Kinderwens en bipolaire stoornis: een uitdaging? Anja Stevens 2 november 2017
Wat willen we? Een gezond kind, maar liefst ook een gezonde moeder en vader/partner! OEewel een gezond gezin Geen garantie op een gezond kind, ook niet zonder psychofarmaca en zonder psychiatrische stoornis
Hoe bereiken we dat? VoorlichJng Overleg Samenwerking
Bipolaire stoornis - Tijdens de zwangerschap is het risico op decompensatie hetzelfde als buiten de zwangerschap - In de postpartum periode is het risico 23 x hoger Chaudron 2003, Kendell 1987,
Casus Gehuwd, vrouw van (nu) 36 jaar Na eerste bevalling postpartumpsychose, waarvoor opname Moeder bekend met postpartumpsychose Na tweede bevalling postpartumpsychose, waarvoor opname Ruim een jaar later depressieve episode, pas nu kan diagnose bipolaire stoornis gesteld worden PaJente heee aanvankelijk veel weerstand tegen medicaje, maar na een aantal keren vallen en opstaan accepteert ze medicaje
Casus Vier jaar na de geboorte van de jongste dochter komt het echtpaar met de wens: we willen graag nog een dochter en nu liefst een rozewolk kraamjjd. Hoe reageert u?
Kinderwensperiode Zwangerschap Postpartumperiode MedicaJe
Kinderwensperiode Wel of niet zwanger worden Wel of niet stoppen met medicatiegebruik Wat te doen bij een zwangerschap Wat te doen tijdens en na de bevalling Is het erfelijk My family has a grand tradition, after a woman gives birth, she goes mad."
Kinderwensperiode Bespreek: Impact van het krijgen van een kind (draaglast/draagkracht) Medicatiegebruik gedurende de zwangerschap en postpartum Erfelijkheid Plan: Behandeling gedurende de zwangerschap en postpartum Maak een zwangerschapsplan Realiseer: Het krijgen van een kind is nooit zonder risico, ook bij ouders zonder psychiatrische voorgeschiedenis of zonder psychofarmacagebruik!
Kinderwensperiode Risicofactoren voor terugval Klachten en symptomen Kort in remissie Comorbiditeit Problemen in eerdere zwangerschappen Ernstige problematiek Suicidaal gedrag Steunsysteem niet ideaal Obstetrische complicaties Viguera et al. Am J Psych 2007 Akdeniz et al. Psychopathology 2003
Wel of niet stoppen met medicatie Relatief weinig (goed) onderzoek naar gedaan Nieuwe inzichten Afwegen beschermende werking medicatie en (mogelijke) negatieve consequenties voor de neonaat Altijd een gespecialiseerde psychiater consulteren Geen enkele beslissing is vrij van risico!
Kinderwensperiode Niet alleen kijken naar medicaje, maar ook naar: Alcohol NicoJne Drugs Vrij verkrijgbare medicijnen (OTC) Omgevingsfactoren
Kinderwensperiode AlternaJeven voor medicaje Psychosociale begeleiding Psychotherapie MedicaJe alleen in acute episoden. SlaapdeprivaJe. Lichaherapie. Transcraniele magnejsche sjmulaje ECT
Zwangerschap 79 % zwangere vrouwen gebruikt medicatie 2-4 % pasgeborenen heeft aangeboren afwijking (NL 3,25 %, na enkele jaren oplopend naar 8 %)
Zwangerschap Inventariseer gezondheidspatronen en mogelijke stress (psychiatrische) ziektehistorie Bespreek behandelmogelijkheden gedurende de zwangerschap Bespreek profylactische medicatie in de postpartum periode Bespreek wel of geen borstvoedig Maak zwangerschapsplan Samenwerking met andere disciplines
Casus PaJënte heee behalve de twee postpartum psychoses inmiddels tweemaal een depressieve episode doorgemaakt en eenmaal een hypomane episode Wat adviseert u haar?
