Zorgovereenkomst Huisartsengeneeskundige Zorg 2013 Deel I: Individueel Deel Zorgovereenkomst De ondergetekenden: A. De zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar NV IZZ Zorgverzekeraar NV IZA Zorgverzekeraar NV NV Zorgverzekeraar UMC Zorgverzekeraar Cares Gouda NV N.V. Univé Zorg en B. De zorgaanbieder: Naam : Praktijkadres : Post/Plaats : Correspondentieadres : Post/Plaats : Email-/Internetadres : AGB zorgverlener : AGB praktijk : C1. Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze overeenkomst, bestaande uit: Deel I Individueel deel Zorgovereenkomst Bijlage 1 Zorgverzekeraar en Labels Bijlage 2 Module POH Somatiek Bijlage 3 Module POH GGZ Bijlage 4 Lijst Modernisering en Innovatieverrichtingen en verbruiksartikelen Bijlage 4a Tarievenlijst Modernisering en Innovatie en verbruiksartikelen Bijlage 5 Module Stimuleren opstarten samenwerkingsverbanden Bijlage 6 Open module (vrije projecten) Bijlage 7 Module Zorg voor kwetsbare ouderen Bijlage 8 Module Digitaal Verwijzen Bijlage 9 Module Kwaliteit Bijlage 10 Stoppen met roken Deel II Algemene Bepalingen en specifieke bepalingen 1
E-mail bevestiging De e-mail die de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder heeft verzonden ter bevestiging van het feit dat zij met elkaar deze overeenkomst zijn aangegaan. Deze e-mail maakt onderdeel uit van de overeenkomst. De documenten zoals hierboven genoemd, zijn niet meegestuurd met de e-mail, maar kunnen wel worden gedownload via betreffende link, welke in de verzonden e-mail wordt weergegeven. C2. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor de modules voorzien van een plusteken: Algemene modules: + - E-consult + - SCEN-werkzaamheden + - Verloskundige Zorg Bijlage 3 M&I verrichtingenlijst* M&I modules per verzekerde als toeslag op het inschrijftarief + - POH Somatiek + - POH GGZ + - Stimuleren opstarten samenwerkingsverbanden + - Open module + - Zorg voor Kwetsbare Ouderen + - Digitaal Verwijzen + - Kwaliteit * de M&I verrichtingenlijst is op elke Zorgaanbieder van toepassing. Door een verrichting te declareren, bent u akkoord met de voorwaarden zoals omschreven in bijlage 4 en deel II. Voor sommige verrichtingen geldt dat er vooraf toestemming nodig is om te kunnen declareren, zie deel II en bijlage 4 (M&I verrichtingenlijst). C3. ANW-zorg De zorgaanbieder verklaart voor ANW een regeling te hebben getroffen: + - Met een grootschalige dienstenstructuur, te weten de dienstenstructuur waarbij de Zorgaanbieder in Vektis geregistreerd is. + - Een andere ANW-regeling (eigen HAGRO/anderszins) D. De Zorgaanbieder beschikt over/is aangesloten bij een klachtenregeling. E. Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2013 en is aangegaan voor EEN BEPAALDE TERMIJN, te weten tot en met 31 december 2013. F. Elk aangebrachte wijziging van deze overeenkomst is slechts akkoord wanneer beide partijen daarmee schriftelijk instemmen. G. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is met de beroepsorganisatie (LHV) in overleg ten aanzien van de prestatie die geleverd moet worden in het kader van zogenaamde variabiliseringsgelden 2013. De prestatie die van de huisarts wordt gevraagd betreft het ICPC ren volgens de ADEPD richtlijn. Ter toetsing wordt een EPD scan uitgevoerd. De zorgverzekeraar volgt deze afspraken. Indien u voldoet aan de eisen die gekoppeld zijn aan de prestatie kunt u na ondertekening van dit contract een vergoeding voor de prestatie bij de zorgverzekeraar declareren. Zodra de exacte inhoud van de afspraak over de hoogte van de vergoeding duidelijkheid is, de wijze van declareren en het moment van declareren zal dat via de VGZ website bekend worden gemaakt. 2
H. De Zorgaanbieder verklaart kennis te hebben genomen van de onder C1. genoemde bijlagen. Alle stukken van de overeenkomst 2013 zijn te vinden op www.vgz.nl. Partijen verklaren ermee in te stemmen dat deze overeenkomst en bijlage(n) de contractuele verhouding tussen partijen beheerst. Opgemaakt d.d. <datum aanbieding> te Eindhoven. De Zorgverzekeraar, Coöperatie VGZ UA De Zorgaanbieder, Johan van Zeelst Afdelingsmanager Zorginkoop Integrale Zorg Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2013 3
Bijlage1 Zorgverzekeraar en labels Deze bijlage kunt u ook terugvinden op www.vecozo.nl onder: ik ben zorgverlener, zorgverzekeraars, informatie, zorgverzekeraar VGZ, overeenkomsten. Zorgverzekeraar en labels Onder de werking van de zorgovereenkomst vallen alle verzekerden van de hieronder genoemde zorgverzekeraars. Declaraties met een behandeldatum/leveringsdatum ingaande 1 januari 2013 van deze verzekerden dienen te geschieden onder de bijhorende UZOVI-s. Zorgverzekeraar Verzekering UZOVI-: NV Univé Zorg Merk Univé 0101 Merk Stichting Ziektekostenverzekering 0212 Krijgsmacht (SZVK) Merk ZEKUR 0101 Merk Zorgzaam Verzekerd 0101 VGZ Zorgverzekeraar NV Merk VGZ 7095 Merk IZA Cura (Drechtsteden en 7095 Roerdalen) Merk Bewuzt 7095 Merk Plus 7095 Volmacht IAK Volmacht B.V. 8972 Volmacht Caresco B.V. 8965 Volmacht Turien & Co Assuradeuren 8401 Volmacht Aevitae 8956 Volmacht VPZ Assuradeuren 8956 Volmacht Turien / IZA Cura (gemeente Den Haag en Ooievaar, gemeente Zuid Limburg) 8401 IZZ Zorgverzekeraar NV Merk IZZ 9015 IZA Zorgverzekeraar NV Merk IZA 0699 Merk IZA-Gemeenten (VNG) 3334 NV Zorgverzekeraar UMC Merk UMC 0736 Zorgverzekeraar Cares Gouda NV Volmacht Aevitae-De Goudse 3330 Volmachten De volmachten zijn weliswaar aan o.a. VGZ gelieerd, maar zij voeren wel een volledig zelfstandige administratie. VGZ heeft geen toegang tot deze gegevens. Al uw vragen over declaraties, correctieverzoeken en andere administratieve zaken betreffende volmachten dient u dan ook richten aan de volmachten zelf. Correspondentie betreffende het betalingsverkeer en machtigingsaanvragen voor verzekerden van de Zorgverzekeraar verloopt via onderstaand adres: Univé-VGZ-IZA-Trias 4
Declaratieservice Gezondheid Postbus 25080 (voor natura declaraties) Postbus 25150 (voor machtigingen) 5600 RS EINDHOVEN Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht Declaratieservice Gezondheid Postbus 25031 5600 RS Eindhoven Correspondentie volmachten: IAK Verzekeringen Afdeling Zorgschade Postbus 90165 5600 RV EINDHOVEN Nedasco Assuradeuren Postbus 59 3800 AB AMERSFOORT Turien & Co Assuradeuren Postbus 216 1800 AE ALKMAAR Aevitae Afd. Zorgservices Postbus 2705 6401 DE HEERLEN VPZ Assuradeuren Postbus 103 9900 AC APPINGEDAM 5
