Zorgadministratie. O s t h e o p a t i e t egen mig ra i n e. Projectmanagement. j a a rgang 29 december 2002

Zorgadministratie en Informatie O s t h e o p a t i e t egen mig ra i n e 110 j a a rgang 29 december 2002 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie Projectmanagement Modernisering van de AW B Z Psychische gevo l gen van tinnitus Proactief plannen van consulten

Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie jaargang 29, nr. 110 december 2002 redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol redactie-secretariaat Frank Helmer redactiemedewerkers Anneke Bekker Matthieu Dekker Marcel van der Haagen aan dit nummer werkten mee Dorien van Gils Peter Branger Wybe Dekker redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 E-mail: fambekker@hotmail.com Ongelijke gevallen gelijk behandelen pag. 10 copyright 2002 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld 26, per jaar, los nummer 9,. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam E-mail: secretaris@nvma.nl Modernisering AWBZ pag. 14 vormgeving & produktie 2Design, Zwaag uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis van der Lee Vlaar BV, Alkmaar fotografie Henk van Maren Richard Lotte omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072-5483916 telefax 072-5482170 telefoon 070-4441022 telefax 0252-531995 distributie NTMA Hoorn ISSN 1381-3072 Projectm a n ag e m e n t maar dan a n d e r s pag. 24

inhoud ntma december 2002 Proactief plannen van poliklinische consulten 4 Wegens onverantwoord oplopende wachttijden voor poliklinische contacten werd in het Medisch Centrum Alkmaar een nieuwe verwijsmethode geïntroduceerd die niet alleen leidde tot de beoogde betere toegang maar ook andere onverwachte voordelen bleek op te leveren. De psychische gevolgen van tinnitus en hyperacusis 7 De gevolgen van tinnitus en hyperacusis op het dagelijks leven worden vaak onderschat. Een combinatiebehandeling met gedragstherapeutische en psychomotorische technieken is succesvol gebleken. Ongelijke gevallen gelijk behandelen 10 Richtlijnen en protocollen zijn in de eerste plaats ontworpen om in controversiële gevallen te streven naar gelijksoortige behandeling en diagnostiek. In dit artikel wordt het bestaan van de huidige richtlijnen en protocollen binnen de gezondheidszorg geanalyseerd en wordt een parallel getrokken met de rechterlijke macht. Is er ruimte voor kruisbestuiving? Voortgang zorgproces gaat boven privacy 13 De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie organiseerde op 24 oktober j.l. een debat over beveiliging en privacy van elektronische patiëntendossiers. Modernisering van de AWBZ 14 In april 2003 wordt de AWBZ ingrijpend gewijzigd. In dit artikel wordt de achtergrond van deze modernisering geschetst en worden de belangrijkste wetswijzigingen op een rij gezet. Budgettering zegen of vloek voor de gezondheidszorg deel 2 20 In dit tweede artikel wordt beschreven hoe het beyond-budgetingconcept in praktijk kan worden gebracht binnen een zorginstelling. Ook wordt aan de hand van een praktijkvoorbeeld beschreven hoe beyond budgeting kan worden geïntroduceerd. Projectmanagement maar dan anders 24 Projectmanagementtechnieken zijn niet zomaar via een training aan te leren en meteen toe te passen. Projectleiders moeten een veelheid aan competenties hebben. Het in dit artikel gepresenteerde model geeft een zestal aandachtsgebieden waarin een projectmanager zich moet ontwikkelen. Osteopathie als behandeling voor migrainepatiënten 31 Osteopathische behandeling heeft een gunstig effect op klachten van migrainepatiënten. Kruisridderhospitalen in de Middeleeuwen 32 De hospitaalridders van de orde van St. Jan stichtten in de Middeleeuwen in Jeruzalem, op Rhodos en op Malta hospitalen die onderdak boden aan pelgrims naar het Heilige Land. Frank Helmer volgde in september het spoor van de kruisridders naar Malta. Column Hoe veilig willen we het hebben? 35 Dorien van Gils Het epd en de gevolgen voor de zorgadministratie 36 In dit artikel vertellen drie van onze Amerikaanse collega s hoe de invoering van het elektronisch dossier de afdeling zorgadministratie op zijn kop zette. Column All ict-politics are local 42 Peter Branger Vilfredo Pareto en marktwerking in de gezondheidszorg 43 Dr. I.M. Baldew 3

i n n o v at i e levert soms meer op dan beoogd proactief plannen van poliklinische Wege ns onve r a n t woor d op l ope nd e wac ht ti j de n voo r p oli kl in i s ch e con s u l ten we rd een ni eu we ver w ij s met h odi ek geï n t- consulten ro du c eer d d i e ni et al l een le id de t ot d e beo ogde b et er e t oegan g ma ar d aar n a a s t een g ro ot aan tal on ver w ach t e vo o r d e l e n blee k op te l eve r en. Z or g op maat d oor bet er e p la nn i n g. H oe van d e n ood ee n deu gd we r d gemaakt. 4 110 DECEMBER 2002

J A N H. A. M. V A N D E N B E R G H ( l ) longarts Medisch Centrum Alkmaar E V E L I E N B R A N S ( r ) medewerker polikliniek longziekten Medisch Centrum Alkmaar G R E T H A S M I T ( m ) hoofd polikliniek longziekten Medisch Centrum Alkmaar Rond juni 1999 bleken op de polikliniek longziekten van het Medisch Centrum Alkmaar de wachttijden voor eerste polikliniekbezoeken sterk toe te nemen. Een te groot patiëntenaanbod deed de toegangstijd voor nieuwe patiënten oplopen tot gemiddeld zes weken. Hoewel ruimte bleef voor spoedverwijzingen (dezelfde dag) waren de wachttijden voor verwijzende huisartsen niet acceptabel, vooral omdat in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld bij verdenking longcarcinoom, beoordeling binnen een tot twee weken terecht - noodzakelijk werd geacht. Door om begrijpelijke redenen ontevreden patiënten en huisartsen ontstond veel onrust. Er was een oplossing nodig die rekening zou houden met het urgentieniveau van de verwijzingen. Nieuwe verwijsmethode Vanwege de behoefte aan prioritering op basis van urgentie is een nieuwe verwijsmethode geïntroduceerd. In plaats van direct een afspraak voor polikliniekbezoek te maken, wordt de huisarts bij telefonische aanmelding van een nieuwe patiënt verzocht eerst de verwijsbrief via de fax toe te zenden en naast de indicatiegegevens zonodig ook de prioriteit aan te geven. Direct na ontvangst wordt de faxverwijzing beoordeeld door de longarts. Deze bepaalt, op basis van de verwijsbrief, de termijn van het polikliniekbezoek en de aanvullende diagnostiek die vooraf moet worden verricht. Vervolgens neemt de polikliniekassistente dezelfde dag telefonisch contact op met de patiënt om de afspraken te maken. Over deze afspraken, die zoveel mogelijk tijdens één ziekenhuisbezoek worden gepland, wordt de huisarts per fax geïnformeerd. Op deze wijze wordt met de prioriteit van verwijzen rekening gehouden. Een bijkomend, niet primair beoogd voordeel van deze werkwijze bleek te zijn dat door gerichte diagnostiek vooraf, de longarts tijdens het eerste consult over betere informatie kon beschikken. De invoering van de nieuwe methodiek vergde een belangrijke aanpassing van de organisatie op de polikliniek omdat structureel ruimte moest worden gereserveerd voor korte termijn afspraken in combinatie met diagnostisch onderzoek. Hierbij werd de planning van afspraken in zijn geheel onder de loep genomen en geoptimaliseerd. Resultaten De gehanteerde verandering van verwijzen is primair gericht op prioriteit afhankelijke differentiatie van de toegangstijd. De gehanteerde werkwijze bleek ook een aantal andere, niet primair beoogde, maar zeker zo belangrijke voordelen op te leveren. Tabel 1 toont de gegevens over twee maanden, na invoering van de nieuwe methodiek. Altijd kon rekening gehouden worden met de door de huisarts aangegeven urgentie, conform de doelstelling van de nieuwe werkwijze. Bovendien bleek de gemiddelde toegangstijd gedaald naar achttien dagen terwijl deze voor de invoering gemiddeld zesendertig dagen Tabel 1 Eerste polikliniekconsult volgens nieuwe verwijsmethodiek gedurende twee maanden. Tabel 2 Behaalde winst door invoering nieuwe verwijsmethodiek (op basis van 600 patiënten per jaar) 5

