Samenwerken als proces bekeken

Samenwerken als proces bekeken Gepubliceerd in Tijdsch Gezondheidswet 2003; 81(3): 159-162 A.P. Nauta Destijds: Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, Erasmus MC, Rotterdam In het veld van arbeid en gezondheid wordt nog niet voldoende samengewerkt. Dat geldt voor arbocuratieve samenwerking, maar ook voor samenwerking tussen professionals binnen de arbozorg. In dit artikel wordt het proces van samenwerken tussen professionals nader geanalyseerd. Inzichten uit de sociale psychologie worden gebruikt om de knelpunten in de samenwerking uit te leggen. Beter samenwerken is aan te leren. Hiervoor worden praktische tips gegeven. Deze zijn ook toepasbaar op andere gebieden dan arbeid en gezondheid. INLEIDING Wat is samenwerken eigenlijk? In de sociale psychologie geldt als definitie gedrag dat de resultaten van twee partijen maximaliseert. Het resultaat van het gemeenschappelijke handelen moet dus meerwaarde hebben ten opzichte van het handelen van elk afzonderlijk. Dan kunnen we spreken van maximaliseren van de resultaten van de twee partijen. In de praktijk van de (bedrijfs)gezondheidszorg betekent dit het uitwisselen van kennis, die nodig is voor een goede uitoefening van het beroep, met het doel de patiënt zo snel en adequaat mogelijk te reïntegreren. In de praktijk blijkt deze samenwerking tussen de partijen (professionals) niet vanzelfsprekend en soms zelfs afwezig te zijn. Over de (onvoldoende) samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen is al veel geschreven en gezegd [1-5]. Maar bedrijfsartsen en verzekeringsartsen overleggen vrijwel niet. Bedrijfsartsen en fysiotherapeuten, ergotherapeuten of oefentherapeuten overleggen zelden met elkaar. Het samenwerken van huisarts en bedrijfsarts, van bedrijfsarts en specialist, of van bedrijfsarts en paramedicus betreft ad hoc samenwerking. Het gaat om (meestal telefonisch) overleg of het vragen van inlichtingen over een patiënt. Niet om samenwerking in een team of op een afdeling. Daarom kunnen we niet zonder meer gebruik maken van ervaringen met betrekking tot die vormen van samenwerken. Maar ik meen wel, dat er op een aantal punten gebruik kan worden gemaakt van inzichten uit dat gebied. In dit stuk wordt, aan de hand van een aantal uitspraken, het samenwerken tussen professionals als proces besproken. Doel hiervan is om het samenwerkingsproces inzichtelijk te maken en handvaten te geven voor verbetering. SAMENWERKEN IS LOGISCH Het lijkt logisch dat er wordt samengewerkt in het veld van arbeid en gezondheid, zeker als we samenwerken beschrijven als kennis delen. In publicaties over kennismanagement kunt u nalezen 1

waarom kennis delen goed is. Uitspraken als Twee weten meer dan een wijzen hierop. We komen alleen verder wanneer we kennis met elkaar delen. In ziekenhuizen is de samenwerking tussen de zorgverleners ook niet overal optimaal. Maar die samenwerking is meestal wel goed op bijvoorbeeld de afdeling spoedeisende hulp of op een IC. Waar er mensenlevens mee gemoeid zijn, waar samenwerken van levensbelang is, daar gaat het duidelijk beter dan elders. Later worden hier een aantal redenen voor genoemd. Samenwerken lijkt dus logisch, maar is dat in de praktijk vaak niet. SAMENWERKEN IS MOEILIJK Samenwerken gaat lang niet altijd vanzelf. Waarom is dat het geval? Aan de hand van twee theorieën uit de sociale psychologie wordt dit nader toegelicht. Daarna volgt enige informatie over stereotypen. Sociale oriëntaties: Mensen blijken te verschillen in sociale oriëntaties, in de manier waarop ze rekening houden met anderen. Je kunt sociale oriëntaties op twee assen indelen: de ene as is de mate waarin ze de eigen groep bevoordelen, de andere is de mate waarin mensen de andere groep bevoordelen. Dit wordt bijvoorbeeld onderzocht in experimenten met het geven van punten aan de eigen groep en aan de andere groep. In figuur 1 staan in een assenstelsel de sociale oriëntaties.[6] laag egoïsme competitie laag hoog Punten voor ingroup altruïsme coöperatie hoog Punten voor outgroup figuur 1: Sociale oriëntaties, ingedeeld naar het toekennen van punten aan de ingroup en de outgroup (aangepast naar Bourhis [6]) 2

