(On)mogelijke transmissie op een sterilisatieafdeling Ruimte voor preventie van tuberculose bij kinderen in Nederland NR. 3 Consulentschap houdt kennis klinische tuberculose paraat JAARGANG 107 2011
Bij de voorpagina: Centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis (Fotografie: Yvonne Smits) NR. 3 Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. 3 Effect van de nieuwe tbc-screening in Ter Apel Sinds 1 juli 2010 komt het leeuwendeel van de asielzoekers binnen in Ter Apel. Zij worden vaak al op de dag na aankomst gescreend op tuberculose, terwijl dat eerder gedecentraliseerd gebeurde en veel langer duurde. Redactieraad - mevrouw Y. Irving-Schrader, medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel - de heer P.D.L.P.M. van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - de heer M. Verhagen, arts tbcbestrijding, GGD Noord- en Midden- Limburg - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - de heer G. de Vries (hoofdredacteur), hoofd landenkantoor Nederland, KNCV Tuberculosefonds Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06-134 130 64 Mail: ton@hrpublishing.nl Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: info@kncvtbc.nl www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 107 / nr. 3 / 2011 16 22 2 5 6 10 11 12 14 19 20 21 25 Therapieontrouw bij tbc-behandeling Jossy van den Boogaard promoveerde in juli op een proefschrift getiteld Non-adherence to tuberculosis treatment: an integral approach to measure and prevent it. Ze geeft daarin adviezen om therapieontrouw te voorkomen. Klinische les: meningitis tuberculosa Meningitis tuberculosa is een van de beruchtste vormen van tuberculose vanwege de hoge morbiditeit en mortaliteit, ook bij adequate therapie. Redactioneel Diagnose in beeld: klierzwellingen in het mediastinum Ruimte voor preventie van tuberculose bij kinderen (On)mogelijke transmissie op een sterilisatieafdeling Doorlopende agenda Casus Brewelskloof: niet-uitbehandelde tuberculose loopt fataal af Consulentschap houdt kennis klinische tuberculose paraat Tuberculose in Nederland Vraag en antwoord: wanneer start je een proefbehandeling? Berichten Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (ga op de site naar Professionals en dan naar Publicaties). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator T. Hesp: ton@hrpublishing.nl Eerstvolgende deadline: 4 februari 2012 1
REDACTIONEEL P. Gondrie directeur KNCV Tuberculosefonds De harde cijfers In oktober vond in Lille de jaarlijkse Wereld Long Conferentie plaats, georganiseerd door de Union. De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) presenteerde tijdens deze conferentie de stand van zaken 2010 van de internationale tbc-bestrijding. In 2010 waren er 8,8 miljoen nieuwe tbc-patiënten. In dat jaar overleden 1,45 miljoen patiënten aan tuberculose, van wie 350.000 hiv-geïnfecteerden. Daarmee houdt de daling van het absolute aantal tbc-patiënten sinds 2006 aan; de tbc-incidentie laat vanaf 2002 een daling zien. In 2010 werden 5,7 miljoen patiënten met tuberculose gediagnosticeerd. Dit komt overeen met 65 procent van de geschatte incidentie. Het behandelsucces voor nieuwe sputumpositieve patiënten was 87 procent. In alle 6 WHO-regio s zal het millennium-developmentdoel van een daling van de incidentie per 2015 worden bereikt. Dit geldt ook voor de halvering van de mortaliteit met 50 procent in vergelijking met 1990, met uitzondering van de regio Afrika. Halvering van de prevalentie tussen 1990 en 2015 zal niet worden bereikt. Hierbij liggen alleen de regio s Amerika en Western Pacific op koers. Diagnose en adequate behandeling van multidrugresistente (MDR-)tuberculose blijft een geweldige uitdaging. Minder dan 5 procent van alle tbc-patiënten werd getest voor MDR-tuberculose. In totaal begonnen 46.000 van deze patiënten met de behandeling, slechts 16 procent van de totale schatting van 290.000 patiënten. Ongeveer 13 procent van alle patiënten met tuberculose is hiv-positief. Van alle patiënten met tbc werd wereldwijd 34 procent getest op hiv. In Afrika bedroeg dit percentage 59 procent. Van de hiv-positieve tbcpatiënten begon 80 procent met cotrimoxazol preventieve behandeling en 46 procent ontving ook anti-retrovirale therapie. Op het gebied van medicijnontwikkeling is er nu een tiental medicijnen in clinical trials die de potentie hebben de behandeling van tuberculose te verkorten. Nieuwe behandelschema s kunnen in 2013 operationeel worden. Een nieuw tbc-vaccin wordt verwacht omstreeks 2020. De introductie van Xpert MTB/RIF verloopt voorspoedig. Zes maanden nadat de WHO deze test had goedgekeurd, is deze al in 26 ontwikkelingslanden geïntroduceerd. De internationale tbc-bestrijding wordt voor 86 procent gefinancierd door de landen zelf. Van de resterende 14 procent komt 12 procent uit het Global Fund. Externe financiering voor 2012 zal 0,6 miljard dollar bedragen. Dit is een toename van 50 procent in vergelijking met 2006 maar aanmerkelijk minder dan de bedragen die extern ter beschikking worden gesteld voor malaria (1,8 miljard dollar) en hiv (6,9 miljard). Deze cijfers kunnen niet verhullen dat nog steeds een op de drie patiënten die lijden aan tuberculose niet wordt opgespoord en dus ook niet wordt behandeld. Het door de DOTS Expansie Werkgroep van het Stop TB Partnership in 2007/8 ontwikkelde model van verbeterde en vroegere opsporing krijgt hierdoor hoe langer hoe meer betekenis. Onderdeel van dit model is de aandacht voor actieve opsporing van tbc-patiënten. Het gaat hier om contactonderzoek, klinische risicogroepen en risicopopulaties. Het TB REACH-project van het Stop TB Partnership is vooral gericht op deze verbeterde en vroegere opsporing. De resultaten in ruim 25 projecten laten na 9 maanden implementatie een 20 procent hoger opsporingspercentage zien dan in de controlegroepen. Na jaren van argwaan lijkt er nu ook in landen met hoge prevalentie aandacht te komen voor vormen van actieve opsporing. Laten we hopen dat dit ertoe zal leiden dat we werkelijk op weg gaan naar universele toegang voor alle tbc-patiënten! 2 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
M. Urban-Seldentuis sociaal verpleegkundige, GGD Groningen et al Effect van nieuwe asielprocedure op de tbc-screening in Ter Apel Op 1 juli 2010 startte de nieuwe asielprocedure waarbij het merendeel van de asielzoekers de procedure begint bij de centrale ontvangstlocatie in Ter Apel. Sinds 1 januari 2011 is ook de nieuwe werkwijze ingevoerd voor asielzoekers die zich via Schiphol melden. Voor de tbc-screening betekent het dat de asielzoeker nu vaak al op de dag na aankomst in een van beide centra op tuberculose wordt onderzocht, terwijl voorheen nieuw binnenkomende asielzoekers wekelijks in een van de asielzoekerscentra in het land werden gescreend. Voor alleenstaande minderjarige vreemdelingen geldt een ander traject. Een asielzoeker arriveert meestal per openbaar vervoer (bus) in Ter Apel en is vaak al op de hoogte dat de asielaanvraag daar dient plaats te vinden. Of hij wordt naar Ter Apel verwezen als hij bijvoorbeeld bij de politie ergens in het land een asielverzoek kenbaar maakt. De asielzoeker meldt zich bij de aanmeldunit van de Vreemdelingenpolitie, onderdeel van de centrale ontvangstlocatie (COL). Daar doet de Vreemdelingenpolitie meteen na aankomst een identiteitsonderzoek, controleert documenten en neemt vingerafdrukken af. Via het Europese systeem Eurodac wordt op de dag van aanvraag vastgesteld of de asielzoeker een eerste