bedroeg. Daarnaast is opmerkelijk dat in vijfenzeventig procent van de gevallen een combinatieafspraak kon worden gemaakt voor diagnostisch onderzoek en een eerste consult, hetgeen tevoren niet het geval was. In het verlengde daarvan liggen de volgende, niet geregistreerde maar geëxtrapoleerde, resultaten (zie ook tabel 2): - Minder telefonisch contact vanuit de huisartsenpraktijk voor aanmelding van nieuwe patiënten (op jaarbasis zeshonderd telefonische contacten). - Als gevolg van het combineren van afspraken daalt het aantal bezoeken aan het ziekenhuis met 450 per jaar. - Versnelling van het traject diagnostiek en behandeling door voorwaartse planning. De longarts beschikt met name bij de diagnosecategorie astma of COPD - zestig procent van de nieuwe patiënten - reeds bij het eerste bezoek over beleidssturende informatie, zoals longfunctie, die voorheen pas bij het tweede bezoek beschikbaar was. Hierdoor neemt het aantal herhalingsconsulten af met 360 per jaar. Optimaliseren leidt tot winst Door vooraanmelding van verwijsbrieven per fax bleek het mogelijk de verwijzer de prioriteit in de toegang voor eerste polikliniekbezoeken te laten bepalen. Daarnaast bleek een aantal, niet primair beoogde, gunstige effecten op te treden die rechtstreeks samenhangen met de nieuwe opzet van verwijzen. Immers, anders dan gebruikelijk ziet de specialist de verwijsbrief niet pas wanneer de patiënt het spreekuur bezoekt maar reeds op het moment van de vooraanmelding casu quo planning van het eerste consult. Hierdoor is het niet alleen mogelijk rekening te houden met de door de huisarts aangegeven prioriteit maar kan ook diagnostisch onderzoek, voorafgaand aan het eerste consult, in een ziekenhuisbezoek worden gecombineerd. De specialist beschikt dan bij het eerste consult over informatie die voorheen pas bij het eerste herhalingsconsult beschikbaar was. Hierdoor daalt het spreekuurbeslag met herhalingsconsulten en ontstaat meer ruimte voor eerste consulten. Als gevolg daarvan zal de gemiddelde toegangstijd voor nieuwe patiënten afnemen. In ons geval trad zelfs meer dan halvering van de toegangstijd op (van 42 naar 18 dagen). Ook de herziening van de polikliniekplanning kan daarbij een rol gespeeld hebben. Immers, bij iedere grondige revisie van planning komt in de regel verborgen ruimte vrij, door organisatiedeskundigen vaak geschat op tien procent. Al met al is dus veel meer bereikt dan primair beoogd en verwacht. De gekozen methodiek lijkt in opzet ook geschikt voor andere specialismen, in ieder geval ten aanzien van de urgentie gedifferentieerde toegangstijd en de afname van telefonisch verkeer. Het meeste effect van proactieve planning op de mogelijkheid van combinatieafspraken en de daarmee samenhangende bovenbeschreven voordelen mag worden verwacht bij specialismen met diagnosecategorieën van voorspelbare en dus vooraf planbare aanvullende diagnostiek. Ervaringen elders wijzen op dezelfde winst bij optimaliseren van poliklinische logistiek. Van Dam publiceerde een vergelijkbaar project waarbij middels vooraanmelding per fax in tachtig procent van de gevallen prioriteit gedifferentieerde toegangstijd werd gerealiseerd voor nieuwe patiënten op de polikliniek gynaecologie. 1 Gezien de huidige ICT ontwikkelingen is het vanzelfsprekend te overwegen de aanmelding per fax te vervangen door aanmelding via het elektronisch afsprakensysteem van het ziekenhuis, waarbij wellicht per diagnosecategorie automatisch bepaald diagnostisch onderzoek kan worden gekoppeld. Deze methodiek komt in opzet overeen met het zorgdomein bij de Leids verwijzen methode 2. In termen van organisatieleer zijn drie elementen vermeldenswaard. De beschikbaarheid van informatie vooraf schept belangrijke voordelen in planning en leidt tot meer zorg op maat. Daarnaast laat de gekozen aanpak de voordelen zien van door de aanvrager zelf bepaalde prioritering binnen de centrale planning, waarvan de positieve effecten ook eerder door ons werden beschreven. 3 Voorts valt op dat door onderlinge samenhang in organisaties verandering op één onderdeel kan leiden tot reflectie en de mogelijkheid van een bredere aanpak van aanpassingen met onverwachte positieve effecten. n Conclusie Voorwaartse planning en integratie bij verwijzen leidt tot: - een prioriteit gedifferentieerde en kortere toegangstijd voor de patiënt; - snellere diagnostiek en behandeling; - minder ziekenhuisbezoeken; - minder overleg en betere communicatie; - kortom zorg op maat. Referenties: [1] van Dam L.J. Afspraak op maat. Medisch contact 2001, 56, 1366-67; [2] J.F. Maljers, W. Balestra en N.H. Klay. Vier jaar Leids verwijzen: invulling van het niemandsland tussen eerste en tweede lijn. Medisch Contact 2001, 56; 747-750 e.v.; [3] Jan H.A.M.van den Bergh, Gretha Smit, Monique M. Nieuwboer. Snel aan de beurt door decentraal plannen. Medisch Contact 2001, 56; 404-405. 6 110 DECEMBER 2002

Alle geluid is neergeslagen Ik hoor alleen van doffen klop het suizen en de dreun J.H. Leopold (Verzameld Werk) d e p s y c h i s c h e g e v o l g e n v a n TINNITUS E N H Y P E R A C U S I S Tinnitus, beter bekend als oorsuizen, is het horen van geluiden in het oor of in het hoofd terwijl er geen externe geluidsbron aanwezig is. Deze geluiden kunnen onder andere bestaan uit suizen, hard fluiten, bonken, tikken en gierend, snerpend, piepend lawaai. De geluiden kunnen veroorzaakt worden door een te objectiveren bron zoals bij lichamelijke aandoeningen, waaronder arteriële en veneuze vaataandoeningen, spierafwijkingen in het oor of nabijgelegen gehemelte, in het kauwgewricht en afwijkingen in de buis van Eustachius. Tinnitus kan ook een symptoom zijn van ooraandoeningen zoals ouderdomsslechthorendheid, ziekte van Ménière en otosclerose en lawaaidoofheid. Medicamenten zoals pijnstillers en antidepressiva kunnen een voorbijgaande tinnitus veroorzaken. Vaak is er echter geen oorzaak aanwijsbaar. Tinnitus kan gepaard gaan met hyperacusis: het te hard en meestal ook vervormd horen van omgevingsgeluiden. Hyperacusis kan ook zonder tinnitus voorkomen. Alhoewel vele publicaties over tinnitus volwassenen betreffen, is ook bij kinderen tinnitus gesignaleerd. Verder kan tinnitus ook bij mensen die vanaf de geboorte of kindertijd slechthorend of doof zijn, op latere leeftijd ontstaan. De frequentie van voorkomen in Nederland is niet exact bekend. Aan de hand van de functies van geluid en horen worden de gevolgen van het verstoren van deze functies door de tinnitus en hyperacusis beschreven. Vervolgens worden de bij tinnitus en hyperacusis voorkomende stressfactoren en de daaruit voortvloeiende decompensatie belicht. Tenslotte worden enkele behandelingsmogelijkheden en resultaten daarvan besproken. C. J. S L E E B O O M - V A N R A A I J, locatiepsychiater VIA

