Aanvullende gegevens. Gegevens aanvrager. Geboortedatum: Geslacht: Uw organisatiegegevens

Transcriptie

1 Aanvullende gegevens Gegevens aanvrager Naam: Voornamen: Banai Abdul Zaher Geboortedatum: Geslacht: Functie: Man huisarts Heeft u de bereikbaarheid voor spoedgevallen geborgd: Is er sprake van een afzonderlijk telefoonnummer: Afzonderlijk telefoonnummer: Is er sprake van praktijkoverdracht: AGBcode Geef de AGB-code van de oude eigenaar op: Maandag ochtend: 08:00-12:00 Maandag middag: 12:00-17:00 Maandag avond: Dinsdag ochtend: 08:00-12:00 Dinsdag middag: 12:00-17:00 Dinsdag avond: Woensdag ochtend: 08:00-12:00 Woensdag middag: 12:00-17:00 Woensdag avond: Donderdag ochtend: 08:00-12:00 Pagina 1 van 10

2 Donderdag middag: 12:00-17:00 Donderdag avond: Vrijdag ochtend: 08:00-12:00 Vrijdag middag: 12:00-17:00 Vrijdag avond: Zaterdag ochtend: Zaterdag middag: Zaterdag avond: Zondag ochtend: Zondag middag: Zondag avond: Maandag ochtend: 08:00-12:00 Maandag middag: 12:00-17:00 Maandag avond: Dinsdag ochtend: 08:00-12:00 Dinsdag middag: 12:00-17:00 Dinsdag avond: Woensdag ochtend: 08:00-12:00 Woensdag middag: 12:00-17:00 Woensdag avond: Donderdag ochtend: 08:00-12:00 Donderdag middag: 12:00-17:00 Donderdag avond: Vrijdag ochtend: 08:00-12:00 Vrijdag middag: 12:00-17:00 Vrijdag avond: Zaterdag ochtend: Zaterdag middag: Pagina 2 van 10

3 Zaterdag avond: Zondag ochtend: Zondag middag: Zondag avond: Worden de openingstijden op de website zichtbaar gemaakt: Is het geregeld dat, indien noodzakelijk, de patiënt nog dezelfde dag gezien kan worden: Hoeveel dagdelen in de week is uw praktijk geopend: 10 Indien minder dan 10, geef hier de AGBcode van de waarnemer op: Indien minder dan 10, geef hier de AGBcode van de waarnemer op: Indien minder dan 10, geef hier de AGBcode van de waarnemer op: Indien minder dan 10, geef hier de AGBcode van de waarnemer op: Indien minder dan 10, geef hier de AGBcode van de waarnemer op: Is de mogelijkheid aanwezig voor de patiënt om digitale afspraken via of website te maken: Is het mogelijk herhaalrecepten via e- mail of website aan te vragen: Is een consult mogelijk: Pagina 3 van 10

4 Indien u niet bent aangesloten bij een huisartsenpost, geef de AGB-nummers op van de huisartsen waarmee u de ANW-zorg regelt (zorgverlener): Indien u niet bent aangesloten bij een huisartsenpost, geef de AGB-nummers op van de huisartsen waarmee u de ANW-zorg regelt (zorgverlener): Indien u niet bent aangesloten bij een huisartsenpost, geef de AGB-nummers op van de huisartsen waarmee u de ANW-zorg regelt (zorgverlener): Indien u niet bent aangesloten bij een huisartsenpost, geef de AGB-nummers op van de huisartsen waarmee u de ANW-zorg regelt (zorgverlener): Indien u niet bent aangesloten bij een huisartsenpost, geef de AGB-nummers op van de huisartsen waarmee u de ANW-zorg regelt (zorgverlener): Website: Praktijkfolder: Monitor in de wachtkamer: Beschikt u over/ bent u aangesloten bij een geschillencommissie (van een externe organisatie): mt u deel aan een landelijk gevalideerd klantervaringsonderzoek: Is uw praktijk open voor nieuwe patiënten: Nederlands: Engels: Turks: Anders: Pagina 4 van 10

5 Is uw praktijk toegankelijk voor minder validen (bijvoorbeeld rollator- en rolstoelgebruikers): Is er een POH Somatiek werkzaam in de praktijk: Is er een POH GGZ werkzaam in de praktijk: Wordt er stoppen met roken geboden in de praktijk: Wordt er verloskunde geboden in de praktijk: Indien SCEN geboden wordt in de praktijk, bent u hiervoor ingeschreven in het KNMG register: Varices sclerosering: Aanmeten pessarium: Therapeutisch injectie (Cyriax): IUD/implanonstaafje: Chirurgie(basis?): Oogboring: Audiometrie: ECG-diagnostiek: Spleetlamponderzoek: Teledermatologie: Hartritmestoornissen: Steralisatie man: Pagina 5 van 10

6 Besnijdenis: Abdominale Echografie Reizigersadvisering: Tympanometrie: Postoperatief consult: Trombosebeen: Polyfarmacie: Diabetes: COPD: Astma: VRM primair: VRM secundair: Wordt er ouderenzorg geleverd: Wordt er gestructureerde ggz geleverd: mt u deel aan een FTO: mt u deel aan een DTO: Maakt u onderdeel uit van een Geïntegreerd Eerstelijns Samenwerkingverband conform de GES financering: CHBB Echografie: CHBB Justitiële Huisartsenzorg: CHBB Oogheelkunde: Pagina 6 van 10

7 CHBB Reizegersadvisering: CHBB Verloskunde: Aanwezigheid AGB-code AGB-code AGB-code AGB-code AGB-code Aanwezigheid CHBB Beleid en beheer: Beleid en beheer: Beleid en beheer: Beleid en beheer: Beleid en beheer: Beleid en beheer: Aanwezigheid CHBB Aanwezigheid CHBB Diabetes: Diabetes: Pagina 7 van 10

8 Diabetes: Diabetes: Diabetes: Diabetes: Aanwezigheid CHBB GGZ: GGZ: GGZ: GGZ: GGZ: GGZ: Aanwezigheid CHBB Hart- en Hart- en Hart- en Hart- en Hart- en Hart- en Aanwezigheid CHBB Aanwezigheid CHBB Palliatieve zorg: Pagina 8 van 10

9 CHBB Palliatieve zorg: CHBB Palliatieve zorg: CHBB Palliatieve zorg: CHBB Palliatieve zorg: CHBB Palliatieve zorg: Aanwezigheid CHBB Supervisor: CHBB Supervisor: CHBB Supervisor: CHBB Supervisor: CHBB Supervisor: CHBB Supervisor: Aanwezigheid CHBB Urogynaecologie: CHBB Urogynaecologie: CHBB Urogynaecologie: CHBB Urogynaecologie: CHBB Urogynaecologie: CHBB Urogynaecologie: Is een huisartsenopleider aanwezig: AGB-code: AGB-code: AGB-code: AGB-code: AGB-code: Is een triage assistent aanwezig: Ingangsdatum NHG: Ingangsdatum KEMA: Pagina 9 van 10

10 Ingangsdatum ISO: Ingangsdatum TuV: CASPIR-cursus: ECG-diagnostiek (boerhavecursus, cursus nederlandse hartstichting): Bloeddrukmeting gedurende 24 uur: Oogheelkunde (certificaat opleiding Stichting Onderwijs Oogheelkunde aan Huisartsen in Nederland, SOOHN, voorheen cursus Baggen, of artsassistenschap oogheelkunde): Pagina 10 van 10