EPA-vignettenstudie Overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik Toelichting op het onderzoek Datum: 7 mei 2014
Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 1.1 Aanleiding 3 1.2 Welke resultaten zijn beschikbaar? 3 1.2.1 Excelbestand met gegevens per gemeente en per vignet 3 1.2.2 Rapportage EPA-vignettenstudie 3 2. Methode 5 2.1 EPA-populatie: afbakening voor dit onderzoek 5 2.2 Indeling in vignetten 5 2.3 Kostenbepaling 7 2.4 Data 7 3. Validatie van uitkomsten 9 3.1 Doelgroepbepaling EPA 9 3.2 Indeling in vignetten 9 4. Kanttekeningen 10 Bijlage 1: overzicht vignetten 11 EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 2/11
1. Inleiding 1.1 Aanleiding Binnen de GGZ bestaat een groep cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Deze groep EPAcliënten zijn niet eenduidig herkenbaar, maar vormen wel een groep met relatief grote zorgbehoefte, bekostigd door zowel gemeenten, AWBZ-zorgkantoren als zorgverzekeraars. De instellingen Altrecht, Kwintes, Stichting Beschermde Woonvormen (SBWU) 1 en Victas hebben een model ontwikkeld om de EPA-groep in te delen in subgroepen ( vignetten ), onder begeleiding van KPMG Plexus en met betrokkenheid van Achmea. Op 5 december 2013 hebben de initiatiefnemers vanuit Altrecht (Rob de Jong) en Kwintes (Jan Willem van Zuthem) op uitnodiging van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in de commissie GGZ een presentatie verzorgd over de EPA-vignettenstudie in de regio Utrecht Midden-West. De commissie GGZ van ZN onderkende het belang van de EPA-vignettenbenadering voor de organisatie en financiering van de EPA-zorg met het oog op de ambities uit het hoofdlijnenakkoord GGZ en de transitie van de langdurende GGZ. ZN heeft aan Vektis de opdracht gegeven om de EPA-vignettenstudie landelijk uit te rollen. Doel van de landelijke uitrol is inzicht te bieden in de aantallen EPA-cliënten per gemeente en landelijk totaal, en de zorgkosten die samenhangen met deze groep cliënten. Daarbij wordt de EPA-groep ingedeeld op basis van de door de Utrechtse instellingen ontwikkelde vignetten. 1.2 Welke resultaten zijn beschikbaar? 1.2.1 Excelbestand met gegevens per gemeente en per vignet Het resultaat van de studie is een Excelbestand 'kosten per gemeente en regio en vignet'. In dit bestand staan per gemeente en per vignet de aantallen EPA-cliënten, de zorgkosten van deze groep cliënten en de gemiddelde kosten per EPA-cliënt. Ook is het aantal inwoners per gemeente opgenomen, zodat de prevalentie en de gemiddelde EPA-kosten per inwoner zichtbaar worden. Met de gegevens kunnen ook gemeenten onderling worden vergeleken of vergeleken met het landelijke gemiddelde. Bij iedere gemeente is de WMO-regio toegevoegd, zodat ook gegevens over alle gemeentes binnen WMOregio s bekeken kunnen worden. Ook zijn de aantallen EPA-cliënten en de prevalenties per WMO regio gepresenteerd. 1.2.2 Rapportage EPA-vignettenstudie Dit document bevat een overzicht van de belangrijkste uitkomsten van de studie. De uitkomsten zijn gebaseerd op de gegevens die in het Excelbestand zijn opgenomen. Deze rapportage gaat ook in op de achtergronden en de historie van de EPA-vignettenstudie. 1 Deze instellingen worden verder in dit document 'de Utrechtse instellingen' genoemd. EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 3/11
EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 4/11
2. Methode 2.1 EPA-populatie: afbakening voor dit onderzoek Voor dit onderzoek hanteren we de volgende afbakeningsmethode op basis van de beschikbare data bij Vektis. Het startpunt van deze analyse is dat de EPA-populatie bepaald kan worden op basis van de volgende kenmerken: De verzekerde heeft een GGZ-DBC Schizofrenie met openingsdatum tussen 1 januari 2009 en 31 december 2011 en/of de verzekerde heeft voor elk van de jaren 2009, 2010 en 2011 een DBC met openingsdatum in dat jaar (exclusief: korte DBC s, diagnostiek, indirecte tijd en DBC s Alcohol en Andere verslavingen) en/ of De verzekerde heeft een CIZ-indicatie voor ZZP-GGZ C (alle niveaus) of een ZZP B4 of hoger in de periode 2009-2011 en / of de verzekerde heeft een declaratie voor ZZP-GGZ C (alle niveaus) of een ZZP B4 of hoger in 2012. Er wordt alleen gekeken naar verzekerden die op 1 januari 2012 minstens 18 jaar en maximaal 64 jaar zijn. Verschil met de doelgroepbepaling in 2012 In 2012 is gekeken naar personen met een CIZ-indicatie voor ZZP-GGZ 4 of hoger in 2009 (één jaar). In deze analyse (2014) worden mensen in de doelgroep opgenomen bij een indicatie in de periode 2009 tot en met 2011 of een ZZP-declaratie in 2012 (4 jaar). Hierdoor groeit de doelgroep. In 2012 zijn alleen de ZZP s vanaf niveau 4 meegenomen. In 2014 zijn ook de ZZP C1, C2 en C3 meegenomen, waardoor er een hoger aantal mensen is die op grond van AWBZ-verblijf in de doelgroep valt. De keuze om C1 tot en met C3 mee te nemen, is gemaakt in lijn met de EPA-doelgroepbepaling bij de RIBW s in de regio Utrecht. Opmerking: Door deze afbakening komen eventuele EPA-cliënten die drie jaar lang alleen ambulante AWBZ-zorg hebben ontvangen (en geen indicatie voor een ZZP hadden in 2010 of 2011) niet in de afbakening terecht. 2.2 Indeling in vignetten De Utrechtse instellingen hebben een indeling van de EPA-groep gemaakt, waarbij iedere EPA-cliënt wordt ingedeeld in een vignet. In bijlage 1 staat een functionele beschrijving van het type cliënt per vignet. Vektis heeft deze indeling vrijwel identiek kunnen overnemen. Vektis heeft de ambulante AWBZ-zorg niet op basis van indicatie kunnen gebruiken, maar op basis van daadwerkelijk geleverde uren zorg. De indeling in vignetten wordt gebaseerd op declaratiegegevens over het schadelastjaar 2011 van de Zvw (dbc s geopend in 2011) en het prestatiejaar 2012 van de AWBZ. EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 5/11
De criteria staan hieronder vermeld. Vignet Korte Prioriteit Selectiecriterium omschrijving 0 Bemoeizorg 2 Cliënt heeft een DBC met zorgtype bemoeizorg. De eerste 3 posities van de prestatiecode zijn 109 of 205. 1 Ambulante DBC 9 DBC tot 800 minuten, zonder aanvullende AWBZ-zorg. licht 2 Ambulante AWBZ licht 6 0 tot 4 uur gemiddelde ambulante AWBZ-zorg per week, eventueel in combinatie met maximaal 800 minuten behandeling vanuit de ZVW 3 Ambulant matig 7 Ambulante AWBZ-zorg (0-4 uur per week) + DBC boven 800-1.800 minuten behandelduur of ambulante AWBZ-zorg (4-7 uur per week) + DBC tot 1.800 zonder ondergrens behandelduur of DBC met 800-1.800 minuten behandelduur. 