Mensen die hoog scoren op de sociale oriëntatie coöperatie, zullen in het algemeen het beste samenwerken, omdat ze de maximale opbrengst voor beide partijen beogen. Naast die persoonlijke voorkeuren is er ook gedrag dat men in groepen vertoont. Daarover gaat de volgende theorie. Sociale identiteitstheorie (SIT): De sociale identiteitstheorie gaat ervan uit dat mensen identiteit nodig hebben. Die hebben ze nodig voor hun zelfgevoel. Die identiteit ontlenen ze bijvoorbeeld aan hun beroep of aan een andere groep. Mensen willen graag een positieve identiteit [7]. Die kan men verwerven door zich af te zetten tegen een andere groep. Bijvoorbeeld door zichzelf (hun eigen groep) beter te vinden dan een andere groep met wie men zich vergelijkt: meer competent, meer ervaren, beter presterend. Het gevolg is dat men de eigen groep gaat voortrekken ( ingroup favoritism ). Men zich gaat conformeren aan de normen van de eigen groep ( ingroup ) en beschrijft vervolgens zowel zichzelf als de leden van de andere groep meer in termen van stereotypen. Zo ontstaan samenwerkingsproblemen met de leden van de andere groep. Er hoeft daarbij echt geen materieel belang te zijn. Het streven naar een positieve identiteit is voldoende om de eigen groep hoger te waarderen. Er ontstaan zo eerder concurrentie en vijandigheid dan coöperatie en waardering. Het verband met status is als volgt: groepen die hoger in de pikorde staan, willen deze status bevestigen. Groepen met een lagere plaats proberen zich minimaal aan de hogere groep gelijk te achten of beter te zijn ( upward drive ). Wanneer we dit in de gezondheidszorg toepassen, dan zien we daar van oudsher al een sterke pikorde. In het Medische Profielenboek is dit zichtbaar [8]. Het boek bestaat uit hoofdstukken per specialisme waarin gebruik is gemaakt van vragenlijstgegevens binnen de beroepsgroepen. Onder andere is de vraag gesteld naar de status binnen de medische wereld. Per groep heeft men de eigen score op status aangegeven. De neurochirurgen staan bijvoorbeeld hoog en de bedrijfsartsen laag. Nog lager staan overigens de verzekeringsartsen. Bij samenwerken tussen mensen uit groepen die verschillen in status, zijn dus problemen te verwachten. Samenwerken is moeilijk omdat het volgende mechanisme meespeelt: de hogere statusgroep streeft ernaar de hogere status te behouden. De lagere statusgroep streeft ernaar de eigen status te verhogen. Stereotypen: Hierboven is reeds de outgroup genoemd, de groep waar we zelf geen deel van uitmaken, maar waarmee we onze eigen groep vergelijken. Vaak beschouwen we de leden van de outgroup als onderling meer gelijk dan de leden van onze eigen groep. Dit verschijnsel heet outgrouphomogeniteit. Een bekend voorbeeld is: alle Japanners lijken op elkaar. Dat geldt echter alleen voor ons als niet-japanners. De Japanners zelf herkennen natuurlijk wel veel onderlinge verschillen. We hebben hier te maken met stereotypen. Stereotypen zijn op zichzelf niet slecht; ze zijn namelijk een manier om efficiënt om te gaan met alle indrukken die er bij ons binnen komen. We maken dus mentale categorieën, een soort prototypen. Het wordt pas negatief als we aan die categorieën negatieve eigenschappen koppelen. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij rassendiscriminatie. Nu blijkt uit onderzoek dat die negatieve invulling van stereotypen vaak te maken heeft met status: de relatieve status voorspelt in hoeverre men de andere groep als competent ziet [9]. 3

