Op weg naar de beste balans tussen medisch inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en zorgkosten Een toelichting op het inkoopbeleid ziekenhuiszorg 2015 van Coöperatie VGZ voor goede zorg zorg je samen
Inleiding Het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg is een van de grootste uitdagingen waar we als samenleving voor staan. Het aandeel van de zorg in ons bruto binnenlands product is in 2014 13%. Dat aandeel stijgt tot naar schatting 25% in 2040. Tegenover die stijgende kosten staat het vanzelfsprekende verlangen naar goede zorg tegen betaalbare zorgpremies. Met de invoering van de basisverzekering in 2006 is de verandering van het Nederlandse zorglandschap in gang gezet. Het idee is dat we via deze weg de zorg betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief goed houden. In de praktijk is het echter lastig en spannend om die ambitie waar te maken. Daarom is in 2012 een extra stap gezet met de invoering van een nieuwe financieringssystematiek voor ziekenhuizen. Sindsdien kunnen wij als Coöperatie VGZ gerichter aan de slag met prestatiebekostiging. We hebben in onze datasystemen extra informatie kunnen opbouwen over een redelijke prijs per behandeling en meer inzicht gekregen in de kwaliteit van zorg. Visie op zorg Dankzij die groeiende hoeveelheid informatie wordt ook steeds duidelijker dat er grote verschillen zijn tussen de ziekenhuizen op het gebied van medischinhoudelijke kwaliteit, patiëntervaringen en kosten. Coöperatie VGZ wil ziekenhuizen stimuleren om op alle drie die aspecten zo goed mogelijk te presteren. Daarom hebben we in ons inkoopbeleid voor 2015 harde en zachte minimumnormen opgesteld, waarbij de harde normen randvoorwaardelijk zijn voor contractering van vijftien geselecteerde behandelingen. We bekijken samen met de ziekenhuizen in hoeverre zij aan deze normen voldoen. De normen hebben onder meer betrekking op zaken als kwaliteitsregistratie, aantal uitgevoerde behandelingen en de samenstelling van het behandelteam. In het Inkoopdocument medisch specialistische zorg lichten we ons inkoopbeleid 2015 uitgebreid toe. In dit document zoomen we in op de totstandkoming van de harde en zachte normen voor deze vijftien specifieke behandelingen. Met twee voorbeelden, heupvervanging en dikkedarmkanker, geven we concreet weer hoe deze normstelling in de praktijk werkt. Het is de missie van Coöperatie VGZ om alle partijen in het zorgveld mee te nemen in het streven naar kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke zorg tegen een betaalbare premie. Dit noemen wij Goede Zorg. Wij stimuleren zorgaanbieders om hun zorgverlening verder te verbeteren. Goede Zorg is een kwestie van samenwerking: Voor Goede Zorg, zorg je samen. Onze verzekerden geven we inzicht in Goede Zorg via onder meer onze website Vergelijk en Kies en onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Kwaliteit Medisch-inhoudelijke kwaliteit Goede Zorg Voor goede zorg, zorg je samen Klantbeleving Ervaren uitkomsten van zorg door klant Zorgkosten Prijzen, zorgkosten per patiënt en praktijkvariatie 2
Inkoopbeleid medisch-specialistische zorg 2015 In het inkoopbeleid van 2015 gebruikt Coöperatie VGZ landelijke minimumnormen zoals die zijn vastgesteld door de beroepsverenigingen van zorgprofessionals. Voor vijftien specifieke aandoeningen heeft Coöperatie VGZ daarnaast harde en zachte minimumnormen opgesteld. Op die manier stellen we niet alleen eisen aan de zorg die we inkopen, maar stimuleren we ook dat ziekenhuizen kwalitatief goede, door de klant gewaardeerde en doelmatige zorg verlenen. Zo zijn we in staat om medisch-inhoudelijke kwaliteit, patiëntervaringen en zorgkosten te verbeteren. Voor de behandeling van de volgende aandoeningen hebben we harde en zachte minimumnormen opgesteld: Oncologie: borstkanker dikkedarmkanker endeldarmkanker prostaatkanker blaaskanker longkanker uitgezaaid melanoom maagkanker slokdarmkanker alvleesklierkanker Overig: vervanging heup vervanging knie staar chirurgie bij morbide obesitas infectierevisie na heup- of knie-operatie Gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en internationale best practices Hoe zijn deze specifieke harde en zachte normen voor bovenstaande