Verwijzersnieuwsbrief van de Praktijk voor Persoonlijkheidsstoornissen INHOUDSOPGAVE P1 Ter Inzage P2/3/4/5 Programma 2 - Klinisch programma met schematherapie P2 Schemagerichte therapie P4 PPS Programma 2 scoort goed in STEP-benchmark P6 Landelijke dag psychische gezondheid Najaar 06 Ter Inzage Dit nummer van Ter Inzage is hoofdzakelijk gewijd aan ons klinische Programma 2. De PPS staat bekend als een behandelsetting voor cliënten met een hoog en uitgebreid klachtenniveau. Wij willen dat deze groep goed bij ons terecht kan, maar beperken ons niet hiertoe. Met Programma 2 en de Deeltijd hebben we programma s die ook bij uitstek geschikt zijn voor de meer high-level cliënten. Zo behandelen wij bij Programma 2 vooral high en medium level borderline, narcistische, afhankelijke en ontwijkende persoonlijkheidsproblematiek. Effectief We werken op Programma 2 al zo n zes jaar met onder andere de schematherapie van Jeffrey Young, door ons aangepast naar de klinische praktijk. Recent is er veel aandacht geweest voor deze therapie vanwege het onlangs gepubliceerde onderzoek van Arntz e.a. Uit dit onderzoek kwam de effectiviteit van de schematherapie naar voren. Ook het behandelprogramma van Programma 2 van de PPS is bewezen effectief. Dit komt onder meer opnieuw naar voren uit het STEP-benchmark onderzoek waar de PPS aan mee doet. Meer over de resultaten van dit onderzoek voor Programma 2 is elders in dit nummer te lezen. Duur en intensiteit Bij de ambulante schematherapie zoals door Arntz e.a. onderzocht, gaat het over resultaten waarbij de therapieperiode al gauw zo n drie á vier jaar beslaat. Zolang cliënten sociaal en maatschappelijk redelijk kunnen blijven functioneren, hoeft de looptijd van de therapie geen probleem te zijn. Waar de problematiek echter dusdanig van aard is dat iemand, ondanks een ambulante aanpak, op meerdere levensterreinen vast dreigt te lopen, kan een gespecialiseerde deeltijd- of klinische behandeling uitkomst bieden. Neem bijvoorbeeld (dreigende) uitval uit werk. Dit kan met de huidige wet- en regelgeving al na één jaar leiden tot ontslag. Uit onderzoek is bekend hoe moeilijk het vervolgens voor cliënten is om later weer aan het werk te komen en wat het belang van werk juist is om ook op langere termijn goed te kunnen blijven functioneren. Een intensievere (deeltijd of klinische) gespecialiseerde behandeling die niet al te lang duurt (therapieduur van deeltijd- en klinische programma s van de PPS zitten op zo n zeven tot acht maanden), kan dan de voorkeur verdienen. Indien enigszins mogelijk gecombineerd met werk, kan dit een versnelling geven waarmee het werk behouden kan blijven of een ander gewenst resultaat sneller bereikt wordt. Ervaringen We vertellen in dit nummer van Ter Inzage niet alleen zelf of door middel van onderzoek over Programma 2, maar we laten ook onze cliënten aan het woord komen. Zij vertellen over hun ervaringen met dit programma. Nog meer ervaringen met onze programma s kunt u lezen op onze weblog. Bij de PPS willen we geen gesloten bolwerk zijn en we vinden het dan ook belangrijk om u een idee te geven van wat er zich binnen onze muren afspeelt. Ons informatieboekje en de nieuwsbrief zijn middelen hiervoor. In het kader van de Dag van de Psychische Gezondheid op 10 oktober, met als thema borderline, doen we hiervoor nog wat extra s. De komende weken houden cliënten en medewerkers van een klinische en een deeltijdafdeling een weblog bij. Hierop kunt u hun dagelijkse wederwaardigheden volgen en eventueel hierop reageren. De weblog is te vinden via www.waarligtjouwgrens.nl. Gerard de Roos, manager PPS. Zie www.waarligtjouwgrens.nl voor de weblogs van cliënten en medewerkers van de Praktijk voor Persoonlijkheidsstoornissen.
