een realiseerbare prestatie van 92%. Echter, ook hierop blijft Gelderland-NO tot nu toe achter. Hierna zullen wij nader ingaan op de specifieke situatie ten aanzien van Gelderland-NO. Los daarvan is het van belang te constateren dat de prestatiecijfers een gemiddelde zijn van het gebied als geheel en dat daarbinnen per gemeente forse verschillen optreden. Daarbij is het volgende van belang. Gezien het beperkte budget voor ambulancezorg is een zo efficiënt mogelijke spreiding van ambulances nodig en is het niet mogelijk overal even goede prestaties te leveren. Om zo veel mogelijk mensen zorg te kunnen bieden, wordt gekozen voor risicodekking en niet voor gebiedsdekking. Er wordt bij het bepalen van de benodigde ambulancecapaciteit rekening gehouden met factoren van bevolkingsdichtheid in combinatie met bereikbaarheid. Dit kan er in resulteren dat een kleinere plaats in een uithoek van het gebied een slechtere dekking heeft dan een grotere plaats meer centraal in het gebied. Een gemiddeld langere aanrijtijd van de ambulance betekent echter niet dat geen snelle eerste hulp wordt geboden. Snelle eerste hulp, zo mogelijk binnen enkele minuten, is met name geboden bij hartfalen, verdrinkingen, ernstige bloedingen e.d. In tal van gemeenten zijn flankerende maatregelen genomen bijvoorbeeld door brede inzetbaarheid van AED s, afspraken over snelle inzet van huisartsen, brandweer en evt. traumahelicopter. Voor meer informatie over de prestaties per gemeente verwijzen wij naar het rapport van Repart (Pilot Ambulancezorg Gelderland, 7-meting, Repart organisatie advies bv, 4 april 2012) (bijlage). Situatie Gelderland-NO De lagere scores van Gelderland-NO zijn vooral te wijten aan de integratie van de meldkamers van RAV Noord- en Oost Gelderland en RAV IJsselland in 2010. De samenvoeging heeft in eerste instantie tot een verslechtering van de prestaties geleid. Dit is te wijten aan de afstemming en het implementeren van nieuwe werkprocessen. De praktijk leert dat dit tijd kost en dat aanloopproblemen langere tijd doorwerken. Andere verklaringen voor de relatief slechte prestaties van Gelderland-NO zijn de sterke toename van het totaal aantal ritten (incl. niet-spoedeisende ritten) bij gelijkblijvende capaciteit en (structureel) de geografische kenmerken van het gebied (uitgestrekte plattelandsgebieden die moeilijk bereikbaar zijn). Verder is en blijft het financieringsniveau een dominant bepalende factor voor de prestaties waardoor de streefwaarde van 92% drie procentpunten onder de algemene landelijke norm van 95% ligt. 2

Beoordeling van de prestaties Wij constateren dat de prestaties van de RAV-en Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden respectievelijk vrijwel en geheel voldoen aan de landelijke norm. Wij achten de opvatting van beide RAV-en dat op basis van de huidige middeleninzet nauwelijks een verdere verbetering van de prestaties mogelijk is realistisch. Zij wijzen erop dat de afgelopen jaren met veel inzet en inventiviteit de prestaties op een hoger niveau zijn gebracht en dat nu een zeker optimum is bereikt. Een nog verdere verhoging van de scores zal een onevenredig grote financiële inspanning vereisen (de economische wetmatigheid van de verminderende meeropbrengst). Bovendien is een fixatie op enkel de prestaties van de aanrijtijden niet gewenst. Ambulancezorg vormt een partner in de keten van acute zorg en werkt nauw samen met o.a. huisartsen(posten), verloskundigen, ziekenhuizen en traumacentra. Flankerende maatregelen, zoals de inzet van een AED (Automatische Externe Defibrillator), om ter plekke snel eerste hulp te verlenen, maken daarvan onderdeel uit. Deze samenwerking krijgt concreet vorm in Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) dat door ziekenhuizen met een traumacentrum wordt geïnitieerd (van belang voor Gelderland zijn ziekenhuizen in Nijmegen, Utrecht, Zwolle en Enschede). Verder is ambulancezorg ook een partner in de keten van openbare orde en veiligheid. Dit is van belang in geval van inzet bij grootschalige ongevallen en rampen. Zoals wij al constateerden blijven de prestaties van Gelderland-NO aanzienlijk achter op de landelijke norm en ook achter op de streefwaarde van 92%. Wij verwachten een verdere inspanning van RAV Gelderland-NO om in ieder geval de prestaties op het niveau van de streefwaarde te brengen. Het is ons bekend dat ook de zorgverzekeraar hierop nadrukkelijk stuurt en van Gelderland-NO een plan van aanpak vraagt ter verbetering van de prestaties. Wij zien de zorgverzekeraar in deze als de primair verantwoordelijke partij die eventuele verbeteringsmaatregelen kan afdwingen. Voor een nog verdere verbetering, om de norm van 95% te kunnen realiseren, is een ruimere (structurele) financiering een cruciale randvoorwaarde. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt op rijksniveau op basis van het landelijke verdeelmodel. Bij inwerkingtreding van de nieuwe Twaz ligt de eenduidige verantwoordelijkheid hiervoor zonneklaar bij het Rijk, nl. bij de Minister van VWS. Provinciale verantwoordelijkheid Wij gaan ervan uit dat nu eindelijk, na jarenlange discussies daarover en voorbereidingen daartoe, binnen afzienbare tijd de provinciale verantwoordelijkheid voor de ambulancezorg kan worden overgedragen aan het Rijk. Onze verantwoordelijkheid zal daarmee nog van beperkte duur zijn (tot 1-1-2013?). De wettelijke verantwoordelijkheden die wij hebben, zullen wij in deze periode op een correcte en functionele wijze inzetten. Met de RAV-en zullen wij periodiek contact onderhouden en waar nodig invloed uitoefenen om de kwaliteit van de ambulancezorg verder te verbeteren. Eerder hebben wij in onze Statennotitie van 2010 (zaaknr. 2009-013270) al aangegeven, gelet op de aanstaande overgang naar het Rijk, geen redenen meer te zien om het spreidingsplan te actualiseren. Vooral niet omdat het spreidingsplan voor het Rijk geen enkele relevantie of meerwaarde heeft. Motie M3 In motie M3 wordt ons verzocht: - met een plan van aanpak te komen waarbinnen de norm voor alle aanrijtijden van spoedritten normaliter gerealiseerd kan worden; - hieraan bij de voorjaarsnota nadere aandacht te schenken. In het licht van het voorgaande menen wij dat het gevraagde plan van aanpak zowel in relatie moet staan tot de reguliere (wettelijke) verantwoordelijkheid van de provincie als de in tijd nog beperkte duur van die verantwoordelijkheid. 3