behandelingen tot stand gekomen? De medisch adviseurs van Coöperatie VGZ (allen BIG-geregistreerd geneeskundige) hebben bij de vaststelling zorgvuldig gekeken naar de diverse bronnen. Allereerst hebben zij gebruik gemaakt van landelijke minimumnormen zoals die zijn vastgesteld door de eigen beroepsverenigingen van medisch specialisten. Ten tweede putten zij uit wetenschappelijke literatuur en internationale best practices. Deze wetenschappelijke inzichten hebben zij voor sommige aandoeningen gebruikt om een norm vast te stellen omdat deze vanuit de nationale beroepsvereniging ontbreekt, en bij andere aandoeningen om de normen aan te scherpen. Harde en zachte normen In onze gesprekken met ziekenhuizen voor de inkoop van 2015 maken we onderscheid tussen harde en zachte minimumnormen op de vijftien bovengenoemde behandelingen. De harde normen hebben vooral betrekking op de kwaliteit van zorg. Deze zijn een voorwaarde voor de contractering van de betreffende behandeling in 2015. De zachte normen kunnen zowel de kwaliteit, de patiëntervaringen als de doelmatigheid raken. Als een ziekenhuis niet aan deze zachte normen voldoet, dan gaan we met het ziekenhuis in gesprek over de manier waarop het in de toekomst wel aan de norm kan voldoen. We vragen het ziekenhuis om dit in een verbeterplan vast te leggen. De afspraken in dit plan zien we als voorwaarde voor contractering voor de komende jaren. Volumenorm Regelmatig hanteert Coöperatie VGZ het aantal behandelingen per jaar als minimumnorm (volumenorm). We meten de kwaliteit van zorg bij voorkeur af aan andere indicatoren dan volume, maar goede uitkomstindicatoren zijn nog schaars. Zolang die nog niet breed beschikbaar zijn, beschouwen we volume als een goede indicator voor kwaliteit van zorg. Er is veel wetenschappelijke literatuur die aantoont dat volume hiervoor een betrouwbare indicator is. 1 1 Cooperation and Competition panel NHS (2010), The impact of hospital treatment volumes on outcomes, Working Paper Vol. 1, No. 1 3
Wat betekent dit inkoopbeleid voor verzekerden van Coöperatie VGZ? Het inkoopbeleid medisch-specialistische zorg dat Coöperatie VGZ voor 2015 hanteert, gaat ook onze verzekerden aan. We bespreken de komende maanden met de ziekenhuizen in hoeverre zij aan de harde en zachte normen voor de bovenstaande vijftien behandelingen voldoen. Medio november 2014 laten wij onze verzekerden weten wat het resultaat is van deze besprekingen. Het gevolg kan zijn dat we niet langer alle behandelingen in alle ziekenhuizen vergoeden. Daar staat tegenover dat het ziekenhuis waar we de zorg wel vergoeden, een betere kwaliteit van zorg levert, met positievere patiëntervaringen en minder kans op complicaties. Wat betekent dit inkoopbeleid voor de ziekenhuizen? Eind april 2014 hebben we de ziekenhuizen geïnformeerd over ons inkoopbeleid 2015. In het Inkoopdocument medisch specialistische zorg hebben we zowel het inkoopproces als de harde en zachte minimumnormen voor de vijftien behandelingen aan hen toegelicht. Momenteel bespreken we samen met de ziekenhuizen of de informatie die we gebruiken om hun positie te beoordelen actueel, correct en compleet is. Vervolgens bekijken we samen waar het ziekenhuis staat en in hoeverre het eventueel aanpassingen kan doorvoeren. Bij de contractering maken we een onderscheid tussen de harde en zachte normen. Als een ziekenhuis niet voldoet aan de harde minimumnormen heeft dit consequenties voor de inkoopafspraken die we met ze maken voor 2015. Dit kan concreet betekenen dat Coöperatie VGZ bepaalde zorgproducten niet langer contracteert bij bepaalde ziekenhuizen, hieraan een maximumvolume verbindt of dat Coöperatie VGZ specifieke verbeterafspraken wil maken met het ziekenhuis. Voor een ziekenhuis kan het gevolg zijn dat het bepaalde behandelingen niet meer kan declareren bij Coöperatie VGZ. Als een ziekenhuis niet aan de zachte normen voldoet, dan gaan we met het ziekenhuis in gesprek over de manier waarop het in de toekomst wel aan de norm kan voldoen. Twee voorbeelden Om duidelijk te maken hoe de harde en zachte normen in de praktijk werken, geven we hierbij een voorbeeld van een aantal normen voor een tweetal behandelingen: heupvervanging en