branchebulletin ZORG december 2013 An independent member of Baker Tilly International 1
2 VOORWOORD Juist in lastige tijden kansen zien In het nieuws voert de berichtgeving over crisis, bezuinigingen en economische neergang nog steeds de boventoon. Berichten die betrekking hebben op de zorgsector vormen hierop geen uitzondering. Het lijkt wel of er weinig positiefs te melden valt en dat overal de broekriem moet worden aangehaald. Toch zijn er altijd ondernemingen te vinden die tegen de stroom in goed presteren, ook in de zorgsector. Wat doen zij anders? Waarom kunnen zij kwalitatief hoogwaardige zorg aanbieden en tegelijkertijd, in tegenstelling tot veel anderen, een goed rendement realiseren? Inspelen op ontwikkelingen Nu zou ik op deze plek kunnen toelichten dat dit komt omdat deze organisaties de juiste adviseurs hebben aangetrokken, maar dat is niet juist. Want dan ga ik voorbij aan het ondernemerschap van de betreffende beleidsbepalers. Een veelgehoorde opmerking hierbij is dat in slechte tijden de échte ondernemers zich onderscheiden van de rest. Het is immers veel eenvoudiger om ondernemer te zijn in tijden van weelde, dan in een periode waarin alles tegen lijkt te zitten. Juist in lastige tijden komt het erop aan om kansen te zien en te verzilveren, ook als het over bezuinigingsmaatregelen gaat. Als je als zorgondernemer in staat bent eerder of beter in te spelen op de ontwikkelingen dan je directe concurrent, dan kun je zomaar degene worden waarover men zich vervolgens afvraagt: wat doen zij anders? Concurrentievoordeel In dit bulletin leest u over de groeiambitie van Huisartsenpost Amsterdam. Hoe komt het dat huisartsenposten groeien in bezuinigingstijd? Verderop in dit bulletin vindt u informatie over de kapitaallastenchecker. Want goed zicht op het resultaat van vastgoed voorkomt dat u voor verrassingen komt te staan. U kunt dan op tijd maatregelen nemen om tot een gezond resultaat op zorg te komen. Ook kennis van de ontwikkelingen en inzicht in de markt zijn onontbeerlijk om concurrentievoordeel te behalen. Aan deze zaken kunnen wij als adviseurs wél bijdragen. Bijvoorbeeld door in een persoonlijk gesprek met u na te denken over de koers naar morgen en hier actief op te anticiperen. Marco Hoeks Voorzitter Branchegroep Zorg
3 INHOUD 04 HUISARTSENPOSTEN GROEIEN IN BEZUINIGINGSTIJD Spoedzorg op de schop 06 DE WERKKOSTENREGELING Wanneer is er werk aan de winkel? 07 NIEUWE HUISVESTING? Let op de btw 08 IS UW RESULTAAT IN KAPITAALLASTEN GEZOND? Raadpleeg de kapitaalchecker 10 AUTOMATISERINGSPROCESSEN IN DE CLOUD ONDER CONTROLE Veilig werken in de cloud 12 MEER WETEN?