Een soortgelijke aanpak zoals eerder gekozen via de Pilot prestatieverbetering ambulancezorg achten wij daarmee in deze context niet opportuun. De toen gekozen financiële middeleninzet van de provincie had een volstrekt uniek en eenmalig karakter. Een voorstel voor middeleninzet in de ambulancezorg zullen wij daarom bij voorjaarsnota niet aan u voorleggen. Dit betekent echter niet dat wij passief terzijde zullen staan. Wij hebben u geschetst dat wij de uitvoeringspraktijk van de ambulancezorg in Gelderland en met name in de regio Gelderland-NO en daarbij de uitvoering van het plan van aanpak, alert zullen blijven volgen. Tevens zullen wij periodiek (bestuurlijk) overleg entameren en de prestaties monitoren. Indien nodig zullen wij uw Staten informeren over relevante ontwikkelingen en onze inzet daarop. Wij geven u in overweging deze notitie te agenderen in de vergadering van de commissie LFW van 14 mei 2012. Arnhem, 24 april 2012 - zaaknr. 2012-006957 Gedeputeerde Staten van Gelderland J. Markink - plv. Commissaris van de Koningin drs. P.P.L. van Kalmthout - secretaris + + + + + 4

Pilot Ambulancezorg Gelderland 7-meting Pilot Prestatieverbetering Ambulancezorg Gelderland 2007-2011 Auteur: Repart organisatie advies B.V. Onderwerp: Rapportage 7-meting monitoring- en evaluatieonderzoek Provincie Gelderland Datum: 4 april 2012

Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Inleiding... 4 1. Ambulancezorg in Gelderland... 9 1.1 Algemeen... 9 1.2 Kenmerken werkgebied... 10 1.3 Standplaatsen... 12 1.4 Inzet en positionering van ambulances... 13 1.5 Regionale streefwaarde... 13 2. Beschrijving van de maatregelen... 15 2.1 Inleidend... 15 2.2 Maatregelen RAV Gelderland-Zuid... 15 2.3 Maatregelen RAV Gelderland-Midden... 18 2.4 Maatregelen RAV Noord- en Oost-Gelderland... 21 3. Beschrijving van prestatiecijfers... 24 3.1 Inleidend... 24 3.2 Samenvattend overzicht van prestaties... 24 3.3 Prestaties RAV Gelderland-Zuid... 25 3.4 Prestaties RAV Gelderland-Midden... 27 3.5 Prestaties RAV Noord- en Oost-Gelderland... 29 4. Conclusie... 32 Bijlage 1:Prestatiecijfers per gemeente per RAV... 33 2

Voorwoord Wachten duurt lang. Wachten op een ambulance duurt altijd te lang wanneer er sprake is van een spoedgeval. Bij een onbeperkt budget voor ambulancezorg hoeft niemand lang te wachten en kan een perfecte spreiding van ambulances worden gerealiseerd. De realiteit is anders. Er is een budget vastgesteld en op basis daarvan worden keuzes gemaakt ten aanzien van de besteding ervan. De discussie over ambulancezorg kan voor een groot deel herleid worden tot een discussie over de hoogte van het budget en de verdeling ervan. De hoogte van het beschikbare budget bepaalt hoeveel ambulances er kunnen worden ingezet. Op basis hiervan wordt besloten hoe de ambulancecapaciteit over een regio wordt verdeeld. Hierbij spelen diverse landelijke, regionale en plaatselijke belangen een rol. Met ingang van 1 januari is de Provincie Gelderland een pilot gestart met als doel de ambulancezorg in de provincie te verbeteren. Hiervoor heeft zij EUR 3 miljoen beschikbaar gesteld om maatregelen te financieren die (nog) niet vanuit structurele middelen worden betaald. Repart organisatie advies B.V. heeft opdracht gekregen om deze pilot door middel van een monitoring- en evaluatieonderzoek nauwlettend te volgen en vast te stellen in welke mate de investering van de Provincie daadwerkelijk leidt tot verbeterde prestaties. Gedurende de periode van de pilot is ieder half jaar een meting gedaan van de prestatiecijfers van de Gelderse RAV-en. Deze zijn telkens vastgelegd in een rapportage. In het kader van de pilot is in 2010 voor het laatst subsidie verstrekt aan de RAV-en. Omdat de effecten van sommige in 2010 genomen maatregelen pas in 2011 zichtbaar zijn, is besloten ook de prestaties in 2011 te monitoren. De resultaten zijn verwerkt in deze rapportage. Wij zijn onze dank verschuldigd aan de drie RAV-en voor hun medewerking bij het aanleveren van informatie en het deelnemen aan de interviews. Repart organisatie advies B.V. drs. F.J. van Rantwijk A. Mol MMC 3