8 110 DECEMBER 2002 Functie van geluid en horen De gevolgen van stoornissen zoals tinnitus en hyperacusis op het psychische functioneren zijn beter te begrijpen wanneer men de betekenis van het zintuig het gehoor in het leven van een mens analyseert. Vaak wordt gedacht dat het horen voornamelijk dient voor het horen van geluiden en de communicatie met anderen. Horen heeft als zintuig echter een breed spectrum aan functies, waarmee de mens in contact met zijn lichaam en zijn omgeving is. Het gehoor biedt de volgende functies (Sleeboom 1997), ook wel de functies van horen en geluid genoemd: 1 contact en communicatie; 2 terugkoppeling en sturing van de spraak; 3 selecteren en zeven van geluiden; 4 informatiebron; 5 waarnemen van emotionele taalaspecten; 6 signaal, alarm en waarschuwingsfunctie gekoppeld aan motoriek en oog; 7 lichaamsbelevingsfunctie uitwendig; 8 lichaamsbelevingsfunctie: inwendig; 9 ontspanningsfunctie. Het gehoor biedt met andere woorden een band met de buitenwereld en de binnenwereld die bijdraagt tot lichamelijke en geestelijke gezondheid, gevoel van veiligheid en sociaal welbevinden. Tinnitus: het horen van extra geluiden Het horen van extra geluiden bij tinnitus is storend doordat men abnormale geluiden qua sterkte, aard, en plaats in het hoofd of het oor hoort zonder dat men deze kan ontwijken. De geluiden kunnen een- of tweezijdig voorkomen, en wisselend qua frequentie aanwezig zijn. De functies van het selecteren en zeven van geluid werken niet goed bij tinnitus. Men ervaart het lichaamsgeluid als storend en de ontspanningsfunctie van geluid is verloren gegaan. Patiënten beschrijven het heerlijke moment als het geluid even weg is en de afschuwelijke gevoelens als het weer begint. Hyperacusis Bij het fenomeen hyperacusis wordt het ongeremd horen en het te hard horen beschreven. Sommigen beschrijven het te hard horen van het eigen lichaamsgeluid, anderen van omgevingsgeluiden. In het perspectief van de functies van geluid en horen kan men stellen dat het een verstoord contact met het lichaam kan veroorzaken en met de omgeving. Het geluid is in plaats van ontspanning gevend een belasting. Stressfactoren Extra geluiden horen, te veel en te hard, geven een voortdurende onrust en verstoren het hoorproces en de mogelijkheden om geluid op een gezonde manier te verwerken. Uit onderzoek is gebleken dat de luidheid van de tinnitus niet correleert met de mate van hinder die ondervonden wordt. Als de tinnitus in combinatie met slechthorendheid optreedt, wordt het verlies van geluid ingevuld door storende geluiden. Dit beïnvloedt de communicatiemogelijkheden, het contact met de omgeving en het eigen lichaam negatief. Tinnitus en hyperacusis kunnen samen met andere somatische stoornissen optreden, die met slechter functioneren van het gehoororgaan kunnen samenhangen of het veroorzaken, zoals evenwichtsstoornissen, duizeligheidaanvallen (ziekte van Menière, otosclerose), multiple sclerose, diabetes mellitus en tumoren zoals neurinomen. Medische onderzoeken en behandelingen gericht op verbetering van het gehoor, de vermindering van de tinnitus en of hyperacusis kunnen traumatisch uitwerken als het resultaat negatief is. De verwachting weer beter te kunnen horen na de ingreep, van de tinnitus af te zijn, de hoop op een herstel van het oude leven opgewekt hierdoor, wordt door het mislukken van de behandeling weggenomen, wat een diep gevoel van hopeloosheid, uitzichtloosheid en machteloosheid kan geven. Emotionele stoornissen zoals pathologische verwerking, labiliteit, depressie en psychoses kunnen het gevolg zijn. Ook als men van tevoren goed is voorgelicht over de kans van slagen wordt vaak de mislukking geprojecteerd op de arts die het onderzoek en de behandeling heeft gedaan. Boosheid, afwijzen van verdere hulp, en anderzijds medisch shoppen om bij andere artsen toch een verdere behandeling te bewerkstelligen kan het gevolg zijn. Tinnitus en hyperacusis geven dagelijkse stress en dagelijkse fysieke en emotionele problemen. Als er voor deze voortdurende stress geen compensatie aanwezig is, als de coping mechanismen tekortschieten, kan een psychische decompensatie het gevolg zijn. De storende geluiden, het te hard horen waar men niet aan kan ontsnappen, zijn hier ook letterlijk een storende factor. Men is snel vermoeid, wat belemmerend werkt op sociaal functioneren. Vaak zoekt men omstandigheden waarin de tinnitus en of hyperacusis dragelijk is. In rust worden de geluiden soms erger, tijdens de slaap kan men wakker worden van de tinnitus. Het uitleggen van de tinnitus en hyperacusis aan familie, vrienden, collega's, artsen is moeilijk. Het sociale leven verandert en men voelt zich onbegrepen en buitengesloten. Het ervaren van de verliezen van levensmogelijkheden door het storende van de abnormale geluiden kan diep verdriet en daarnaast angst en paniekreacties over de toekomst geven. De psychische gevolgen In de literatuur over tinnitus wordt door allen het verhoogd voorkomen van depressies gesignaleerd (Folmer 1999 Oregon Hearing Research Center). Ook andere onderzoekers hebben dit beschreven, met daarbij het verhoogd voorkomen van angst en paniekstoornissen en slaapstoornissen. Folmer relateert de depressie aan de ernst van de tinnitus en niet de luidheid. In Japans onderzoek betreffende paniekstoornissen wordt in 13,9% het voorkomen van tinnitus beschreven. Depressies kunnen een extra gevoeligheid voor geluid geven. Behandeling van de depressie en de paniekstoornis is op zichzelf al belangrijk. De psychische stoornissen kunnen voorkomen bij mensen die voorheen psychisch goed gefunctioneerd hebben, bij mensen die al ervoor psychisch niet zo sterk zijn geweest en

bij mensen die vroeger een psychiatrische ziekte hebben doorgemaakt kan het de ziekte weer doen terugkomen of verergeren. Bij een uitzichtloze situatie, gepaard gaande met eenzaamheid en isolement zijn door ons suïcidale uitingen en pogingen gesignaleerd. In de literatuur wordt geen melding gemaakt van het verhoogd voorkomen van middelenmisbruik, zoals alcohol en cannabis, maar dit is in de dagelijkse praktijk wel gesignaleerd. Het aanleren van gezond omgaan met de tinnitus en hyperacusis is een langzaam proces. Ter illustratie de volgende casus: Een alleenstaande leraar van middelbare leeftijd, sportief en gezond, wonend in een grote stad, wordt van de een op de andere dag overvallen door een naar zijn zeggen: gigantische herrie in zijn oren. Zijn psychiatrische anamnese is blanco. Onderzoek naar oorzaken levert niets op. Een tinnitusmaskeerder helpt niet. Ten einde raad wordt hij verwezen naar onze afdeling. Tijdens het intakegesprek huilt hij vreselijk, loopt handenwringend door de spreekkamer en smeekt om hulp. Hij twijfelt aan alles, aan zijn levenskeuzes, zijn vaardigheden en zijn toekomst. Hij leeft totaal geïsoleerd, omdat elk geluid hem te veel is. Hij zit in het midden van zijn appartement omdat daar de geluiden van buiten het minst tot hem doordringen. Elke beweging veroorzaakt storende geluiden. Hij slaapt slecht, eet slecht en zijn stemming is uiterst somber, het liefst was hij dood. De diagnose wordt gesteld op een depressie geluxeerd door tinnitus en hyperacusis. Patiënt krijgt individuele gesprekstherapie en antidepressiva aangeboden. In de gesprekken wordt gewerkt aan het herstel van zijn identiteit, zijn coping gedrag, verminderen van zijn existentiële angst en het verwerken van het verlies van zijn levensmogelijkheden. Zijn levenskeuzes: om alleen te blijven en zuinig te leven worden weer in een gezond perspectief geplaatst. Patiënt s toestand verbetert na enkele maanden aanzienlijk. Het leven wordt weer draaglijk en hij kan zich beter handhaven in de voor hem door de geluiden onaangename omgeving. Hij ontvangt zelfs weer bezoek. Evaluerend zegt hij dat voor hem de belangrijkste factoren in de behandeling waren: - het behandelen van de beleving van zijn tinnitus en hyperacusis; - het herstel van zijn gevoel dat hij de voor hem juiste levenskeuzes had gemaakt en geen mislukkeling was; - de individuele aandacht. Hij bezoekt nog de polikliniek voor nazorg. Behandeling Als de behandelbare somatische oorzaken zijn uitgesloten en de tinnitus en hyperacusis een blijvend gegeven zijn geworden, resten er enkele behandelmogelijkheden. In het audiologische centrum kan via audiologisch-technische revalidatie voor de tinnitus onderzocht worden of een geluidmaskeerder effectief kan zijn. Voor de hyperacusis kan een geluidsdempende voorziening worden geprobeerd. Naast de audiologische behandeling wordt ook psychosociale begeleiding aangeboden. Bij enkele centra is een Tinnitusretrainingprogramma ontwikkeld. Medicamenteus, naast bij de oorzaak van de tinnitus passende farmaca, is van het anti-epilepticum clonazepam enige werking gesignaleerd bij tinnitus. Alternatieve geneeswijzen hoewel veelvuldig aangewend, zijn niet effectief gebleken. Bij het voorkomen van psychische stoornissen naast de tinnitus en hyperacusis is een behandeling op het audiologisch centrum niet goed mogelijk. Voor deze groep is op VIA een speciaal behandelprogramma Tinnitus Plus ontwikkeld, waarbij naast de revalidatie van de tinnitus ook de psychische stoornis wordt behandeld. Na het intakegesprek bij de psychiater wordt met de somatisch arts van de afdeling in kaart gebracht of alle noodzakelijke onderzoeken in de somatische sector adequaat zijn geweest. Pas als dit heeft plaats gehad en er dus geen vraagtekens meer zijn en geen valse hoop meer is, kan de patiënt gaan werken aan zijn psychische problemen. Het tinnitusprogramma is gericht op het aanleren van vaardigheden om met de tinnitus om te gaan, het verkrijgen van inzicht in factoren die de hinder van de tinnitus kunnen beïnvloeden en het vinden van een redelijke wijze om met tinnitus te leven. Voorafgaand aan de op de tinnitus gerichte therapeutische groep wordt met de patiënt gesproken door een van de psychologen, er wordt een tinnitusvragenlijst en de SCL-90 afgenomen. In de therapiegroep wordt gebruik gemaakt van gedragstherapeutische technieken, de psychomotore therapie bestaat uit het aanbieden van diverse ontspanningstechnieken waaruit de patiënt zijn keuze kan maken. Voor de psychiatrische stoornis wordt een individuele behandeling ingesteld. In de evaluatie van de groep wordt weer de SCL-90 afgenomen en de tinnitus lijst. Bij een pilotstudy is op beide lijsten van alle deelnemers aan de groep een duidelijke verbetering te zien geweest, zowel het psychische welbevinden als de tinnitus ervaring is verbeterd. Gezien het positieve resultaat is besloten, met enige kleine wijzigingen, de groep blijvend in het aanbod op te nemen. Patiënten met hyperacusis èn tinnitus kunnen ook aan de groep deelnemen. Conclusies De gevolgen van tinnitus, hyperacusis op het dagelijks leven worden zowel door familie als artsen en werkgevers vaak onderschat. Het verhoogd voorkomen van depressieve stoornissen bij tinnitus wordt in de literatuur gesignaleerd. Over de gevolgen van hyperacusis is nog weinig bekend. Onderzoek naar oorzaak, aard en behandeling van psychische problemen bij tinnitus en hyperacusis is schaars. Een combinatiebehandeling met op de tinnitus gerichte gedragstherapeutische en psychomotore technieken is bij deze groep succesvol gebleken. n Ontwikkeling Tinnitus Plus - behandeling: Drs. M.Laponder, psychologe VIA Drs. L.Nederpel, psychologe VIA Drs. C. Smit, Psychomotorische therapeut VIA Drs. J.van der Horst, voorheen psychologe VIA VIA is een landelijk specialistisch centrum voor psychische hulpverlening aan mensen met doofheid, slechthorendheid en andere auditieve aandoeningen. Het centrum behoort bij het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis Robert Fleury Stichting, Leidschendam Literatuur Hyperacusis W.van der Kooi Nooit meer stilte, leren omgaan met tinnitus. (beide uitgaven van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden, e- mail: info@nvvs) Een uitgebreide literatuurlijst is op aanvraag verkrijgbaar op het werkadres van de auteur, Afdeling VIA, Robert Fleury Stichting, Postbus 422, 2260AK Leidschendam. 9