VOOR SAMENWERKEN IS VERTROUWEN NODIG Wat is vertrouwen eigenlijk? Er is inmiddels heel wat literatuur over, bijvoorbeeld vanuit de organisatiekunde [10-13]. Vertrouwen heeft te maken met risico. Vertrouwen is te definiëren als een situatie waarin men positieve verwachtingen heeft over de motieven van de ander met betrekking tot jezelf in risicovolle situaties [14]. Bij het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen ziet de huisarts bijvoorbeeld als gevaar dat de bedrijfsarts medische informatie doorgeeft aan de werkgever. (Iets dat trouwens recent nog door een tweede kamerlid als voorstel is ingediend, maar wat niet strookt met het medische beroepsgeheim.) Een bedrijfsarts ziet bijvoorbeeld als risico dat wanneer hij of zij een werknemer naar een huisarts verwijst, dat deze bij behandeling en advisering onvoldoende rekening houdt met factoren op het werk. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten vertrouwen. Voor het bestuderen van samenwerking zijn er twee gekozen: vertrouwen in het werk van de ander: knowledge-based trust (KBT) en vertrouwen in de communicatie van de ander. Deze laatste wordt in de literatuur identification-based trust (IBT) genoemd [11]. Knowledge-based trust is gebaseerd op het gedrag (de taken) van de ander. Als je dus voldoende weet van wat de ander doet, van het vak van de ander, dan kun je die ander vertrouwen. Identification-based trust is gebaseerd op een meer persoonlijke band met de ander. Als je weet hoe de ander communiceert, hoe de ander met patiënten omgaat en bijvoorbeeld met het medisch beroepsgeheim, dan kun je zo iemand vertrouwen. Vertrouwen kun je niet afdwingen en niet vastleggen in convenanten. Vertrouwen moet namelijk groeien. En vertrouwen groeit weer, juist door met elkaar contact te hebben. Lewicki en Bunker [11] beschrijven het als volgt: "Terwijl de partijen meer over elkaar te weten komen, gaan ze zich steeds meer identificeren met de behoeften, de voorkeuren, en prioriteiten van de leden van de andere groep en gaan ze hen steeds meer zien als leden van hun eigen groep. Identificatie leidt tot het zoeken naar meer informatie, die weer een bredere basis gaat vormen voor knowledge-based trust en voor meer dimensies waarop de partijen zich met elkaar gaan identificeren. Veel productieve relaties blijven echter steken in het stadium van de knowledge-based trust. Werk-relaties bijvoorbeeld zijn vaak knowledge-based trust relaties, en de identification-based trust ontwikkelt zich niet vanwege diverse redenen: ofwel de partijen missen tijd en energie om te investeren voorbij de knowledgebased trust ofwel de partijen willen geen diepergaande relatie. In een groeiende relatie zal eerst de knowledge-based trust ontstaan en later, als het goed gaat, de identification-based trust. In het contact tussen huisartsen en bedrijfsartsen blijken de twee soorten vertrouwen inderdaad voor te komen [15,16]. SAMENWERKEN IS ZINVOL Niet samenwerken kan soms tot ernstige situaties leiden. Recent kwam in het nieuws dat een baby is overleden door een samenwerkingsprobleem van cardiologen. Volgens anesthesist Knape [17] worden bij één derde van de visitaties in ziekenhuizen haperingen in de onderlinge samenwerking gesignaleerd. In een artikel over zorgvernieuwing werden recent 21 voorbeelden van goede zorg 4

genoemd (naar aanleiding van een nieuw boek hierover) [18]. Van deze projecten is aannemelijk gemaakt dat ze werken. In het artikel wordt als een van de negen voorwaarden voor succes van een innovatie genoemd: samenwerking tussen verschillende beroepsgroepen. In veel publicaties lees je dat beter samenwerken tussen arbozorg en curatieve zorg zal leiden tot minder ziekteverzuim, minder instroom in de WAO et cetera. Is dat nu echt zo? Uit een eigen literatuuronderzoek bleek dat dit nog nooit goed is onderzocht. Nog nooit is aangetoond dat samenwerken tot harde veranderingen leidt [19]. Om dit te onderzoeken moeten twee groepen patiënten vergeleken worden: een groep waarbij de bedrijfsarts en de huisarts met elkaar overleggen en een groep waarbij dat niet gebeurt. Het Kenniscentrum Arbeid en Klachten van het Bewegingsapparaat is met een dergelijk project bezig. In één regio kregen huisartsen en bedrijfsartsen een training in samenwerken en een samenwerkingsprotocol met betrekking tot lage rugklachten. In een andere regio werd niets gedaan. In beide regio s worden patiënten met lage rugklachten, die minimaal drie weken verzuimen, vervolgd en wordt gekeken