Inleiding Introductie De ambulancezorg in Gelderland heeft zich de afgelopen jaren fors ontwikkeld. De Provincie Gelderland heeft tezamen met de RAV-en een bijzondere, maar belangrijke rol gespeeld in dit proces, door middel van het opzetten van de pilot prestatieverbetering ambulancezorg Gelderland. Deze rapportage gaat daar nader op in. Op basis van de huidige Wet Ambulancevervoer was de Provincie tot en met 2011 weliswaar verantwoordelijk voor het vaststellen van spreidingsplannen en het verlenen van vergunningen, zij was echter niet verantwoordelijk voor de financiering van de ambulancezorg. Het Rijk stelt hiertoe immers landelijk een macrobudget beschikbaar en samen met zorgverzekeraars wordt het geld verdeeld over de 25 verschillende RAV-regio s. Met het ingaan van de Tijdelijke Wet Ambulancezorg (Twaz) zal de Provincie geen wettelijke rol meer hebben. Tot die tijd heeft zij echter nadrukkelijk positie ingenomen als het gaat om de ambulancezorg in Gelderland. Om de achtergrond van de pilot te kunnen begrijpen, wordt teruggekeken naar de jaren 2006 en 2007. Gemiddeld arriveerde in Gelderland in deze jaren zo n 85% van de spoedritten (A1) binnen 15 minuten bij een patiënt. Dit is laag, een landelijke streefwaarde van 95% op tijd in aanmerking nemend. Een oorzaak van het presteren van de Gelderse RAV-en lag in de ogen van Provincie Gelderland in het beperkte macrobudget dat landelijk voor ambulancezorg beschikbaar was en de verdeling daarvan over de 25 verschillende RAV-regio s. Daarom konden de Gelderse RAV-en te weinig ambulancecapaciteit inzetten om adequate ambulancezorg te kunnen bieden. Dit moest anders. Om het Rijk ervan te overtuigen dat een verhoging van het budget en een eerlijkere verdeling ervan noodzakelijk is, heeft de Provincie uit eigen middelen bij wijze van pilot EUR 3 miljoen beschikbaar gesteld om een impuls te kunnen geven aan de kwaliteit van ambulancezorg in Gelderland. Alleen dan kan er betere ambulancezorg worden geboden, kunnen meer spoedritten op tijd zijn en daardoor vermoedelijk meer levens worden gered. Hiermee wil de Provincie aantonen dat meer geld voor ambulancezorg leidt tot verbetering van de prestaties. Verloop van de pilot In 2007 zijn de drie Gelderse RAV-en uitgenodigd voorstellen in te dienen hoe het beschikbare geld van de Provincie kan worden besteed aan prestatieverbetering van de A1-ritten. Op basis hiervan is besloten per het grootste deel van dit geld (EUR 730.000) toe te kennen aan Gelderland-Zuid en de rest te verdelen over Gelderland-Midden (EUR 220.000) en Noord- en Oost-Gelderland (EUR 40.000). De middelen zijn in Gelderland-Zuid gebruikt voor extra inzet van ambulances in Nijmegen en Tiel en de inzet van een extra motorambulance voor de gehele regio. In Gelderland-Midden is de provinciale subsidie gebruikt voor uitbreiding van de motorambulance-inzet en in de regio Noord- en Oost- Gelderland is in een onderzoek naar verbetermogelijkheden van de ambulancezorg uitgevoerd. Voor Gelderland-Zuid is de ambitie gesteld dat na afloop van de pilot 90% van de A1-ritten op tijd bij een patiënt is. Een van de voorwaarden van Provincie Gelderland bij de pilot is dat de financiering van maatregelen beëindigd wordt, zodra deze met extra middelen vanuit het Rijk kunnen worden gefinancierd. In de loop van 2009 werd duidelijk dat dit met het referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid (hierna: S&B) per 1 januari 2009 het geval was, in ieder geval voor de regio s Zuid en Midden. Daarmee is de tijdelijke uitbreiding van ambulancecapaciteit vanuit de extra middelen vanuit de pilot overgegaan in een structurele bekostiging, één van de impliciete doelen van de Provincie. 4

Mede gezien het feit dat de prestaties van A1-ritten substantieel zijn verbeterd ten opzichte van het begin van de pilot (vanaf 2009 meer dan 90% A1-ritten op tijd ten opzichte van 84% bij aanvang pilot in Gelderland-Zuid) is te spreken over een succesvolle uitkomst van de pilot. Het volgende figuur illustreert dit: 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% Ambitieniveau Figuur 1: Prestaties van A1-ritten RAV Gelderland-Zuid Per 2009 is dus een nieuwe situatie ontstaan, waarbij opnieuw de afweging is gemaakt of en hoe het beschikbare budget van EUR 1 miljoen per jaar voor verbetering van ambulancezorg in Gelderland wordt ingezet. Vanwege het feit dat de ambitie van de Provincie nog niet behaald is, heeft zij besloten om financieel bij te blijven dragen aan verbetermaatregelen waarvoor geen Rijksmiddelen beschikbaar zijn. De RAV-en zijn daarom zowel in 2009 als 2010 in de gelegenheid gesteld om met voorstellen te komen, waarna de Provincie Gelderland heeft besloten welke plannen voor financiering in aanmerking komen. Resumerend naar de Verdeelnotitie 2010 1 is de pilot in 2009 en 2010 ten opzichte van dus als volgt veranderd: Het geld is nu meer evenredig verdeeld over alle Gelderse RAV-en. In tegenstelling tot in wordt niet zozeer ingezet op vergroting van de ambulancecapaciteit, maar veel meer op eenmalige investeringen die een verdere impuls kunnen geven aan de verbetering van de prestaties. Inmiddels is de pilot, voor wat betreft haar periode, afgerond. Alle middelen zijn toegekend. In de Verdeelnotities 2009 2 en 2010 is vastgelegd welke van deze voorstellen voor subsidie in aanmerking komen. Opzet van het onderzoek De vraagstelling voor dit onderzoek is: Wat is de meerwaarde van de investering door de Provincie Gelderland voor de prestaties van de ambulancezorg in Gelderland?. Deze vraag valt het gemakkelijkst te beantwoorden als er sprake is van een Ceteris Paribus-situatie: een situatie waarin alle overige omstandigheden gelijk zijn. Dit is nadrukkelijk niet het geval. Daarvoor is de complexiteit van de ambulancezorg te groot en zijn er teveel ontwikkelingen die van invloed zijn op de prestaties. In figuur 2 is het onderzoeksmodel uitgewerkt. 1 Bron: Provincie Gelderland, juni 2010 2 Bron: Provincie Gelderland, oktober 2009 5