o n g e l i j k e g e v a l l e n gelijk b e h a n d e l e n i s e r r u i m t Samenwerkende dokters en samenwerkende rechters: aangrijpingspunten voor kruisbestuiving. In de gezondheidszorg vindt vergaande samenwerking plaats: protocollen en richtlijnen zijn tot stand gebracht ter ondersteuning van beslissingen in specifieke gevallen. In dit artikel wordt het bestaan van de huidige richtlijnen en protocollen binnen de gezondheidszorg geanalyseerd. Allereerst komt de vraag aan de orde waarom in deze sector richtlijnen worden ontworpen. Vervolgens zal uiteengezet worden hoe een dergelijke richtlijn tot stand komt. Samenwerking en het tot stand brengen van richtlijnen en protocollen vindt eveneens plaats bij de rechterlijke macht. Vanuit het juridische perspectief zullen enkele problemen de revue passeren. Is er in dit kader ruimte voor kruisbestuiving? 10 110 DECEMBER 2002

Richtlijnen en protocollen zijn in de eerste plaats ontworpen om in controversiële gevallen te streven naar gelijksoortige behandeling en diagnostiek. Zo was het bij kwaadaardige aandoeningen een vorm van best practice avant la lettre en konden resultaten op geaggregeerd niveau geëvalueerd worden waaruit de beste behandeling kon worden afgeleid. Geleidelijk aan werden standaarden en protocollen ontwikkeld door de diverse wetenschappelijke verenigingen, van cardiologen tot kinderartsen. - de voorbereidingsfase; - de ontwerpfase; - de commentaarfase; - de disseminatiefase; - de evaluatiefase; - de implementatiefase. Geen paradigma Zoals ook bij rechterlijke samenwerking het geval is, dient men in de gezondheidszorg te waken voor verstarring. Wanneer een richtlijn e v o o r k r u i s b e s t u i v i n g? M A R I K E R. P. B A L D E W S t u d e n t e c i v i e l r e c h t a a n d e U n i v e r s t i t e i t L e i d e n Beslisbomen en knooppunten deden hun intrede, evenals klinische besliskunde en klinische epidemiologie met een apotheose in de zogenoemde evidence based medicine. Richtlijnen worden soms ingegeven door socioeconomische gronden - niet alle dure bepalingen en ingrepen vinden bijvoorbeeld bij iedereen plaats - terwijl alleen medische overwegingen en de beslissing in de spreekkamer bepalend mogen zijn. Samenwerking binnen de gezondheidszorg roept verder meerdere vragen op: Wat te doen als er tegenstrijdige richtlijnen zijn? Kan het bestaan van richtlijnen tot nalatigheid aanleiding geven? Houdt de arts op te denken bij richtlijnen? Er is ook behoefte aan een richtlijn voor richtlijnen. De ontwikkeling van richtlijnen dient ordelijk en efficiënt te verlopen. De manier waarop richtlijnen worden ontwikkeld, is immers belangrijk voor hun applicatie en effectiviteit bij het gebruik door artsen. 1 Deze wordt gegeven door het CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg). De richtlijn komt in fasen tot stand: wordt beschouwd als een soort paradigma, dan zouden nieuwe veelbelovende ontwikkelingen kunnen worden tegengehouden. Toetsing van de richtlijn aan de stand van de wetenschap is noodzakelijk voor de ontwikkeling van de geneeskunde. 2 Protocollen hebben inmiddels een quasi juridische status verkregen. Juridisch wordt het handelen van hulpverleners afgemeten aan 'datgene wat aan een gemiddeld kundige beroepsbeoefenaar van dezelfde beroepscategorie volgens de geldende stand van wetenschap zou doen'. 3 Richtlijnen pogen dit vast te leggen. Een rechter zal geneigd zijn deze als maatstaf te gebruiken. Een arts zal in ieder specifiek geval moeten beslissen of het toepassen van een richtlijn tot verantwoorde zorg leidt. Afwijken kan om medische redenen noodzakelijk zijn. Dit dient echter wel duidelijk verantwoord te worden. Richtlijnen hebben in dit opzicht een januskop. Enerzijds kan de patiënt in rechte naleving eisen en bij calamiteiten een civiele procedure aanspannen of een klacht indienen vanwege niet of onjuiste toepassing van een richtlijn. 11

De auteur is in de eindfase van de studie Nederlands Recht, differentiatie Civiel Recht. Dit artikel is een bewerking van een onderdeel van haar afstudeerscriptie, waarbij zij van waardevolle adviezen werd voorzien door Dr IM Baldew, kinderarts, onderwijscoördinator verbonden aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam. Correspondentie: MRP- BALDEW@Yahoo.com Anderzijds kan de arts, indien hij zich aan een protocol of richtlijn houdt, bij falen aansprakelijk gehouden worden, terwijl de richtlijn geen bescherming biedt. Een nuance is hier weliswaar op zijn plaats. Wetgeving, zoals de WGBO, staat voorop. Een voorbeeld kan hier als illustratie dienen. De arts kan aansprakelijk worden gesteld, indien hij een handeling uitvoert zonder richtlijnen op te volgen, zoals de Amerikaanse cardioloog die een dotterbehandeling uitvoerde zonder steun van een chirurgisch team om, indien nodig, alsnog een bypass te verrichten. Kan de patiënt hier rechten ontlenen aan richtlijnen? Het recht hebben op taxol, een klep, enzovoorts. In dat geval is de medicus verworden tot een diskjockey; u vraagt, wij draaien. Met betrekking tot de binding en de juridische status van richtlijnen en protocollen oordeelt Dworkin dat deze binding zwak is, omdat de arts nimmer zijn professionele verantwoordelijkheid mag verzaken. Daarnaast is er sprake van pseudo-wetgeving, 'soft law', die niet op democratische wijze tot stand is gekomen. 4 Richtlijnen dienen derhalve een oriëntatie te bieden, meer niet. Elke situatie is uniek Het traject van symptoom, diagnose tot behandeling en ontslag kan onderscheiden worden in een beslissingsdeel en een beoordelingsdeel. Dit behoort tot het domein van de medicus. Hier heeft hij de noodzakelijke vrijheid om alle bijzondere omstandigheden van het geval in zijn besluitvorming te betrekken. Medisch handelen vereist immers een individuele benadering, die zich zeker niet in algemene regels laat vatten. 5 Men dient te waken voor de zogenaamde kookboekgeneeskunde: richtlijnen die de discretie van de arts beperken. 6 Dat de ruimte die ontstaat door een discretionaire bevoegdheid, door verschillende artsen verschillend wordt ingevuld, is in zekere mate onvermijdelijk. Artsen zijn geen robots, het zijn mensen. Eveneens vergen de bijzondere omstandigheden van het concrete geval dat de arts iedere keer opnieuw naar een geval kan kijken en deze als uniek geval zal beoordelen. Men kan zich afvragen of gelijke gevallen wel bestaan. In beginsel is elke situatie uniek, elk individu is uniek. Ongelijke gevallen mogen niet op gelijke wijze beoordeeld worden. Dit heeft als gevolg dat ook gelijke gevallen, voor zover zij bestaan, niet altijd als gelijke gevallen beoordeeld worden. Bij protocollen dient men ervoor te waken dat ongelijke gevallen gelijk behandeld worden. Zich van deze beperking bewust, is door de rechterlijke macht rechterlijke samenwerking ontplooid, om de consistentie van rechtspraak te bevorderen en daarmee de voorspelbaarheid en rechtszekerheid. Ook hier heeft men het oog gehad op de noodzakelijke kwaliteitsbewaking. Ook binnen de medische zorg is er behoefte aan duidelijkheid en reductie van de onzekerheid. Richtlijnen bieden die duidelijkheid en bieden de arts een referentiekader voor het nemen van moeilijke beslissingen. n Noten [1] T. S. Cheah, 'The impact of Clinical Guidelines and Clinical Pathways on Medical Practice', Annals Academy of Medicine 1998 (27), p. 533; [2] De betekenis van CBO-richtlijnen, p. 3; [3] Richtlijnontwikkeling door het CBO, p. 27; [4] R.D. Dworkin, Life's Dominion, New York: Knupff 1993, p. 82; [5] De betekenis van CBO-richtlijnen, p. 3; [6] Cheah, (1998), p. 533 4 0 j a a r N V M A 12 Zoals al eerder in het NTMA aangekondigd, zal op vrijdag 26 september 2003 de NVMA haar 40-jarig jubileum vieren met een sterk op de positieve ontwikkelingen in de medische administratie gericht congres. Terugkijkend vanaf 1963 is door de vereniging veel neergezet en ook nu speelt zich veel interessants af op zorgadministratief gebied. We leggen de ontwikkelingen door de jaren heen vast in een speciale jubileumuitgave en tijdens de congresdag en -avond zal een expositie uit het beschikbare materiaal worden samengesteld; denk aan foto s van hoogtepunten, bestuurders, congressen, en mogelijk een enkel videobeeld- en geluidfragment dat bewaard is gebleven. Mogelijk zijn er onder u die nog over andere unieke documenten beschikken, die we voor het nageslacht kunnen ontsluiten. Stuur dan een berichtje naar secretaris@nvma.nl of bel de secretaris van de vereniging en van de jubileumcommissie, Thomas Király even op 020 5111167, zodat hij in overleg met u kan bepalen of uw materiaal aan het historisch archief van de vereniging kan worden toegevoegd. Materiaal kan ook rechtstreeks verstuurd worden naar LUMC, t.a.v. Mevr. L. Herrebout, stafmedewerker Informatievoorziening, K6-54 (dit is de juiste code, in tegenstelling tot hetgeen in de ledenlijst bij mevrouw Herrebout staat vermeld), postbus 9600, 2300 RC LEIDEN. Wanneer wat meer zicht ontstaat op de selectie van het materiaal, zullen we hiermee in de loop van volgend jaar ook een historisch deel op www.nvma.nl openen. Het is overigens in het algemeen zeer de moeite waard om de NVMA-site te bekijken en ook onlangs kregen we in de Nieuwsbrief voor beleid en management Zorgvisie van 25 oktober 2002 een - wat je zou kunnen noemen - eervolle vermelding van de vernieuwing die de NVMA-site heeft ondergaan. Met name via de button actueel is een schat aan informatie terug te vinden en daarnaast is op 21 november jongstleden het interactieve deel van de site internetcodeurs-café op de derde landelijke codeursdag ten doop gehouden. In komende nummers van het NTMA zullen we aandacht geven aan enkele sprekers van het jubileumcongres. Wybe Dekker Voorzitter van de jubileumcommissie