4 HUISARTSENPOST AMSTERDAM GROEIT IN BEZUINIGINGSTIJD Spoedzorg op de schop De zorgkosten in Nederland exploderen. Maar kloppen patiënten in acute situaties wel bij de juiste hulpinstantie aan? Vaak niet, constateert Rien van Hoeve, directeur Huisartsenposten (HAP) Amsterdam. Daarom stimuleert het kabinet de groei van de huisartsenposten in Nederland. Rien van Hoeve
5 Hoe is de HAP Amsterdam ontstaan? In 1998 openden we de eerste dienstenpost, in Amsterdam Zuidoost. Veiligheid verhogen was de belangrijkste reden. Huisartsen vonden het steeds gevaarlijker om s nachts alleen over straat te gaan. Wij boden ze toen een auto met chauffeur. Inmiddels is de HAP uitgegroeid tot een volwaardige zorginstelling voor heel Amsterdam, met zo n tachtig triagemedewerkers en 500 betrokken huisartsen. De zorg staat enorm onder druk. Waar wringt het bij jullie? Mensen rijden te makkelijk naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis, die zo overbelast raakt. Ruim zestig procent van de klachten - buikpijn, kleine wondjes - hoort eigenlijk bij de HAP thuis. Aan die overgang werken we nu. Simpel gezegd: wij zijn er s avonds, s nachts en in het weekend voor spoedeisende gezondheidsklachten, waarvoor een patiënt anders de huisarts zou bellen. De SEH is er voor ernstigere situaties. Hoe willen jullie zulke persoonlijke inschattingen beïnvloeden? Bijvoorbeeld door voorlichting. Welke klacht is urgent? Om die bewustwording gaat het. Een jonge vrouw die in paniek is omdat haar peuter een bult heeft opgelopen, kan beter eerst een andere moeder bellen voor advies. Ook moeten mensen beseffen wat zo n spoedbezoek kost. Ja, de HAP is duurder dan de huisarts overdag, maar veel goedkoper dan de SEH. Daar kost een consult gemiddeld 190; bij ons 85,80. Wat is jullie groeiambitie? Nu hebben we ruim 150.000 contacten per jaar. Maar als de meeste zelfverwijzers van de SEH bij ons aankloppen, mogen er nog 100.000 bijkomen. Is er geld om, juist nu, deze groei te realiseren? Ja. Het kabinet beseft dat de situatie bij de SEH s onhoudbaar is, en te veel kost. Daarom wordt de groei van de huisartsenposten in Nederland gestimuleerd. Bijvoorbeeld door de maximale bijdrage per inwoner te verhogen. Maken we extra kosten, dan kunnen de verzekeraars bijspringen. De regering stelt zich vrij hulpvaardig op, vinden wij. Voorzien jullie nog extra samenwerkingen? Zeker. Om de patiëntenstroom van de SEH naar ons te bewegen en aan te kunnen, moeten we efficiënter werken. Dit betekent bijvoorbeeld: beter samenwerken met de SEH s, maar ook met de huisartsen. Juiste voorlichting en doorverwijzingen verlagen tenslotte de kans op onnodige aanloop naar de HAP en de SEH. En met de thuiszorg gaan we in gesprek over de inzet van allround wijkverpleegkundigen in de nacht. Bijvoorbeeld voor acute wondverzorging, of een losgeraakte katheter. Wat is de rol van Baker Tilly Berk? Baker Tilly Berk is meer dan onze accountant. Zo helpen ze op het gebied van risicomanagement. Waar zitten onze risico s? Hoe maak je een verantwoorde bouwinvestering? De adviseurs brengen niet alleen risico s in kaart, ze denken evengoed mee over kansen en mogelijkheden. Ook ondersteunen ze bij het personeelsbeleid. Want wie groeit, moet mensen aannemen. Een groot voordeel: ze zijn thuis in de zorg. En dat praat wel zo makkelijk. Sparringpartner op niveau Baker Tilly Berk volgt de ontwikkelingen in de zorgsector op de voet en is daardoor prima in staat om als sparringpartner op te treden voor Huisartsenpost Amsterdam. Intensivering van de samenwerking tussen huisartsenpost en Spoedeisende Hulp is een landelijke trend die past in de visie van de overheid om kostenbesparingen te realiseren. Dit biedt HAP Amsterdam grote mogelijkheden, maar brengt ook risico s met zich mee, vandaar de verhoogde aandacht voor risicomanagement. Andere onderwerpen waar wij over meedenken zijn onder meer de gevolgen van de Wet Normering Topinkomens, de nadere vormgeving van het treasurybeleid en fiscaal getinte onderwerpen. MEER WETEN? Neem voor meer informatie contact op met Harro Dikkeboom, partner accountant, T 020 644 28 40 of h.dikkeboom@bakertillyberk.nl. Harro Dikkeboom, accountant van Stichting Huisartsenposten Amsterdam en lid Branchegroep Zorg bij Baker Tilly Berk.