Budgetbepaling/ financiering door het Rijk Ambulancecapaciteit Aantal uit te voeren ritten/capaciteitsdruk Door Provincie gefinancierde maatregelen Prestaties Bijzondere omstandigheden Bedrijfsprocessen Figuur 2: Onderzoeksmodel Er worden in de rapportage dus drie hoofdfactoren onderscheiden die van invloed zijn op de prestaties: Uitbreiding van ambulancecapaciteit (zowel gefinancierd vanuit S&B als Provincie). Door Provincie gefinancierde maatregelen. Verbetering van bedrijfsprocessen (al dan niet gefinancierd vanuit de Provincie). Het geheel van deze factoren is van invloed op de prestaties, die daarnaast worden beïnvloed door de capaciteitsdruk van het aantal uitgevoerde ritten en eventuele bijzondere omstandigheden. In dit monitoring- en evaluatieonderzoek wordt de ontwikkeling van de prestaties van de Gelderse RAV-en beschreven. Daarbij wordt aangegeven welke factoren van invloed zijn geweest op deze ontwikkeling. Daar waar mogelijk wordt een verband gelegd tussen de extra inzet van provinciale middelen en de verbetering van de prestaties. In ieder geval wordt een verlaging van de responstijd verwacht. Dit effect zal in ieder geval worden gemeten en beschreven. Periodiek is gerapporteerd over de voortgang van de prestatieverbeteringen van de Gelderse RAV-en. Gedurende drie jaar is ieder half jaar (peildata 1 januari en 1 juli) een meting uitgevoerd en beschreven. In deze rapportage wordt nog een extra laatste meting uitgevoerd, om de effecten van de in 2010 genomen maatregelen te onderzoeken. De 7-meting gaat in op de prestaties van heel 2011. 6

Verantwoording van gegevens De in deze rapportage benoemde gegevens zijn aangeleverd door de Gelderse RAV-en. Vooraf wordt opgemerkt dat het kan zijn dat de in deze rapportage gepresenteerde cijfers verschillen ten opzichte van eerdere rapportages. Dit heeft twee oorzaken: 1. De ambulancesector is in ontwikkeling als het gaat om het eenduidig rapporteren van cijfers. Het komt voor dat RAV-en in voorgaande rapportages andere selecties hebben gebruikt wanneer zij gegevens aanleverden. 2. De afgelopen jaren is de druk op de RAV-en om goede prestatiecijfers te laten zien steeds groter geworden. Het vergunningverleningstraject in het kader van de Waz heeft dit nog duidelijker gemaakt. De RAV-en zijn zelf ook bezig met het zorgen voor betrouwbare gegevens. Periodiek schonen zij hun database daarom op om vervuilende gegevens eruit te halen die de prestatiecijfers ten onrechte positief of negatief beïnvloeden. In deze rapportage worden tevens gegevens gepresenteerd op gemeenteniveau. Hierbij wordt opgemerkt dat met name voor de gemeenten aan de rand van een werkgebied de gepresenteerde cijfers kunnen afwijken van de werkelijkheid. Dit komt omdat juiste gegevens betreffende grensoverschrijdend verkeer niet beschikbaar zijn. Deze worden dan ook niet gepresenteerd in deze rapportage. Tevens zijn de prestaties van de gemeente Hattem buiten beschouwing gelaten daar deze gemeente in de praktijk nagenoeg volledig door RAV IJsselland wordt bediend. De eindverantwoordelijkheid voor de gemeente Hattem ligt bij RAV Noord- en Oost-Gelderland. Tabel 1: Toelichting gehanteerde tijdperiodes Gebruikt in de tabellen Definiering meetmoment 0-meting 1 jan jaar 2007 1-meting 1 juli jan. - juni 2-meting 1 jan 2009 juli - dec. 3-meting 1 juli 2009 jan. - juni 2009 4-meting 1 jan 2010 juli - dec. 2009 5-meting 1 juli 2010 jan. - juni 2010 6-meting 1 jan 2011 juli - dec. 2010 7-meting 1 jan 2012 jan. - dec. 2011 Als tijdseenheid wordt uitgegaan van het aantal minuten. De notatie hiervan is (als voorbeeld) 1,47 minuten. Dit komt overeen met 1 minuut en 28 seconden. Definities en omschrijvingen 3 Een A1-rit is een spoedeisende rit in opdracht van de centralist van de meldkamer ambulancezorg (hierna: MKA) in geval van acute bedreiging van de vitale functies van de patiënt of in het geval dat dit gevaar pas na beoordeling door het ambulanceteam ter plaatse kan worden uitgesloten. Een A2-rit is een rit in opdracht van de centralist van de MKA naar aanleiding van een zorgvraag, waaruit blijkt dat er geen sprake is van direct levensgevaar, maar waarbij wel sprake kan zijn van (ernstige) gezondheidsschade en de ambulance zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn. Een B-rit is een rit in opdracht van de centralist van de MKA naar aanleiding van een zorgvraag zonder A1- of A2-urgentie en waarbij een tijdstip is afgesproken voor het halen of brengen. Volledigheidshalve is in deze rapportage uitgegaan van prestaties betreffende het spoedvervoer (A1- ritten), waarbij meerinzetten, neonatologieritten, overplaatsingen, interklinisch vervoer, GHOR inzetten, MMT inzetten, stand-by ritten, voorwaardenscheppende ritten, loze ritten, geannuleerde ritten en ritten waarbij de tijdregistratie onjuist is buiten beschouwing zijn gelaten. Tevens wordt er niet ingegaan op A2- en B-ritten. Onder bereik A1-ritten wordt verstaan het aantal c.q. percentage ritten dat binnen 15 minuten na het begin van de melding ter plaatse is. In de context van S&B kan het bereik ook worden gezien als het aantal mensen dat vanuit een spreiding van standplaatsen wordt bereikt, gecombineerd met de capaciteit binnen een bepaalde regio. 3 Bron: Ambulances in-zicht 7