Risico s voor moeder en baby Voordelen voor moeder en baby Risico van medicatie teratogeniteit Neonatale toxiciteit en onthouding Lange termijn gedrags-/ cognitieve problemen Grotere kans op schuldgevoelens bij problemen kind Borstvoeding? Problemen bij kind op langere termijng Risico van ziekte Onbehandelde ziekte kan geboortegewicht en tijdstip geboorte beinvloeden Mogelijke schadelijke effect van stress tijdens zwangerschap op de foetus beinvloedt mogelijk moeder/ kindgehechtheid en latere kind ontwikkeling
KLINISCHE OVERWEGINGEN No decision is risk free & No decision is perfect
Welke geneesmiddelen verdienen de voorkeur? Stemmingsstabilisatoren: lithium (Ebsteinanomalie) boven valproaat en carbamazepine (neuraalbuisdefect) Antipsychotica: vooralsnog klassieke (haloperidol) boven atypische (quetiapine) Antidepressiva: TCA (amitriptyline en nortryptiline) en SSRI Benzodiazepinen: korte halfwaardetijd lorazepam, oxazepam en temazepam
Medicatie als nodig en mogelijk Doseer laag, kort, Maar zo hoog en lang als nodig Bij voorkeur monotherapie
Risico behandelde versus nietbehandelde bipolaire stoornis Vrouwen met bipolaire stoornis, al dan niet behandeld: Rookten vaker Hadden meer overgewicht Misbruikten vaker alcohol of drugs Hadden vaker een sectio, kunstverlossing en vroeggeboorte Onbehandelde vrouwen: Hadden vaker dysmature kinderen Vaker microcephalie Neonatale hypoglycaemie Zweden: alle vrouwen, die tussen juli 2005 en december 2009 een kind kregen; bipolair behandeld (n=320), bipolair niet behandeld (n=554), alle vrouwen (n=331263) Boden et al. BMJ 2012
Terugval na stoppen met lithium Tijdens zwangerschap geen verschil, in postpartumperiode groot verschil Viguera AC. et al. Am J Psychiatry. 2000; 157: 179-184.
Viguera et al. Am J Psychiatry. 2007 Bipolar Disorder: Risk for Recurrence in Pregnancy Stoppen met lithium vergroot de kans op een episode Overall recurrence risk = 71% Recurrence with meds = 8/29 (27.6%) vs. without meds 50/60 (83.3%) Time-to-first-recurrence >40wks with mood-stabilizer (ms) vs 9.0wks without ms
Rapid Discontinuation Increases Risk for Recurrence During Pregnancy ProporSon Without Recurrence 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Time to 50% recurrence: 2 weeks (95% CI = 1.0-6.0 weeks) Gradual (n = 27) Abrupt (n = 35) Time to 50% recurrence: 22 weeks (95% CI = 16-38 weeks) 0 20 40 30 Weeks Since DisconSnuaSon Viguera AC, et al. Am J Psychiatry 2007 Hoe sneller je stopt/afbouwt, Des te groter is risico Op terugval
Casus PaJënte kiest ervoor de lithium te conjnueren Jjdens de zwangerschap Zij vreest vooral de postpartumperiode en wil dit maximaal voorbereiden Het liefst wil ze ingeleid worden, zodat de kans groter is dat ze overdag bevalt; er wordt overlegd met de gynaecoloog, die er niet op voorhand voor is, maar, mocht de nood aan de vrouw komen, het wel wil overwegen
Postpartum
70 Psychiatrische opname 2 jaar voor/na bevalling 60 Admissions/Month 50 40 30 20 10 Pregnancy 0 2 Years 1 Year Childbirth +1 Year +2 Years Kendell. Br J Psychiatry. 1987
Psychiatrische heropname Het risico op psychiarische opname neemt fors toe in postpartumperiode De diagnose bipolaire stoornis is de sterkste voorspeller voor heropname in eerste drie weken postpartum Munk-Olsen T. Arch Gen Psy 2009; 66 (2): 189-195
Postpartum Risico op postpartum psychose enorm verhoogd 1-2 vrouwen per 1000 geboorten normaliter Risicofactoren: Bipolaire stoornis/schizoaffectieve stoornis Eerdere postpartum psychose Familiaire belasting voor bipolaire stoornis of ppp Primipariteit Keizersnede Alleenstaand Perinatale dood Verstoord dag/nachtritme
Welke vrouwen lopen risico? Jones and Craddock, AJPsych 2001 Robertson et al, BJPsych 2005
