Operatie geslaagd! Patiënt tevreden? Gerbrand van Hout klinisch psycholoog
waarom zoveel bariatrische ingrepen? omdat het aantal morbide obese patienten toeneemt de vraag groter is dan het aanbod het effect van conservatieve behandelingen beperkt is slechts 5% behoudt 10% gewichtsverlies over 5 jaar ineffectief in behalen van medisch significant gewichts verlies voor morbide obesen bariatrische chirurgie de enige evidence based behandeling is van morbide obesitas 40-60% Excess Weight Loss verbetering of genezing van comorbiditeiten en toename kwaliteit van leven 2
somatische en psychosociale comorbiditeiten
wordt iedereen geopereerd? bijna iedereen patienten die voldoen aan de indicatiecriteria BMI > 40 of BMI > 35 + comorbiditeit therapieresistent overgewicht geen psychologische contra-indicaties geen verhoogd operatie-risico leeftijd < 60-65jr. goed zijn geïnformeerd en grondig gescreend er niet alleen klaar méé zijn, maar ook klaar vóór optimaal zijn voorbereid waar nodig een (diëtistisch of psychologisch) voortraject hebben doorlopen bereid zijn tot follow up en, waar nodig, een (psychologisch) natraject 4
waarom interdisciplinair? omdat morbide obesitas een complexe, multifactoriële chronische ziekte is medisch-somatische, psychische, sociale en maatschappelijke factoren oorzakelijke en onderhoudende factoren zijn niet alle patiënten voldoende profiteren van bariatrische chirurgie wij een optimaal resultaat nastreven: gewichtsverlies toename kwaliteit van leven levenslang resultaat 5
hoe interdisciplinair? héél interdisciplinair chirurgen bariatrisch psychologen* diëtisten bariatrisch verpleegkundigen* nurse practitioners* physician assistants* fysiotherapeuten endocrinologen gastro-enterologen plastisch chirurgen * fulltime toegewijd aan morbide obese patiënten en bariatrische chirurgie 6
hoe interdisciplinair? zó interdisciplinair screening in carrousel afspraken met psycholoog diëtiste bariatrisch verpleegkundige fysiotherapeut bloedafname driemaal per week MDO alle disciplines indicatiestelling 7
postoperatieve zorg 5 jaar follow up afspraken met chirurg (5 weken, 1 jaar) diëtiste (periodiek in eerste jaar) fysiotherapeut (periodiek in eerste jaar) bariatrisch verpleegkundige (2 groepsbijeenkomsten) psycholoog (groepsbijeenkomst na 9 maanden) op indicatie individuele consulten met bovenstaande disciplines 8
waarom een psycholoog? omdat ruim 30% van de morbide obese patiënten een DSM-IV classificatie heeft vooral eetstoornis, angststoornis, negatief zelfbeeld en lichaamsbeeld, stemmingsstoornis of persoonlijkheidsstoornis er een lineair verband is tussen de mate van obesitas en psychopathologie morbide obesitas deels een gedragsprobleem is compliantie gerelateerd is aan psychosociale factoren bariatrische chirurgie geen alternatief is voor diëten, maar een gedwongen gedragsverandering 9
waarom een bariatrisch psycholoog? omdat de complexiteit van morbide obesitas een interdisciplinair team van specialistisch opgeleide professionals behoeft dat geldt in de eerste plaats voor de chirurgen, maar evenzeer voor de psychologen de diversiteit van psychische en somatische comorbiditeiten verlangt dat de bariatrisch psychologen een integraal onderdeel uitmaken van het interdisciplinair team 10
preoperatief screening en psychodiagnostiek doel: achterhalen van risicofactoren die compliance en aanpassing negatief kunnen beïnvloeden indicatiestelling preoperatieve behandeling (voortraject) relatieve contraindicaties/risicofactoren: ernstige psychische problemen, zoals niet-gestabiliseerde depressie, eetstoornissen, verslaving, verstandelijke beperking behandeling doel: leefstijlverandering ter voorbereiding op benodigde compliance en aanpassing met name geïndiceerd bij op de voorgrond staande eetproblematiek en psychopathologie 11
postoperatief monitoring en psychodiagnostiek doel: vroegtijdig signaleren van postoperatieve problemen gewichtstoename, verstoord eetgedrag en eetstoornissen, stoornissen in de lichaamsbeleving, middelenmisbruik, angst- en stemmingsstoornissen, relatieproblemen behandeling naast een regulier multidisciplinair natraject doel: vergroten van compliance en aanpassing, verbeteren resultaat van bariatrische ingreep langdurige toename kwaliteit van leven 12
psychosociale gevolgen van bariatrie significant gewichtsverlies verbetering of genezing co-morbiditeiten afname psychopathologie en gestoord eetgedrag verbeteringen zelfbeeld, lichaamsbeeld, psychosociaal functioneren, kwaliteit van leven hoge mate van tevredenheid sommige verbeteringen nemen af niet alle patiënten profiteren even veel tot 20% ontevreden geen 100% succes, afzetten tegen risico s onbehandelde obesitas 13