asielaanvraag doet, of eerder in Nederland (Herhaalde Asielaanvraag) of Europa (Dublin-claim) een aanvraag heeft ingediend. De COL Ter Apel heeft momenteel een capaciteit van circa 200 tot 250 plaatsen. Op weekdagen vindt daags na aanmelding en intake door de Vreemdelingenpolitie de tbc-screening plaats (dag 1). Als de foto geen afwijkingen vertoont, wordt de asielzoeker de daaropvolgende dag (dag 2) overgeplaatst naar een procesopvanglocatie (POL), die gelegen zijn in Ter Apel, Wageningen, Arnhem en Gilze-Rijen. Na een rust- en voorbereidingstijd van minimaal zes dagen in de POL, vindt de algemene asielprocedure plaats, die stelt dat de vreemdeling in beginsel binnen acht werkdagen een beslissing moet krijgen over diens aanvraag. De uitspraak kan zijn dat het verzoek wordt ingewilligd, afgewezen of dat er nog geen besluit genomen kan worden. In het eerste geval start de voorbereiding voor inburgering, met onder andere taallessen Nederlands, en vindt opvang in een asielzoekerscentrum (azc) plaats totdat er woonruimte is in een gemeente. Bij afwijzing heeft de asielzoeker recht op 28 dagen opvang in het azc, met begeleiding gericht op terugkeer. In minder dan de helft van de gevallen kan nog geen besluit worden genomen en wordt de asielprocedure verlengd. De asielzoeker verblijft dan in een azc. Uitvoering De screeningsfoto s worden gemaakt met een mobiele röntgenunit die permanent in Ter Apel in een hangar staat. Elke werkdag maakt de medisch-technisch medewerker van de GGD Groningen thoraxfoto s van asielzoekers; op maandagen zijn er circa 80 tot 100 screeningen en op de andere weekdagen circa 30 tot 50. Deze longfoto s worden voor 12 uur van de daaropvolgende dag beoordeeld door een van de longartsen van de GGD Groningen. Asielzoekers met een afwijking verdacht voor besmettelijke tuberculose worden in Tuberculosecentrum Beatrixoord opgenomen voor isolatie en nader onderzoek. Op het terrein van de COL is een aantal wooneenheden waar in principe asielzoekers met verdenking van besmettelijke tuberculose geïsoleerd kunnen worden, Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 3
EFFECT NIEUWE ASIELPROCEDURE OP DE TBC-SCREENING IN TER APEL maar zijn nog onvoldoende toegerust voor isolatie of worden voor reguliere opvang gebruikt. Als de afwijking niet sterk verdacht is voor (besmettelijke) tuberculose dan volgt een triage door de sociaal verpleegkundige, waarbij navraag wordt gedaan naar klachten en zo mogelijk sputumonderzoek wordt verricht. Afhankelijk van de uitkomst vindt wel of niet een consult bij de GGD Groningen plaats. Het vervoer van de asielzoeker van Ter Apel naar Groningen (60 km) is met een taxi; de kosten worden betaald door het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA). In het geval van nader onderzoek bij de GGD en/of opname in Beatrixoord geeft de GGD Groningen opdracht tot blokkade van de uitplaatsing. De GGD-arts bepaalt wanneer de blokkade weer opgeheven kan worden. Dit gebeurt als er op dat moment geen diagnose tuberculose vastgesteld wordt of als een asielzoeker met tuberculose uit Beatrixoord wordt ontslagen en de behandeling goed verloopt. De GGD Groningen zorgt voor een overdracht naar de betreffende GGD als de asielzoeker wordt overgeplaatst naar een POL of azc in het land. Resultaten In het eerste jaar van de nieuwe asielprocedure werden in Ter Apel 9.674 asielzoekers gescreend en 204 (2,1%) nadere onderzoeken verricht. Het aantal tbc-diagnoses betrof 14, waarvan 9 door kweek bevestigd zijn. De opbrengst van de eerste screening van de asielzoekers in Ter Apel is daarmee 145 per 100.000 voor die periode. Bij vier asielzoekers was sprake van Ziehl-Neelsen (ZN) positieve (besmettelijke) longtuberculose. Bij één ZNpositieve patiënt was sprake van een multiresistente longtuberculose. Conclusie De tbc-screening van pas gearriveerde asielzoekers is met de nieuwe asielprocedure en werkwijze veel efficiënter ingericht. Door beperking van de aanmeldprocedure tot twee plaatsen in Nederland is het mogelijk om asielzoekers kort na aanmelding al op tuberculose te onderzoeken, in Ter Apel zelfs dagelijks op werkdagen, waardoor de risico s voor de volksgezondheid beperkt blijven. De snellere asielprocedure leidt er ook toe dat veel asielzoekers binnen zes maanden al een beschikking krijgen, dus voordat de eerste vervolgscreening (voor asielzoekers uit Wooneenheden bestemd voor isolatie MRU in de hangar landen met een tbc-incidentie van meer dan 200 per 100.000) kan plaatsvinden. Verbetering van de vervolgscreening van asielzoekers met een verlengde procedure en van asielzoekers met een positieve beschikking is momenteel onder de aandacht van de stuurgroep tbc-regionalisering van GGD Nederland. (Fotografie bij dit artikel: G. de Vries) Tabel. Overzicht aantal screeningen, nadere onderzoeken en gevonden tbc-patiënten in Ter Apel, juli 2010 tot en met juni 2011 Eerste screeningen Nadere onderzoeken Tbc-patiënten Juli 757* 13 1 Augustus 1.038 23 3 September 922 14 1 Totaal 3e kwartaal 2010 2.717 `50 5 Oktober 1.014 17 0 November 829 25 3 December 906 23 0 Totaal 4e kwartaal 2010 2.749 65 3 Januari 706 6 1 Februari 523 10 0 Maart 801 18 1 Totaal 1e kwartaal 2011 2.030 34 2 April 735 9 0 Mei 800 32 2 Juni 643 14 2 Totaal 2e kwartaal 2011 2.178 55 4 Totaal 9.674 204 14 Co-auteurs van dit artikel zijn: A. Bak, medisch-technisch medewerker, GGD Groningen; G.A. Meerholz, teamleider GGD Groningen; Q. Waldhober, beleidsmedewerker, GGD Nederland; G. de Vries, hoofd landenkantoor Nederland, KNCV Tuberculosefonds. * In de zomermaanden van 2010 verliep de screening niet optimaal omdat de capaciteit van de Vreemdelingenpolitie onvoldoende was bij de start van de nieuwe asielprocedure. Deze problemen hebben zich sindsdien niet meer voorgedaan. 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
DIAGNOSE IN BEELD S.T. Keizer arts tbc-bestrijding, GGD Amsterdam M. Verhagen arts tbc-bestrijding, GGD Limburg-Noord Klierzwellingen in het mediastinum Foto bij eerste screening Foto bij eerste vervolgscreening Bij de eerste vervolgscreening op tuberculose bij een 24-jarige immigrant uit een voor tuberculose hoogendemisch land blijkt de thoraxfoto te zijn veranderd ten opzichte van de foto een half jaar daarvoor. Het bovenste mediastinum is verbreed en in beide hili zijn polycyclische verdichtingen waarneembaar. Bij nader onderzoek maakt betrokkene geen zieke indruk, maar hij blijkt al enige tijd lichte hoestklachten te hebben, met name s ochtends. Via de huisarts was kort daarvoor een allergie voor huisstof vastgesteld. Bij lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden gevonden, er zijn geen palpabele lymfomen. Er is een BCG-litteken, de tuberculinehuidtest (THT) is 9 mm. Het sputum is negatief bij Ziehl- Neelsen (ZN) kleuring, de kweken blijken later negatief. Oriënterend bloedonderzoek is niet afwijkend, leukocytenaantal en differentiatie zijn normaal. Het is onbekend of destijds een hiv-test is verricht. Onder de verdenking sarcoïdose wordt de man naar een klinisch werkzaam longarts verwezen. Enige tijd later wordt vanuit de kliniek bericht ontvangen. Op de CT-scan is een uitgebreide mediastinale en hilaire lymfadenopathie waargenomen (rechts meer dan links), het longparenchym was zonder afwijkingen. Aanvullend bloedonderzoek liet een verhoogd ACE zien. Bij bronchoscopie werd beiderzijds een sterk doorbloed slijmvlies gezien met hier en daar een hobbelig aspect. Centrale biopten toonden een granulomateuze ontsteking zonder necrose, er werden geen micro-organismen aangetoond en er waren geen aanwijzingen voor een lymfoom. Als diagnose werd gesteld: sarcoïdose, stadium I. Patiënt wordt verder door de longarts behandeld. De differentiaaldiagnose bij mediastinale (paratracheale en/of hilaire) lymfadenopathie bij een jonge immigrant uit een voor tuberculose hoogendemisch land is: (primaire) tuberculose, sarcoïdose, lymfoom. De dubieus positieve THT bij vroegere BCG-vaccinatie wijst niet op actieve tuberculose maar sluit die ook niet uit. IGRAs werden in die tijd nog niet algemeen gebruikt. Het röntgenologisch beeld met bilaterale, vrijwel symmetrische afwijkingen/lymfadenopathie, in combinatie met de afwezigheid van klachten, een niet necrotiserende granulomateuze ontsteking en een verhoogd ACE maken de diagnose sarcoïdose waarschijnlijk. Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 5