v o o r t g a n g Z O R G P R O C E S g a a t b o v e n P R I V A C Y Steeds meer zorginstellingen maken gebruik van elektronische informatiesystemen. De discussie over wie toegang mag hebben tot de patiëntgegevens wordt echter nog nauwelijks gevoerd. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) o r- ganiseerde daarom op 24 oktober jongstleden een debat voor haar achterban. Zo'n honderd vertegenwoordigers uit diverse geledingen van de patiëntenbeweging spraken zich uit over de beveiliging en privacy van elektronische patiëntendossiers. Uitgangspunt voor de NPCF is dat er een goede autorisatieregeling komt die voldoet aan de privacybehoeften van de patiënt. Conclusies quick-scan Tijdens het debat presenteerde de NPCF de resultaten van een quickscan naar de toegangsregelingen van elektronische patiëntgegevens in tien zorginstellingen. Hieruit blijkt dat de maatregelen die zorginstellingen nemen om de toegang tot elektronische informatiesystemen te regelen, vooral gericht zijn op een goede voortgang van het zorgproces. In situaties waarin de keus is tussen privacy en een onbelemmerde voortgang van het zorgproces, ligt de voorkeur bij het laatste. Liever te veel toegangsrechten, dan het risico relevante patiëntgegevens te missen. Wel hebben de onderzochte instellingen serieuze aandacht voor de privacy van patiënten. Zo houden de ict-afdelingen bij, wie onrechtmatig toegang heeft gehad tot het systeem. De ziekenhuizen geven medewerkers een waarschuwing als zij de noodprocedure onnodig gebruiken. Misbruik wordt gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voorwaarde voor een goede autorisatieregeling is dat de taken en verantwoordelijkheden van de diverse zorgverleners duidelijk moeten zijn. Het zorgproces moet de belangrijkste criteria leveren voor het toekennen van toegangsrechten. Debat toegang en privacy De deelnemers aan het debat waren redelijk eensgezind over het standpunt dat alle patiëntendossiers elektronisch moeten worden. Daarmee is snel en overal ter wereld alle nodige medische informatie over een patiënt beschikbaar. Zo kan bijvoorbeeld voorkomen worden dat mensen onnodig geopereerd worden. De enkele tegenstanders van het elektronisch dossier wezen op het hoge risico van misbruik. 'Nu weet ik inderdaad ook niet of iemand in mijn papieren dossier zit te neuzen, maar dat kunnen er hooguit twee of drie zijn. Als het elektronisch is, kunnen dat er gemakkelijk duizenden zijn.' Inzage in het medisch dossier blijft een belangrijk onderwerp voor de patiëntenbeweging. Dat is niet voor niets bij wet geregeld. Inzage is echter nog geen toegang. Want wat betekent het voor diagnose en behandeling als patiënten delen van hun medisch dossier kunnen afschermen? In de discussie bleken de meningen verdeeld en werden praktijkvoorbeelden aangedragen om de verschillende standpunten kracht bij te zetten. Algehele instemming was er met de opmerking dat samenwerking nodig is. 'We moeten wel uitgaan van de patiënt, maar die moet het niet alleen voor het zeggen hebben. De ontwikkeling van het landelijk elektronische dossier is een proces dat we als patiëntenbeweging met andere zorgpartijen moeten doorlopen. Als we niet samenwerken, gaat het verkeerd.' Verder vonden de deelnemers dat niet uitsluitend artsen toegang tot elektronische dossiers moeten hebben. Ook paramedici, verzorgenden en verpleegkundigen spelen een rol in het zorgproces van de patiënt en zorgconsument en hebben dus een rol in de dossiervorming. De meeste deelnemers aan het debat vonden dat mensen zelf moeten kunnen bepalen wat er in hun elektronisch patiëntendossier komt te staan. Een van de aanwezigen plaatste echter bij dit standpunt nog een kritische noot. 'Als burger hebben wij recht op zelfbeschikking. Wij zijn als patiënt ervaringsdeskundige, maar het zijn uiteindelijk de medici die moeten bepalen wat er in het dossier komt, natuurlijk in overleg met de patiënt.'

FRANS VAN DE POL Beleidsmedewerker Beleid & Control bij Altrecht M O D E R N I S E R I N G AWBZ Per 1 april 2003 wordt de AWBZ ingrijpend gewijzigd, althans als de Tweede Kamer niet tegenwerkt. Begrippen als APZ, RIBW, dagverblijf, GVT of verpleeginrichting zullen verdwijnen. In plaats van deze instellingen komen functies zoals begeleiding, behandeling en verzorging. Ook verdwijnt de aanduiding van sectoren zoals GGZ en gehandicaptenzorg uit de AWBZ. De gevolgen hiervan zijn groot. In dit artikel wordt de 14 achtergrond van deze modernisering geschetst en worden de belangrijkste wetswijzigingen voor u op een rij gezet.