postoperatieve pech gewichtstoename eetgedrag: meer eten, experimenteren, controleverlies, grazen, (vloeibare) binges, emotioneel eten lichaamsattitude: dik voelen, onvrede huidsurplus depressieve klachten, suïcide relationeel: seksualiteit, jaloezie, scheiding afname kwaliteit van leven 25% zoekt psychologische hulp 14
compliantie (of nie) meeste patiënten realiseren zich dat chirurgie hulpmiddel is toch houden nogal wat patiënten zich niet aan richtlijnen patiënten die eetgedrag en leefstijl niet aanpassen, kunnen ongewenste reacties (minimaal gewichtsverlies of gewichtstoename) aanpassing en navolgen voorgeschreven leefregels grotendeels toe te schrijven aan psychosociale factoren voorkeur voor hoogcalorisch zacht voedsel, zoals ijs en milkshakes voortdurend hoogcalorisch vloeibare of zachte tussendoortjes ( grazen ) 15
behandeling bariatrische psychologie veelal cognitief-gedragstherapeutisch van aard geprotocolleerd en evidence based zo kort als het kan en zo lang als nodig is behandelmodules zelfcontrole zelfbeeld/lichaamsbeeld angst en stemming eetstoornis ernstige problematiek, waarbij langdurige psychologische behandeling is geïndiceerd (zoals verslaving, automutilatie, suïcidaliteit, persoonlijkheidsstoornis) is een exclusiecriterium voor psychologische behandeling binnen het Obesitascentrum 16
zelfcontrole patiënten waarbij het eetgedrag met name wordt gestuurd vanuit gewoontegedrag extern eetgedrag: overmatig gevoelig voor voedselprikkels onbewust eetgedrag weinig inzicht in eetgedrag emotioneel eetgedrag: problemen in de emotie-regulatie dragen bij aan problematisch eetgedrag 17
zelfbeeld/lichaamsbeeld patiënten met een negatief zelfbeeld en/of lichaamsbeeld samenhangend met morbide obesitas en/of de bariatrische ingreep deze module kan tevens worden gezien als voortraject en/of natraject bij postbariatrische contourherstellende chirurgie 18
angst en stemming patiënten die angst- en stemmingsproblematiek ervaren gerelateerd aan morbide obesitas en/of consequent aan de bariatrische ingreep en de gevolgen daarvan en/of waarbij angst- en stemmingsproblematiek compliance en therapietrouw in de weg staan bijvoorbeeld depressieve klachten samenhangend met de veranderde leefstijl, niet bereiken van doelstellingen, angst voor nieuwe mogelijkheden en sociale angst 19
eetstoornissen algemene module voor patiënten met een pre- en/of postoperatief gestoord eetpatroon dan wel eetstoornis bijvoorbeeld voortbestaan of opnieuw optreden van een eetstoornis of een postoperatieve anorectische attitude na de bariatrische ingreep 20
postbariatrische contourherstellende chirurgie meeste patiënten zien huidoverschot als een negatief bijwerking van bariatrische chirurgie ongeveer 60% opteert voor postbariatrische contourherstellende chirurgie minder dan 25% wordt daadwerkelijk geopereerd behandeling van morbide obesitas is pas klaar na plastische chirurgie? 21
psychologische screening voor contourherstellende chirurgie motivatie verwachtingen lichaamsbeeld zelfbeeld stoornis in de lichaamsbeleving aanpassing na bariatrie psychopathologie en coping middelenge-/misbruik educatie geen perfect lichaam succes gerelateerd aan gewichtsstabilisatie 22
RTA eerste twee jaar vindt de nazorg plaats in het betreffende ziekenhuis daarna gaat de nazorg over naar de eerste lijn obesitas is een chronische ziekte advies om patiënten na bariatrische chirurgie levenslang onder controle te houden in verband met een verhoogd risico op gezondheidsproblemen (somatisch, psychisch, sociaal). 23
RTA: consultatie psycholoog obesitascentrum bij vermoeden bariatrie- en/of gewichtsgrelateerde psychologische problematiek denk hierbij onder andere aan gewichtstoename; onvoldoende gewichtsreductie angst/stemmingsstoornissen; compliance problemen; aanpassingsproblemen; verstoord eetpatroon dan wel eetstoornis; anorectische en/of boulimische attitude; stoornis in zelfbeeld en/of lichaamsbeleving. 24
RTA: signaleringstool hoe tevreden bent u over de gevolgen van de operatie? (bijvoorbeeld eetgedrag, leefwijze, gewichtsverlies, gezondheid) heeft u professionele hulp (bijvoorbeeld diëtist/ psycholoog/psychiater/ maatschappelijk werk)? ervaart u meer voordelen dan nadelen van de ingreep of andersom? vragen naar de invloed van het overgewicht, vóór en ná de ingreep, op: persoonlijkheid, stemming, relatie, seksuele relatie, sociale leven vragen naar eetgedrag (maaltijden, tussendoortjes, (lekkere) honger, trek/zin, eetbuien, aanpassing aan ingreep) als u destijds, voor de ingreep, had geweten wat u nu weet, zou u dan wel of niet voor deze ingreep hebben gekozen? 25