C.G.M. Erkens arts-consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds S.T. Keizer arts tbc-bestrijding, GGD Amsterdam G. de Vries hoofd landenkantoor Nederland, KNCV Tuberculosefonds Kinderen met tuberculose: ook in Nederland nog ruimte voor preventie TTuberculose bij kinderen kreeg recent veel aandacht. Zo hield het European Centre for Disease Prevention and Control een symposium over het onderwerp en adviseerde de Gezondheidsraad onlangs over BCG-vaccinatie voor kinderen uit risicogroepen. In dit artikel brengen we de Nederlandse situatie in kaart. Hilusklierzwelling links In het voorjaar van 2011 hield het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) een symposium in Stockholm over tuberculose bij kinderen. Onderwerpen van gesprek waren onder andere de vaak moeizame diagnostiek en problemen met de behandeling. In epidemiologisch onderzoek heeft tuberculose bij kinderen versterkte aandacht gekregen omdat de ziekte doorgaans het gevolg is van recente infectie en daarmee een maat voor transmissie. ECDC ontwikkelde daarom nieuwe indicatoren voor transmissie, namelijk aparte weergave van de tbc-incidentie bij kinderen en van de verhouding tussen kinderen en volwassenen met tuberculose (1). Verschillen met volwassenen Tuberculose manifesteert zich bij kinderen in een aantal opzichten anders dan bij volwassenen. Klachten en symptomen zijn vaak weinig specifiek en lopen uiteen van gering tot zeer ernstig. Bij kinderen van infectieuze tbc-patiënten wordt de diagnose primotuberculose in het algemeen via het contactonderzoek gesteld op basis van de tuberculinehuidtest (THT), al dan niet gevolgd door de interferon-gamma release assay (IGRA) en de thoraxfoto. Klassiek op de foto is de hilusklierzwelling met eventueel infiltratie van de long (zie afbeelding). Bacteriologische bevestiging is vaak niet nodig: de diagnose is evident en eventuele resistentie blijkt uit bacteriologisch onderzoek van de bronpatiënt. Ernstige vormen van tuberculose, zoals meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose, komen vaker bij kinderen voor, en kunnen leiden tot morbiditeit, blijvende schade en sterfte. Bij zeer jonge kinderen leidt een infectie veel vaker tot ziekte: bij kinderen jonger dan 12 maanden 6 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
circa 50 procent, tussen de 12 en de 24 maanden 20 procent, tussen de twee en de vijf jaar 5 procent, tussen de vijf en tien jaar 2 procent en boven de tien jaar 10 tot 20 procent (2). Preventie van tuberculose bij kinderen richt zich vooral op enerzijds vroege opsporing van infectie en ziekte door contactonderzoek en anderzijds BCG-vaccinatie van kinderen van wie een of beide ouders afkomstig zijn uit endemische gebieden. Onlangs adviseerde de Gezondheidsraad de BCG-vaccinatie voor kinderen uit risicogroepen voort te zetten en op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (3). Bovenstaande ontwikkelingen waren aanleiding om de prevalentie en de kenmerken van tuberculose en tbcinfectie bij kinderen in Nederland in kaart te brengen, de trendontwikkeling daarvan te beschrijven, en te onderzoeken of er mogelijkheden zijn om tuberculose bij kinderen nog verder terug te dringen. Methode In het Nederlands Tuberculose Register (NTR) en Latente Tuberculose Infectie-register (LTBI-register) worden gegevens van patiënten met tuberculose en tbc-infectie vastgelegd. Voor de trendanalyse onderzochten we de patiënten die tussen 1993 en 2010 werden gemeld aan het NTR en het LTBI-register. Voor het onderzoek naar de kenmerken van kinderen met tuberculose beperkten we de onderzoeksperiode van 2005 tot 2010, omdat sinds 2005 gegevens elektronisch en enigszins anders dan voorheen worden verzameld. Resultaten: tuberculose Figuur 1, over de laatste 18 jaar, laat zien dat het aantal kinderen met tuberculose fors afnam. Gedurende die periode is ook het totaal aantal patiënten met tuberculose gedaald, Figuur 1. Kinderen met tuberculose < 15 jaar naar etnische achtergrond 120 100 80 60 40 20 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 van 1.800 (hoogste aantal) in 1994 tot 998 (laagste aantal) in 2007 (4), maar bij kinderen was de gemiddelde daling vanaf 2001 met 5,9 procent groter dan bij volwassenen (2,5%). In 2010 werden slechts 34 kinderen met tuberculose gemeld aan het NTR en dit komt overeen met een incidentie van 1,1 per 100.000; het aantal kinderen met tuberculose was nog nooit zo laag in Nederland. Veertien (41%) van deze kinderen waren buiten Nederland geboren (eerste generatie allochtoon), 16 (47%) in Nederland met een ouder van buitenlandse afkomst (tweede generatie allochtoon) en 4 (12%) autochtoon. Dit geeft een tbc-incidentie van 18,2, 2,7 en 0,2 per 100.000 voor groepen kinderen met deze respectievelijke achtergronden. In tabel 1 (zie pag. 8) zijn de belangrijkste kenmerken van tbc-patiënten in de periode 2005-2010 beschreven voor drie leeftijdsgroepen. Kinderen jonger dan 15 jaar met tuberculose vertegenwoordigden 4,6 procent van het totaal aantal patiënten; 40 procent van deze kinderen was jonger dan 5 jaar. Bijna de helft van deze kinderen (136/297, 46%) was tweede generatie allochtoon, en een derde (98/297, 33%) eerste generatie allochtoon. Van deze laatste groep waren de meesten afkomstig uit Somalië (31%), overig sub-sahara Onbekend 2e generatie allochtoon 1e generatie allochtoon Autochtoon Afrika (31%) en Marokko (4%). Tweede generatie allochtone kinderen met tuberculose waren vooral afkomstig uit Marokko (24%), Somalië (14%), Suriname (12%) en Turkije (6%). De diagnose longtuberculose werd bij kinderen relatief vaak gesteld, al dan niet met extrapulmonale afwijkingen. Ernstige vormen van extrapulmonale tuberculose, te weten tbc-meningitis en miliaire tuberculose, werden elk gemiddeld eenmaal per jaar vastgesteld. In totaal was van 50 procent van de allochtone kinderen met tuberculose bekend dat ze niet gevaccineerd waren met BCG: 21 procent van de eerste generatie allochtone kinderen uit endemische landen was niet gevaccineerd en hetzelfde geldt voor 69 procent van de tweede generatie allochtone kinderen. Van de vijf kinderen met een tbc-meningitis waren er twee gevaccineerd met BCG, geen van de zeven kinderen met een miliaire tuberculose was met BCG gevaccineerd. Tuberculose werd bij kinderen in minder dan de helft van de gevallen bevestigd door een kweek. Dit hangt samen met het feit dat bij kinderen de diagnose tuberculose in meer dan de helft van de gevallen werd vastgesteld bij een contactonderzoek (waarbij kweekbevestiging vaak niet wordt Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 7