6 DE WERKKOSTENREGELING Wanneer is er werk aan de winkel? De oude regelgeving voor vergoedingen en verstrekkingen aan medewerkers is in 2011 vervangen door een nieuwe regeling: de werkkostenregeling. Hoe zit het precies met het overgangsrecht? Wanneer moet u overstappen naar de werkkostenregeling? Onder de werkkostenregeling krijgt u als werkgever een budget van 1,5 procent in 2013 van de fiscale loonsom voor vrije vergoedingen en verstrekkingen aan medewerkers. Dit budget kunt u gebruiken voor personeelsfeesten, kerstpakketten, vergoedingen voor internet thuis en nog veel meer. Geeft u meer vergoedingen en verstrekkingen, dan geldt daarover een eindheffing voor de werkgever van tachtig procent. Een jaar extra overgangsrecht Begin 2013 is bekend geworden dat er een jaar extra overgangsrecht komt. Hierdoor kan ook in 2014 de oude regeling nog worden toegepast. Hoe noodzakelijk is de tablet? verkenning gepubliceerd met mogelijke verbeterpunten. Hierin wordt het noodzakelijkheidscriterium geïntroduceerd. Het basisidee hiervan is dat vergoedingen en verstrekkingen waarvan de werkgever vindt dat ze noodzakelijk zijn voor de uitoefening van de dienstbetrekking, belastingvrij zijn. Als voorbeeld wordt hiervoor vaak een tablet genoemd. Onder de huidige regeling is het volgens de staatssecretaris onmogelijk om aan te tonen dat een tablet voor negentig procent zakelijk wordt gebruikt. Een tablet kan dus niet belastingvrij worden verstrekt, ook niet als de werknemer het nodig heeft voor zijn werk. Onder het noodzakelijkheidscriterium lijkt dit wat gemakkelijker te worden, aangezien in principe de werkgever beoordeelt of een verstrekking noodzakelijk is. Waar de grens ligt zal nog moeten blijken. Als werkgever moet je de noodzakelijkheid wel aannemelijk kunnen maken. In de verkenning staan een aantal voorbeelden. Zo vindt de Belastingdienst fitness alleen noodzakelijk voor beroepen die een bepaald fitheidsniveau vereisen, zoals politiemensen en dergelijke. Afwachten of actie? Door het jaar extra overgangsrecht hebben veel werkgevers de implementatie van de werkkostenregeling in de ijskast gezet. Wij adviseren nog steeds om de financiële impact van uw arbeidsvoorwaarden voor werknemers te toetsen aan de werkkostenregeling. Mogelijk biedt deze regeling voordelen voor u. Uit een evaluatie van de werkkostenregeling (eind 2012) is gebleken, dat de werkkostenregeling door veel werkgevers niet altijd als een administratieve lastenverlichting wordt ervaren. Daarom heeft de staatssecretaris van Financiën een MEER WETEN? Kijk voor meer informatie over de werkkostenregeling op www.bakertillyberk.nl/werkkostenregeling of neem contact op met Karin Herman-Droog, specialist Loonheffingen, T 010 253 59 00 of k.herman@bakertillyberk.nl.
7 NIEUWE HUISVESTING? Let op de btw Onderdeel van het Belastingplan 2014 is de afschaffing van de integratieheffing. Dit kan grote financiële gevolgen met zich meebrengen. Hoe kunt u de btw-druk toch verlagen? In de zorgsector worden veel afwegingen gemaakt als het gaat om nieuwe huisvesting. Zorginstellingen hebben te maken met de huur en verhuur van onroerend goed, de aan- en verkoop van panden, de ontwikkeling van nieuwbouw en met leegstand. In veel gevallen werkt de eventuele nietaftrekbare btw kostenverhogend. Toch zijn er mogelijkheden om de btw-druk te verlagen en voordelen te realiseren. Herzieningsregels volgen Voor onroerende zaken wordt de btw-aftrek pas na negen jaar, volgend op het jaar van eerste ingebruikname van het pand, definitief. Dit wordt de herzieningstermijn genoemd. Binnen deze periode kan een wijziging in het gebruik van het pand aanleiding geven om de btw-aftrek te herzien. Bij wijzigingen in gebruik van het pand kunt u denken aan een btw-belaste verkoop of verhuur, leegstand of aan btwbelaste omzet uit nieuwe commerciële btw-belaste activiteiten. Deze btwbelaste activiteiten kunnen mogelijk alsnog leiden tot een btw-teruggaaf. de integratieheffing per 1 januari 2014. De integratieheffing is een btw-heffing over een (fictieve) interne levering waarbij de ondernemer geacht wordt een goed aan zichzelf te leveren. Dit doet zich voor als een ondernemer btw-vrijgestelde prestaties verricht, zelf (on)roerende goederen vervaardigt of laat vervaardigen en daarvoor eigen goederen (waaronder grond) ter beschikking stelt. Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan de bouw of het laten bouwen van een ziekenhuis. Bij de integratieheffing moet bij de ingebruikname over de totale voortbrengingskosten 21 procent btw worden afgedragen. Daarbij moet ook over de ter beschikking gestelde goederen btw worden afgedragen, bijvoorbeeld over de actuele waarde van de onderliggende grond. Btw op kosten kunnen aan de andere kant in aftrek worden gebracht. Waar en hoe kunt u besparen? Als de integratieheffing voor uw zorginstelling financieel nadelig is, kan het verstandig zijn om de ingebruikname van zelf vervaardigde (on)roerende goederen uit te stellen tot na 1 januari 2014. De integratieheffing heeft een (hogere) pro rata btw-aftrek op algemene kosten tot gevolg. Het vervallen van de integratieheffing heeft als nadelig gevolg dat het pro rata aftrekrecht lager uitvalt of zelfs verdwijnt. Als de integratieheffing weinig nadelen met zich meebrengt, is het mogelijk voordeliger om de vervaardigde (on)roerende zaak nog in 2013 in gebruik te nemen. Voor zorginstellingen is het voordelig om grond voortaan met overdrachtsbelasting aan te kopen, in plaats van met btw. Hiermee kan tot 15 procent op de grondkosten worden bespaard. Btw-optimalisatie De hiervoor genoemde wijzigingen zijn aanleiding voor verhoogde aandacht voor uw btw-positie en laten zien dat het zeker nog mogelijk is deze te optimaliseren, bijvoorbeeld op het gebied van huisvesting. Afschaffing integratieheffing Op Prinsjesdag heeft het kabinet het Belastingplan 2014 bekendgemaakt. Onderdeel hiervan is de afschaffing van MEER WETEN? Als u vragen heeft naar aanleiding van dit artikel, neem dan contact op met Jayant Rakhan, partner Btw-adviesgroep, T 030 258 70 00, j.rakhan@bakertillyberk.nl.
8 IS UW RESULTAAT IN KAPITAALLASTEN GEZOND? Raadpleeg de kapitaalchecker
9 Een gezond resultaat behalen en behouden is voor zorginstellingen steeds belangrijker. Een goed resultaat uit zorg geeft een sterkere marktpositie en, waar het allemaal om draait, maakt het mogelijk cliënten langdurig en stabiel zorg te verlenen. Wat is het resultaat op uw vastgoed? Natuurlijk, vastgoed in de zorg is meer dan alleen stenen. De gebouwen moeten passen bij uw doelgroep, ze moeten rendabel en goed onderhouden zijn. Maar u zult ook rekening houden met wet- en regelgeving, marktontwikkelingen en thema s zoals scheiden van wonen en zorg. Goed zicht op het resultaat van uw vastgoed zorgt ervoor dat u niet voor verrassingen komt te staan. U kunt dan op tijd maatregelen nemen om tot een gezond resultaat op zorg te komen. De oude bekostiging Onder kapitaallasten verstaan we de rente- en afschrijvingskosten van investeringen in gebouwen en grond. Dat geldt zowel bij eigendom als bij huur. Tot en met 2011 was de vergoeding voor afschrijvingskosten, huurkosten en rentelasten via de Wet Toelating Zorginstellingen en de Wet Marktordening Gezondheidszorg gefinancierde vergunningplichtige vaste activa, gegarandeerd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Daarnaast kregen instellingen een genormeerde vergoeding voor instandhouding. Deze vergoedingssystematiek wordt ook wel de oude bekostiging genoemd. Zorgaanbieders liepen geen risico over de kapitaallasten. Ze konden er zelfs aan verdienen! Overgangsregeling tot 2017 De oude bekostiging is omgezet naar een variabele-normvergoeding per klant per dag (red. normatieve huisvestingscomponent, als opslag van de integrale tarieven voor de zorgzwaartepakketten). Van 2012 tot 2017 geldt hiervoor een overgangsregeling, zodat uw zorginstelling in staat gesteld wordt om het vastgoedbeleid aan te passen aan de nieuwe regeling. De overgang naar de nieuwe bekostiging wordt verzacht door van 2012 tot 2017 het verschil tussen de oude en de nieuwe bekostigingssystematiek stapsgewijs in de budgetten van de instellingen te verwerken. Of de ontvangen bekostiging voor uw kapitaallasten