naar verzuim en gezondheid en ook naar tevredenheid. Resultaten hiervan zullen over enkele maanden bekend zijn. Een zelfde soort project staat ook gepland voor het samenwerken van bedrijfsartsen en orthopedisch chirurgen, dat in de loop van 2003 zal starten. Er zijn natuurlijk andere zinvolle uitkomsten mogelijk, zoals efficiëntie. Samenwerken is dan efficiënter niet samenwerken, omdat we beter gebruik maken van schaarse middelen. Bijvoorbeeld niet dubbel röntgenfoto s maken of hetzelfde labonderzoek herhalen. Samenwerken is ook zinvol wanneer dat leidt tot het verhogen van de kwaliteit van het werk van de gezondheidswerkers. Ook hier kun je de term kennis delen goed gebruiken om dit in te zien. Als een bedrijfsarts niet weet hoe hij of zij verder moet gaan met een bepaalde patiënt, en door overleg met de huisarts weer tot constructief beleid komt, dan is dat zeker een stuk kwaliteitsverhoging. Bedrijfsartsen in opleiding die een cursus samenwerken met huisartsen in de beroepsopleiding deden, noemden dit expliciet als uitkomst van overleg [20]. SAMENWERKEN IS PRETTIG Wat betekent samenwerken voor de arbeidsvreugde van professionals? Het gaat hier niet om direct nut, maar om een andere benadering. Het is bijvoorbeeld prettig om je probleem met een collega te delen. Als je bijvoorbeeld een moeilijk gesprek met een cliënt hebt gehad, dan voelt het goed als je daar even over kunt praten. Als je aardige collega s hebt en steun krijgt in moeilijke tijden, dan is dit een belangrijke factor die ondermeer samengaat met lager verzuim en minder gezondheidsklachten. Dat geldt voor werknemers in het algemeen, maar ook voor onszelf. Sullivan [21] deed een literatuuronderzoek naar samenwerken in de gezondheidszorg. Hij bekeek ongeveer 80 publicaties en concludeerde dat samenwerken altijd positief werd gewaardeerd door medewerkers. 5

SAMENWERKEN KUN JE LEREN Samenwerken kun je leren, maar hoe dan? Hieronder een aantal handvaten, gebaseerd op wat eerder is uiteengezet. Allereerst een uitleg hoe het theoretisch zou kunnen en daarna een meer praktische uitwerking. Theoretisch zijn er drie manieren om stereotypen af te breken bij zogenaamde ingroup-bias: Decategorisatie: bij persoonlijke contacten zullen de stereotypen minder worden, omdat men hierdoor gaat zien dat de leden van de andere groep ook verschillen. Recategorisatie: wanneer een zogenaamd superordinate goal wordt benoemd, vervalt de scheiding tussen wij en zij. Er onstaat één groep met een gemeenschappelijk doel in plaats van twee subgroepen. Daarmee vervallen de stereotypen. Subcategorisatie: je kunt het onderscheid tussen de groepen in stand laten, maar meer contact stimuleren tussen leden van deze groepen. Dit kan door mensen bijvoorbeeld extra rollen te geven (bijvoorbeeld in kleine groepjes iets laten voorbereiden). Daarmee worden de stereotypen doorbroken. Wat betreft vertrouwen: hier is een opbouwtijd voor nodig. Belanrijk is om de voorwaarden te scheppen waaronder vertrouwen kan groeien. Positieve contacten zullen versterkend werken, negatieve contacten zullen vertrouwen juist weer afbreken. Negatieve ervaringen blijken in de praktijk sterker te werken dan positieve. Na een negatieve ervaring is er dus een aantal positieve ervaringen nodig om de negatieve te compenseren. Nu de praktische uitwerking: wat kunnen we concreet doen, bijvoorbeeld op afdelingen om mensen beter te laten samenwerken en bij onderwijs in samenwerken, zoals aan bedrijfsartsen en huisartsen of verzekeringsartsen of paramedici? Statusverschillen hef je niet zomaar op. Maar wel kun je mensen er in onderwijs bewust van laten worden dat deze verschillen bestaan en ook uitleggen hoe negatief dat op de samenwerking uitwerkt. Om stereotypen te doorbreken moet je zorgen voor veel contacten. Op de werkplek bijvoorbeeld door te zorgen dat mensen die moeten samenwerken elkaar veel tegenkomen op dezelfde gang en koffie halen bij hetzelfde koffie-apparaat. Informele contacten zijn namelijk net zo belangrijk als formele contacten. Bij onderwijs: zorg voor kleine