KINDEREN MET TUBERCULOSE - RUIMTE VOOR PREVENTIE Tabel 1. Kenmerken van tbc-patiënten 2005-2010 < 5 jaar 5-14 jaar >14 jaar Totaal n % n % n % n % Totaal 118 179 6.105 6.402 Man 66 56 77 43 3.522 58 3.665 57 Geboorteland Nederland* 96 81 103 58 1.802 30 2.000 31 - waarvan 2e generatie allochtoon 73 62 63 35 268 4 404 6 1e generatie allochtoon* 22 19 76 42 4.260 70 4.357 68 Longtuberculose 80 68 103 58 3.676 60 3.859 60 Bijzondere vormen van extrapulmonale tuberculose - Meningitis tuberculosa 3 3 2 1 138 2 143 2 - Miliaire tuberculose 3 3 4 2 153 3 160 2 Kweek positief 28 24 57 32 4.526 74 4.611 72 Hiv-co-infectie 2 1 265 4 267 4 Diagnose gesteld door arts tbc-bestrijding 77 61 115 64 1.201 20 1.393 22 Opname in ziekenhuis 19 16 26 15 2.031 33 2.076 32 Actieve opsporing - Bron- of contactonderzoek 71 60 96 54 264 4 431 7 - Screening van risicogroep 10 8 15 8 695 11 720 11 Resultaat behandeling 2005-2009 - Voltooid/Genezen 97 91 150 96 4.350 86 4.597 86 - Overleden aan tuberculose 2 2 102 2 104 2 * Het aantal autochtonen en eerste generatie allochtonen is iets minder dan het totaal (bij >14 jaar) omdat van enkele patiënten het geboorteland onbekend is. Tabel 2. Kenmerken van personen met een LTBI 2005-2010 < 5 jaar 5-14 jaar >14 jaar Totaal n % n % n % n % Totaal 231 675 9.721 10.627 Man 66 56 77 43 3.522 58 3.665 57 Geboorteland Nederland* 195 84 535 79 7.753 80 8.483 80 - waarvan 2e generatie allochtoon 143 62 262 39 438 5 843 8 1e generatie allochtoon* 34 15 137 20 1.811 19 1.982 19 Gevonden bij bron- of contactonderzoek 173 75 578 86 5.453 56 6.204 58 Preventieve behandeling 215 93 616 91 6.515 67 7.346 69 - waarvan voltooid 189 87 555 90 5.358 82 6.102 83 * Het aantal autochtonen en eerste generatie allochtonen is iets minder dan het totaal omdat van enkele patiënten het geboorteland onbekend is. nagestreefd) en dus frequent door de arts tbc-bestrijding van de GGD. Bij eerste generatie allochtone kinderen werd de diagnose tuberculose in een kwart van de gevallen gesteld via immigrantenscreening, 45 procent naar aanleiding van klachten en 25 procent in het kader van contactonderzoek. Ruim de helft van de kinderen met klachten (55%) was korter dan tweeënhalf jaar in Nederland. Meer dan 90 procent van de kinderen voltooide de behandeling met succes. Ernstige vormen van tuberculose gaan wel gepaard met een hoge kans op sterfte; twee van de zeven kinderen met miliaire tuberculose stierven ten gevolge van de ziekte. Resultaten: LTBI Het aantal kinderen bij wie LTBI werd vastgesteld, nam van 1993 tot 2001 toe en is sindsdien gedaald tot 91 in 2010 (figuur 2). Sinds 2001 nam vooral het aantal autochtone kinderen met LTBI af. Het aantal tweede generatie allochtone kinderen met LTBI nam na 2001 daarentegen sterk toe en bleef daarna relatief hoog. In de periode 2005 tot 2010 werd bij 906 kinderen een LTBI vastgesteld, 8,5 procent van alle gemelde LTBI s. In totaal 267 van de 576 (46%) allochtone kinderen met een LTBI was niet met BCG gevaccineerd. Bij 751 kinderen (83%) werd de 8 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
Figuur 2. Kinderen < 15 jaar met LTBI naar etnische achtergrond 300 250 200 150 100 50 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 diagnose naar aanleiding van een bron- of contactonderzoek gesteld. Bij 54 procent (92/171) eerste generatie allochtone kinderen werd de diagnose LTBI gesteld naar aanleiding van screening bij binnenkomst in Nederland. 831 van de 906 kinderen met LTBI (92%) startten een preventieve behandeling, van wie 90 procent de behandeling met succes voltooide. Deze percentages zijn veel hoger dan bij volwassenen. Discussie Het aantal kinderen jonger dan 15 jaar met tuberculose is sinds 1993 meer dan gehalveerd in Nederland. Ook het aantal kinderen met een LTBI daalde de laatste tien jaar. De afname van tuberculose en tbcinfectie bij kinderen wijst op een afname van transmissie in Nederland. Eerste generatie allochtone kinderen hebben het hoogste risico op tuberculose, bijna honderd keer meer dan autochtone kinderen. Tweede generatie allochtone kinderen hebben een 15 keer hoger risico. Een groot deel van de eerste generatie allochtone kinderen met tuberculose is in het buitenland geïnfecteerd, en ontwikkelt tuberculose binnen enkele jaren na binnenkomst in Nederland. Uitgaande van het percentage dat door contactonderzoek wordt gevonden, ontstaat een kwart van de tuberculose bij deze kinderen door transmissie in Nederland. Onbekend 2e generatie allochtoon 1e generatie allochtoon Autochtoon LTBI wordt relatief weinig bij eerste generatie allochtone kinderen vastgesteld, doordat alleen de niet met BCG gevaccineerde kinderen bij binnenkomst in Nederland hierop gescreend worden. Het is aannemelijk dat een aanzienlijk deel van de tuberculose die later wordt gevonden in deze groep kan worden voorkomen door screening op LTBI bij binnenkomst in Nederland met IGRA, gevolgd door preventieve behandeling. Voor tweede generatie allochtone kinderen en autochtone kinderen met de ziekte tuberculose is transmissie in Nederland de voornaamste oorzaak. Dit is te zien aan het grote aantal kinderen waarbij de diagnose bij contactonderzoek werd gesteld, door de arts tbc-bestrijding van de GGD. Voor kinderen met een LTBI geldt nog sterker dat dit een maat is voor recente transmissie in Nederland, omdat zij vrijwel uitsluitend of merendeels door contactonderzoek worden opgespoord. Sinds het begin van deze eeuw worden ook BCG-gevaccineerde kinderen in het contactonderzoek met de tuberculinehuidtest onderzocht op LTBI, en sinds de komst van de IGRA aanvullend met deze test. Onze studie laat zien dat de detectie van LTBI bij allochtone kinderen de laatste tien jaar in belangrijke mate is toegenomen. BCG-vaccinatie geeft geen volledige bescherming, maar beschermt vooral jonge kinderen tegen de ernstige vormen van tuberculose. Ook deze ernstige vormen van tuberculose, komen hoewel niet zeer frequent in Nederland voor en zijn ook in Nederland oorzaken van kindersterfte. Onze bevindingen ondersteunen het advies van de Gezondheidsraad om het huidige beleid van selectieve BCG-vaccinatie (voor kinderen met een ouder uit een land met een tbcincidentie van meer dan 50 gevallen per 100.000 inwoners) voort te zetten, zowel vanwege het risico op infectie bij reizen naar het geboorteland van de ouders als vanwege het hogere risico op transmissie van tuberculose in Nederland (3). Conclusie Vroege opsporing van tuberculose en tbc-infectie bij kinderen door contactonderzoek en screening, en selectieve BCG-vaccinatie van risicokinderen zijn speerpunten van de Nederlandse tbc-bestrijding, en dragen bij tot het steeds minder voorkomen van deze ziekte en minder sterfte onder kinderen. Door verder verbeteren van het opsporen van LTBI onder kinderen uit hoogendemische landen, onder meer door screening op LTBI bij binnenkomst, en door verbetering van de dekkingsgraad van BCG-vaccinatie kunnen nog meer gevallen van tuberculose worden voorkomen. Literatuur 1. Tuberculosis surveillance in Europe 2009. ECDC. Stockholm, 2011. 2. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, et al. The natural history of childhood intrathoracic tuberculosis: a critical review from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392 402. 3. Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Den Haag: Gezondheidsraad, 2011; publicatienr. 2011/04. 4. Tuberculose in Nederland 2009, KNCV Tuberculosefonds, 2010. Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 9