Zorgovereenkomst Huisartsengeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 2 Module POH Somatiek Artikel 1 Voorwaarden voor vergoeding door de Zorgverzekeraar 1. De Zorgaanbieder heeft de individuele overeenkomst 2013 gesloten met de Zorgverzekeraar voor het leveren van huisartsgeneeskundige zorg. 2. De Zorgaanbieder voldoet aan de gestelde voorwaarden in het beleid module POH-S 2013. 3. De Zorgaanbieder neemt deel aan minimaal één keten (DMII). 4. De Zorgaanbieder dient minimaal 75% van de norminzet (1fte op 7050 patiënten) POH-S in te zetten. Artikel 2 Voorwaarden voor zorgaanbieders die nieuw instromen 1. Aspecten van samenwerking, praktijkorganisatie en praktijkvoering, die relevant zijn voor POH-S, worden doorgelicht door de regionale ondersteuningsstructuur. 2. Benodigde verbeteringen die voortkomen uit de doorlichting worden door de zorgaanbieder uitgevoerd, met een maximale termijn van 1 jaar of zo veel eerder als wordt afgesproken. Artikel 3 Vergoeding en administratieve bepalingen 1. Het modulebedrag POH-S is een vooraf vastgesteld vast bedrag per ingeschreven verzekerde in de praktijk. De hoogte en toekenning van het modulebedrag is afhankelijk van het aantal ketens waar de Zorgaanbieder aan deelneemt. Gebaseerd op een consulttarief van 8,78 is de vergoeding: - Bij deelname aan de keten Diabetes: 2,48 per jaar( 0,62 per kwartaal) - Bij deelname aan de ketens Diabetes en COPD: 1,92 per jaar( 0,48 per kwartaal) - Bij deelname aan de ketens Diabetes, COPD en CVRM: geen vergoeding. Dit modulebedrag is gebaseerd op het consultarief 2012. Mocht het consulttarief voor 2013 meer dan 3% afwijken, dan zal het modulebedrag aangepast worden. 2. De administratieve bepalingen en uitbetaling geschieden zoals vastgelegd in de individuele overeenkomst en op rekening van de individuele Zorgaanbieder. 3. Betaling van het modulebedrag, als toeslag op het inschrijftarief, vindt ieder kwartaal plaats. De peildatum is de eerste dag van ieder kwartaal. De declaratie kan plaatsvinden onder prestatie 14110. Artikel 4. Opleiding POH-S De praktijkondersteuner dient de vervolgopleiding praktijkondersteuner te hebben gevolgd en met positief gevolg te hebben afgerond. Als de huisarts een praktijkondersteuner heeft aangesteld, die de vervolgopleiding praktijkondersteuner nog niet is gestart of heeft afgerond, dient deze uiterlijk een jaar na indiensttreding te starten met de opleiding POH. Hiertoe dient wel het inschrijvingsbewijs voor de opleiding overlegd te worden. Als de praktijkondersteuner nog in opleiding is, dient deze binnen de gestelde opleidingstijd de studie af te ronden, waarbij een uitloop van maximaal een jaar mogelijk is (vanwege herexamen, ziekte, zwangerschap e.d.). 6
Artikel 5. Werkruimte 1. Bij de Zorgaanbieder is ruimte voor een eigen werkplek voor de praktijkondersteuner. Deze werkplek is op alle uren van het dienstverband toegankelijk voor de praktijkondersteuner. 2. Bij de Zorgaanbieder kan de praktijkondersteuner gebruik maken van een ruimte waar zij/hij op bepaalde uren patiënten kan ontvangen. Artikel 6. Beëindiging module POH-S Deze module wordt door de Zorgverzekeraar niet meer van toepassing verklaard als: 1. De individuele overeenkomst betreffende de huisartsgeneeskundige zorg wordt beëindigd; 2. De praktijkondersteuner ontslag neemt of overlijdt en er geen opvolger gevonden wordt; 3. De huisarts deelneemt aan 3 ketens. Artikel 7. Beleidsstuk Het beleidsstuk Beleid VGZ Module POH-S 2013 zoals dit vermeld staat op de website van de Zorgverzekeraar maakt onderdeel uit van deze bijlage. 7
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 3 Module POH GGZ Artikel 1. Overeenkomst huisartsgeneeskundige zorg De Zorgaanbieder maakt deel uit van een samenwerkingsverband (SWV) en heeft de individuele overeenkomst 2013 gesloten met de Zorgverzekeraar voor het leveren van huisartsgeneeskundige zorg. Artikel 2. Samenwerkingsverband 1. Het aantal patiënten van het SWV is minimaal 4.500 patiënten. Hiervan kan worden afgeweken na toestemming van de Zorgverzekeraar. Het SWV is verantwoordelijk voor de aansturing van de praktijkondersteuner(s) GGZ. 2. De Zorgaanbieders van het SWV zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de verplichtingen die voortvloeien uit dit deel van de overeenkomst, dat wil zeggen indien één van de Zorgaanbieders van het SWV niet voldoet aan de juiste uitvoering van dit onderdeel van de overeenkomst, dit deel van de overeenkomst voor het gehele SWV zal vervallen. 3. Het SWV wijst één persoon aan die contactpersoon is voor de Zorgverzekeraar namens het hele SWV. Artikel 3. Plan van aanpak/beleidsplan 1. De Zorgaanbieder beschikt, met de overige Zorgaanbieders binnen het SWV, over een plan van aanpak. Dit plan bevat de doelen van de praktijkondersteuning, de uitgevoerde praktijkanalyse, de stand van zaken in de uitvoering van de verbeterpunten, de wijze waarop het SWV is georganiseerd, waarbij de operationele aansturing van de praktijkondersteuner(s) een onderdeel vormt. 2. De Zorgaanbieder maakt binnen het SWV afspraken over het aantal uren dat de praktijkondersteuner(s) werkzaam is (zijn), op welke locatie en voor welke Zorgaanbieder(s). 3. Het plan van aanpak voldoet aan de daaraan door de Zorgverzekeraar gestelde eisen en is goedgekeurd door de Zorgverzekeraar. Artikel 4. Administratieve bepalingen 1. De administratieve bepalingen en uitbetaling geschieden zoals vastgelegd in de algemene bepalingen bij de individuele overeenkomst en op rekening van de individuele Zorgaanbieder, dan wel het collectief indien de Zorgaanbieder hierover overeenstemming heeft met Zorgverzekeraar. 2. Uitgangspunt is, dat bij 18.800 patiënten, 1 FTE (=36 uur) praktijkondersteuner GGZ ingezet kan worden. Berekening van het tarief geschiedt op basis van het aantal in te zetten uren in relatie tot het aantal patiënten. Artikel 5. Takenpakket praktijkondersteuner GGZ De praktijkondersteuner GGZ biedt ondersteuning aan de Zorgaanbieder voor de levering van de reguliere huisartsenzorg en in het bijzonder de huisartsgeneeskundige zorg aan specifieke categorieën zoals GGZpatiënten. Taken zijn met name: ondersteuning van de Zorgaanbieder (consultatiefunctie), vraagverhelderingsgesprekken met patiënten, triage en doorverwijzen, begeleiding van langdurige GGZpatiënten die niet staan ingeschreven in de 2 e lijn, case- management, implementatie van zorgprogramma s, kortdurende behandeling, opbouw en onderhouden netwerk eerstelijns GGZ (minimaal HA-AMW-ELP). Artikel 6. HBO-niveau De praktijkondersteuner GGZ dient in het bezit te zijn van een diploma van een van de volgende opleidingen op minimaal HBO Bachelor niveau: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige HBO maatschappelijk werk 8