Programma 2 - Klinisch programma met schematherapie Uit recent onderzoek van o.a. de onderzoeksgroep van Arnoud Arntz en anderen komt de schematherapie van Jeffrey Young naar voren als een krachtig instrument voor de behandeling van mensen met borderline persoonlijkheidsproblematiek. Programma 2 van de Praktijk voor Persoonlijkheidsstoornissen (PPS) gebruikt deze therapievorm in haar kliniek. Doelgroep Onze doelgroep bij Programma 2 van de PPS bestaat uit mensen met cluster B en cluster C persoonlijkheidsproblematiek. Bij cluster B problematiek gaat het met name om de borderline en narcistische groep en bij cluster C voornamelijk om de vermijdende en afhankelijke groep. Deze cliënten kunnen zich niet goed hechten aan belangrijke anderen. Ze weten niet goed om te gaan met gevoelens van overstuur-zijn en hebben onvoldoende een eigen identiteit ontwikkeld. Ze zijn overmatig geremd in het uiting geven aan hun behoeften en emoties of kunnen geen evenwicht vinden tussen hun wensen, strevingen en realistische beperkingen. Marjan: Ik had al veel ambulante therapie gehad. Telkens had ik weer uitvluchten om niet met mijn problemen aan de gang te hoeven gaan. Mensen mochten niet bij mij in de buurt komen en er zat geen vooruitgang in. Toen was ik een tijd heel depressief en kwam ik in het ziekenhuis terecht. Er werd een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd. Ik schrok van dat ik borderline zou hebben. Ik had er een heel ander beeld bij. Ik zag mensen voor me die heel erg automutileerden of heel erge woedeaanvallen hadden. Daar kon ik me niet mee identificeren. Is het dan zo erg met me?, vroeg ik me af. Kan ik niet gewoon weer naar huis toe gaan en kijken hoe het gaat? Ik werd verwezen naar Programma 2 van de PPS. Veelal bestaat er een grote biologische kwetsbaarheid. Daarnaast is er vaak sprake van een achtergrond van emotionele of pedagogische verwaarlozing en van fysieke of geestelijke mishandeling, zoals seksueel misbruik of ernstige pestervaringen. Mensen met dergelijke problematiek hebben niet goed geleerd zelf richting te geven aan hun leven of om te gaan met de eisen die het leven stelt, doordat zij bijvoorbeeld te weinig grenzen geboden kregen of juist overmatig ingeperkt en gecontroleerd werden. Schemagerichte therapie De schemagerichte therapie is ontwikkeld voor patiënten met ingewikkelde problematiek, met name mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen hebben vaak onvoldoende baat bij de meer traditionele cognitieve gedragstherapie. Een schema is een uitgebreid en hardnekkig idee over zichzelf, de ander en de wereld om hen heen, bestaande uit herinneringen, beelden, lichamelijke gewaarwordingen en gedachten. Dit idee ontstaat in de kindertijd en heeft in die periode de functie te overleven in moeilijke omstandigheden. In het huidige leven van de patiënt kan zo n schema dysfunctioneel zijn en de persoon last bezorgen. In de schematherapie wordt de oorsprong van deze schema s verkend en wordt patiënten geleerd om anders te denken, om op adequate wijze zorg te dragen voor hun wensen en behoeften en om problemen met zichzelf en met anderen aan te pakken. 2