I. Oldenboom sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Gelre-IJssel (On)mogelijke transmissie op een sterilisatieafdeling De centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis is geen risicoafdeling voor tuberculose. Toch wordt in deze casus door het DNA-onderzoek van de tbcbacterie duidelijk dat precies op die plek een onvermoede transmissie heeft plaatsgevonden. Inadequate infectiepreventiemaatregelen maakten dat medewerkers van de afdeling te maken hadden met tbc-transmissie bij het reinigen van de medische instrumenten. Patiënt A is een 76-jarige Nederlandse vrouw. In januari meldt een longarts van een regionaal ziekenhuis patiënt A aan. De afwijkingen op de thoraxfoto zijn verdacht voor longtuberculose. De patiënt heeft hoestklachten maar is niet in staat spontaan sputum te produceren. Een bronchoscopie met alveolaire lavage (BAL) wordt verricht om toch materiaal in te kunnen sturen, en de behandeling met tuberculostatica wordt gestart. Het bronchusspoelsel blijkt negatief bij auraminekleuring en polymerase kettingreactie (PCR). Dezelfde week komt er echter bericht van het laboratorium dat de PCR van het door de KNO-arts in verband met een tumor in het middenoor operatief afgenomen weefsel uit het mastoïd positief is voor M. tuberculosis complex. Hoewel de BAL-uitslag geen aanleiding geeft voor contactonderzoek wordt er in verband met de hoestklachten van patiënt A en de afwijkingen op de longfoto toch een klein contactonderzoek verricht. Er worden 15 personen onderzocht, van wie 11 door middel van een tuberculinehuidtest; de overige komen in aanmerking voor röntgenonderzoek van de longen. Er worden geen latente tbc-infecties geconstateerd. De kweken van zowel de BAL als het weefsel van het mastoïd tonen later een normaal gevoelige M. tuberculosis aan. DNA-onderzoek (VNTRtypering) geeft aan dat het gaat om een unieke stam. Er wordt uitgegaan van een endogene reactivatie. De patiënt voltooit de behandeling. Patiënt B is een 43-jarige Nederlandse vrouw. In november van hetzelfde jaar wordt bij haar de diagnose pleuritis tuberculosa gesteld. Er volgt bronopsporing bij familie, vrienden en collega s op het werk. Patiënt B werkt op de centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis, maar heeft daar geen contact met patiënten. Geen van de onderzochten bij de bronopsporing heeft een tbc-infectie of tuberculose. Zij heeft verder geen enkel tbc-risico. Het blijft onduidelijk wie de bron is. Centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis (Fotografie: Yvonne Smits) (On)mogelijke transmissie In december bericht de consulent surveillance dat het VNTR-cluster van patiënt A is uitgebreid met patiënt B. De tbc-verpleegkundigen van de 10 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
GGD en nemen contact met elkaar op om een epidemiologisch verband tussen de geclusterde patiënten na te gaan. Patiënt A en patiënt B kennen elkaar niet en hebben elkaar nooit ontmoet. Het enige verband tussen deze patiënten is het ziekenhuis. De medische operatie-instrumenten waarmee bij patiënt A het laboratoriummateriaal is afgenomen, zijn gesteriliseerd op de sterilisatieafdeling waar patiënt B werkt. Tbc-transmissie op de centrale sterilisatieafdeling is onwaarschijnlijk, maar niet volledig uitgesloten. De afdeling infectiepreventie van het betreffende ziekenhuis wordt op de hoogte gesteld en de situatie op de centrale sterilisatieafdeling wordt onder de loep genomen. In de desinfectieruimte van de centrale sterilisatieafdeling worden de binnengekomen instrumenten handmatig geopend en onder hoge druk afgespoten, aerosolvorming kan hierbij optreden. Bij inadequaat gebruik van de infectiepreventiemaatregelen, mondmaskers, spatschermen en spatbrillen is tbctransmissie mogelijk. Contactonderzoek In januari/februari van het daaropvolgende jaar wordt contactonderzoek gedaan onder de medewerkers van de centrale sterilisatieafdeling. Het personeel dat heeft gewerkt op de dagen toen er medische instrumenten zijn binnengekomen die gebruikt zijn voor patiënt A, wordt opgeroepen. Er worden 18 personen onderzocht, van wie 17 door middel van een tuberculinehuidtest. Bij 2 personen wordt met een positieve tuberculinehuidtest en een positieve IGRA-test een latente tbc-infectie gevonden. Beide medewerkers hebben geen ander tbc-risico in het verleden. Bij uitbreiding van het contactonderzoek op de centrale sterilisatieafdeling zijn geen infecties meer gevonden. Vervolg Naar aanleiding van deze resultaten heeft de centrale sterilisatieafdeling van het ziekenhuis de procedure persoonlijke bescherming in de desinfectieruimte kritisch bekeken. Ook wordt er nu zorgvuldiger toegezien op het adequaat gebruik van de infectiepreventiemaatregelen. De overige medewerkers van de centrale sterilisatieafdeling zijn nog opgeroepen voor een contactonderzoek; hierbij zijn geen infecties gevonden. Conclusie De DNA-fingerprint bracht duidelijkheid over de relatie tussen patiënt A en B en de plaats van transmissie. Een inadequaat gebruik van infectiepreventiemaatregelen op een centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis vormde een risico voor de medewerkers. Daardoor kon er tbc-transmissie plaatsvinden via aerosolen bij het reinigen van de medische instrumenten. DOORLOPENDE AGENDA 13-14 januari 2012 Studiedagen VvAwt Locatie: Kaap Doorn Conferentieoord, Doorn Informatie: secretariaat@vvawt.nl 6 maart en 29 mei 2012 Module E-learning tbc-bestrijding Locatie: Amsterdam Informatie: www.nspoh.nl 28 maart 2012 Bijscholingsdag medisch-technisch medewerkers Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht Informatie: secretariaat landenkantoor Nederland, 070-4167222 12-13 april 2012 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen V&VN Organisatie: werkgroep nascholing verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, 050-5338377 13-17 november 2012 43rd Union World Conference on Lung Health 2012 Locatie: Kuala Lumpur, Maleisië Informatie: www.theunion.org Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 11
CASUS ZUID-AFRIKA S. Schulz arts sanatorium Brewelskloof, Worcester, Zuid-Afrika Niet-uitbehandelde tuberculose loopt fataal af Een jonge vrouw is als kind al behandeld voor tuberculeuze meningitis. Op haar zeventiende wordt de diagnose longtuberculose gesteld. Ze start met de behandeling en stopt, start en stopt opnieuw en zo nog een paar keer. Tot ze wordt opgenomen in het Zuid-Afrikaanse Brewelskloof Hospitaal, opnieuw met de behandeling begint en tegen de zin van de behandelaren naar huis vertrekt, stopt en terugkomt, stopt en terugkomt. En als ze dan eindelijk blijft voor de behandeling, overlijdt ze aan hartfalen net op het moment dat als gevolg van therapie in haar sputum geen tbc-bacteriën meer te vinden zijn. Angela (niet haar echte naam) is 19 jaar. Als kind is ze al eens behandeld voor een tuberculeuze meningitis, waarbij een cerebroventriculaire shunt werd geplaatst. Twee jaar geleden komt ze naar een lokale kliniek waarbij de diagnose sputumnegatieve, kweekpositieve longtuberculose wordt gesteld. De tbc-bacterie is gevoelig voor eerstelijns tbc-medicatie. Haar hiv-test is negatief. De tbc-behandeling bestaat uit isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol (HRZE), waarmee ze echter na een paar weken stopt. Een tijdje later meldt ze zich opnieuw bij de kliniek, waar de behandeling weer gestart wordt, maar deze wordt opnieuw na enkele weken gestaakt. Dit herhaalt zich drie keer. Alle pogingen om haar te