Universitaire masteropleiding psychologie HBO-V met GGZ specialisatie Verpleegkundig specialist GGZ HBO toegepaste psychologie B-Verpleegkundige én scholing POH-GGZ bij een Nederlandse Hogeschool. Gelet op de zwaarte van de functie is naast opleiding ook relevante werkervaring gewenst. De praktijkondersteuner GGZ sluit zich aan bij het 1 e lijns regionaal netwerk praktijkondersteuning GGZ (voor zover aanwezig) en neemt deel aan 1 e lijns na- en bijscholingen. Artikel 7. Werkruimte 1. Bij de Zorgaanbieder of bij één van de andere Zorgaanbieders van het SWV is ruimte voor een eigen werkplek met toegang tot het HIS voor de praktijkondersteuner. Deze werkplek is op alle uren van het dienstverband toegankelijk voor de praktijkondersteuner. 2. Bij de Zorgaanbieder of bij één van de andere Zorgaanbieders van het SWV kan de praktijkondersteuner gebruik maken van een ruimte waar zij/hij op bepaalde uren patiënten kan ontvangen. Artikel 8. Evaluatie en rapportage 1. Het SWV is verplicht een inhoudelijk jaarverslag aan de Zorgverzekeraar te doen toekomen via een web-based applicatie. Het SWV zal dit inhoudelijk verslag vóór 1 juli van het daaropvolgende jaar aan de Zorgverzekeraar doen toekomen. Voor meer informatie over het inhoudelijk jaarverslag, zie www.vgz.nl. 2. De Zorgaanbieder dient een kopie van de arbeidsovereenkomst van de praktijkondersteuner dan wel een kopie van de detacheringafspraken en het aantal ingeschreven patiënten bij de Zorgaanbieders van het samenwerkingsverband 1,5 maand voor de ingangsdatum van de arbeidsovereenkomst van de praktijkondersteuner GGZ of uiterlijk in oktober 2012 voor diegenen die al in 2012 beschikking hadden over een praktijkondersteuner GGZ, te hebben toegestuurd aan de Zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar zal een beschikking afgeven omtrent de ingangsdatum en tarief. Bovenstaande cyclus komt jaarlijks terug. De inleverdatum van de gevraagde stukken wordt door de Zorgverzekeraar vermeld in een brief die het SWV hieromtrent separaat ontvangt. Artikel 9. Terugvordering praktijkondersteuningsmiddelen De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor middelen welke niet volgens deze overeenkomst aan praktijkondersteuning GGZ zijn besteed terug te vorderen. Artikel 10. Overzicht tariefvaststelling Wanneer de Zorgaanbieder van de Zorgverzekeraar de brief heeft ontvangen met daarin de inzet, het patiëntenaantal en het tarief, dan heeft de Zorgaanbieder een akkoord voor 2013, waarbij de exacte ingangsdatum in de brief vermeld staat. De brief is een onderdeel van de zorgovereenkomst huisartsenzorg 2013. Artikel 11. Beleidsstuk Het beleidsstuk Beleid CZ en VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2013 zoals dit is vastgesteld en vermeld staat op de website van de Zorgverzekeraar www.vgz.nl en maakt onderdeel uit van deze bijlage. Artikel 12. Mogelijkheden flexibilisering POH GGZ In het kader van de flexibilisering van de POH GGZ regeling per 1 januari 2013, kan het aantal uren inzet POH-GGZ verhoogd worden van maximaal 4,5 uur per normpraktijk tot maximaal 9 uur per normpraktijk. 9
Er gelden aanvullende voorwaarden om gebruik te kunnen maken van deze verhoogde inzet. De voorwaarden staan vermeld in bijlage 3 van het beleidsstuk Beleid CZ en VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2013. 10
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 4 Lijst Modernisering- en Innovatieverrichtingen en verbruiksmaterialen Toelichtingen bij verrichtingen: Audiometrie Objectiveren van subjectief verminderd gehoor en bepaling van de mate van slechthorendheid met behulp van audiometer in eigen beheer. Voorwaarden: - Adequate apparatuur en onderzoeksomgeving (geluidsarm), zie NHG-brochure gehooronderzoek en standaard M61 Het betreft een prestatie per verrichting. Maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar. Diagnostiek met behulp van Doppler Opsporen van vaatvernauwingen met behulp van Doppler apparatuur in eigen beheer. Voorwaarden: - Indicatie zie: NHG-standaard M13 - Adequate apparatuur Het betreft een prestatie per verrichting. Maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar. Tympanometrie Het meten van de beweeglijkheid van het trommelvlies met behulp van microtympanometer in eigen beheer ter diagnostiek en vervolgen van gehoorproblemen bij: - Otitis media met effusie langer dan 3 maanden - Tympanosclerose - Otosclerose Voorwaarden: - zie NHG-standaard Het betreft een prestatie per meting, die maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. Longfunctiemeting (=spirometrie) Longfunctiemeting met reversibiliteittest in eigen beheer ter analyse benauwdheidsklachten of bepaling effectiviteit therapeutische interventie bij patiënt met inhalatiemedicatie. Voorwaarden: - Indicatie en uitvoering zie NHG-standaard M26 en richtlijn ketenzorg COPD - Minimaal FEV1 en (F)VC voor en na betamimeticum (reversibiliteittest) - Spirometer dient te voldoen aan ATS-criteria. Er dient een flow volume curve zichtbaar gemaakt te kunnen worden. De uitvoering dient te voldoen aan de criteria van de praktijkwijzer COPD/Astma van de NHG - Niet declarabel als de huisarts de patiënt in hetzelfde jaar reeds voor behandeling heeft verwezen naar de longarts. - verrichtingdeclaratie. - Deze verrichting mag voor eenzelfde patiënt niet gedeclareerd worden in combinatie met een COPD DBC en astma DBC Het betreft een prestatie per meting, die maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. 13000 13001 13003 13004 11
ECG-diagnostiek (ECG maken, interpreteren en bespreken met patiënt) Zie NHG Bouwsteen Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk Voorwaarden: - ECG-apparatuur met intelligente interpretatie - Duidelijke afspraken met cardioloog - Deskundigheid van de uitvoerder - Indien met de zorggroep waaraan u deelneemt is afgesproken om deze verrichting in een keten DBC op te nemen, kunt u deze verrichting voor eenzelfde patiënt niet declareren in combinatie met een VRM DBC Het betreft een prestatie per diagnose, die maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. Prestatie is inclusief verbruiksmateriaal. Spleetlamponderzoek Diagnostiek en controle van een aantal oogheelkundige aandoeningen, met behulp van spleetlamp in eigen beheer. Voorwaarde: - Zie NHG-standaard M12 - Deskundigheid van de uitvoerder Het betreft een prestatie per onderzoek, die maximaal 3 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. Tele-echo, tele-röntgen, tele-hartmonitoring op de Waddeneilanden In eigen beheer met eigen apparatuur uitvoeren van beeldvormende diagnostiek (die normaal in het ziekenhuis zou plaatsvinden) en middels teletechniek overbrengen naar ziekenhuis op de vaste wal, voor