De aanname- en uitgiftetijd is de tijdsduur vanaf het begin van de aanname (= het opnemen van de telefoon) door de centralist van de MKA tot het moment waarop de centralist van de MKA het uitvoerende ambulanceteam heeft gealarmeerd. De uitruktijd is de tijdsduur vanaf het moment waarop de centralist van de MKA het uitvoerende ambulanceteam heeft gealarmeerd tot het moment waarop de ambulance na de alarmering vertrekt (= wielen in beweging) met het complete ambulanceteam (ambulancechauffeur + ambulanceverpleegkundige) naar de door de centralist van de MKA aangegeven plaats. De aanrijtijd is de tijdsduur vanaf het moment waarop de ambulance na de alarmering vertrekt met het complete ambulanceteam naar de door de centralist van de MKA aangegeven plaats tot het moment waarop de ambulance arriveert op de door de centralist van de MKA aangegeven plaats zo dicht mogelijk bij de patiënt en waar de ambulance nog kan komen. De responstijd is de tijdsduur vanaf het begin van de aanname door de centralist van de MKA tot het moment waarop de ambulance arriveert op de door de centralist van de MKA aangegeven plaats zo dicht mogelijk bij de patiënt en waar de ambulance nog kan komen (dus: responstijd = tijdsduur aanname- en uitgiftetijd + uitruktijd + aanrijtijd). Leeswijzer In hoofdstuk 1 wordt beschreven hoe de ambulancezorg in Gelderland is georganiseerd. In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de maatregelen van de RAV-en die van invloed zijn op de prestaties. Hierin worden zowel de maatregelen uitgewerkt die met behulp van het geld van Provincie Gelderland zijn gefinancierd als overige maatregelen die van invloed zijn op de prestaties. Hoofdstuk 3 is de kern van deze rapportage, in dit hoofdstuk worden de prestaties van de Gelderse RAV-en beschreven. Tot slot worden in hoofdstuk 4 een aantal conclusies getrokken. In de bijlage zijn de prestatiecijfers van de Gelderse gemeenten weergeven. 8

1. Ambulancezorg in Gelderland 1.1 Algemeen De provincie Gelderland is de grootste provincie van Nederland. De provincie telt in totaal 56 gemeenten, waarin in totaal bijna 2 miljoen mensen wonen. In de provincie zijn 14 ziekenhuislocaties gevestigd: in Apeldoorn, Arnhem, Doetinchem, Ede, Harderwijk, Nijmegen (drie ziekenhuizen), Tiel, Velp, Winterswijk, Zaltbommel, Zevenaar en Zutphen. In tabel 2 is het aantal inwoners per gemeente vermeld alsmede de uitvoerende RAV. Tabel 2:Aantal inwoners en uitvoerende RAV per gemeente 4 Gemeente Uitvoerende RAV Aantal inwoners per 1 jan 2011 Gemeente Uitvoerende RAV Aantal inwoners per 1 jan 2011 Aalten NOG 27.439 Millingen aan de Rijn Zuid 5.921 Apeldoorn NOG 156.199 Montferland NOG 34.976 Arnhem Midden 148.070 Neder-Betuwe Zuid 22.620 Barneveld Midden 53.026 Neerijnen Zuid 11.843 Berkelland NOG 44.863 Nijkerk Midden 39.788 Beuningen Zuid 25.507 Nijmegen Zuid 164.223 Bronckhorst NOG 37.677 Nunspeet NOG 26.685 Brummen NOG 21.219 Oldebroek NOG 22.659 Buren Zuid 26.013 Oost Gelre NOG 30.113 Culemborg Zuid 27.584 Oude IJsselstreek NOG 39.922 Doesburg Midden 11.636 Overbetuwe Midden 45.953 Doetinchem NOG 56.037 Putten NOG 23.746 Druten Zuid 18.097 Renkum Midden 31.559 Duiven Midden 25.550 Rheden Midden 43.982 Ede Midden 108.285 Rijnwaarden Midden 11.010 Elburg NOG 22.310 Rozendaal Midden 1.512 Epe NOG 32.875 Scherpenzeel Midden 9.327 Ermelo NOG 26.133 Tiel Zuid 41.181 Geldermalsen Zuid 26.224 Ubbergen Zuid 9.358 Groesbeek Zuid 18.870 Voorst NOG 23.703 Harderwijk NOG 44.932 Wageningen Midden 36.642 Hattem NOG 11.762 West Maas en Waal Zuid 18.301 Heerde NOG 18.300 Westervoort Midden 15.336 Heumen Zuid 16.494 Wijchen Zuid 40.507 Lingewaal Zuid 10.878 Winterswijk NOG 29.026 Lingewaard Midden 45.589 Zaltbommel Zuid 26.643 Lochem NOG 33.278 Zevenaar Midden 32.234 Maasdriel Zuid 23.970 Zutphen NOG 47.084 4 Bron: CBS Statline 9

De ambulancezorg in de provincie Gelderland is geografisch onderverdeeld in drie regio s; RAV Noord- en Oost-Gelderland, RAV Gelderland-Midden en RAV Gelderland-Zuid. Deze indeling ziet er als volgt uit: Figuur 3: Overzicht regio-indeling ambulancevoorzieningen 1.2 Kenmerken werkgebied De provincie Gelderland is een relatief lastig gebied om ambulancezorg te verlenen. Dit heeft met name te maken met de geografische kenmerken. Er zijn een beperkt aantal grote, stedelijke gebieden, met daaromheen veel plattelandsgebieden. Daarnaast geldt dat het een langgerekt gebied is en een deel van het grondgebied wordt doorsneden door rivieren. Deze factoren maken dat ambulances vaak grote afstanden moeten overbruggen en dat sommige plaatsen moeilijk te bereiken zijn. Het effect daarvan is lange aanrijtijden voor deze gebieden. 10