groepjes bijvoorbeeld met casusbesprekingen. Zorg voor een positieve, ongedwongen atmosfeer. Bijvoorbeeld door samen te eten. Laat in onderwijs bijvoorbeeld zien, liever nog zelf ervaren (aan de hand van een casus) dat disciplines afhankelijk van elkaar zijn omdat ze beiden informatie hebben die alleen in combinatie tot een goede diagnose kan leiden. Noem samenwerken kennis delen. Dat geeft een andere gevoelswaarde, het lijkt dan ook veel logischer om te doen. Het gaat om het delen van kennis over elkaars beroep, maar ook over de gemeenschappelijke patiënt. Geef gelegenheid tot het delen van kennis. Zorg ervoor dat praktische belemmeringen bij het delen van kennis worden verminderd of opgeheven. B bedrijfsartsen kunnen visitekaartjes meegeven aan de patiënten voor hun huisarts. 6

Als eenmaal positieve contacten ontstaan, volgt er dikwijls een zichzelf versterkend proces. Noot Dit artikel is een bewerking van de lezing Samenwerken als proces bekeken gehouden voor het congres Verzuim en WAO, wie is verantwoordelijk? van de dr G.J. van Hoytema Stichting te Enschede op 31 januari 2003. LITERATUUR 1. Amstel RJ van, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar. Amsterdam: NIA TNO, 1997. 2. Hento I, Kaaij H. Samenwerking tussen bedrijfsarts en curatieve sector: optimisme en zorg. TBV 2000;8:146-50. 3. Nauta N, Faber E. Arbocuratieve samenwerking: actuele onderzoeksvragen. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80:156-7. 4. Heideman JMC, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80:185-91. 5. Nauta AP, Grumbkow J von. Contacten tussen huisarts en bedrijfsarts: initiatief, frequentie, waardering en effect. Special Huisarts/TBV maart 2002:30-3. 6. Bourhis RY, Gagnon A. Social Orientations in the Minimal Group Paradigm. in: Brown R, Gaertner SL (Eds) Blackwell Handbook of Social Psychology: Intergroup Processes. Oxford: Blackwell Publishers, 2001. 7. Ellemers, N, Spears, R, Doosje, B. Social identity: context, commitment, content. Oxford: Blackwell, 1999. 8. Medische profielenboek. Zeist: Glaxo Wellcome / KNMG (Materiaal voor de workshop 'Co-assistent & Carrière'), 1999. 9. Operario D, Fiske ST. Stereotypes: Content, Structures, Processes and Context. in: Brown R, Gaertner SL (Eds) Blackwell Handbook of Social Psychology: Intergroup Processes. Oxford: Blackwell Publishers, 2001, p 22-24. 10. Kramer RM, Tyler TR (eds.) Trust in organizations. 1996, London: Sage. 11. Lewicki RJ, Bunker BB. Developing and maintaining trust in work relationships. in: Kramer RM, Tyler TR (eds.) Trust in organizations. 1996. London: Sage, p. 114-39. 12. McAllister DJ. Affect- and cognition based trust as foundations for interpersonal cooperation in organizations. Acad Management J1995;38(1):24-59. 13. Rousseau DM, Sitkin SB, Burt RS, Camerer C. Not so different after all: a cross-discipline view of trust. Acad Management Rev 1998;23(3):393-404. 14. Boon SD, Holmes JG. The dynamics of interpersonal trust: resolving uncertainty in the ace of risk. In: R.A. Hinde, Groebel J (eds.). Cooperation and prosocial behaviour Cambridge: Cambridge University Press, 1991, p 190-211. 7

15. Nauta AP, Grumbkow J von. Samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen: de invloed van positie, verantwoordelijkheid, afhankelijkheid en vertrouwen. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80:107-113. 16. Nauta AP, Grumbkow J von. Factors predicting trust between GPs and OPs. Int J of Integrated Care 2001;1. See: http://www.ijic.org/index2.html. 17. Knape JTA. Verdachtmakingen frustreren medische stand. [Forum] Volkskrant 6 januari 2002. 18. Visser J. Werken aan zorgvernieuwing. Med Contact 2002; 57:1806-8. 19. Nauta AP. Tot elkaar veroordeeld. Literatuurstudie naar samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen. Med Contact 2000;55:1154-6. 20. Nauta AP, Faddegon HC. Peeters JW. Huisartsen en bedrijfsartsen in opleiding leren samenwerken in de praktijk. TBV 2002;10:116-8. 21. Sullivan TJ (ed). Collaboration: A health care imperative. New York,: McGraw-Hill, 1998. 8