beoordeling en behandeladvies. Ter voorkoming van onnodig patiëntenvervoer over zee naar de wal. In samenwerking met betreffend specialisme naar het ziekenhuis. Voorwaarden: - Indicaties: conform bij verwijzing naar ziekenhuis - Afspraken met ziekenhuis op vaste land Het betreft een prestatie per verzekerde per ziektegeval. Voor de tele-ecg, zie verrichting 13005. Bloeddrukmeting gedurende 24-uur, hypertensiemeting In eigen beheer instrueren patiënt en organiseren van de follow-up, plus interpretatie om niet vaststaande hypertensie te evalueren. Voorwaarden: - Aantoonbare deskundigheid en ervaring van de uitvoerder - Geen vervanging van standaard bloeddrukmeting, maar een aanvulling op, toepasbaar bij een vermoeden op discrepantie tussen thuis- en spreekkamermeting, ongebruikelijke variatie in de spreekkamerbloeddrukken en therapie resistente hypertensie - Indien met de zorggroep waaraan u deelneemt is afgesproken om deze verrichting in een keten DBC op te nemen, kunt u deze verrichting voor eenzelfde patiënt niet declareren in combinatie met een VRM DBC Het betreft een prestatie per meting, die maximaal 2 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. 13005 13006 13007 13008 12
Teledermatologie Vervaardigen, beveiligd verzenden en opslaan alsmede het laten beoordelen door dermatoloog op afstand van door de huisarts gemaakte digitale beelden van huidafwijkingen ter mogelijke vervanging van verwijzing naar de 2e lijn van een dermatologisch probleem waarbij specialistische beoordeling en/of advies noodzakelijk is. Eventuele consulten in verband met de (na)behandeling op basis van advies dermatoloog kunnen separaat gedeclareerd worden. Voorwaarden: - Adequate apparatuur - Beveiligde verbinding - Digitale opslag informatie - Geprotocolleerde rapportage dermatoloog - Kan alleen door een huisarts in rekening worden gebracht als deze onderdeel uitmaakt van een door de Zorgverzekeraar gecontracteerde teledermatologie aanbieder, zoals bijvoorbeeld Ksyos en TCCN Het betreft een tarief per verrichting. Kan niet in rekening worden gebracht indien inspanning huisarts als onderdeel van een andere prestatie reeds wordt vergoed. Cognitieve functietest (MMSE) Onderzoek naar dementie door afname MMSE-test Voorwaarde: - Conform NHG-standaard M21 Het betreft een prestatie per verrichting. Maximaal 2 keer per verzekerde per kalenderjaar. Hartritmestoornissen Diagnostiek met behulp van holterfoon via de huisartsenpraktijk van ritmestoornissen, ter vervanging van verwijzing naar de 2 e lijn waarbij specialistische beoordeling en/of advies noodzakelijk is. Voorwaarden: - Apparatuur geleverd door een gecontracteerde hulpmiddelen leverancier - Met uitsluiting indien al op projectbasis gefinancierd of in gebieden waar voor de diagnostiek van hartritmestoornisselen VGZ al afspraken heeft gemaakt met 1 e lijns diagnostische centra zoals bijvoorbeeld huisartsenlaboratoria. Het betreft een prestatie per verrichting. 13009 13010 Code 13011 13
Chirurgie Chirurgische ingrepen, ter vervanging van behandeling in de 2 e lijn, zoals: - Excisie van een atheroom, lipoom, fibroom, chalazion, neavus/multiple naevi - Huidbiopt (stans), electrochirurgie - Complexe (uitgebreide) wondbehandeling met hechten - Barron-ligatie - Chirurgische decubitusbehandeling - Nagelchirurgie bijvoorbeeld nagelextracie resp. nagelbedexcisie - Indicering van abces of van vers getromboseerd hemorrhoid, incise perianaal abces/sinu pilonidalis - Ascitespunctie NB Het verwijderen van wratten of mollusca valt hier niet onder, maar onder het begrip kleine chirurgie, in regulier consult. Voorwaarden: - Indicatie: chirurgische ingreep, ter vervanging van behandeling in de 2e lijn - Inclusief (hecht-)materiaal, verwijdering hechting en nabehandeling - Barronligatie: conform NHG-bouwsteen en CBO richtlijn Het betreft een prestatie per verrichting, inclusief materiaal en verwijderen hechtingen. Tapen Behandeling distorsie, fractuur, tendinitis met tapebandage ter vervanging van behandeling in 2e lijn. Het betreft een prestatie per verrichting, exclusief materiaal. Maximaal 8 keer per indicatie per kalenderjaar. Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris Behandelen van ulcus cruris met behulp van compressietherapie Voorwaarden: - Indicatie: zie NHG-standaard M16 - Niet onder behandeling van specialist Het betreft een prestatie per therapie, die maximaal 9 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal, in de praktijk Controle wond en verwijderen hechtingen na een electieve chirurgische ingreep op verzoek van de specialist ter vermijding van een polikliniekbezoek. Dit om de patiënt te ontlasten door zorg dichtbij huis te bieden. Het gaat hierbij om wonden zoals na een heupvervangende operatie, chirurgische ingreep in de buik, enzovoorts. Het betreft een prestatie per verrichting in de praktijk van maximaal 20 minuten. Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal, thuis Controle wond en verwijderen hechtingen na een electieve chirurgische ingreep op verzoek van de specialist ter vermijding van een polikliniekbezoek. Dit om de patiënt te ontlasten door zorg dichtbij huis te bieden. Het gaat hierbij om wonden zoals na een heupvervangende operatie, chirurgische ingreep in de buik, enzovoorts. Het betreft een prestatie per verrichting bij de patiënt thuis. Verrichting ter vervanging specialistenbezoek Het verrichten van een behandeling/ingreep op verzoek van een specialist om een hernieuwd polikliniekbezoek te vermijden. Dit om de patiënt te ontlasten door zorg dichtbij huis te bieden. Het gaat hier om verrichtingen zoals het doen van een zoladex-injectie en epo. Het betreft een prestatie per verrichting in de praktijk van maximaal 20 minuten. 13012 13014 13015 13016 13017 13018 14