Wat eraan voorafging Over veranderingen van de AWBZ wordt al decennia gesproken. Het advies van de commissie Dekker uit 1987 legde al de grondslag voor een ingrijpende wijziging van de AWBZ, namelijk de functionele benadering: de verzekerde zorg wordt niet langer omschreven in termen van instellingen of hulpverleners maar functioneel in termen van de te verlenen hulp. Tevens stelde de commissie voor de AWBZ te integreren in een basisverzekering. Staatssecretaris Simons struikelde begin jaren negentig vervolgens in zijn poging deze basisverzekering in wetgeving te vertalen. De functionele benadering liet vervolgens ook op zich wachten. Het eerste kabinet Kok (Paars I) koos daarop voor kleine veranderingen en besloot tot een strikte compartimentering waarbij de AWBZ (bestaande uit de sectoren verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en GGZ) werd afgegrendeld van de Ziekenfondswet (de curatieve zorg zoals de algemene ziekenhuizen en huisartsen). In de AWBZ zou een regime van strakke aanbodsturing moeten gaan gelden. De ziekenfondswet daarentegen staat open voor marktwerking en risicodragende verzekeraars. Paars II gooide onder druk van onder meer cliëntenorganisaties en arresten van de rechterlijke macht het roer om en zette een ombouw van aanbodsturing naar vraagsturing binnen de AWBZ in gang. De destijds bestaande economische hoogconjunctuur vereenvoudigde deze Z min of meer afgedwongen keuze. Het is deze laatste ontwikkeling, de vraagsturing van Paars II, die bekend staat als de "modernisering van de AWBZ". De nota Zicht op Zorg In juni 1999, inmiddels al weer ruim drie jaar geleden, verscheen de nota Zicht op Zorg - plan van aanpak modernisering AWBZ. Hierin werden de problemen met de huidige AWBZ geschetst, werden doelen geformuleerd, de verantwoordelijkheden herverdeeld en nieuwe instrumenten benoemd. Het probleem van de AWBZ-sectoren is kort samengevat de rigide sturing op het aanbod en een onduidelijke verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Dit heeft geleid tot te krappe budgetten die zijn uitweg vonden in wachtlijsten, tot een inadequate allocatie van middelen en het gevoel of de ervaring dat de cliënt niet krijgt wat hij wil. In de nota wordt een belangrijke rol weggelegd voor het Zorgkantoor, die een regisseursrol krijgt toebedeeld. Het Zorgkantoor als de beleidsrijke variant op het aloude verbindingskantoor heeft de zorgplicht. Het krijgt om de juiste zorg voor de juiste prijs in te kopen de volgende instrumenten mee: extra geld, contracteervrijheid, inzicht in kwaliteit en doelmatigheid van de aanbieder door benchmarking en een systeem van maximumprijzen. De zorgaanbieder wordt bevrijd van de instituutsgebonden aanspraken en krijgt daar aangescherpte toelatingscriteria voor terug. De cliënt krijgt zijn indicatiebesluit dat inhoudelijk onaantastbaar is voor het zorgkantoor en krijgt de mogelijkheid volledig een eigen regie te voeren door te kiezen voor een persoonsgebonden budget. De overheid en andere belangstellenden krijgen een transparante zorgketen, mogelijk gemaakt door uniforme registraties. Ook aan de decentrale overheden wordt gedacht: de provincie krijgt de regiovisie (inventariserend, analyserend en richtinggevend document zonder verdere wettelijke status) en de gemeente krijgt de indicatiestelling waarmee uitbreiding van de indicatiestelling naar de WVG mogelijk wordt. Bij dit alles wilde staatssecretaris Vliegenthart voortvarend te werk gaan en al werkende weg de problemen oplossen. Dit ging de Tweede Kamer te snel, hierbij aangespoord door de natuurlijke traagheid van het maatschappelijk middenveld. Zij verzocht in februari 2000 de staatssecretaris om pas op de plaats te maken. Groot project De Tweede Kamer vergrootte vervolgens haar greep op het plan van aanpak door de Modernisering AWBZ als een groot project modernisering AWBZ te kwalificeren. Hiermee kan zij een meer effectieve controle uitoefenen en een betere informatiestroom verwachten. Sindsdien krijgt de Tweede Kamer twee keer per jaar een voortgangsrapportage en daarnaast de nodige beleidsbrieven voorgeschoteld. Nog geen jaar later verscheen het rapport De ontvoogding van de AWBZ, opgesteld vanuit het Ministerie van Economische Zaken. De inhoud laat zich kort samenvatten met persoonsgebonden budget, persoonsgebonden budget en persoonsgebonden budget. Ondertussen zochten cliënten die al veel te lang op de wachtlijst staan hun toevlucht tot de rechter die dit keer eenduidig was in haar oordeel: te lange wachttijden zijn in strijd met het verzekeringskarakter van de AWBZ en derhalve onaanvaardbaar. Mede hierdoor veranderde de modernisering AWBZ van karakter: de omslag van de AWBZ van een aanbodgestuurde naar een vraaggestuurde AWBZ werd urgenter. Het persoonsgebonden budget (PGB) komt veel pregnanter naar voren en moet het voertuig worden voor de te realiseren vraagsturing en keuzevrijheid. Dit PGB zou wettelijk verankerd moeten worden op basis van functionele zorgaanspraken. 15

16 110 DECEMBER 2002 Naast het PGB en de functionele zorgaanspraken formuleert VWS in 2001 nog drie andere speerpunten: 1 Verruiming van het aantal zorgaanbieders, met name in de thuiszorg, door nieuwe aanbieders toe te laten en door aanbieders AWBZ-breed op elkaars werkterrein toe te laten. Hiermee wordt het potentieel van aanbieders voor het zorgkantoor voor het maken van productieafspraken aanzienlijk vergroot, aldus VWS. 2 Scheiden van wonen en zorg. 3 Een goede regeling van de toegang door objectieve, onafhankelijke en integrale indicatiestelling. De moderne AWBZ Na een reeks opeenvolgende beleidsbrieven is het op 28 oktober 2002 zover: een nieuw besluit Zorgaanspraken en een reeks wijzigingen in overige regelgeving wordt aan de Tweede Kamer voorgehangen. Dit wil zeggen: als de Kamer binnen dertig dagen niets doet, kunnen de voorstellen van kracht worden. Intussen viel het Kabinet in een demissionaire status. Maar zoals de zaken er nu -medio november- voorstaan, zal de kamer zich niet verzetten en zal de modernisering per 1 april aanstaande ingevoerd worden. Wat houdt de voorgestelde nieuwe regelgeving nu in? We zullen dit aan de hand van de volgende vragen bespreken: - wat is verzekerd; - hoe kom je aan de zorg; - hoe kom je aan een PGB; - wie levert de zorg; - wat worden de eigen bijdragen? Wat is verzekerd De verzekeringsaanspraken zijn vastgelegd in het Besluit Zorgaanspraken. Dat besluit is aanbodgericht hetgeen wil zeggen dat men verzekerd is voor bijvoorbeeld opname in een verpleeghuis of APZ. Het huidige besluit beschrijft per zorgsector (GGZ, gehandicaptenzorg, Verpleging & verzorging en dergelijke) verschillende typen instellingen (zoals APZ, RIAGG, RIBW). In de moderne AWBZ wordt deze sector- en instellingsbenadering verlaten. De sectoren worden vervangen door doelgroepen (typen aandoeningen of beperkingen) en de instellingen door functies. Er worden zeven functies en toevalligerwijs ook zeven doelgroepen onderscheiden. De zorgaanspraken zijn hiermee vraaggericht geworden. Consequentie hiervan is dat niet aan een individu gebonden aanspraken zoals preventie, algemene voorlichting en advies, niet langer verzekerd zijn. In de overgangsituatie worden deze activiteiten in 2003 nog wel op de oude wijze vergoed via de WTG. Een politiek uitgangspunt is immers dat de modernisering van de AWBZ niet leidt tot vergroting of verkleining van de aanspraken. Die discussie wordt op een ander toneel gevoerd namelijk dat van de stelselherziening. Het loslaten van instellingen in het besluit zorgaanspraken heeft verder grote consequenties voor de financiering (WTG) en planning en bouw van instellingen (WZV). De regelgeving van de WTG en WZV is namelijk sterk instellinggeoriënteerd. Logisch, want deze twee wetten vormen nu juist de kern van de overheidssturing op het aanbod. Ik kom daar later op terug. Hoe kom je aan de zorg: de indicatieprocedure In het moderniseringstraject is veel aandacht besteed aan de organisatie van de voordeur. Veel van de problemen in de AWBZ worden in de nota Zicht op Zorg geweten aan de voor alle partijen diffuse gang van zaken van aanmelding tot het verkrijgen van zorg. Centraal in de organisatie van de voordeur staat het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Hiervan zijn er 83 met een gezamenlijke omzet van inmiddels 134 miljoen (inventarisatierapport HHM, juni 2002). De RIO s vallen onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Onder de noemer robuuste RIO s investeert VWS veel in deze indicatieorganen (organisatie, protocollering, scholing, automatisering). Begrijpelijk, want in de optiek van VWS staat en valt het succes van de moderne AWBZ met het welslagen van de objectieve, integrale en onafhankelijke indicatiestelling. De positie van de RIO wordt geregeld in het Zorgindicatiebesluit. Dit besluit regelt de toegang tot de AWBZ. De sector verpleging & verzorging en de gehandicaptensector hebben al met dit besluit te maken. Vanaf 1 april is deze ook van toepassing op de GGZ. Uitzondering hierop vormt het curatieve deel van de GGZ dat wordt gedefinieerd als de functie behandeling voor mensen met een psychiatrische aandoening en de functie verblijf gedurende maximaal 365 dagen in een ggz-instelling voorzover er ook sprake is van behandeling (de RIBW valt hier dus buiten).voor deze uitzonderingen geldt de vereiste dat er sprake moet zijn van een verwijzing door de huisarts. De indicatieprocedure loopt in hoofdlijnen als volgt: - De cliënt meldt zich, al dan niet via een verwijzer, aan bij een Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). - Indicatiestellers van deze RIO voeren vervolgens een indicatieonderzoek uit waarbij ze gebruik maken van een landelijk vastgestelde formulierenset. - Voor de gehandicaptensector en de GGZ zal dit indicatieonderzoek worden uitgevoerd door een gespecialiseerde landelijke stichting die vervolgens het RIO van een advies voorziet. - Het RIO neemt vervolgens binnen zes weken na aanmelding een besluit. Het zogenoemde Indicatiebesluit. Bij spoedeisende hulp is deze termijn twee weken, waarbij het Zorgkantoor al direct kan besluiten om toestemming te geven tot het verlenen van zorg (indicatie achteraf dus). In het indicatiebesluit wordt aangegeven voor welke functie(s) de cliënt is geïndiceerd. Hierbij wordt de zorgzwaarte vermeld. Deze wordt uitgedrukt in klassen die uitgaan van het aantal uren zorg per week dat iemand nodig heeft. Bij