De volgende kaarten5 geven meer inzicht in het werkgebied van de RAV-en. Figuur 4: Werkgebied RAV Gelderland-Zuid Figuur 5: Werkgebied RAV Noord- en Oost-Gelderland 5 Bron: Jan-Willem van Aalst, samengesteld uit publiek beschikbare geo-data, gepresenteerd op Wikipedia 11

Figuur 6: Werkgebied RAV Gelderland-Midden 1.3 Standplaatsen De beschikbare ambulances van de RAV-en worden zo strategisch mogelijk in het gebied gepositioneerd. Iedere RAV-regio beschikt daarom over een aantal standplaatsen. De ambulances van de RAV-regio s zijn verspreid over verschillende standplaatsen om op deze manier een optimale spreiding van de beschikbare capaciteit (ambulances) over de regio te realiseren. Deze standplaatsen worden niet statisch gebruikt. Met behulp van Dynamisch Ambulancemanagement probeert de RAV de ambulances ieder moment van de dag zo goed mogelijk te positioneren, waarbij de uitruk van een ambulance direct aanleiding is om de positionering van de andere ambulances te herbepalen. 12

Tabel 3: Overzicht standplaatsen 2011 Standplaatsen Gelderland- Zuid Standplaatsen Gelderland-Midden Standplaatsen NO Gelderland Culemborg Arnhem Apeldoorn Druten Barneveld Borculo Geldermalsen Dieren Doetinchem Kesteren Ede Elburg Nijmegen Elst Ermelo Tiel Renkum Heerde Wijchen Zevenaar Varsseveld Zaltbommel In Beneden-Leeuwen, Waardenburg, Ewijk, Beuningen en Nijmegen-West voorwaardenscheppende locatie. In IJsseloord en Terschuur permanente uitrukplaatsen. 1.4 Inzet en positionering van ambulances Winterswijk Zutphen In Etten, Groenlo, t Harde en Vorden permanente uitrukplaatsen. Tijdelijke uitrukplaats in Nunspeet. Het is hierbij belangrijk onderscheid te maken tussen gebiedsdekking en risicodekking. Oftewel, kiezen voor optimale geografische dekking of nadrukkelijker rekening houden met de waarschijnlijkheid van de volgende oproep. Om zoveel mogelijk mensen zorg te kunnen bieden, kiezen de RAV-en voor het laatste. Zo kan het dus voorkomen dat een kleine plaats in een uithoek van een bepaald gebied een slechtere dekking heeft dan een grotere plaats verderop. De RAV-en maken met name in de grensgebieden van het gebied gebruik van elkaars ambulancecapaciteit. Dit wordt grensoverschrijdend verkeer genoemd: De MKA-centralist heeft inzicht in de ambulancecapaciteit van de andere RAV-en en doet in voorkomende gevallen een beroep op die capaciteit. Hierdoor kan de dichtstbijzijnde ambulance altijd worden ingezet. Indien een MKA op enig moment de paraatheid in het gebied onvoldoende kan dekken, kan een andere MKA om assistentie worden verzocht. Een ambulance van een andere RAV-regio, die zich tijdelijk in het werkgebied van de MKA bevindt, kan worden ingezet voor spoedritten die zich op dat moment in het gebied voordoen. 1.5 Regionale streefwaarde In de vorige rapportages werd de term regionale streefwaarde genoemd. Dit is de streefwaarde die per regio kan worden gehaald op basis van de verdeling van het macrobudget voor de ambulancezorg over de 25 verschillende RAV-en. De basis van deze verdeling is het Referentiekader S&B. S&B ging tot 1 januari 2009 uit van een landelijk gemiddeld bereik van 95%. Vanaf 1 januari 2009 geldt voor iedere regio een bereik van 95% (uitgaande van 100% financiering, hetgeen niet het geval is). Daarvoor is aanvullend budget beschikbaar gesteld, dat in de loop van 2009 in overleg met zorgverzekeraars is besteed. Tabel 4 laat de regionale streefwaarden van de Gelderse RAV-en zien 6, zoals deze er uitzagen bij aanvang van de pilot en vanaf 2009. 6 Bron: website Provincie Gelderland, cijfers 2007 13

Tabel 4: Regionale streefwaarden Provincie Gelderland bij aanvang pilot en vanaf 2009 RAV-regio Regionale streefwaarde tot 2009 Regionale streefwaarde vanaf 2009 RAV Gelderland-Zuid 90% 95% RAV Gelderland-Midden 94% 95% RAV Noord- en Oost-Gelderland 92% 95% Landelijk gemiddelde 95% 95% Concreet betekent dit dat bijvoorbeeld Gelderland-Zuid bij aanvang van de pilot een dusdanig budget kreeg toegewezen om ambulances in te zetten, zodat gemiddeld 90% van alle inwoners binnen 15 minuten na melding door een ambulance kon worden bereikt. Op basis hiervan wordt duidelijk dat van tevoren reeds was ingecalculeerd dat RAV Gelderland-Zuid de landelijke streefwaarde van 95% A1-ritten op tijd niet zou gaan halen. Zoals hiervoor omschreven is deze situatie met ingang van 1 januari 2009 veranderd. 14