Trombosebeen Behandeling en nazorg van een diepveneuze trombosebeen thuis met instructie patiënt. Voorwaarde: - Behandeling conform protocol ziekenhuis Het betreft een prestatie per visite. Varices sclerosering Behandeling van spataderen door middel van sclerosering na diagnostiek met behulp van Doppler. Voorwaarden: - Indicatie: zie NHG standaard M30 en DBC varices sclerosering - Geen cosmetische ingreep (financiering eventueel via de aanvullende verzekering) Het betreft een prestatie per verrichting, die maximaal 4 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. Vergoeding van deze verrichting is afhankelijk van het aanvullende pakket van de verzekerde. De Zorgverzekeraar neemt geen debiteurenrisico voor deze verrichting. Bij rechtstreeks declareren aan de Zorgverzekeraar kan uw declaratie afgewezen worden. De declaratie dient dan bij de verzekerde in rekening gebracht te worden. Desensibilisatiekuur Vaccinatie voor vermindering van overgevoeligheid. - Desensibilisatie voor IgE gemedieerde allergie voor pollen, huisstofmijt/katextract, insecten - Indicatie en 1 e kuur door specialist (dermatoloog, allergoloog) Voorwaarde: bewaken van patiënt na injectie Het betreft een prestatie per verrichting. Maximaal 12x per verzekerde per kalenderjaar. Therapeutische injectie (Cyriax) Injectie met corticosteroïden of lokaal anestheticum in gewrichten, op peesaanhechtingen of bursa volgens principe van Cyriax. Het betreft een prestatie per verrichting, die maximaal op 3 locaties, en maximaal 3 keer per locatie per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. Oogboring Verwijderen corpus alienum uit het oog. Voorwaarde: - Wanneer een eenvoudige methode niet volstaat Het betreft een prestatie per verrichting. Aanmeten en plaatsen van pessarium Het aanmeten en plaatsen van een steunpessarium bij een blaas- of baarmoederverzakking zonder operatiewens. Voorwaarde: - Beschikbaar hebben van set paspessaria Het betreft een prestatie per verrichting. Maximaal 4 keer per verzekerde per kalenderjaar. MRSA screening Afname kweekmateriaal ten behoeve van diagnostiek MRSA. Het betreft een prestatie per verrichting. Voorwaarde: - Op verzoek van een instelling (bv ziekenhuis) 13019 13020 13022 13023 13024 13025 13027 15
Diabetes begeleiding per jaar Realiseren van optimale zorg voor DM-patiënten door de huisarts, waarbij de patiënt in de 1e lijn blijft en niet (meer) onder controle is van de 2e lijn. Voorwaarden: - Controle vindt plaats volgens NHG-standaard M01 en NDFstandaard - Geen POH overeenkomst (diabeteszorg) - Deze verrichting mag voor eenzelfde patiënt niet gedeclareerd worden in combinatie met een Diabetes DBC tenzij partijen een aanvullende overeenkomst hebben opgesteld voor extra inzet/capaciteit POH die niet regulier uit de POH financiering kan worden betaald - Verslaglegging van controles in HIS - Jaarlijks verslag waarin gebruik wordt gemaakt van uniforme indicatoren, te weten: Aantal patiënten met DM type 2 % patiënten met DM type 2 waarbij de volgende gegevens bekend zijn: HbA1c, bloeddruk en lipidenprofiel - Het verslag wordt elk jaar voor 1 april aangeleverd volgens het format dat bij de Zorgverzekeraar is op te vragen. - Alle gegevens dienen betrekking te hebben op het contractjaar Het betreft een prestatie per controle, die maximaal 4 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht, inclusief jaarcontrole. Diabetici instellen op insuline Instellen van DM-patiënt op insuline door de huisarts, waarbij de patiënt in de 1e lijn blijft en dus niet wordt verwezen naar de 2e lijn, bij: - Nieuwe insulineafhankelijke patiënten - DM type II patiënten, die van orale medicatie overgaan op insuline Voorwaarden: - Zie NHG-standaard M01 - Georganiseerde samenwerking met internist en/of DMverpleegkundige - Deze verrichting mag voor eenzelfde patiënt niet gedeclareerd worden in combinatie met een Diabetes DBC - Handeling uitsluitend verricht door huisarts Het betreft een prestatie per verrichting, die maximaal 4 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht. COPD-gestructureerde zorg per jaar Realiseren van optimale zorg voor COPD-patiënten door de huisarts, waarbij de patiënt niet (meer) onder controle is van de 2e lijn. Voorwaarden: - Zie NHG-standaard M26 en M27a - Geen POH overeenkomst (COPD) - Deze verrichting mag voor eenzelfde patiënt niet gedeclareerd worden in combinatie met een COPD DBC tenzij partijen een aanvullende overeenkomst hebben opgesteld voor extra inzet/capaciteit POH die niet regulier uit de POH financiering kan worden betaald - FEV1-meting in de praktijk - Jaarlijks verslag waarin gebruik uniforme indicatoren is weergegeven Het betreft een prestatie per controle, die maximaal 4 keer per verzekerde per kalenderjaar in rekening kan worden gebracht, inclusief jaarcontrole. 13029 13030 13031 16
Intensieve zorg, visite, dag Verlenen van intensieve zorg door de huisarts aan terminale patiënten of mensen die intensieve zorg behoeven. Voorwaarden: - Terminale zorg aan patiënten in de thuissituatie, wijkziekenboeg of hospice maximaal gedurende 13 weken - Intensieve zorg behoevenden waarvoor door het CIZ minimaal een ZZP 5 indicatie is afgegeven Declaratie: - Voor terminale patiënten declaraties maximaal gedurende een periode van 13 weken, maximaal 40 visites per patiënt - Voor intensief zorg behoevenden met CIZ indicatie van minimaal ZZP5 (niet-terminaal) maximaal 7 visites per kwartaal maximaal totaal 28 visites per jaar (dit maximum geldt voor de s 13034/13035/13036/13037 gezamenlijk) Het betreft een prestatie per visite. Intensieve zorg, visite langer dan 20 minuten, dag Verlenen van intensieve zorg door de huisarts aan terminale patiënten of mensen die intensieve zorg behoeven Voorwaarden: - Terminale zorg aan patiënten in de thuissituatie, wijkziekenboeg of hospice maximaal gedurende 13 weken - Intensieve zorg waarbij door het CIZ een minimaal een ZZP 5 indicatie is afgegeven Declaratie: - Voor terminale patiënten declaraties maximaal gedurende een periode van 13 weken, maximaal 40 visites per patiënt - Voor intensief zorg behoevenden met CIZ indicatie van minimaal ZZP5 (niet-terminaal) maximaal 7 visites per kwartaal maximaal totaal 28 visites per jaar (dit maximum geldt voor de s 13034/13035/13036/13037 gezamenlijk). Het betreft een prestatie per visite langer dan 20 minuten. Intensieve zorg, ANW visite Verlenen van intensieve zorg door de huisarts tijdens de avond, nacht of weekend aan patiënten, die aan de indicatiecriteria voldoen, zoals genoemd onder 'intensieve zorg, visite, dag'. Voorwaarde: - Het consult valt buiten de normale werktijden, dus tussen 18.00 en 8.00 uur gedurende de week en in de weekeinden Het betreft een prestatie per verrichting, onder vermelding van het tijdstip van het afgelegde bezoek. NB: Een deelnemer van een HDS mag de visite tijdens ANW alleen declareren indien hij/zij geen dienst heeft, maar wel de visite heft gedaan Intensieve zorg, ANW visite langer dan 20 minuten Verlenen van intensieve zorg door de huisarts tijdens de avond, nacht of weekend aan patiënten, die aan de indicatiecriteria voldoen, zoals genoemd onder 'intensieve zorg, visite, dag' Voorwaarde: - Het consult valt buiten de normale werktijden, dus tussen 18.00 en 8.00 uur gedurende de week en in de weekeinden Het betreft een prestatie per verrichting, onder vermelding van het tijdstip van het afgelegde bezoek. NB: Een deelnemer van een HDS mag de visite tijdens ANW alleen declareren indien hij/zij geen dienst heeft, maar wel de visite heeft gedaan. 13034 13035 13036 13037 17