counselen en medicatie-inname te begeleiden helpen niet: de patiënt rent weg zodra gezondheidswerkers in de buurt van haar huis komen. Angela woont op dat moment met haar moeder en 12-jarige broertje op een boerderij. Beide ouders zijn drugs- en alcoholverslaafd. Vader verblijft in de gevangenis vanwege verkrachting, moeder werkt op de boerderij. Angela ging van school toen ze 15 was, en heeft een jaartje gewerkt. Zij gebruikte regelmatig cannabis en amfetamines. Een jaar later wordt Angela opgenomen in Brewelskloof Hospitaal. Haar gewicht is 43 kg; de body mass index Eerste opname Brewelskloof Hospitaal (1 jaar na start behandeling) (BMI) is 15. Ze ziet er jong uit voor haar leeftijd, en maakt een normaal intelligente indruk. Ze is bereid om mee te werken aan de tbcbehandeling, omdat ze graag beter wil worden. Maar na drie dagen van voortdurende discussies in het ziekenhuis belt ze haar moeder, die haar vervolgens ophaalt en meeneemt, ondanks alle pogingen moeder en dochter te overreden dat behandeling in het ziekenhuis beter is. Een half jaar later wordt de jonge vrouw opnieuw doorverwezen naar Brewelskloof Hospitaal voor opname. De laatste episode heeft ze de tbc- 12 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
Tweede opname (1,5 jaar na start behandeling) Derde opname (2 jaar na start behandeling) medicatie uiteindelijk maar een maand genomen, en nu is haar sputum weer positief. Haar gewicht is verder gedaald naar 35 kg en de thoraxfoto is verslechterd. Ook de woonsituatie van de familie is achteruitgegaan: allen wonen nu bij de grootmoeder in een hut in een township, zonder water en elektriciteit, en leven van het pensioentje van de grootmoeder. Deze keer blijft Angela een week in de kliniek en herhaalt de eerdere situatie zich. Vier maanden later verschijnen Angela en haar moeder opnieuw in het Brewelskloof Hospitaal. De verpleegkundige van de plaatselijke kliniek is ondertussen radeloos over de situatie. In het ziekenhuis spreken de arts, de verpleegkundige en een counselor uren met de patiënte en haar moeder, maar zij weigeren opname. Bij het vertrek ondertekenen ze een verklaring met daarop de diagnose, de ernst van de situatie, de noodzakelijke behandeling en de gevolgen van het niet-behandelen, en met de mededeling dat ze terug mogen komen voor opname wanneer ze daartoe bereid zijn. Drie weken later wordt ze opgenomen met een gewicht van 32 kg, BMI 12,5. Ze is kortademig bij lichte inspanning. Haar sputum is bij Ziehl- Neelsen (ZN) kleuring 3+; de bacterie is nog steeds gevoelig voor eerstelijns tbc-medicijnen. De behandeling bestaat uit de eerdere tbc-medicatie (RHZE) en streptomycine. Tijdens de opname is ze teruggetrokken, zit of ligt in bed, en maakt een vriendelijke, rustige indruk. Na zes weken komt haar moeder haar opzoeken, maar ze kan nog niet ontslagen worden omdat het sputum nog steeds ZN 1+ is. Na tien weken opname ontwikkelt Angela rechter hartfalen en overlijdt. Het sputum dat drie dagen eerder voor microscopisch onderzoek is ingestuurd, bevatte geen tbc-bacteriën meer. Tbc-bestrijding in Zuid-Afrika Sigrid Schulz is een Duitse arts die sinds zes jaar in het Zuid-Afrikaanse Brewelskloof-ziekenhuis werkt, honderd kilometer ten oosten van Kaapstad, in de provincie Western Cape. Tijdens een werkbezoek aan Nederland in 2010 bood ze aan om periodiek een casus te sturen uit het land met de hoogste tbc-incidentie in de wereld. Dit is aflevering twee. De levensverwachting in Zuid-Afrika is met nog geen 50 jaar meer dan dertig jaar minder dan in Nederland. In dit land van bijna 50 miljoen inwoners is de tbc-incidentie meer dan honderd keer hoger dan in Nederland. Zuid-Afrika telt jaarlijks 500.000 tbc-patiënten. Deze tbc-epidemie wordt mede veroorzaakt door de hiv-epidemie: 30 procent van de volwassenen is met hiv geïnfecteerd. Onder volwassen tbc-patiënten is dat percentage 60 tot 80 procent; 20 procent van de kinderen met tuberculose is hiv-positief, meestal met een zeer laag CD4-getal. De mortaliteit ten gevolge van tuberculose in Zuid-Afrika bedraagt 230 per 100.000 inwoners. Ter vergelijking: in Nederland is dat 0,2 per 100.000. Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 13
G. de Vries hoofd landenkantoor Nederland, KNCV Tuberculosefonds, mede namens de consulenten klinische tuberculose Evaluatie van het consulentschap klinische tuberculose in Nederland IIn 2010 vond een evaluatie plaats van het consulentschap klinische tuberculose. Het consulentschap werd ingesteld bij het 80-jarig bestaan van KNCV Tuberculosefonds in 1983 omdat het aantal tbc-patiënten in Nederland daalde en een afname van kennis en expertise bij medische professionals voorkomen moest worden. Het consulentschap stelt specifieke kennis over tuberculose landelijk ter beschikking om zo optimale diagnostiek en behandeling te kunnen blijven waarborgen. Dit artikel beschrijft in het kort de huidige vorm en functie van het consulentschap en tevens de conclusie en een aantal aanbevelingen uit de evaluatie. KNCV Tuberculosefonds ondersteunt het consulentschap financieel. Daarnaast vindt periodiek overleg plaats en worden de werkzaamheden regelmatig geëvalueerd. Voor de invulling van het consulentschap werd destijds gekozen voor een longarts werkzaam in een centrum voor behandeling van patiënten met tuberculose en complexe problemen. Aanvankelijk werd het consulentschap alleen uitgevoerd door Tuberculosecentrum Beatrixoord. In 1998 is, mede naar aanleiding van een door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) opgestelde profielschets, gekozen om het consulentschap ook onder te brengen bij Tuberculosecentrum Dekkerswald. Evaluatie consulentschap In 2010 besloten KNCV Tuberculosefonds en beide tuberculosecentra om het consulentschap te evalueren. De gegevens over de periode 2005-2009 van het aantal geregistreerde adviezen en andere activiteiten van de consulenten werden verzameld. Met een enquête werden ervaringen en meningen van longartsenmaatschappen van acht (aselect gekozen) ziekenhuizen en van artsen tbc-bestrijding van de acht backoffices van de GGD-regio s gepeild. Aanbevelingen uit een eerdere evaluatie van 2003 werden door het hoofd landenkantoor Nederland met de consulenten van de twee tbc-centra besproken. Vanwege de vertrouwelijkheid van zowel de enquête als de gesprekken met de consulenten klinische tuberculose kunnen niet alle resultaten gepresenteerd worden en ligt de nadruk in dit artikel op aanbevelingen om het consulentschap te verbeteren. Kennis vasthouden Jaarlijks werden circa 600 tot 800 vragen per e-mail of telefonisch gesteld Arts ziet steeds minder tuberculose Van de 1.158 tbc-patiënten die in 2009 werden gemeld, is de diagnose 285 maal gesteld door een GGD-arts tbc-bestrijding, 604 maal door een klinisch werkzame longarts en 269 keer door een andere medische specialist. Dit betekent concreet dat een GGD-arts tbc-bestrijding de diagnose gemiddeld tien keer per jaar stelt, een longarts gemiddeld een tot twee keer per jaar en dat andere specialisten de diagnose maar eens in de paar jaar stellen. Door regionale verschillen in de prevalentie van tuberculose in Nederland zullen de meeste medische professionals deze gemiddelden niet bereiken. Bron: Tuberculose in Nederland 2009, Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland. KNCV Tuberculosefonds, 2010. 14 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