2. Beschrijving van de maatregelen 2.1 Inleidend In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de maatregelen die de RAV-en hebben uitgevoerd om de prestaties te verbeteren. De besteding van het budget vanuit Provincie Gelderland is beschreven, maar ook andere maatregelen. Overigens zonder hierbij de pretentie te hebben volledig te zijn in de beschrijvingen. Vanwege de wijzigingen in het referentiekader S&B, zoals in de inleiding besproken, is het beschikbare budget in 2009 en 2010 verdeeld over de drie RAV-en en zijn er meer incidentele maatregelen gefinancierd. In 2011 heeft Provincie Gelderland geen budget verstrekt in het kader van de pilot Prestatieverbetering Ambulancezorg Gelderland. Tabel 5 laat de financiële verdeling van de afgelopen jaren zien. Tabel 5: Verdeling budget pilot van de Provincie Gelderland over de RAV-en 2009 2010 Gelderland-Zuid EUR 730.000 EUR 272.704 Gelderland-Midden EUR 220.000 EUR 230.000 EUR 472.400 Noord- en Oost-Gelderland EUR 40.000 EUR 451.755 EUR 432.889 In dit hoofdstuk is de beschrijving van de maatregelen per RAV uitgewerkt. 2.2 Maatregelen RAV Gelderland-Zuid 2.2.1 Maatregelen in RAV Gelderland-Zuid kon in van het voordeel gebruikmaken dat zij het grootste deel van het beschikbare budget (EUR 730.000) van de pilot van de Provincie kreeg toegewezen, waarmee zij alle ingediende plannen kon realiseren. Vanuit de analyse dat een capaciteitstekort de belangrijkste oorzaak is van het aantal overschrijdingen, heeft RAV Gelderland-Zuid besloten om het geld maximaal in te zetten voor capaciteitsuitbreiding door middel van extra ambulancediensten en wel op die plekken waar in aantal de meeste overschrijdingen zijn. Deze keuze impliceert een verbetering van de dekkingsgraad voor het grootste aantal inwoners in de regio, zodat zoveel mogelijk huidige overschrijdingen worden gereduceerd. De volgende uitbreiding van ambulancecapaciteit is met behulp van de Provincie mogelijk gemaakt: Een extra parate ambulancedienst voor het gebied Nijmegen. Dit is een sterk verstedelijkt gebied met een groot aantal inwoners. Tegelijk is dit het gebied waar veel B-vervoer is. Hierdoor wordt er een groot beroep gedaan op de beschikbaarheid van ambulances. Door aan deze omgeving een extra ambulancedienst toe te voegen, kan beter worden geborgd dat er een ambulance beschikbaar is bij een spoedrit. Een extra parate ambulancedienst voor het gebied West-Betuwe met standplaats Tiel. In dit gebied zijn veel 1-wagenstandplaatsen. Wanneer deze ambulance bezet is, is de regio direct niet meer gedekt. Daarnaast heeft deze regio ook relatief veel B-vervoer. Door aan deze omgeving een extra ambulancedienst toe te voegen, kan beter worden geborgd dat er een ambulance beschikbaar is bij een spoedrit. Een extra parate motorambulancedienst. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om de bezettingsgraad van de auto s hoger te houden. Door een extra motorambulancedienst toe te voegen, kan de gehele regio beter worden bereikt. Het plaatsen van een voorwaardenscheppende locatie in Beneden-Leeuwen. Dit is een plek waar een ambulance kan wachten tot deze weer moet uitrukken voor een melding. Er zijn een aantal facilitaire zaken voor de ambulancebemanning aanwezig en er kunnen voorraden worden aangevuld. Dynamisch Ambulancemanagement is hierdoor beter mogelijk. Met deze maatregel kunnen een aantal bovenliggende gemeenten beter worden bereikt. Er kan budgetneutraal gebruik worden gemaakt van de brandweerkazerne in Beneden-Leeuwen. 15

Per 1 april zijn de extra ambulancediensten (inclusief de motor) operationeel. De voorwaardenscheppende locatie in Beneden-Leeuwen is per september in gebruik genomen. Al met al heeft RAV Gelderland-Zuid in grote stappen kunnen zetten als het gaat om het verbeteren van ambulancezorg in de regio. 2.2.2 Maatregelen in 2009 Als gevolg van het nieuwe referentiekader S&B heeft RAV Gelderland-Zuid met de zorgverzekeraars afgesproken dat de extra ambulancediensten, zoals deze met behulp van de Provincie tijdelijk zijn gefinancierd, per 2009 structureel worden gefinancierd. Naast het voordeel van uitbreiding van de capaciteit in heeft dit als voordeel dat de extra structurele capaciteit vanuit S&B direct in gebruik kan worden genomen, als het ware een vliegende start. Voor verdere verbetering van de prestaties en van daaruit het aanwenden van het voor 2009 beschikbare budget vanuit de Provincie is niet zozeer gekeken naar verdere uitbreiding van de paraatheid, maar naar een aantal eenmalige investeringen die een verdere impuls aan de prestaties kunnen geven. In 2010 zijn met behulp van de subsidie van de Provincie een tweetal trajecten in gang gezet: Ontwikkeling van risicokaarten. Om Dynamisch Ambulancemanagement nog beter toe te kunnen passen, is opdracht gegeven risicokaarten te ontwikkelen, waarin op basis van de ritgegevens over de laatste jaren wordt aangegeven in welk deel van de regio de kans op een spoedmelding het grootst is. Hiermee worden ambulances in een gebied gepositioneerd op basis van de meest waarschijnlijke, eerstvolgende melding. Op basis hiervan geeft het meldkamersysteem een inzetvoorstel dat niet zozeer is gebaseerd op geografische dekking, maar op risicoanalyse. Dit project voert RAV Gelderland- Zuid samen uit met RAV Gelderland-Midden. De ontwikkeling van de risicokaarten is voor RAV Gelderland-Zuid eind 2011 afgerond. De ingebruikname en daarmee een positief effect op de resultaten wordt in de loop van 2012 verwacht. Alle ambulances zijn voorzien van City navigator. De navigatiesystemen die werden gebruikt, zijn niet specifiek bedoeld en ontwikkeld voor hulpverleningsdiensten. Inmiddels zijn dergelijke systemen wel op de markt. Het aangeschafte systeem maakt het mogelijk een melding met alle bijbehorende informatie vanuit de meldkamer digitaal door te zenden naar een ambulance. Hiermee daalt de kans op fouten en ontstaat er tijdwinst. Ook wordt de locatie digitaal naar de ambulance doorgestuurd, waarna de computer zelf de route naar de locatie plant. Tevens kan de apparatuur worden voorzien van software die het mogelijk maakt om via het touchscreen verkeersremmende en blokkerende maatregelen te beïnvloeden. In de loop van 2010 zijn de ambulances uitgerust met een werkende CityNav-installatie. Door wat aanloopproblemen zijn de resultaten hiervan in de prestaties niet eerder dan in 2011 zichtbaar. 2.2.3 Maatregelen in 2010 RAV Gelderland-Zuid heeft voor 2010 een gezamenlijk subsidieverzoek ingediend met RAV Gelderland-Midden. Dit sluit aan bij de nauwe samenwerking tussen beide RAV-en op het gebied van paraatheid, patiëntenzorg en bedrijfsvoering. Een deel van de projecten wordt in beide regio s uitgevoerd, andere voornemens betreffen uitsluitend één van beide regio s. Het beschikbare budget vanuit de Provincie voor 2010 heeft het mogelijk gemaakt een aantal initiatieven in gang te zetten die anders niet mogelijk waren. Deze zijn voor RAV Gelderland-Zuid: Planmodule B-vervoer. Door het inzetten van aparte ambulances voor het gepland vervoer zijn er meer ambulances beschikbaar voor aanvragen met een spoedeisend karakter. Beide regio s hebben besloten om voor het planbare vervoer elk twee specifieke ambulances in te zetten die op basis van te voren vastgestelde protocollen rond indicatiestelling en competentieniveau van de medewerkers worden ingezet. Door toepassing van een online planmodule kunnen ziekenhuizen en andere instellingen zelf op een door hen gewenst tijdstip een ambulance reserveren, binnen de grenzen van de beschikbaarheid van ambulances voor besteld vervoer. 16