Euthanasie Verlenen van euthanasie Voorwaarde: - De euthanasie wordt uitgevoerd volgens de zogenaamde SCENregels en is inclusief condoleancevisite door de eigen huisarts Het betreft een prestatie per euthanasieverlening. NB: de inzet van de SCEN-arts kan apart gedeclareerd worden (CTG-tarief 12815) Sterilisatie man Gestandaardiseerde ingreep inclusief preoperatief onderzoek en postoperatief spermaonderzoek Voorwaarden: - Deskundigheid; aantoonbare aanvullende opleiding, bijvoorbeeld als assistent chirurgie of vaardigheidstraining - Goed instrumentarium en assistentie - Minimaal te behandelen patiënten: 5 per jaar Het betreft een prestatie voor de volledige behandeling, inclusief nacontroles, en minimaal 3 keer sperma onderzoek. Vergoeding van deze verrichting is afhankelijk van het aanvullende pakket van de verzekerde. De Zorgverzekeraar neemt geen debiteurenrisico voor deze verrichting. Bij rechtstreeks declareren aan de Zorgverzekeraar kan uw declaratie afgewezen worden. De declaratie dient dan bij de verzekerde in rekening gebracht te worden. Besnijdenis Gestandaardiseerde ingreep Voorwaarde: - Alle besnijdenissen die medisch noodzakelijk zijn (geen religieuze) - Deskundigheid: aangetoonde opleiding en/of ervaring - Alleen op medische indicatie - Er moet een machtiging aangevraagd worden Het betreft een prestatie per ingreep, inclusief nacontrole. Vergoeding van deze verrichting is afhankelijk van het aanvullende pakket van de verzekerde. De Zorgverzekeraar neemt geen debiteurenrisico voor deze verrichting. Bij rechtstreeks declareren aan de Zorgverzekeraar kan uw declaratie afgewezen worden. De declaratie dient dan bij de verzekerde in rekening gebracht te worden. IUD inbrengen/implanteren c.q. verwijderen implanonstaafje Het inbrengen van een spiraaltje of implanonstaafje vanwege anticonceptie. Voorwaarde: - Aantoonbare deskundigheid en ervaring, NHG-standaard Het betreft een prestatie per verrichting, die maximaal 2 keer per jaar in rekening kan worden gebracht. 13038 13040 13041 13042 18
Module Abdominale echografie De module abdominale echografie is bestemd voor het uitvoeren en interpreteren van abdominale echografie in eigen beheer ter voorkoming van onnodige verwijzing naar de tweede lijn. De echografie en interpretatie wordt uitgevoerd door een huisarts, die bij de VEGE en/of CHBB geregistreerd staat als huisarts-echografist. De kwaliteit van het onderzoek en de behandeling op basis van dit echografisch onderzoek dient te voldoen aan hetgeen gebruikelijk is onder de beroepsgenoten. Bij verwijzing naar de specialist na het onderzoek zal het diagnostische materiaal beschikbaar worden gesteld ten behoeve van de vervolgbehandeling. Het betreft de volgende indicaties: aorta: herkennen aneursysmata; lever: tumoren, metastasen; galblaas: stenen, stuwing; nieren: stuwing, concrementen, cysten, tumoren; uterus: myomen, positie IUD, endometriumdikte; ovariae: cysten; blaas: urineretentie, concrementen. Het betreft uitdrukkelijk niet de echo bij zwangerschap. De verrichting kan slechts worden gedeclareerd wanneer daartoe met de zorgverzekeraar een aanvullende overeenkomst is gesloten. Een verzoek tot het sluiten van een aanvullende overeenkomst kan worden ingediend bij de zorgverzekeraar en zal worden beoordeeld aan de hand van het beleid dat de zorgverzekeraar daarvoor heeft vastgesteld. Kortdurende opname De tijdelijke opname van bewoners in een verzorgingshuis of zorghotel in Noord- Holland Noord, waarvoor een AWBZ indicatie tijdelijke opname door het Centraal Indicatieorgaan Zorginstellingen (CIZ) is afgegeven. Voorwaarden: - De patiënt behoort niet tot de praktijkpopulatie van de behandelend huisarts tijdens de opname; dat wil zeggen er is geen sprake van inschrijving op naam van de betreffende huisarts - De tijdelijke opname vindt plaats buiten het waarneemgebied van de huisarts waarbij de patiënt op naam is ingeschreven - De behandeld huisarts maakt werkafspraken met het verzorgingshuis of zorghotel over de organisatie van de zorg, het beleid van de opname en de afstemming tussen partijen over de opname - De behandeld huisarts maakt afspraken met de behandelaar(s) van de patiënt ter continuering van de zorgketen - De behandeld huisarts verzorgt bij ontslag uit de tijdelijke opname de overdracht naar de oorspronkelijke huisarts - De behandeld huisarts maakt een jaarverslag waaruit blijkt dat de beoogde verbetering van doelmatigheid en kwaliteit wordt gehaald - De behandeld huisarts heeft een overeenkomst afgesloten met de zorgverzekeraar. - De verrichting mag niet in combinatie met de ouderenmodule worden gedeclareerd Het betreft een prestatie per visite tot maximaal 6 visites per tijdelijke opname. Naast vastgesteld tarief mag geen (variant op ) het reguliere consult in dezelfde periode gedeclareerd worden. Code 13045 Code 13046 19
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 4a Tarievenlijst M&I verrichtingen* en verbruiksmaterialen verrichting tarief 2013 13000 Audiometrie 28,47 13001 Diagnostiek m.b.v. Doppler 56,95 13003 Tympanometrie 28,47 13004 Longfunctiemeting (spirometrie) 56,95 13005 ECG diagnostiek 56,95 13006 Spleetlamponderzoek 56,95 13007 Tele-echo 113,89 13008 Bloeddrukmeting gedurende 24 uur 47,78 13009 Teledermatologie 37,15 13010 Cognitieve functietest (MMSE) 56,95 13011 hartitmestoornissen 28,47 13012 Chirurgie 85,43 13014 Tapen 28,47 13015 Ambulante compressietherapie 56,95 13016 Postoperatief consult, in de praktijk 28,47 13017 Postoperatief consult, thuis 42,72 13018 Verrichting ter vervanging specialist 28,47 13019 Trombosebeen 56,95 13020 Varices sclerosering 56,95 13022 Desensibilisatiekuur 42,71 13023 Therapeutisch injectie (Cyriax) 28,47 13024 Oogboring 56,95 13025 Aanmeten pessarium 28,47 13027 MRSA screening 85,42 13029 Diabetes begeleiding 28,47 13030 Diabetes instellen op insuline 42,72 13031 COPD-gestructureerde zorg 28,47 13034 Intensieve zorg, visite, dag 56,95 13035 Intensieve zorg, visite > 20 min, dag 85,42 13036 Intensieve zorg, ANW visite 85,42 13037 Intensieve zorg, ANW visite > 20 min 142,36 13038 Euthanasie 227,79 13040 Sterilisatie man 227,79 13041 Besnijdenis 227,79 13042 IUD/implanonstaafje 56,95 13045 Abdominale Echografie 54,02 13046 Kortdurende opname 56,95 materialen 12700 Het maken van een ECG** 9,59 20