Ester: Na een zelfmoordpoging heb ik depressief thuisgezeten. De schrik van thuis was groot: Er moet nu echt iets gebeuren. Dat was voor mij de ommekeer: nu kon ik niet meer zo door blijven gaan. Ik kreeg folders over cursussen voor mijn agressieprobleem maar ik vond dat dat niet bij mij paste. Ik ben helemaal geen agressief figuur, ik ben agressief door de emoties die ik heb. Ik heb heel duidelijk last van emoties niet onder controle kunnen krijgen, de trekken van borderline. Hier heb ik ontdekt dat ik ook wel last heb van een soort identiteitscrisis. Behandelintensiteit Soms is een ambulante of deeltijdbehandeling aangewezen voor deze cliënten. Dit is het geval als zij door de druk van een klinisch behandelmilieu te veel controleverlies ervaren of als het risico op regressie of psychotische decompensatie te groot is omdat ze juist te gemakkelijk de verantwoordelijkheid voor hun dagelijks leven uit handen geven. In andere situaties echter kan een klinische - intensievere - behandeling juist uitkomst bieden. De kliniek kan een veilige omgeving zijn om contacten te leren verdragen en te leren omgaan met heftige en wisselende gemoedstoestanden, om de identiteitsontwikkeling op gang te brengen, om meer risico s te leren nemen en om overcompensatiegedrag los te durven laten. Youngs schematherapie Beschouwingen op de mogelijk werkzame factoren van Youngs schematherapie gaan over de bewerking van cognitieve factoren en het emotioneel doorwerken hiervan in imaginatieen gedragsoefeningen. De nadruk ligt hierbij vooral op de belangrijke rol van wat Young limited reparenting noemt. Zelf merkte hij hier ooit over op dat deze factor in een klinische behandeling eigenlijk nog krachtiger kan werken dan in een individueel contact. Daarvoor moet de individuele schematherapie vertaald worden naar een klinische setting. Marjan: Ik snap mezelf meer, ik kan mezelf wel herkennen in al die modussen die er zijn. Het zet je voornamelijk aan het denken. Eerst raakte ik overstuur en wist ik niet wat me overkwam. Ik vroeg me dan af waarom doet het allemaal zo n pijn? Nu weet ik waar het vandaan komt. Dat maakt me een stuk rustiger. Ik weet dat als ik een slechte week heb, er ook wel weer een goede komt. Toepassing in kliniek Het klinische behandelmilieu biedt cliënten de mogelijkheid om in directe interactie met verschillende therapeuten, de groep en de verschillende leden van de groep limited reparenting te ervaren als tegenwicht tegen de tekorten uit hun vroege jeugd. Voordeel van een klinische setting is dan dat het multidisciplinair behandelteam in staat is om vanuit verschillende rollen reparenting te bieden. Iemand met forse hechtingsproblemen kan bijvoorbeeld een ouderfiguur aanvankelijk moeilijk verdragen terwijl een teamlid in een meer coachende rol wel een werkrelatie met hem/haar aan kan gaan. En een cliënt met narcistische problematiek kan enige tijd de glans in de ogen van groepsgenoten nodig hebben om tegelijk gebruik te kunnen maken van non-traumatische realiteitsconfrontatie van de therapeut. Zo kan het team overdrachtsrelaties verdunnen waardoor het angstniveau niet te hoog oploopt. Het is belangrijk om contact te houden met de wereld buiten de kliniek. Voor cliënten met narcistische problematiek en mensen met afhankelijkheid en vermijding kunnen de eisen die de realiteit buiten stelt een noodzakelijke prikkel vormen om gemotiveerd te blijven voor verandering. Oefenen in de eigen leefomgeving vergroot bovendien de kans dat ervaringen binnen de kliniek gegeneraliseerd worden naar de buitenwereld. Marjan: Mijn vader en moeder heb ik hier op een verwantendag uitgenodigd. Vooral mijn vader heeft veel respect voor wat ik hier doe. Hij zei: Ik wist niet dat het zo zwaar kon zijn, gaat dat allemaal in jouw hoofd om? Hij vond de therapieën open en met weinig mogelijkheden om er aan te ontsnappen. Emotionele basisbehoeften Een psychisch gezond individu is volgens Young iemand die in staat is om zelf op een goed aangepaste manier in de onderstaande emotionele basisbehoeften te voorzien: veilige hechting aan anderen (veiligheid, stabiliteit, koestering en acceptatie); autonomie, competentie en identiteitsgevoel; spontaniteit en spel; 3