Door op deze wijze te sturen aan de voorkant worden pieken, die ontstaan door gelijktijdige aanvragen voor besteld vervoer en voor spoedeisend vervoer, tot een minimum beperkt. Voor verdere verbetering van het planbaar vervoer wordt een planmodule aangeschaft, worden afspraken gemaakt met ketenpartners en vindt implementatie van het systeem plaats. Begin 2011 is een start gemaakt met dit project. Herallocatie standplaats Elst naar Oosterhout. De samenwerking tussen Gelderland-Zuid en Gelderland-Midden moet vooral gestalte krijgen in het gebied van de Nijmeegse Waalsprong (Lent en Oosterhout) en in de gemeenten Lingewaard, Overbetuwe en Neder-Betuwe. De RAV-en hebben zich voorgenomen in dit gebied de samenwerking te optimaliseren door een gezamenlijke exploitatie van een ambulancepost. Er is gekozen voor een standplaats aan de A15 ter hoogte van de afslag Oosterhout/Elst. Voor Gelderland-Midden betekent dit verplaatsing van de standplaats De Aam te Elst (waarvan het huurcontract afloopt) en voor Gelderland-Zuid kan de nieuwe post worden aangemerkt als een nieuwe uitruklocatie. De verplaatsing vindt in april 2012 plaats. De Provincie heeft bijgedragen aan een aantal eenmalige opstartkosten. VDC-systeem: Bediening van roadbarriers, slagbomen en garagedeuren. RAV Gelderland-Midden beschikt in haar ambulances over een systeem waarmee roadbarriers, slagbomen en de eigen garagedeuren op afstand kunnen worden geopend. In een aantal gemeenten zijn obstakels voorzien van een ontvanger, zodat zij vanuit de ambulance kunnen worden geopend. Ook RAV Gelderland-Zuid wil tot dit systeem overgaan. Dit betekent dat bij 22 ambulances de voertuigcomputers moeten worden voorzien van software en dat er een zender/ontvanger in de voertuigen moet worden ingebouwd. Daarnaast moeten er zenders en/of ontvangers worden geplaatst op 30 deuren van standplaatsen. 2.2.4 Maatregelen in 2011 In 2011 is geen subsidie vanuit Provincie Gelderland verstrekt in het kader van de pilot Prestatieverbetering Ambulancezorg Gelderland. Wel heeft RAV Gelderland-Zuid diverse maatregelen genomen om de prestaties in 2011 verder te verbeteren. VDC-systeem. In 2011 is de implementatie voltooid van het VDC-systeem, waarmee roadbarriers, slagbomen en de eigen garagedeuren op afstand kunnen worden geopend. Schuifregelmodule meldkamer. In 2011 is voor het eerst gewerkt met een nieuwe schuifregelmodule die de centralist attendeert en adviseert met betrekking tot het verplaatsen van ambulances om de dekkingsgraad op peil te houden. De criteria waarop de schuifregels zijn gebaseerd, zijn nu ingegeven door de centralisten. In de toekomst worden historische data aan de module toegevoegd. Naar verwachting levert dat een nog groter positief effect op. De schuifregelmodule wordt in samenwerking met RAV Gelderland-Midden gerealiseerd. Inzet extra motor. In 2011 heeft RAV Gelderland-Zuid een tweede motor aangeschaft om nog meer snelheidswinst te kunnen boeken in het landelijke gebied. Los van de hierboven benoemde maatregelen is RAV Gelderland-Zuid constant bezig met de verbetering van de bedrijfsprocessen. Voorbeelden van thema s waarmee de RAV de afgelopen jaren bezig is geweest, zijn: Het moment van uitgeven van een A1-rit is vervroegd. Zodra duidelijk is dat een patiënt een A1- rit nodig heeft, wordt de ambulancebemanning opgeroepen, terwijl de centralist nog bezig is met uitvragen. Hierdoor wordt een aanzienlijke tijdswinst behaald (zoals in hoofdstuk 3 staat beschreven). Er is een nieuwe, meer geavanceerde versie van GMS, het computersysteem van de meldkamer. Dit zorgt er onder andere voor dat de snelst beschikbare ambulance wordt ingezet. Dynamisch Ambulancemanagement wordt steeds beter en meer gedetailleerd toegepast. Toenemende ervaring en het bijbehorende leereffect van de organisatie om met de extra capaciteit en de verandering van werkprocessen om te gaan. 17