Prevalentie van stemmingsepisoden tijdens zwangerschap en postpartum periode N= 479 zwangerschappen/283 vrouwen met BPI N= 641 zwangerschappen/338 vrouwen met BPII N= 1,132 zwangerschappen/541 vrouwen met MDD - Vrouwen met bipolaire stoornis: - 23% episode tijdens zwangerschap en 52% postpartum - Vrouwen met MDD: - 4.6% episode tijdens zwangerschap en 30% postpartum Viguera et al. Am J Psychiatry 2011
Postpartum psychose Meestal ontstaan < 2 weken postpartum Mix van delier en psychose Wisselend beeld HallucinaJes (visueel, audijef) NegaJeve symptomen niet prominent Verwardheid, iha geen consistente wanen Risico op suicide/infanjcide
Recidief risico postpartumpsychose Wesseloo, AJP, 2015
Recidief risico afhankelijk van medicatie tijdens zwangerschap Wesseloo, AJP, 2015
Postpartum psychose prevenje Hoog risico groepen: 25-50% risico Vrouwen met een bipolaire stoornis: Tijdens zwangerschap (evt) behandelen Meteen postpartum starten met lithium of anjpsychojcum (als Jjdens zwangerschap geen medicaje) Vrouwen met een postpartum psychose in de VG: Geen medicaje Jjdens zwangerschap Meteen postpartum starten met lithium of anjpsychojcum Voor beide groepen: Goed slapen/rust
Postpartum Psychosis Prevention Program Lithium of olanzapine prophylaxe: enige aanwijzingen Geen borstvoeding: geen bewijs 7-10 dagen opname op kraamafdeling: geen bewijs Slaap medicatie en rustprogramma: geen bewijs
Preventie van postpartum affectieve episodes Maak een zwangerschapsplan voor de perinatale en postpartumperiode Voorkom slaapstoornis/ verstoring dag-nachtritme Onderhoud een behandelrelatie met de partner (en familie) van de vrouw Follow-up in de eerste 2-3 weken postpartum is wenselijk/essentieel Start met stemmingsstabilisator meteen na bevalling (als tijdens zwangerschap gestopt) Werk samen met kinderarts, verloskundige, gynaecoloog, kraamzorg etc RRR Ward S and Wisner K L. J Midwifery Women Health 2007; 52(1): 3-13. Wisner KL. et al. Biol Psychiatry 2004; 56: 592-596.
Zwangerschap: voor de zwangerschap stoppen met medicatie? Als ja, wanneer starten met medicatie afbouw? continueer medicatie afhankelijk van ziektegeschiedenis en risicofactoren voor terugval als medicatie: dan is lithium eerste keuze Post partum: advies: altijd medicatie: lithium of SGA geen borstvoeding
Fasen in het zwangerschapsplan 1. Stress- en beschermende factoren 2. Kinderwensfase 3. Zwangerschapsfase 4. Bevalling 5. Postpartum fase 6. Samenwerkingspartners
Stress- en beschermende factoren Stressfactoren: - Angst voor stemmingsdecompensaje - Angst voor gevolgen medicajegebruik voor de baby - Angst over overerving van de bipolaire stoornis - Problemen in de relajonele sfeer - Angst voor de bevalling - Twijfel over opvoedkundige kwaliteiten - Psychosociale problemen (sociaal steunsysteem, werk, huisvesjng of financiën) Beschermende factoren: - Rust nemen door te wandelen, douchen of te lezen - Gesprek met partner - Bellen met een vriendin - Contact met behandelaar - MedicaJe - Ontspanningsoefeningen doen
Kinderwensfase Fase Weergave van gedrag/risico s Eventuele acjes/door wie Kinderwens fase Bespreken met partner/psychiater/verpleegkundig specialist AcJes/afspraken/bespreekpunten 1. Wel of geen medicaje gedurende de zwangerschap 2. Zo ja welke en wanneer 3. Familiare belasjng 4. Erfelijkheid 5. Lifechart afgelopen ja(a)r(en) of mate van ernst van de klachten in de afgelopen jaren 6. Effect van het krijgen van een kind (veranderingen in ritme, rol, relaje) 7. Middelengebruik 8. Mogelijkheid ouderschapsdiagnosjek 1. Alleen als het niet anders kan Jjdens de zwangerschap 2. NoodmedicaJe (lorazepam 1 mg max 1dd1), bij slaaptekort 3. Alleen aan moeders zijde (bipolaire stoornis) 4. Bespreken en afwegen 5. Stemming is 2 jaar stabiel 6. Bespreken en afwegen 7. Gebruikt nu nog alcohol (7 EH per week) stopt zodra ik zwanger ben. 8. Bespreken en afwegen.