dikkedarmkanker. Omwille van de leesbaarheid hebben we de voorbeelden beperkt gehouden. Voor elke behandeling geldt een andere set normen de ziekenhuizen beschikken over deze normen. Voorbeeld 1: heupvervanging Veel Nederlanders krijgen jaarlijks een nieuwe heup. De prijs en de kwaliteit van deze behandeling verschilt sterk per aanbieder. We hebben in totaal vijftien zachte en drie harde minimumnormen opgesteld voor een heupvervanging. We staan eerst stil bij de harde minimumnormen. Ziekenhuizen die een heupvervanging willen doen, moeten hieraan voldoen om de ingreep bij Coöperatie VGZ te mogen declareren. Dit zijn de drie harde minimumnormen: 1. Het aantal patiënten dat zes weken na de heupvervanging een diepe wondinfectie krijgt, moet minder zijn dan 2%. Bij een diepe wondinfectie moet de prothese vaak worden verwijderd. Bij ziekenhuizen die de juiste maatregelen nemen, hebben patiënten minder kans op deze complicatie. Overigens leidt registratie op zich al tot minder diepe wondinfecties. 2 Het percentage is 2 Schneeberger PM, Smits MH, Zick RE, Wille JC. Surveillance as a starting point to reduce surgical-site infection rates in elective orthopaedic surgery. J Hosp Infect 2002; 51(3):179-184. 4
ge baseerd op best practice Zweden, waar gemiddeld slechts bij 1,2% van de patiënten een diepe wondinfectie ontstaat na de heupoperatie. 2. Ziekenhuizen en behandelend orthopeden moeten ten minste 100 heupvervangingen per jaar doen. Diverse wetenschappelijke studies laten zien: hoe meer heupvervangingen, hoe beter de kwaliteit. 3 Dit komt doordat het personeel zo meer routine ontwikkelt en het ziekenhuis gespecialiseerd raakt in de behandeling. Daar komt bij dat botoperaties zeer gevoelig zijn voor infecties. Dat risico kan ondervangen worden door speciale OK-apparatuur/ inrichting. Deze is pas rendabel bij een bepaald minimumvolume. 3. We hebben gekeken hoe de kostenopbouw van een reguliere heupoperatie is samengesteld. We kijken bijvoorbeeld naar personeelskosten, protheseinkoop, OK-tijd, ligduur, materiaal- en diagnostiekkosten en overhead. Op basis daarvan hebben we een maximumtarief bepaald voor een heupvervanging. Daarnaast hanteren we vijftien zachte minimumnormen voor heupvervangingen, die zowel de kwaliteit, de patiëntervaringen als de zorgkosten raken. Als een ziekenhuis niet voldoet aan deze minimumnormen, stellen we samen met hen een verbeterplan op. De aanwezigheid van zo n plan is dan een voorwaarde voor contractering van heupvervangingen. Dit zijn drie voorbeelden van zachte minimumnormen bij heupvervangingen: 1. Een zachte norm die Coöperatie VGZ hanteert om de kwaliteit van heupvervangingen te verbeteren is het percentage heroperaties binnen twee jaar. Het idee hierachter is dat je mag verwachten dat een patiënt na een operatie niet snel opnieuw geopereerd hoeft te worden (heroperaties na een infectie niet meegeteld). In best practice Zweden is het gemiddeld aantal heroperaties binnen twee jaar 1,8%. Wij kiezen nu voor een zachte minimumnorm van 4%. 3 De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg, Consortium onderzoek kwaliteit van zorg NIVEL, EMC Rotterdam. IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare. Rapport, 2012. Burgers, J. e.a., Verband tussen volume en kwaliteit van zorg bij heelkundige ingrepen; resultaten van een literatuuronderzoek. Ned. Tijdschr Geneesk. 2007;151:2105-10. 2. We vinden het belangrijk om te weten hoe verzekerden van VGZ de behandeling ervaren. Daarom hebben we een zachte minimumnorm gesteld voor de patiëntervaring, zoals verwoord in de Customer Quality Index (CQI) van Miletus. Het ziekenhuis moet door patiënten met ten minste drie sterren zijn beoordeeld (op een maximum van vijf sterren) op de volgende onderdelen: fysiotherapeutische begeleiding, telefonische controle door het ziekenhuis na ontslag van de patiënt en de aanbeveling bij derden. 3. Een zachte norm om de doelmatigheid te verbeteren, is het percentage patiënten dat daadwerkelijk geopereerd wordt. Dit geeft een beeld van de snelheid waarmee het ziekenhuis besluit over te gaan tot een operatie. We beseffen dat dit deels bepaald wordt door het verwijsgedrag van de huisarts. We beoordelen deze norm relatief: om aan deze zachte norm te voldoen, moet een ziekenhuis beter presteren dan de 20% minst presterende ziekenhuizen. 5