4 Ambulant zwaar 8 Ambulante AWBZ-zorg (minimaal 7 uur per week) en/of DBC met minimaal 1.800 minuten behandelduur. 5 DBC klinisch 1 Cliënt heeft een DBC met verblijf. 6 ZZP C licht 5 Cliënt heeft een AWBZ-declaratie voor een ZZP-GGZ C2, C3 of C4 en maximaal 800 minuten GGZ-behandeling in de Zvw. 7 ZZP C zwaar 4 Cliënt heeft een AWBZ-declaratie voor een ZZP-GGZ C5 of C6 of cliënt heeft een AWBZ-declaratie voor een ZZP-GGZ C2, C3 of C4 én minstens 800 minuten GGZ-behandeling in de Zvw. 8 ZZP B 3 Cliënt heeft een AWBZ-declaratie voor een ZZP-GGZ B4 of hoger. Indien een cliënt na uitvoering van de selectiecriteria in meerdere vignetten kan worden ingedeeld, geldt het vignet met het laagste prioriteitsgetal. Het aantal uren AWBZ-zorg is gebaseerd op het totale aantal gedeclareerde uren zorg in een jaar gedeeld door 52, om de gemiddelde zorg in een week te bepalen. Als het gemiddelde aantal uur groter dan 0 uur is en minder dan 4, dan valt deze persoon in klasse 2, minstens 4 uur en minder dan 7 uur: klasse 3, vanaf 7 uur: klasse 4. De mensen met een indicatie voor klasse 1 vallen in het onderzoek dus (mits er zorg geleverd is) samen met de mensen met een indicatie voor klasse 2. Uur per week In onderzoek (geleverde zorg) Theoretische klasse (bij indicatie van zorg) 0 tot 1,9 Klasse 2 (vignet 2) Klasse 1 2 tot 3,9 Klasse 2 (vignet 2) Klasse 2 4 tot 6,9 Klasse 3 (vignet 3) Klasse 3 7 of meer Klasse 4 (vignet 4) Klasse 4 of hoger EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 6/11
Tabel 1: klassenindeling (bron: Klassecode, Codelijst Vektis, COD756-VEKT, ei.vektis.nl ) 2.3 Kostenbepaling Per cliënt in de EPA doelgroep wordt (anoniem) het volgende bijgehouden: Item Toelichting Voorbeeld Gepseudonimiseerde BSN Gepseudonimiseerde BSN Abc123456789 Leeftijd Leeftijd op 1 februari 2012 37 Geslacht Geslacht (1 = man, 2 = vrouw) 1 Postcode 4 Cijfers van postcode woonadres per 1 januari 2012 3701 Gemeente Gemeente afgeleid van postcode 4 Zeist Vignet Vignet EPA (0 tot en met 7) 7 Toegekend bedrag GGZ Kosten van Zvw-zorg tweedelijns GGZ. Kosten van 12.345,- alle DBC s geopend in 2011 Zvw-kosten medisch specialistische zorg (MSZ) Kosten van Zvw-zorg op het gebied van MSZ ( ziekenhuiszorg ). Kosten van zorgproducten geopend in 2012 Zvw-kosten overig Kosten van Zvw-zorg in 2012, die niet valt onder GGZ en MSZ. (bijvoorbeeld huisartsenzorg of geneesmiddelen) AWBZ ambulante kosten Kosten van ambulante zorg in 2012 binnen de 1.234,- AWBZ AWBZ verblijfskosten Kosten van verblijf in 2012 binnen de AWBZ 6.789,- De kosten worden vervolgens per gemeente en per vignet getotaliseerd. 