Zwangerschapsfase zwangerschap Bespreken met partner/psychiater/verpleegkundig specialist 1. Monitoring stemming gedurende de zwangerschap 2. Signalen depressiviteit: a), b), c) 3. Signalen (hypo)manie: a), b), c) 4. MedicaJe gebruik gedurende de zwangerschap 5. Slaappatroon Jjdens de zwangerschap 6. Voorbereiding bevalling (thuis/ziekenhuis) 7. Controle van de baby 8. (eventueel) voorbereiding keizersnee of inleiding 9. Overige voorbereidingen bevalling 10. Middelengebruik 11. Zorg voor de (evt.) oudere kinderen 12. Voorbereiden van de kinderkamer en babyspullen 13. Afspraken maken met (schoon)familie 14. Mogelijkheid extra zorg (groepsprogramma zoals Zwanger en Dan ) 15. Overige punten van aandacht gerelateerd aan de persoonsspecifieke stressfactoren. AcJes en afspraken 1. Lifechart of ander monitoringsinstrument (bijvoorbeeld CareIndicator). 1 maal per x weken face to face contact. 2. AcJes bij optreden van signalen beschrijven 3. AcJes bij optreden van signalen beschrijven 4. Beschrijven (aangepast) medicajegebruik, labcontroles e.d. 5. Bijv. Als mijn slaappatroon veranderd naar < 6 uur per nacht dan slaapmedicaje X overwegen bij < 5 uur slaap per nacht slaapmedicaje nemen. 6. Bijv. Poliklinische bevalling: advies voorlichjngsavond bezoeken. Thuis bevallen; i.o.m. verloskundige voorbereiding bespreken. 7. Bijv. ik wil weten of het een jongen/meisje is zodat ik me kan voor bereiden. 8. Bijv. Gesprek met verpleegkundige gynaecologie, aanvullende vragen aan gynaecoloog stellen 9. Bijv. Bezoek afdeling twee maanden voor de bevalling om de gewenste zorg door te spreken.. Ik vraag voor de ambulante begeleiding een vaste en ervaren verloskundige. 10. Monitoren samen met partner en behandelaar of het stoppen lukt, zo niet dan aanvullende maatregelen bespreken/nemen 11. Bijv. Als het me niet meer lukt om de zorg voor X te geven kan ik terugvallen op Y en/of Z of meer dagdelen BSO 12. Bijv. Klaar, alleen nog goed inrichten uiterlijk in 30 e week klaar. 13. Bijv. Met (schoon)ouders voor 25 e week bespreken en concrete afspraken maken over frequenje van bezoek e.d. na de bevalling. 14. Bijv. Neem hieraan geen deel, tenzij de stress Jjdens de zwangerschap te hoog oploopt (moment bepaal ik zelf) 15. Bijv. Bespreek Jjdig oplopende stress op het werk en neem passende maatregelen.