PPS Programma 2 scoort goed in STEP-benchmark De Stichting Klinische Psychotherapie heeft een onderzoeksproject ontwikkeld om de kwaliteit, effectiviteit en kosten van klinische psychotherapie te kunnen inventariseren. De PPS doet al jaren mee aan dit zogenaamde Standaard Evaluatie Project, kortweg STEP. Recentelijk is de STEP-rapportage (Timman, Verstraten & Trijsburg, 2006) verschenen waarin over de periode juli 2002 tot en met december 2005 de effecten van klinische behandelprogramma s van de PPS vergeleken worden met acht vergelijkbare behandelprogramma s in Nederland, verder aangeduid als de benchmark. Er zijn gegevens beschikbaar van vragenlijsten die afgenomen zijn op moment van opname, bij ontslag en bij een half en een heel jaar na ontslag. Onderstaand vatten we de uitkomsten van Programma 2 over de therapieduur en de effecten op klachtniveau, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid voor u samen. Therapieduur en klachtniveau bij opname De gemiddelde therapieduur van Programma 2 (7,4 maanden) is statistisch significant korter dan die van de benchmark (10,3 maanden). Bij opname hebben de patiënten van dit programma een significant hoger klachtniveau dan patiënten van de benchmark (gemeten met de totaalscore van de SCL-90). Klachtafname en kwaliteit van leven De klachten van de PPS-patiënten (gemeten met de SCL-90) nemen tijdens de behandeling sterk af, net als bij de benchmark en deze verbeteringen blijven op lange termijn behouden. Tussen de benchmark en Programma 2 bestaan geen significante verschillen in niveau van kwaliteit van leven, zoals gemeten met de EuroQol-5D. Het verloop in kwaliteit van leven is gelijk aan de benchmark; er treedt in de loop van de behandeling een middelgrote tot grote verbetering op die tijdens de follow-up behouden blijft. Hierbij dient overigens opgemerkt te worden dat de onderzoeksresultaten over de langere termijn gebaseerd zijn op een beperkte data-set. de benchmark in hun waardering van de geboden informatie, hoeveelheid inspraak, de hulpverlener en resultaat van de behandeling alsook op het rapportcijfer (PPS Programma 2: 7,4 tegenover de benchmark: 7,2). Op itemniveau is nog te zien dat de PPS-patiënten meer tevreden waren over de informatie die zij kregen over de te verwachten resultaten van de behandeling dan patiënten van de benchmark. Hier hebben we binnen onze afdelingen de laatste jaren veel aandacht aan besteed en het is mooi te zien dat deze inspanningen effect sorteren. Samengevat kun je zeggen dat Programma 2 vergelijkbare resul-taten behaalt als de benchmark, maar wel met een kortere therapieduur en een zwaardere patiëntenpopulatie. Machteld Ouwens Researchfunctionaris Spatie Patiënttevredenheid Wat betreft de tevredenheid van de patiënten, gemeten met de GGZ-clientthermometer, blijkt dat patiënten over het algemeen tevreden zijn over de behandeling, vergelijkbaar met de benchmark. Programma 2 scoort vergelijkbaar met de vrijheid om uitdrukking te geven aan gerechtvaardigde behoeften en emoties; realistische beperkingen en zelfbeheersing. Onze cliënten kunnen dit onvoldoende zodat wij het omgaan met deze basisbehoeften opgenomen hebben in ons behandelprogramma. Marjan: Eerder had ik nooit zo door dat het me raakte om afgewezen te worden, dan ging ik heel vrolijk doen. Alles spaarde zich op en dan voelde ik me ineens zo slecht en had ik niet door waar het door kwam. Nu merk ik dat het me wel degelijk iets doet. Ik kan mijn gedrag vaak nog niet veranderen, maar ik weet nu hoe het zit. 4