dagbesteding (onderdeel van ondersteunendeen activerende begeleiding) wordt de zwaarte uitgedrukt in dagdelen. Bij verblijf is sprake van het aantal etmalen per week en bij behandeling wordt geen zorgzwaarte aangegeven. Tevens vermeldt het besluit de aandoening of beperking van de cliënt (doelgroep). Tot slot wordt de gewenste ingangsdatum van de zorg vermeld en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. De geldigheidsduur kan voor onbepaalde tijd zijn. VWS kan overigens aanvullende regels stellen over de wijze waarop het RIO met deze geldigheidsduur moet omgaan. Het indicatiebesluit vormt voor de cliënt de toegang tot de zorg. Het is aan het Zorgkantoor om er voor te zorgen dat de geïndiceerde zorg ook daadwerkelijk geleverd kan worden. Het Zorgindicatiebesluit kent nog een aanvullende restrictie. Het zogenoemde doelmatigheidscriterium. Het verlenen van ambulante hulp kan op een gegeven moment beduidend duurder worden dan opname in een instelling. VWS kan via het doelmatigheidscriterium grenzen stellen aan de omvang van thuiszorg of ambulante hulp, Men noemt dit ook wel het omslagpunt. Vraagsturing kent wat dat betreft haar financiële grenzen. Het is overigens niet de bedoeling dat vanaf 1 april alle huidige zorgvragers opnieuw geïndiceerd moeten worden. Bestaande door het RIO afgegeven indicaties lopen gewoon door. Het persoonsgebonden budget Na het indicatiebesluit heeft iedere cliënt de keuze tussen een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. Dit geldt voor alle functies met uitzondering van de functies behandeling en verblijf. Bij een PGB krijgt de verzekerde op basis van zijn indicatie een geldsom op zijn giro- of bankrekening overgemaakt waarmee hij zelf de zorg kan inkopen. Over de besteding dient verantwoording te worden afgelegd aan het Zorgkantoor. Anders dan bij de zorg in natura is de verzekerde (de budgethouder) nu zelf regisseur en verantwoordelijk voor de inkoop van zorg. Feitelijk wordt met een PGB de zorgplicht van het Zorgkantoor afgekocht. De keuze voor een PGB kan per functie worden gemaakt. Zo is het mogelijk dat een cliënt die geïndiceerd is voor verzorging en ondersteunende begeleiding, kan kiezen voor een PGB voor de begeleiding en voor zorg in natura voor de verzorging. Binnen de functies begeleiding is zelfs nog een keuze mogelijk tussen begeleiding in uren en dagactiviteiten: dagactiviteiten via een PGB en uurbegeleiding in natura of andersom. Kortom een grote variatie en keuzevrijheid voor de cliënt in de mix tussen PGB en zorg in natura. Hoe het Zorgkantoor dit straks allemaal moet gaan controleren is vooralsnog een boeiende vraag. Het PGB wordt gegeven op basis van een subsidieregeling die wordt uitgevoerd door het Zorgkantoor. Deze regeling kent een open einde. Met andere woorden: alle toegekende PGB's worden ook daadwerkelijk gehonoreerd. Inmiddels heeft het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) een concept subsidieregeling gereed en gepubliceerd. Wie levert de zorg Wie in Nederland de AWBZ-verzekerde zorg mag leveren, is geregeld in artikel acht van de AWBZ. Dit artikel zegt dat een instelling moet zijn toegelaten. Op dit moment zijn instellingen toegelaten voor een bepaalde sector en voor een bepaald type instelling (bijvoorbeeld APZ in de GGZ). Tevens wordt in de toelating de capaciteit vermeld in aantallen plaatsen (klinisch en deeltijd) en al dan niet voorzien van aanvullende specificaties (bijvoorbeeld 24 plaatsen voor een forensische psychiatrische afdeling). De toelating wordt afgegeven door het CvZ. Zij doet dit bij instellingen die vallen onder WZV op basis van door het Bouwcollege afgegeven vergunningen. In de moderne AWBZ wordt een instelling toegelaten voor een of meer van de in het besluit Zorgaanspraken genoemde functies. Alleen indien sprak is van de functie verblijf wordt hierbij aangegeven voor welke doelgroep (inclusief specificaties) en aantal plaatsen dit is. Dit laatste blijft gebeuren op titel van afgegeven WZVvergunningen. In de overgang naar de nieuwe situatie worden alle bestaande toelatingen via een beschikking van het CvZ omgezet in toelatingsbeschikkingen nieuwe stijl. Daarna kunnen individuele instellingen alsnog uitbreiding vragen van het aantal functies waarvoor men is toegelaten. De beoordelingscriteria hiervoor zouden hun plaats moeten krijgen in de Wet Exploitatie Zorgvoorzieningen maar zeker is dat we het in 2003 zonder deze wet moeten stellen. Het is dan ook nog een vraag welke beoordelingscriteria het CvZ kan en mag hanteren bij de aanvragen voor nieuwe toelatingen. Wel is duidelijk dat VWS hier ruimhartig mee wil omgaan om zo de marktwerking een verdere impuls te geven. In de moderne AWBZ kan iedere AWBZ instelling ambulante of thuiszorg leveren voor alle onderscheiden doelgroepen. Alleen voor de 24-uurszorg wordt in de toelating aangegeven voor welke doelgroep de plaatsen bedoeld zijn. De functionele aanspraak leidt er dus toe dat de AWBZ-markt in een beweging wordt opengegooid. Niet zozeer door nieuw toetredende zorgaanbieders maar door het wegnemen van de schotten tussen de sectoren. Deze ontschotting is begrijpelijk vanuit de optiek van VWS: het is een eenvoudige manier om het potentieel aantal aanbieders sterk te vergroten om daarmee marktwerking te stimuleren. Tegelijk zou het wel eens een brug te ver kunnen blijken omdat de regelgeving van met name de Wet Tarieven Gezondheidszorg en Wet Ziekenhuisvoorzieningen sterk georiënteerd is op de onderscheiden sectoren. Deze regelgeving is in 2003 en vermoedelijk ook nog wel in daaropvolgende jaren van kracht. Hierdoor kan in het overgangsregime een situatie van conflicterende en inconsistente regelgeving ontstaan. 17