uiteindelijk voldoende is, hangt af van de werkelijke gebruiksduur, de instandhoudingskosten, het rente- en bezettingspercentage en hoe die zich verhouden tot de genormeerde veronderstellingen. Risico na 2017 Er zijn zorgaanbieders die een aanzienlijk resultaat maken op de kapitaallasten. Dat kan komen doordat de werkelijke kapitaallasten en -kosten voor instandhouding, lager zijn dan de vergoeding vanuit de oude en nieuwe bekostiging. Of omdat de zorgaanbieder voordeel heeft van de overgangsregeling. Na 2017 mag de zorgverzekeraar afwijken van de Nza-tarieven voor de normatieve huisvestigingscomponent. Dan bestaat het risico dat de voordelen van de oude regeling en de overgangsregeling verdwijnen. Dit kan ook gebeuren in het geval van nieuwbouw of verbouwplannen. Check uw kapitaallasten Om u behulpzaam te zijn, is de kapitaallastenchecker ontwikkeld. Met een eenvoudige check krijgt u inzicht in het verschil tussen de vergoeding vanuit de oude bekostiging en de nieuwe bekostiging gedurende de overgangsregeling. Baker Tilly Berk kan u hierbij helpen. MEER WETEN? Neem voor meer advies in uw specifieke situatie contact op met Martin Meijer, senior manager accountant, via T 030 258 70 00 of m.meijer@bakertillyberk.nl.
10 AUTOMATISERINGSPROCESSEN Veilig werken in de cloud De verantwoordelijkheid voor IT-processen houdt niet op bij de organisatiegrens van uw zorginstelling. Die loopt door naar leveranciers, zoals de aanbieder van cloud-diensten. Wie de cloud in gaat, moet zicht hiervan bewust zijn. Zorginstellingen concentreren zich zoveel mogelijk op hun kerntaken: het zo goed mogelijk verlenen van zorg. Om die reden wordt de automatisering vaak (gedeeltelijk) uitbesteed aan een externe partij waarbij beheer, data en processen - van indicatiestelling tot declaratie - extern of in de cloud zijn ondergebracht. Eindverantwoordelijk én aansprakelijk Goed geregeld, zou u als bestuurder kunnen denken. Maar dit ligt wat genuanceerder. U blijft namelijk (mede) verantwoordelijk. Niet alleen wat betreft de beveiliging van cliënten- of patiëntendossiers. Ook wat betreft de integriteit en continue beschikbaarheid van data blijft u verantwoordelijk en in het verlengde hiervan ook aansprakelijk. De controle houden Voor zorgverzekeraars is het inmiddels een harde eis: u moet aan kunnen tonen in control te zijn met betrekking tot het gebruik van software. Als u gebruik maakt van een cloud-oplossing loopt uw verantwoordelijkheid voor processen en de interne beheersing ervan door naar de leveranciers. Dus ook naar de aanbieder van de cloud-diensten. Aanvullende eisen stellen Het is gebruikelijk dat zorginstellingen met hun leverancier afspraken maken die vervolgens worden vastgelegd en geborgd in Service Level Agreements (SLA s). De praktijk wijst uit dat de meeste SLA s en de algemene voorwaarden van dienstverlening eenzijdig geformuleerd worden. Dat wil zeggen dat ze vooral de zorginstelling voorschrijven aan welke eisen zij moet voldoen. Over de verplichtingen van de leverancier gaat het vaak nauwelijks. Het komt regelmatig voor dat een zorginstelling geen aanvullende eisen stelt aan de algemene voorwaarden van haar leverancier. Risico s met betrekking tot leveranciers Maar wat gebeurt er wanneer uw leverancier failliet gaat? Heeft u dan nog toegang tot de dossiers? En wanneer u op een andere manier afscheid van uw leverancier neemt? Hoe krijgt u alle data dan terug? Is er een periode afgesproken waarin data op de oude applicatie blijft draaien, zodat u de gegevens kunt overzetten naar een ander systeem? Aanvullende eisen stellen aan uw leverancier is daarom geen overbodige luxe. Maak een risico-inventarisatie Om voorbereid te zijn op dit soort situaties is het zinvol om - voordat u met een geselecteerde leverancier in zee gaat - een risico-inventarisatie te maken. Op basis hiervan kunt u met kwalitatieve SLA s en aanvullende eisen op de algemene voorwaarden aan de onderhandelingstafel verschijnen. Kortom, bereid u gedegen voor op de cloud en let daarbij in het bijzonder op een adequate beheersing van processen en data, en een goede exitregeling.