en beantwoord door de consulenten. Veel vragen betroffen diagnostiek en behandeling van tuberculose uit zowel de klinische als de publieke gezondheidssector. Vragen werden voorheen vooral telefonisch gesteld en het antwoord schriftelijk bevestigd. Tegenwoordig vindt vraagstelling toenemend per e-mail plaats, net als de beantwoording daarvan. Consulenten klinische tuberculose lijken daarmee een belangrijke rol te spelen bij het centraal vasthouden van kennis en expertise en het adviseren van professionals die minder over deze expertise beschikken. De ziekenhuizen en GGD en gaven een positieve beoordeling aan het consulentschap vanwege de grote kennis en deskundigheid van consulenten, de goede toegankelijkheid, snelle feedback en hun betrokkenheid bij het onderwijs. Aanbevelingen Aanbevolen wordt: het consulentschap klinische tuberculose ook de komende jaren voort te zetten; het consulentschap na drie tot vijf jaar te evalueren; de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) te vragen de profielschets van de consulent klinische tuberculose te actualiseren; en intercollegiaal overleg te bevorderen tussen de beide Tuberculosecentra, zodat consensusvorming en expert opinion over complexe casuïstiek en vraagstelling worden ontwikkeld en gedeeld. In het bijzonder dienen consulenten onderling regelmatig de behandeling van MDR-tbc-patiënten te bespreken. Verder wordt aandacht gevraagd voor de terugkoppeling van adviezen niet alleen aan de hoofdbehandelaar in ziekenhuizen maar ook aan de betrokken GGD-regio s. Het consulentschap klinische tuberculose zou ten slotte meer bekendheid moeten krijgen bij andere klinische disciplines, zoals internist-infectiologen en kinderartsen. Casus Een huisarts vraagt de GGD-arts tbc-bestrijding om advies over een Somalische patiënt die al langere tijd een pijnlijke enkel heeft en met beperkte mobiliteit is opgenomen op de ziekenboeg van een daklozencentrum. Hoewel de orthopeed aan tuberculose heeft gedacht en een tuberculinehuidtest (THT) heeft laten zetten die positief is, is er nog geen diagnose gesteld. Gezien de ervaring van de huisarts dat tuberculose veel onder daklozen voorkomt en deze patiënt uit een hoogendemisch land voor tuberculose komt, vraagt hij zich af of dit tuberculose van de enkel kan zijn. Na overleg van de GGD-arts met de consulent klinische tuberculose worden de röntgenfoto s en CT-scans van het gewricht doorgestuurd. De consulent oordeelt dat het radiologische beeld goed zou kunnen passen bij een actieve tuberculose. Hij adviseert een botbiopt af te nemen voor histologie en een mycobacteriële kweek, en daarna, gezien de hoge verdenking op actieve tuberculose op basis van de positieve THT, het radiologische beeld, de afkomst van patiënt, de kliniek en daarnaast het uitblijven van een alternatieve diagnose, te starten met een (proef)behandeling. Na enkele weken blijkt de kweek positief voor tuberculose en wordt de diagnose gewrichtstuberculose bevestigd. Consulenten klinische tuberculose Tuberculosecentrum Dekkerswald: (Tel. 024 685 92 93) Dhr. dr. M.J. (Martin) Boeree, longarts. E-mail: M.Boeree@uccz.umcn.nl Mw. C. (Cecile) Magis-Escurra, longarts. E-mail: C.Magis-EscurraIbanez@uccz.umcn.nl Tuberculosecentrum Beatrixoord: (Tel. 050 533 89 11) Dhr. R. (Richard) van Altena, longarts. E-mail: r.van.altena@cvr.umcg.nl Dhr. W.C.M. (Wiel) de Lange, longarts. E-mail: w.c.m.de.lange@cvr.umcg.nl Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 15
Therapieontrouw bij tbc-behandeling J. van den Boogaard coördinator gezondheidscentra, Pala, Tsjaad Jossy van den Boogaard promoveerde in juli aan de Radboud Universiteit Nijmegen op een proefschrift getiteld Nonadherence to tuberculosis treatment: an integral approach to measure and prevent it. In haar proefschrift behandelt zij het probleem van therapieontrouw in de tbc-behandeling. Ze heeft het probleem bestudeerd vanuit een biomedische invalshoek en vanuit het perspectief van patiënten. Verschillende methoden om therapietrouw te meten, worden in het proefschrift geëvalueerd, en er is aandacht voor operationele en farmacologische strategieën om therapieontrouw door tbcpatiënten te voorkomen. De meeste onderzoeken die in het proefschrift staan, zijn uitgevoerd in de noordelijke Kilimanjaro-regio van Tanzania. De bevindingen zijn echter ook relevant voor tbc-controleprogramma s elders in de wereld. Drijvers van de tbc-epidemie Ondanks de beschikbaarheid van een effectieve behandeling is tuberculose nog steeds een wereldwijd gezondheidsprobleem dat ieder jaar meer dan negen miljoen mensen treft. Tuberculose is na hiv de belangrijkste doodsoorzaak onder infectieziekten in de wereld. Tuberculose en hiv gaan vaak samen op, met name in zuidelijk en oostelijk Afrika, waar tot wel 50 procent van de tbc-patiënten ook besmet is met hiv. Hiv is niet de enige stuwende kracht achter het blijven voortbestaan van tuberculose. Een andere belangrijke factor is therapieontrouw door patiënten, bijvoorbeeld door onregelmatige medicatie-inname of het voortijdig afbreken van de zes maanden durende behandeling. Therapieontrouw kan leiden tot het falen van de behandeling, het terugkeren van de ziekte na een ziektevrije periode en de ontwikkeling van medicatieresistente tuberculose. Deze ongunstige behandeluitkomsten veroorzaken niet alleen ernstige gezondheidsproblemen voor individuele patiënten, maar vormen ook een bedreiging voor de volksgezondheid omdat ongenezen tbc-patiënten de ziekte kunnen overdragen op mensen in hun omgeving. Therapieontrouw begrijpen Het proefschrift begint met het verkennen van het probleem van therapieontrouw in de tbc-behandeling vanuit een klinisch-farmacologisch perspectief en vanuit de ervaringen van patiënten. Zo wordt de relatie tussen therapieontrouw en de behandeluitkomst geanalyseerd om te kunnen begrijpen waarom het zo moeilijk is om de gevolgen van verschillende patronen van therapieontrouw voor het genezingsproces te voorspellen. In het geval van hiv-behandeling bijvoorbeeld is bekend dat patiënten minimaal 95 procent van hun medicijnen moeten innemen zoals voorgeschreven om ervoor te zorgen dat het virus onderdrukt blijft. Zulke informatie is niet bekend voor de tbc-behandeling, omdat de relatie tussen therapieontrouw en de behandeluitkomst wordt beïnvloed door complexe medicatie-, gastheer-, en ziekteverwekkergerelateerde factoren waarover maar weinig bekend is. Deze factoren moeten afzonderlijk uitgeplozen worden in aanvullend onderzoek om te kunnen voorspellen hoe en in welke mate therapieontrouw het genezingsproces beïnvloedt. In het proefschrift worden ook de determinanten van therapietrouw gedrag onderzocht. Hiervoor zijn Tanzaniaanse tbc-patiënten geïnterviewd en werd een theoretisch model 16 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011