12900 Atraumatisch hechtmateriaal, waaronder lijmen 13,09 12901 Tapemateriaal t.b.v. enkeldistorsies 13,09 12902 Zwangerschapsreactie (planotest en dergelijke) 3,14 12903 Dipslides (urineweginfecties) 2,10 12904 Teststrips bloedsuikerbepaling diabetes (ook eyetone-teststrips) 2,10 12905 Vloeibaar stikstof of histofreezer 3,93 12906 Blaaskatheter kostprijs 12907 CRP materiaal 4,58 * De verrichtingen worden slechts vergoed indien ze in 2013 door de Nza als M&I verrichting zijn aangewezen ** deze heeft een Nza max tarief. Wanneer de Nza het tarief wijzigt zal dat gewijzigde Nza tarief het bovengenoemde tarief vervangen 21
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 5 Module Stimuleren opstarten samenwerkingsverbanden Artikel 1. Inleiding en doel 1. Doel van deze regeling is het verbeteren van de infrastructurele voorwaarden voor samenwerking door het (mede)financieren van de vorming van samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders (niet zijnde POH-samenwerkingsverbanden, samenwerkingsverbanden gericht op het verbeteren van chronische zorg zoals diabeteszorggroepen of FTO-groepen). Met deze regeling wil de Zorgverzekeraar de verbetering van de organisatie van de eerste lijn stimuleren en de rol en positie van de huisarts binnen de eerste lijn versterken. 2. Meer specifiek is deze regeling bedoeld voor de financiële ondersteuning van de externe begeleidingsen advieskosten van de opstartfase van bedoelde samenwerking en projectleiding/coördinatie bouw. Hiervan is uitgezonderd de ondersteuning van de eerste fase van samenwerking (de planvormingfase), voor zover Robuust/Rossen/Trend/ZonH, die ondersteuning voor hun rekening (kunnen) nemen. 3. Het doel van het samenwerkingsverband is het ontwikkelen, organiseren en leveren van georganiseerde zorg. Dit betekent dat zorgverleners bindende afspraken maken over de inhoud van de zorg en de onderlinge afstemming bij een omschreven patiëntengroep en/of problematiek en gericht op de vraag van de patiënten. Deze georganiseerde zorg is controleerbaar en Zorgaanbieders zijn er op aanspreekbaar. Artikel 2. Inhoud, voorwaarden en procedure 1. De aanvraag wordt gedaan door Zorgaanbieders, die de individuele overeenkomst 2013 met de Zorgverzekeraar hebben ondertekend. 2. De Zorgaanbieders zijn werkzaam binnen een werkgebied waarin de Zorgverzekeraar de preferente (grootste) Zorgverzekeraar is. 3. Deze regeling is bedoeld voor solisten en duo praktijken. De aanvraag kan gezamenlijk worden gedaan door tenminste drie Zorgaanbieders, die gezamenlijk in hun praktijken tenminste 6000 patiënten ingeschreven hebben en die willen komen tot een samenwerkingsverband en die daartoe een projectplan hebben opgesteld. 4. De uiteindelijk te realiseren samenwerking tussen de betreffende zorgaanbieders wordt geformaliseerd in - tenminste - een samenwerkingsovereenkomst waarin bindende afspraken zijn gemaakt over: visie en doelen van de samenwerking, uitvoering en facilitering, een concrete beschrijving van de verschillende taken en verantwoordelijkheden van de samenwerkingspartners binnen het samenwerkingsverband. Artikel 3. Informatie Ten behoeve van de aanvraag wordt een informatieformulier opgevraagd bij de Zorgverzekeraar waarmee de zorgaanbieders, informatie verschaffen over het samenwerkingsinitiatief. Dit formulier kan worden opgevraagd bij uw regionale zorginkoper. Artikel 4. Toetsing Het uiteindelijk tot stand te komen samenwerkingsverband stelt zich ten opzichte van de Zorgverzekeraar toetsbaar op met betrekking tot de gestelde concrete doelen uit het projectplan. Op het moment dat het samenwerkingsverband gerealiseerd is wordt hiervoor een rapportage opgesteld en aan de Zorgverzekeraar voorgelegd. Het informatieformulier zoals bedoeld in artikel 3 vormt de basis voor deze rapportage. Artikel 5. Vergoeding 1. De financiering van deze module vindt plaats op basis van het ingevulde informatieformulier en plan van aanpak, waarin wordt aangegeven hoe de financiering van de benodigde investeringen plaatsvindt 22
en welke middelen de betrokken eerstelijnszorgaanbieders inzetten voor de exploitatie. Er mag geen sprake zijn van dubbele financiering of mogelijkheid tot financiering op andere wijze zoals bijvoorbeeld via Robuust/Rossen/Trend/ZonH. 2. De opstartsubsidie bedraagt, éénmalig per huisarts per samenwerkingsverband, maximaal 1,00 per op naam ingeschreven verzekerde bij de Zorgaanbieder met een maximum van 10.000,- per samenwerkingsverband. 3. Het bedrag kan worden gedeclareerd, na ontvangst van de schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De declaratie kan plaatsvinden onder prestatie 14909. Met deze module kan gestart worden per de 1 e dag van elk kwartaal. 23
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 6 Open module (vrije projecten) 1. De Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar beogen met de Open Module uitvoering te geven aan vernieuwingsprojecten in het kader van de modernisering, innovatie en kwaliteitsverbetering van de huisartsenzorg die niet vallen onder één van de regelingen genoemd in deze overeenkomst en die niet op andere wijze worden gefinancierd. 2. Voorwaarden: a. Het project heeft betrekking op kernactiviteiten van huisartsenzorg en heeft een beroepsbrede relevantie, èn b. Het project heeft het doel het bevorderen van de doelmatigheid en/of continuïteit en kwaliteit van zorg en/of het verbeteren van de patiëntvriendelijkheid en/of het voorkomen van onnodige en duurdere tweedelijns gezondheidszorg, èn c. Aan het project nemen Zorgaanbieders deel, die praktijkoverstijgend samenwerken (bij voorkeur multidisciplinair), èn d. De projecten en projectkosten zijn van tijdelijke aard (maximaal 2 jaar), èn e. Pas na aantoonbare verbeteringen/realisatie van de doelstellingen kan de Zorgverzekeraar besluiten tot uitrol van de projecten en overgaan tot structurele financiering van de zorgkosten, èn f. Er mag geen sprake zijn van dubbele financiering of mogelijkheid tot financiering op andere wijze. 3. Een zorgvernieuwing- of zorgverbeterproject zoals bedoeld in deze bijlage wordt ingediend met behulp van een projectaanvraagformulier, dat is op te vragen bij de Zorgverzekeraar. Artikel 1 Randvoorwaarden De partijen komen overeen dat financiering van een Open Module mogelijk is indien aan alle drie de onderstaande randvoorwaarden A, B en C is voldaan. A. De Module dient vernieuwend te zijn en binnen minimaal één van onderstaande aandachtsgebieden te vallen: 1. stimulering van samenwerkingsverbanden van huisartsen (onderlinge samenwerkingsverbanden) en andere eerstelijns zorgaanbieders (ketenzorg) 2. meerwaarde voor zorgproducten en zorgprestaties 3. ontwikkeling van de programmatische aanpak van chronische aandoeningen. 4. substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn 5. kwaliteitsbevordering van de huisartsenzorg 6. doelmatigheid B. De verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling, implementatie en/of levering van de M&I-Module ligt, conform overeengekomen randvoorwaarden, bij de Zorgaanbieder, al dan niet in samenwerkingsverband van meerdere Zorgaanbieders (bijvoorbeeld HOED, HAGRO of Regionale Huisartsenorganisaties). C. De resultaatdoelstelling binnen de Open Module is gekoppeld aan de volgende voorwaarde: 1. resultaat als uitkomst dat relevant, meetbaar en toetsbaar is (resultaat-outcome) In overleg kan hier van afgeweken worden en dan geldt: 2. uitvoering als uitkomst dat initiërend en stimulerend is (proces-outcome) Artikel 2 Aanvraagprocedure 2013 1. De Zorgverzekeraar stelt, indien gewenst, een projectaanvraagformulier beschikbaar. 2. Na ontvangst van de projectaanvraag zal de Zorgverzekeraar de aanvraag binnen 2 weken in behandeling nemen en stuurt een bericht van ontvangst. 24