Veilige hechting: Therapeuten geven de cliënt terug wat diens gedrag bij hen oproept en bieden een voorspelbare, veilige en begrensde omgeving waarin cliënten kunnen leren contact te verdragen en zich te hechten, waarin ze zelfvertrouwen kunnen opbouwen door het opdoen van succeservaringen en waarin ze durven experimenteren met nieuw gedrag. Dit experimenteren is een basisvoorwaarde voor cliënten om oude en vertrouwde maar dysfunctionele patronen los te laten en ander gedrag aan te durven leren. Autonomie, competentie en identiteitsgevoel: Cliënten kunnen werken aan identiteitsontwikkeling door mee te doen in de groep, door te leren zich te onderscheiden van groepsgenoten en door in het leefmilieu te verkennen welke normen en waarden bij hen passen. Spontaniteit en spel: Zowel het experimenteren in de non-verbale therapievormen als het organiseren van bijvoorbeeld deelname aan de wandelvierdaagse of het samen ondernemen van ontspannende activiteiten, dragen bij aan het ontwikkelen van spontaniteit en het vermogen om te spelen. Ester: Uit muziektherapie heb ik veel gehaald omdat je je niet zo bewust bent van je houding. Je basis valt ineens weg als het basisritme wegvalt. Waarom moet jij altijd voor de basis zorgen? zei de therapeut. Toen kon ik het ook eens loslaten. Vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties: We stimuleren en begeleiden cliënten in het op gepaste wijze uiting geven aan hun gevoelens, verlangens en behoeften. Ook bespreken we het verschil tussen het hebben van verlangens en het nastreven ervan. Realistische beperkingen en zelfbeheersing: In de eerste behandelfase stellen cliënten doelen op het gebied van werk en opleiding. Zo leren zij rekening te houden met beperkingen, zoals eisen van een werkgever. Daarnaast komt zelfbeheersing aan bod, om sociale contacten niet te beschadigen. Drie behandellijnen We hebben gekozen voor een basisprogramma met daarnaast een modulair behandelaanbod. Op het moment dat de draagkracht van een cliënt overschreden wordt, is het mogelijk om tijdelijk het basisprogramma aan te passen en om op indicatie in individuele therapie focaal persoonlijke thema s uit te werken. Een individuele therapie kan cliënten eventueel helpen bij het overstappen naar het werken in de groep. We werken met drie behandellijnen: 1. Sociaal functioneren: De kliniek is een sociaal oefenveld waarin cliënten, met de hulp van het behandelteam en de groep, sociale vaardigheden kunnen oefenen en aanleren. Ze kunnen gebruik maken van de steun en adviezen van groepsgenoten om dingen eens anders aan te pakken. Ook kunnen ze in de groep soms voor het eerst ervaren dat ze erbij horen en onderdeel zijn van een groep mensen. In een veilige omgeving kunnen ze zo ontdekken wat er niet loopt in het sociale verkeer en experimenteren met nieuwe manieren om contact aan te gaan met anderen. Ester: Eerst dacht ik: Het gaat daar in de kliniek niet zo als het thuis gaat, je wordt weggestopt. Maar je komt er wél dingen tegen. Ze worden groter gemaakt en dus ook duidelijker. Vooral in contact met andere mensen. In je eigen therapiegroep van maximaal 9 mensen weet je het verhaal van iedereen, daar komen de dingen naar voren die je persoonlijk raken. In de grote groep kun je oefenen om het anders te doen. In de huiskamer, in de huisvergadering, in de CSB enz. Cliënten met borderline problemen kunnen bijvoorbeeld leren om afstand-nabijheid te doseren zodat ze niet overspoeld worden in het contact met de ander. Narcistische cliënten kunnen oefenen met het loslaten van hun overcompensatiegedrag en zich kwetsbaarder tonen naar een ander zodat gelijkwaardiger en betrokkener relaties mogelijk worden. Vermijders kunnen leren zich actief op te stellen in contact met anderen. Marjan: Eigenlijk is de leefgroep de oefengroep, je therapiegroep is de bespreekgroep. 