van therapietrouw gedrag ontwikkeld op basis van de ervaringen van deze patiënten. Een belangrijke maar vaak vergeten eerste stap in de richting van therapietrouw is de beslissing van patiënten om naar de kliniek te gaan voor diagnose en behandeling. Deze beslissing hangt samen met de kennis en (traditionele) opvattingen van patiënten over tuberculose. Als de diagnose eenmaal is gesteld en de behandeling voorgeschreven, is de belangrijkste voorspeller van therapietrouw gedrag het voornemen van patiënten om therapietrouw te zijn. Deze intentie volgt uit de kennis en opvattingen van patiënten over de tbc-behandeling en uit de motivatie om beter te worden. De aanwezigheid van een sociaal netwerk is een andere determinant van de intentie om therapietrouw te zijn: als patiënten het gevoel hebben dat belangrijke personen uit hun sociale netwerk therapieontrouw gedrag afkeuren, zijn ze eerder geneigd om therapietrouw te zijn. Een sterke intentie om therapietrouw te zijn helpt patiënten om obstakels van therapietrouw te overwinnen, en om in hun omgeving hulpmiddelen te vinden die ervoor zorgen dat ze de medicatie niet vergeten. Therapietrouw meten In het tweede deel van het proefschrift worden verschillende methoden onderzocht om therapietrouw te meten. Het meten van therapietrouw is ingewikkeld omdat er geen simpel, betrouwbaar en betaalbaar meetinstrument bestaat. Een geavanceerde methode die steeds meer als de gouden standaard wordt gezien, is het zogenaamde Medication Event Monitoring System (MEMS). Dit is een medicatiepot met in de deksel een micro-elektronische chip die de datum en tijd van iedere opening van de pot registreert. Het routinematig gebruik van MEMS in de klinische praktijk is onbetaalbaar voor de meeste landen waar veel tuberculose voorkomt, maar MEMS is wel een geschikt instrument voor onderzoeksdoeleinden. Wij testten MEMS-potten bij 50 Tanzaniaanse tbc-patiënten om de betrouwbaarheid van een aantal simpelere meetinstrumenten te bepalen. Het bleek dat de betrouwbaarheid van de gebruikelijke combinatiemethode van tellen van overgebleven pillen en registreren van de frequentie waarmee patiënten naar de kliniek komen om nieuwe medicatie op te halen, verbeterd kon worden door patiënten een standaard vragenlijst over therapietrouw te laten invullen. In de vragenlijst staan ook vragen die betrekking hebben op de mogelijke problemen die patiënten ervaren bij de dagelijkse inname van hun medicatie. De antwoorden op deze vragen kunnen gezondheidswerkers helpen om patiënten adequaat te adviseren over hoe ze gemakkelijker therapietrouw kunnen blijven. In een studie naar de ervaringen van Tanzaniaanse patiënten met betrekking tot het gebruik van MEMS-potten kwamen wel twee valkuilen aan het licht: (1) het openen van de MEMS-pot betekent niet altijd een daadwerkelijke pilinname, en sommige patiënten nemen juist meer dan één dosis tegelijk uit de pot voor later gebruik; en (2) het gebruik van MEMS kan (onbedoeld) de therapietrouw van patiënten verbeteren. Het is daarom van belang dat de informatie die verkregen wordt met MEMS altijd kritisch wordt geïnterpreteerd. MEMS en de andere genoemde methoden om therapietrouw te meten hebben een gemeenschappelijk nadeel: ze berusten op de aanname dat patiënten hun medicatie daadwerkelijk hebben ingenomen, maar bewijzen dat niet. Methoden die de medicatie-inname wél bewijzen, zijn directe methoden zoals het bepalen van medicijnspiegels in het bloed of urine van de patiënt. Echter, lage medicijnspiegels betekenen niet altijd dat de patiënt therapieontrouw is geweest. Andere oorzaken van lage spiegels zijn natuurlijke variaties in de medicijnopname- en uitscheidingsprocessen, en stoornissen in de opname van medicijnen uit het maag-darmstelsel, bijvoorbeeld bij patiënten met diabetes mellitus of hiv. Bovendien geven directe methoden om therapietrouw te meten alleen informatie over inname van de meest recente dosis. Om deze redenen is het bepalen van medicijnspiegels in bloed of urine van patiënten van beperkte waarde voor het meten van therapietrouw. Therapieontrouw voorkomen In het laatste deel van het proefschrift komen twee verschillende strategieën aan bod om therapieontrouw te voorkomen: (1) de Tanzaniaanse patiëntgeoriënteerde benadering die tbcpatiënten laat kiezen tussen twee vormen van direct geobserveerde therapie (DOT); en (2) het verkorten van de tbc-behandeling om de therapietrouw te vergemakkelijken. Sinds 2007 kunnen tbc-patiënten in Tanzania kiezen waar en door wie DOT aan hen wordt verstrekt: op de Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011 17
gebruikelijke wijze in de kliniek ( facility-based DOT ) of in de thuissituatie door een naaste van de patiënt ( community-based DOT ). De meeste patiënten kiezen voor laatstgenoemde optie. Uit een door ons uitgevoerde analyse van het eerste cohort van patiënten uit de Kilimanjaro-regio die konden kiezen tussen facility-based en community-based DOT blijkt dat het behandelsucces onder patiënten met community-based DOT net zo groot is als onder patiënten met facility-based DOT. Een farmacologische strategie om de therapietrouw van tbc-patiënten te bevorderen is het verkorten van de behandelduur. De ontwikkeling van nieuwe behandelregimes van kortere duur is een complex en kostbaar proces. Het zal nog minimaal tien jaar duren voordat nieuwe medicijnen de lange weg van onderzoek naar toepassing in de klinische praktijk hebben afgelegd. Een sneller alternatief is het herzien van medicijnen die al geregistreerd zijn voor gebruik in de tbc-behandeling, zoals rifampicine en fluoroquinolonen. De mogelijkheid om de behandelduur van tuberculose te verkorten met behulp van hoge doseringen rifampicine wordt momenteel onderzocht in de Kilimanjaroregio. Rifampicine kan leverschade veroorzaken en het is onbekend of hoge doseringen van het middel goed worden verdragen door patiënten. Onder Tanzaniaanse patiënten die behandeld worden met rifampicine in de gebruikelijke dosering komt door tbcmedicatie veroorzaakte leverschade in ieder geval nauwelijks voor, zo wordt in het proefschrift beschreven. Fluoroquinolonen zijn antibiotica die geregistreerd staan voor gebruik bij de behandeling van multiresistente tuberculose en andere bacteriële infecties. Twee nieuwe middelen in deze groep van antibiotica (moxifloxacine en gatifloxacine) kunnen mogelijk de behandelduur van tuberculose verkorten. Moxifloxacine wordt momenteel voor dit doel getest in de Kilimanjaro-regio. De vrees bestaat echter dat veelvuldig gebruik van fluoroquinolonen voor andere infecties resistentie veroorzaakt in de tbc-bacillen. Dit zou een groot obstakel kunnen zijn voor de toepassing van fluoroquinolonen in tbc-behandeling van kortere duur. Uit onze studies bleek dat de fluoroquinolonen ook in de Kilimanjaro-regio op grote schaal in de behandeling van allerlei infecties worden gebruikt, maar gelukkig werden geen fluoroquinolonresistente tbc-bacillen gevonden in Tanzaniaanse patiënten die eerder fluoroquinolon hadden gebruikt. Deze bevinding is gunstig voor het toekomstige gebruik van fluoroquinolonen in een tbc-behandeling van kortere duur. Voor meer informatie over de beschreven onderzoeken of een kopie van het proefschrift kunt u zich wenden tot: Jossy van den Boogaard jossyvandenboogaard@gmail.com BERICHTEN Alkmaar/Hoorn Sinds 1 september 2011 is Astrid Kostelijk niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Hollands Noorden. Roosendaal/Breda Joyce Diepstraten is op 1 november gestart als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD West- Brabant. Zwolle Per 1 november 2011 is Lucy Beltman niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de tbc-afdeling van GGD IJsselland. Amsterdam In verband met pensionering heeft dr. Henk van Deutekom zijn werkzaamheden als hoofd van de afdeling tbc-bestrijding bij de GGD Amsterdam per 1 september 2011 beëindigd. Hij wordt in die functie opgevolgd door Wieneke Meijer-Veldman, tot die datum arts tbc-bestrijding bij de GGD Brabant- Zuidoost. Eindhoven/Helmond In verband met haar vertrek naar de GGD Amsterdam wordt Wieneke Meijer-Veldman per 1 september 2011 opgevolgd door Roxana van Nispen-Dobrescu, tot die datum arts tbc-bestrijding bij de GGD Utrecht. 18 Tegen de Tuberculose, jaargang 107, nr. 3, 2011