Voorbeeld 2: dikkedarmkanker Voor de behandeling van de tien bovengenoemde oncologische aandoeningen heeft Coöperatie VGZ harde en zachte minimumnormen opgesteld. Dat doen we om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. In dit voorbeeld laten we aan de hand van dikkedarmkanker zien hoe die normstelling in de praktijk werkt. Elke behandeling heeft weer zijn eigen normen. Bij patiënten met dikkedarmkanker moet vaak een deel van de dikke darm chirurgisch worden verwijderd. Aan de hand van vier harde en vier zachte minimumnormen wil Coöperatie VGZ de kwaliteit van deze ingrepen verbeteren. Dit zijn de vier harde minimumnormen voor ziekenhuizen om deze operatie bij Coöperatie VGZ te mogen declareren: 1. Deelname aan registratiesysteem DSCA (Dutch Surgical Colorectal Audit). Alle patiënten die ervoor in aanmerking komen, moeten in DSCA worden opgenomen. Zo kan Coöperatie VGZ de kwaliteit van instellingen met elkaar vergelijken en op termijn mogelijk anders beoordelen. 2. Ten minste twee chirurgen moeten de operatie kunnen uitvoeren. Als er slechts één chirurg is, bedreigt dat de continuïteit van de behandelingen. Bovendien mist deze ene chirurg dan een collega met wie hij kan sparren en iemand die hem kan assisteren bij gecompliceerde ingrepen. 3. Ziekenhuizen en behandelend chirurgen moeten jaarlijks ten minste 50 patiënten met dikkedarmkanker opereren. Uit diverse recente studies blijkt: hoe meer van deze operaties, hoe hoger de kwaliteit. 4 Coöperatie VGZ gebruikt nu dezelfde norm als de beroepsvereniging. Als we deze norm zouden ophogen, zou een aantal ziekenhuizen minder darmoperaties ver- 4 Rogers et al. (2006), Relation of surgeon and hospital volume to processes and outcome of colorectal cancer surgery, Annals of Surgery, 244(6), 1003-11 2. Chowdhurry et al. (2007), A systematic review of the impact of volume of surgery and specialization on patient outcome, Br J Surg, 94, 145-161. KWF (2011), Kanker in Nederland tot 2020; Trends en prognoses, Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding richten. Daardoor zou in deze ziekenhuizen ook de kwaliteit van de darmchirurgie in de basiszorg verminderen en dat vinden we onwenselijk. 4. Bij de verwijdering van een deel van de dikkedarm worden ook lymfeklieren weggehaald. In de medische richtlijn is bepaald dat dit er tenminste tien moeten zijn. Op basis van de lymfeklieren kan de patholoog vaststellen of er sprake is van eventuele uitzaaiingen. Op basis daarvan wordt vervolgens besloten of de patiënt in een nabehandeltraject chemotherapie ontvangt. Bij een diagnose op basis van minder dan tien lymfeklieren bestaat de kans op over- of onderbehandeling met chemotherapie. De harde minimumnorm van Coöperatie VGZ is dat bij 80% van de patiënten minimaal 10 lymfeklieren onderzocht moeten worden. De meeste ziekenhuizen zullen met gemak aan deze minimumnorm voldoen, gezien het feit dat dit landelijk gemiddeld al in 89% van de gevallen gebeurt. Hiernaast gebruiken we in ons inkoopbeleid 2015 vier zachte minimumnormen voor de inkoop van dikkedarmoperaties bij dikkedarmkanker. Twee voorbeelden: 1. Het aantal heroperaties moet lager zijn dan 12%. Opnieuw opereren kan bijvoorbeeld nodig zijn vanwege naadlekkage, infecties of abcessen. De mate waarin dit voorkomt, zegt dus iets over de kwaliteit van de operatie. Bij deze zachte norm volgen we de beroepsvereniging. Er is nog weinig bekend hoe vaak een heroperatie aan de orde is. Door de norm te stellen, willen we meer inzicht krijgen in de kwaliteit van deze operaties. 2. Als de behandeling tegen dikkedarmkanker snel ingezet kan worden, is dit prettig voor de patiënt. Tegelijkertijd heeft een korte wachttijd een positief effect op het uiteindelijke resultaat. Coöperatie VGZ stelt dan ook als zachte norm dat ten minste 80% van de patiënten binnen vijf weken na het weefselonderzoek (door de patholoog-anatoom, PA) aan enige vorm van therapie moet zijn begonnen. Deze norm komt overeen met de wachttijdennorm die in 2000 in het Treekoverleg is bepaald. In 2012 was de gemiddelde score 69%. voor goede zorg zorg je samen 6 D0075-201405