Eigen bijdragen De moderne AWBZ gaat gepaard met een nieuwe eigen bijdrage systematiek. De bestaande verschillen tussen de sectoren zijn namelijk in de moderne AWBZ niet langer mogelijk (de sectoren verdwijnen immers uit de wetgeving, wederom met uitzondering van de functie verblijf). Eigen bijdragen gaan gelden vanaf achttien jaar. Er komen nieuwe eigen bijdragen voor alle functies met uitzondering van de functies behandeling en verblijf. De nieuwe systematiek is geënt op die van de thuiszorg en gaat als volgt. De geïndiceerde zorg wordt omgerekend naar een financiële waarde. Dit gebeurt op basis van de in het kader van de PGB te gebruiken rekentabellen. Vervolgens wordt 17,75% van deze waarde als eigen bijdrage genomen. Hoe meer zorg hoe meer eigen bijdrage dus. Om de zorg nog enigszins toegankelijk te houden, wordt op basis van het inkomen een maximumbedrag vastgesteld. Hiervoor geldt vooralsnog de tabel die in de thuiszorg wordt gehanteerd. De eigen bijdrage varieert daarmee van 2,20 per week voor de laagste inkomens tot 124,60 per week voor inkomens vanaf 46.668. Voor verblijf in een APZ blijft de bestaande systematiek gehandhaafd (1e jaar geen eigen bijdrage). De extra toeslag die bewoners van een GVT of RIBW krijgen (340 euro per jaar) komt te vervallen. In de gang van zaken rondom de eigen bijdragen zien we VWS in haar oude Pavlov-reactie schieten: als uitgangspunt voor harmonisatie wordt als maatstaf te vaak gekozen voor die situatie die voor de cliënt de meest ongunstige is. Met ander woorden: gelijke monniken gelijke kappen, waarbij de kap van de armste monnik de trend zet. Wat zit er nog in t vat De voorstellen die per 1 april ingaan, hebben vooral betrekking op wat VWS de voordeur noemt. Aan de de achterdeur, dat wil zeggen de sturing van het zorgaanbod is veel minder voortgang geboekt. En dan hebben we het vooral over de twee steunpilaren van de AWBZ: de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Zij vormen het instrumentarium waarmee de centrale overheid het aanbod stuurt. Hierbij regelt de WTG de prijs van de verzekerde zorg en de WZV de bouw en omvang van instellingen. In de ombuiging van aanbodsturing naar vraaggestuurde zorg praat je dus niet alleen over wijzigingen van de AWBZ maar ook altijd over wijzigingen in casu deregulering van de WTG en WZV. De bekostiging blijft in 2003 nog bij het oude. Wel komt er een AWBZ brede CTG-beleidsregel die het mogelijk maakt dat alle huidige AWBZ-zorgaanbieders extramurale zorg kunnen leveren in de andere AWBZ-sectoren. VWS heeft verder aangekondigd in juli 2003 met een plan van aanpak te komen hoe ze tot een functiegerichte bekostiging wil komen. Ook op het gebied van de planning en bouw verandert vooralsnog weinig. De invoering van de Wet Exploitatie Zorgvoorzieningen als beoogde opvolger van de WZV lijkt verder weg dan ooit. Het is althans opmerkelijk stil rondom dit dossier. Ondertussen is de WZV volledig uitgewoond en functioneel alleen nog maar rijp voor sloop. Hiermee zadelt VWS de AWBZ-sectoren op met een lastig overgangsregime. In het optimisme van VWS zal de overgangsperiode van beperkte duur zijn, maar in de gezondheidszorg zijn moderniseringstrajecten al vaker in overgangsregimes blijven steken. En dat is niet zonder risico. De bekostiging is bijvoorbeeld sterk sectoraal georiënteerd. De sectoren kennen hun eigen kostenstructuur en ook hun eigen dynamiek in het ontwikkelen van hun bekostigingssystematiek. Zo staat de gehandicaptensector aan de vooravond van een nieuwe vraaggestuurde bekostiging waar alle partijen jaren hard aan gewerkt hebben. De GGZ heeft al eerder moderniseringsslagen gemaakt zoals de bekostiging op basis van zorgzwaarte en een harmonisatie binnen de sector. De GGZ ontwikkelt zich nu verder naar een bekostiging op de leest van DBC s. De zorgsectoren voor gehandicapten, ouderen of psychiatrische patiënten zijn dus niet zomaar over één kam te scheren Het weg laten vallen van de onderscheiden sectoren in het nieuwe besluit zorgaanspraken is vanuit een marktoptiek begrijpelijk. Die stap is ook snel gezet. Het harmoniseren van de bekostiging is een veel weerbarstiger problematiek waar niet licht overheen gestapt mag worden. Daarvoor zijn de belangen te groot. Hierbij doel ik niet alleen op de belangen van aanbieders maar ook op de honderdduizenden cliënten die nu gebruik maken van zorg. Duidelijk is wel dat de modernisering van de AWBZ pas geslaagd zal zijn als ook de achterdeur zorgvuldig wordt gemoderniseerd. Dat wil zeggen het grotendeels afschaffen van aanbodsturing en het creëren van een infrastructuur waarbij alle partijen de mogelijkheid en middelen krijgen om hun verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Pas dan krijgt de beoogde vraagsturing invulling. Voorlopig valt de balans daarom licht negatief uit: aan de voordeur is veel bureaucratie en formulierendrukte toegevoegd en aan de achterdeur floreert de aanbodsturing nog welig en dreigt een onduidelijk overgangsregime te ontstaan. Dat neemt echter niet weg dat per 1 april een forse stap op weg naar een moderne AWBZ wordt gezet. Voor meer informatie verwijs ik graag naar www.ggzbeleid.nl. Hier vindt u meer achtergrondinformatie en een databank met alle in dit artikel genoemde documenten. n Doelgroepen in het besluit zorgaanspraken (en in de WZV) verzekerden met een of meer van de volgende aandoeningen of beperkingen: - somatische aandoening of beperking; - psychogeriatrische aandoening of beperking: - psychiatrische aandoening; - verstandelijke handicap; - lichamelijke handicap; - zintuiglijke handicap of - psychosociaal probleem. De functies in het besluit Zorgaanspraken - huishoudelijke verzorging; - persoonlijke verzorging; - verpleging; - ondersteunende begeleiding; - activerende begeleiding. 19

d e p r a k t i j k b u d g e t t e r i n g zegen of vloek v o o r d e D R. A N D R É D E W A A L M B A v e n n o o t b i j H o l l a n d C o n s u l t i n g G r o u p R O B B L O E M A C d i r e c t e u r b e d r i j f s v o e r i n g E f f a t h a G u y o t G r o e p In het vorige nummer van NTMA werd een alternatief voor het budgetteringsproces geïntroduceerd en werd aannemelijk gemaakt dat dit alternatief ook interessant is voor de zorgsector. In dit tweede artikel wordt beschreven hoe het beyond-budgetingconcept in praktijk kan worden gebracht binnen een zorginstelling. Ook wordt, aan de hand van een praktijkvoorbeeld, bediscussieerd hoe beyond budgeting kan worden geïntroduceerd. 20 110 DECEMBER 2002

Sight Savers International Sight Savers International (SSI) is een Britse liefdadigheids- en zorgorganisatie die fondsen werft om daarmee in de derde wereld blindheid te voorkomen en te genezen. De organisatie heeft als visie een wereld te creëren waarin niemand onnodig blind is en waar iedereen die ongeneeslijk blind is of onoverkomelijke zichtproblemen heeft, dezelfde rechten, verantwoordelijkheden en mogelijkheden heeft als mensen die (goed) kunnen zien. SSI heeft twee divisies: een om fondsen te werven en een om de liefdadigheidsdiensten uit te voeren. Deze laatste divisie heeft hiervoor een netwerk van kantoren opgezet in ontwikkelingslanden. SSI besloot om een aantal principes van het beyond-budgetingmodel in te voeren om het inflexibele budgetteringsproces te vervangen. Dit proces paste niet meer in de sterk veranderende omgeving van de fondswerving en ook niet bij de toenemende autonomie die nodig is om de zorg adequaat en efficiënt te kunnen verstrekken in verafgelegen ontwikkelingslanden. Hiertoe hanteert SSI een aantal principes en waarden waaraan niet getornd kan worden. Daarbinnen heeft een manager de vrijheid om te doen en laten wat hij of zij wil, zolang als het maar bijdraagt aan het realiseren van de visie en strategie van de organisatie. Er zijn geen corporate strategisch jaarplan en budget meer. ondernomen, zonder vooraf goedkeuring te hoeven vragen aan het hoofdkantoor. Strategische initiatieven worden gecoördineerd vanuit het hoofdkantoor. Te ondernemen acties worden gebaseerd op de actuele resultaten en op prognoses. SSI is in staat om kwalitatief goed personeel aan te trekken, zowel in Groot-Brittannië als in ontwikkelingslanden. Op het gebied van fondsenwerving behoort SSI tot de succesvolste organisaties, gemeten in kosten per donor en return on investment. Daarnaast zijn de resultaten van de zorgverlening vergelijkbaar met die van andere liefdadigheidsorganisaties en bij sommige diensten aanmerkelijk beter (leading edge). Is beyond budgeting het overwegen waard Is het budgetteringsproces nu een zegen of een vloek voor de zorgsector? Het antwoord ligt ergens in het midden. Veel organisaties in de gezondheidszorg gebruiken het budget om duidelijkheid en daarmee rust te scheppen in de organisatie: het is voor iedereen duidelijk welke doelen bereikt moeten worden en welke middelen daarvoor nodig zijn. Bovendien wordt budgetteren beschouwd als een techniek waarmee een zorgorganisatie professioneler kan gaan werken. Ook is een groot gedeelte g e z o n d h e i d s z o r g Deze zijn vervangen door een set van tien strategische thema's die richting geven (niet voorschrijven) aan de activiteiten van managers voor de komende drie jaar. Er zijn prestatie-indicatoren ontwikkeld die meten of er vooruitgang wordt geboekt op het bereiken van de strategische thema's en van de financiële doelen. Voor elke prestatie-indicator zijn normen met acceptabele afwijkingen (regelgrenzen) afgesproken. De organisatie ontwikkelt momenteel benchmarks om deze normen dynamischer te maken en relatief te stellen ten opzichte van andere liefdadigheids- en zorgorganisaties. Daarnaast wordt er gekeken of interne prestaties vergeleken kunnen worden en worden initiatieven ontwikkeld om afdelingen beter en sneller kennis met elkaar te laten delen. Managers kunnen zelf beslissen waar ze hun middelen inzetten zolang als deze middelen maar bijdragen aan het behalen van de normen die gesteld zijn voor de prestatie-indicatoren. De hoeveelheid middelen die ingezet kan worden, is gebaseerd op een driejarenprognose van de inkomsten, op de huidige reserves en op de middelen die al ingezet zijn. Operationele initiatieven kunnen lokaal worden van de werkzaamheden van een zorgorganisatie nog steeds redelijk goed te voorspellen waardoor een budget prima kan werken. Zorgorganisaties mogen echter niet hun ogen sluiten voor de nadelen van budgetten, zoals deze al langere tijd worden onderkend in de profitsector en die ook kunnen (en zullen!) optreden in de zorgsector. Daarnaast wordt ook de zorgsector steeds dynamischer en daardoor in toenemende mate onvoorspelbaar. Dit betekent dat een gedetailleerd budget, dat voor het hele jaar gefixeerd en voorgeschreven is, binnen de kortste keren achterhaald is en niet geaccepteerd wordt door de mensen binnen de organisatie. Het aantrekkelijke van het beyond-budgetingmodel is dat het gebruikmaakt van bestaande managementtechnieken (zoals balanced scorecards, voortschrijdende prognoses en decentralisatie met empowerment) waar organisaties al ervaring mee hebben opgedaan. Daarnaast biedt het een geïntegreerd concept aan waarbij niet alleen naar de proceskant wordt gekeken maar juist ook naar de structuur- en gedragskanten. Dit betekent dat het veranderingsproces beperkt kan blijven doordat de meeste organisaties al bekend zijn met veel van de 21