3. De interne procedure van de Zorgverzekeraar om tot een beoordeling van het project te komen is maximaal 8 weken conform het stroomschema aanvraag vrije projecten, op te vragen bij de Zorgverzekeraar. Over de uitkomst van de interne beoordeling ontvangt u schriftelijk bericht. 4. De Zorgverzekeraar kan een aanvraag gemotiveerd afkeuren zonder revisie mogelijkheid en aangeven op welke onderdelen niet aan de randvoorwaarden is voldaan. 5. De Zorgverzekeraar kan om een revisie van de aanvraag vragen en aangeven op welke punten de aanvraag verbeterd moet worden om in aanmerking te komen voor goedkeuring. De Zorgverlener krijgt hiervoor 4 weken de tijd. De Zorgverzekeraar geeft 2 weken na ontvangst haar definitieve oordeel. Artikel 3 Financiering, toetsing en eindafrekening 2013 Betaling van de Open Module verloopt via opslag op het inschrijftarief of als lump sum ineens. De zorgverlener dient een begroting in, waarin alle kosten zijn opgenomen, die middels deze opslag verrekend dienen te worden. Indien door de Zorgverzekeraar is voorgefinancierd als lump sum wordt dit niet nogmaals in de tariefstelling opgenomen. Resultaat-outcome Bij een Open Module met resultaat-outcome-financiering zal middels prestatie-indicatoren, die in de beschrijving Open Module zijn vastgelegd, achteraf beoordeeld worden of de gestelde doelen zijn gehaald. In het geval dat de resultaatdoelstelling is gehaald dan is daarmee de financiering definitief rond. Terugvordering kan plaatsvinden als de doelstelling niet is gehaald. Dit wordt per project afgesproken. Bijvoorbeeld wanneer de resultaatdoelstelling voor 50-100% gehaald is dan kan naar rato een terugvordering plaats vinden. Of wanneer blijkt dat de resultaatdoelstelling lager dan 50% te zijn uitgevallen dan behoudt de Zorgverzekeraar het recht om het hele Open Modulebedrag terug vorderen Bij een Open Module met proces-outcome-financiering zal middels prestatie-indicatoren, die in de beschrijving M&I-Module zijn vastgelegd, achteraf beoordeeld worden of de gestelde doelen zijn gehaald. In het geval dat de resultaatdoelstelling is gehaald is daarmee tevens de financiering definitief rond. Indien de resultaatdoelstelling niet is gehaald dan behoudt de Zorgverzekeraar het recht het hele Open Modulebedrag terug te vorderen. Artikel 4 Aanvang en einde van de module en regeling Deze module is van toepassing met ingang van de datum waarop de Zorgverzekeraar goedkeuring heeft gegeven aan het ingediende project. De einddatum is gelijk aan die van de Zorgovereenkomst tussen Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar, tenzij uitdrukkelijk anders is afgesproken in het kader van dit project. 25
Zorgovereenkomst Huisartsengeneeskundige Zorg 2013 Bijlage 7 Module Zorg voor kwetsbare ouderen Artikel 1 Voorwaarden voor vergoeding door de Zorgverzekeraar 1. De Zorgaanbieder heeft de individuele overeenkomst 2013 gesloten met de Zorgverzekeraar voor het leveren van huisartsgeneeskundige zorg. 2. De Zorgaanbieder voldoet aan de gestelde voorwaarden in het beleid kwetsbare ouderen en heeft in het kader een door de Zorgverzekeraar goedgekeurd plan van aanpak. Artikel 2 Plan van aanpak Indien samenwerkingsverbanden van huisartsen in aanmerking willen komen voor de ouderen module dient dit gemeld te worden aan de zorgverzekeraar. Vervolgens dient binnen 3 maanden een multidisciplinair Plan van Aanpak geschreven te zijn. Zie www.vgz.nl. Een multidisciplinaire samenwerkingsovereenkomst vormt een onderdeel van dit Plan van Aanpak. Het Plan van Aanpak wordt getoetst door de Zorgverzekeraar waarbij de Zorgverzekeraar in afstemming met de zorgkantoren ook kijkt naar de regionale structuren en of het plan daarop aansluit. De vergoeding voor de wijkverpleegkundige uit de thuiszorg dient namelijk afgesproken te zijn vanuit de AWBZ. Ook dient er zicht te zijn op wie er de regiefunctie vervult en welke financieringsconsequenties dat heeft. Na toetsing en positieve beoordeling kan overgegaan worden tot deel 2 van de module: het vormgeven van de zorg. Binnen 3 maanden na de goedkeuring van het Plan van Aanpak dient de zorgverlening gestart te zijn. Zowel de zorgaanbieder als de POH-er verplichten zich met deelname aan de module tot jaarlijkse bijen/of nascholing. Artikel 3 Vorming van een wijknetwerk Een wijknetwerk is een sociaal netwerk en een zorgnetwerk die op basis van demografische kenmerken van een bepaalde wijk 1 is vormgegeven. Het wijknetwerk richt zich op de behoeften van die oudere in relatie tot zorg, welzijn en wonen. Het wijknetwerk heeft een actief kernteam ofwel een wijkteam. Dat is een multidisciplinair team vanuit zorg, welzijn en wonen met een verbinding tussen de verschillende dienstverleners, zoals bijvoorbeeld huisartsen/poh-ers, wijkverpleegkundigen, WMO-adviseurs en ouderenadviseurs. Het wijknetwerk is de schakel tussen het sociale en zorgnetwerk. De zorgaanbieder geeft als volgt invulling aan het wijknetwerk. - Het samenbrengen en verbinden van de nu versnipperde zorg tot één samenhangend pakket/keten/programma - Verbinden van zorg, welzijn en preventie op het niveau van de buurt/wijk - het multidisciplinair wijknetwerk wordt gevormd op basis van de ingeschatte zorgbehoefte, ingebed in de regionale structuur. Er wordt aansluiting gezocht bij al bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen in de wijk/regio. - Het wijknetwerk ontwikkelt beleid ten aanzien van wonen, welzijn en zorg voor het collectief van de kwetsbare oudere in die wijk en biedt daarmee de benodigde randvoorwaarden voor de zorg aan deze groep ouderen. Het netwerk inventariseert de huidige situatie, beschrijft de ideale situatie en maakt 1 Een wijk is een door de gemeente vastgestelde buurt 26