2. Gedragsverandering: We proberen verandering aan te brengen in hoe cliënten zich voelen over zichzelf, hoe ze denken en hoe ze met anderen omgaan. Dit doen we met verschillende therapievormen, zowel verbaal (cognitieve analyse, groepspsychotherapie) als nonverbaal (beeldende therapie, muziektherapie). In het doorwerken van emotioneel moeilijk toegankelijke schema s maken we ook gebruik van psychodrama. Door het uitspelen van vroegere situaties kunnen krachtige nieuwe leerervaringen worden opgedaan, vergelijkbaar met de imaginatie-oefeningen in inidividuele schematherapie. Ester: Ik ging altijd de confrontatie aan. Nu leer ik dat het ook sterk is om dat af en toe uit de weg te gaan en dan te zeggen ik kom er later op terug. Ik heb hier leren praten op een rustige manier, dat kon ik niet. Dat heb ik van thuis uit nooit geleerd, dat was alleen gescheld, en geschreeuw en getier. Dan weet je niet wat het is om dingen onder woorden te brengen, hoe iets je raakt. Dan hou je het van je af. Zonder dat ik het verleden ondersteboven heb gezet, snap ik nu waar mijn agressieve gedrag vandaan kwam. 3. Maatschappelijk functioneren: Voor het functioneren in de maatschappij zijn drie typen vaardigheden nodig: (1) algemene dagelijkse vaardigheden zoals lichaamsverzorging, koken of budgetbeheer; (2) maatschappelijke vaardigheden bij het vervullen van maatschappelijke rollen; (3) professionele vaardigheden om een beroep of functie te kunnen uitoefenen. Tekorten op deze gebieden worden geïnventariseerd en 5
werkhypothese, een beschrijving van de kernschema s en sterke kanten en uit individuele, concrete en haalbare (langetermijn)doelen. Zowel cliënten als behandelstaf committeren zich aan de inspanning die nodig is om de gestelde doelen te bereiken. Gedurende de behandeling toetsen we regelmatig aan de doelen of de behandeling effect sorteert. Ook vindt middels monitoronderzoek evaluatie en bijstelling van de behandeling plaats. Renate Hulshof & Thom van den Heuvel vertaald naar werkbare, haalbare doelen. Cliënten kunnen gebruik maken van trajectbegeleiding in het uitzoeken van en starten met een opleiding of werk. In de eerste acht weken van de behandeling vindt een inventarisatie plaats van het functioneren van de cliënt op deze drie gebieden. Daarna stellen we samen met de cliënt een behandelovereenkomst op. Deze bestaat uit een Landelijke Dag Psychische Gezondheid Elk jaar in oktober wordt de Landelijke Dag Psychische Gezondheid gehouden. Het thema van dit jaar is borderline. Het Fonds Psychische Gezondheid organiseert landelijk allerlei activiteiten. Spatie en de PPS sluiten hierbij aan met tal van regionale activiteiten. Daarnaast houden een aantal cliënten en medewerkers van de PPS gedurende enige tijd een weblog bij. Hiermee is te volgen wat er in de kliniek gebeurt. De weblogs zijn vanaf 29 september voor iedereen te lezen via de website www.waarligtjouwgrens.nl. Colofon Redactie Hoofdredacteur: Gerard de Roos Eindredacteur: Marjolein Rohde Redacteur: Manon Bruinsma Thom van den Heuvel Ter Inzage is de nieuwsbrief voor de verwijzers van de Praktijk voor Persoonlijkheidsstoornissen van Spatie, Centrum voor geestelijke gezondheid. De nieuwsbrief verschijnt 2 keer per jaar (voor- en najaar) in een oplage van 850 exemplaren. Redactie-adres: Spatie, Centrum voor geestelijke gezondheid Praktijk voor Persoonlijkheidsstoornissen T.a.v. Redactie Ter Inzage Postbus 928, 7301 BD Apeldoorn tel: 055-368 63 80 email: pps@spatie.nl internet: www.spatie.nl Vormgeving en opmaak: BRP Communicatie te Apeldoorn