11 IN DE CLOUD ONDER CONTROLE Hoe kan Baker Tilly Berk u helpen? Zelfstandig onderzoek doen naar de geschiktheid van een leverancier is een complexe exercitie. De meeste leveranciers maken gebruik van certificaten (zoals ISO 27001 of NEN 7510/13) om aan te geven dat zij hun processen borgen. Deze certificeringen zijn vaak weinig transparant. Nieuwe standaarden, zoals ISAE 3402 of SOC2, bieden meer duidelijkheid en transparantie. Baker Tilly Berk helpt u certificeringen te beoordelen en afspraken met uw leverancier op adequate wijze vast te leggen. U kunt zich dan blijven richten op uw kerntaken: het zo goed mogelijk verlenen van zorg. MEER WETEN? Onze IT-adviseurs beoordelen dagelijks de getroffen beheersmaatregelen binnen ICT-omgevingen en adviseren management en directie over de betrouwbaarheid, integriteit en beschikbaarheid van de gegevensverwerkende systemen. Neem voor meer informatie contact op met partner accountant Marc Venerius, T 0546 82 70 00, m.venerius@bakertillyberk.nl of senior manager IT Advisory Roy Kremer, T 0546 82 70 00, r.kremer@bakertillyberk.nl. COLOFON Aan dit bulletin werkten mee Martin Meijer, Marco Hoeks, Karin Herman- Droog, Marc Venerius, Roy Kremer, Baker Tilly Berk Communicatie, Lonneke Kranendonk (Label, Arnhem) Ontwerp EersteHulpBijDesign Drukwerk Graficiënt Printmedia, Almere Aan de samenstelling van deze uitgave wordt veel zorg besteed. Niettemin kan geen aansprakelijkheid worden aanvaard voor mogelijke onjuistheden. Gezien het min of meer algemene karakter van de inhoud kan niet worden ingestaan voor toepassings- mogelijkheden in specifieke situaties. Na verkregen schriftelijke toestemming is overname van tekst toegestaan, mits integraal en met bron-vermelding. Dit branchebulletin is een uitgave van Baker Tilly Berk N.V. CONTACTGEGEVENS Baker Tilly Berk Branchegroep Zorg Papendorpseweg 99 3528 BJ Utrecht Postbus 85007 3508 AA Utrecht
MEER WETEN? 12 Neem contact op met de Branchegroep Zorg MARCO HOEKS MARTIN MEIJER partner belastingadviseur T 030 258 70 00 of m.hoeks@bakertillyberk.nl Utrecht senior manager accountant T 030 258 70 00 of m.meijer@bakertillyberk.nl Utrecht JAYANT RAKHAN LORIJN VAN LEERSUM partner Btw- adviesgroep T 030 258 70 00 of j.rakhan@bakertillyberk.nl Utrecht partner Corporate Finance T 030 204 01 00 of l.vanleersum@bakertillyberk.nl De Meern JANKHIM HAN HARRO DIKKEBOOM partner accountant T 040 250 57 00 of j.han@bakertillyberk.nl Eindhoven partner accountant T 020 644 28 40 of h.dikkeboom@bakertillyberk.nl Amsterdam ARNO VAN DER HEIJDEN GERARD ADRIAANSE partner accountant T 073 613 16 86 of arno.vanderheijden@bakertillyberk.nl s-hertogenbosch partner accountant T 010 253 59 00 of g.adriaanse@bakertillyberk.nl Rotterdam ALEX RUIGENDIJK MARC VENERIUS partner accountant T 071 305 00 00 of a.ruigendijk@bakertillyberk.nl Leiden partner accountant T 0546 82 70 00 of m.venerius@bakertillyberk.nl Almelo www.bakertillyberk.nl/zorg