Postpartum periode Post partum Bespreken met partner/psychiater/verpleegkundig specialist 1. Monitoring stemming in de post partumperiode 2. Signalen depressiviteit: a), b), c), d) 3. Signalen (hypo)manie: a), b), c), d) (let specifiek op signalen die kunnen duiden op postpartumpsychose) 4. MedicaJe gebruik in de post partumperiode 5. KraamJjd wie komt wanneer op bezoek en hoelang 6. Borstvoeding 7. Zorg voor het kind 8. Extra begeleiding ter monitoring 9. HechJng met het kindje 10. Verlengde kraamzorg 11. Zorg voor eerste kind(eren) AcJes/afspraken 1. Lifechart of ander monitoringsinstrument (bijvoorbeeld CareIndicator). 1 maal per x weken face to face contact. 2. AcJes bij optreden van signalen beschrijven. Goed onderscheid maken tussen baby blues en postpartum depressie. 3. AcJes bij optreden van signalen beschrijven. Specifiek acjes bij signalen die duiden op postpartum psychose. 4. Beschrijven (voorgesteld) medicajegebruik, labcontroles e.d. 5. Bijv. Met directe familie vooraf bespreken hoe vaak, hoe lang en met hoeveel mensen maximaal op bezoek gekomen kan worden. Bericht over geboorte een paar dagen uitstellen voor vrienden en kennissen en vooraf afspreken hoeveel mensen per dag op bezoek komen. 6. Bijv. Nee, vanwege start medicaje direct na de bevalling en/of risico op gebroken nachten. 7. Als ik zelf de zorg niet aankan neemt Y het over. Samen kunnen we terugvallen op Z en Q. 8. Bijv. Tot drie maanden postpartum 1 per X weken contact 9. Bijv. Als ik of mijn partner merkt dat de hechjng niet goed verloopt kiezen we voor de ouder/baby intervenje 10. Bijv. Ik geef dit vooraf aan en vraag het, met indicaje van verloskundige, aan 11. Bijv. Ik wil voor X. blijvend aandacht houden, lukt het niet dan bespreken met partner hoe haar op te vangen
Casus Zwangerschap verloopt zonder problemen (net zoals de twee eerdere) Echter, in week 38 wordt pajënte toenemend onrusjg, ze slaapt minder goed en belt op een gegeven moment dat ze ingeleid wil worden, omdat ze bang is psychojsch te worden Overleg met de gynaecoloog volgt en op psychiatrische indicaje wordt pajënte twee dagen later ingeleid
Casus PaJënte bevalt overdag van een gezonde dochter Lithium wordt geconjnueerd z.n. Olanzapine wordt voorgeschreven Zij blije twee nachten in het ziekenhuis Kraamvisite wordt gedoseerd PaJënte is supergelukkig, een compleet gezin en zoals zij zet verwoordde: 3 x is scheepsrecht, ik heb nu ook de roze wolk mogen ervaren
Take home messages Luister naar en praat met de zwangere (en haar partner) en last but not least Maak een zwangerschapsplan
Take home messages Bipolaire stoornis: profylaxe evt in zwangerschap, zeker postpartum Alleen PPP in VG: profylaxe alleen postpartum Individuele beslissingen: informeer goed, vrouw (en partner) beslist Werk samen met andere disciplines (poppoli) Maak een zwangerschapsplan
Take home messages Het zijn idividuele beslissingen Neem de Jjd (als je die hebt) Er is nog veel onderzoek nodig No decision is risk free, No decision is perfect!
Waar informaje te vinden Teratologie InformaJe Centrum: www.lareb.nl/teratologie POP poli LucasAndreas ziekenhuis: www.poppoli.nl Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap: www.lkpz.nl Massachuseas General Hospital/ Harvard Medical School: www.womensmentalhealth.org Vereniging Manisch Depressieven en Betrokkenen: www.vmdb.nl SpecialisJsch Centrum Bipolaire Stoornissen: hap://centrumbipolairestoornissen.dimence.nl Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen: www.kenbis.nl
Thank you for your aaenjon