2.4 Data Voor dit onderzoek zijn declaratiegegevens vanuit de GGZ en vanuit de AWBZ (alleen Zorg in Natura, geen PGB s) gebruikt. Daarnaast worden persoonskenmerken (leeftijd, geslacht, cijfers van de postcode) gebruikt om de verzekerden en EPA-cliënten in de leeftijd 18 tot 65 jaar aan gemeenten toe te wijzen. Dit onderzoek beoogt een zo compleet mogelijk beeld te geven van een zo actueel mogelijk jaar. Voor de AWBZ is dat 2012, voor de tweedelijns GGZ wordt gekeken naar alle DBC s geopend in 2011 (schadelastjaar 2011). Aangezien deze DBC's vaak pas in 2012 gesloten worden, is er een grote overlap van de periode met de AWBZ. Voor de doelgroepbepaling is ook van gegevens uit 2009-2011 gebruikgemaakt. Voor het jaar 2011 (tweedelijns GGZ) en 2012 (AWBZ en eerstelijns GGZ) is een vrijwel compleet beeld beschikbaar. Uitzondering is het ontbreken van één maand (van 12) aan AWBZ-declaraties van twee zorgkantoren (van ongeveer 30). Het effect op de uitkomsten is verwaarloosbaar (minder dan 1% van de kosten). De AWBZ-indicatiegegevens over 2011 zijn beschikbaar voor de eerste drie kwartalen. Aangezien de ZZPindicaties langdurig gelden, is het effect van het ontbreken van het vierde kwartaal zeer beperkt. EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 7/11
Voor doelgroepbepaling zijn gebruikt: DBC s GGZ met openingsdatum in 2009 tot en met 2011; indicatiegegevens ZZP-GGZ C (alle niveaus) en ZZP B4 en hoger in 2009 tot en met 2011; declaratiegegevens ZZP-GGZ C (alle niveaus) en ZZP B4 en hoger in 2012. Voor gegevens over de doelgroep (indeling in vignetten en kosten) zijn gebruikt: DBC s GGZ met openingsdatum in 2011 (alle OVP s en DBC s); declaratiegegevens ZZP-GGZ in 2012; declaratiegegevens ambulante zorg AWBZ in 2012; zorgkosten van MSZ (bron: BASIC); zorgkosten overige Zvw-zorg (Zvw-zorg die geen tweedelijnszorg GGZ of medisch-specialistische zorg is) in 2012 (bron: BASIC). Voor de bepaling van leeftijd (18 tot 65 jaar) en cijfers postcode voor de toewijzing aan gemeenten zijn gebruikt: inschrijfgegevens basisverzekering in 2012, met leeftijd en vier cijfers van de postcode (bron: BASIC). De bronbestanden zijn: DGZ 2011 (11 kwartalen). Dit zijn declaratiegegevens van de tweedelijns GGZ. Na 11 kwartalen is vrijwel 100% van de zorgkosten uit 2011 verwerkt. BASIC 2012 (7 kwartalen). Gebruikt zijn zorgkosten van ziekenhuiszorg en overige zorgkosten (niet GGZ). De zorgkosten vanuit ziekenhuizen (MSZ) zijn met 95% nagenoeg compleet. De overige zorgkosten zijn 100% compleet. AWBZ-indicaties (2009, 2010 en 2011). Deze zijn gebruikt voor doelgroepbepaling. AWBZ-declaraties 2012. Deze zijn gebruikt voor de AWBZ-kosten in 2012. EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 8/11
3. Validatie van uitkomsten De uitkomsten van dit onderzoek zijn op twee manieren gevalideerd. Ten eerste is de doelgroepbepaling vergeleken met andere studies. Ten tweede zijn de uitkomsten per vignet vergeleken met de uitkomsten per vignet die door de Utrechtse instellingen zijn bepaald. 3.1 Doelgroepbepaling EPA Op basis van onderzoek en literatuur verwoord in het Consensusdocument EPA, vastgesteld onder leiding van Philippe Delespaul, uit 2012 is de inschatting gemaakt dat er in Nederland ongeveer 216.000 cliënten zijn die tot de EPA-doelgroep behoren. Dit is inclusief jongeren en ouderen. Naar schatting 160.000 of 75% van hen zijn ook werkelijk in zorg. In 2012 heeft Vektis voor ZN een onderzoek gedaan naar de EPA-populatie. Hieruit bleek dat er ongeveer 120.000 mensen (tussen de 18 en 64 jaar) in de doelgroep vallen op basis van zorggebruik binnen de Zvw en/of een ZZP-indicatie van 4 of hoger. In deze EPA-vignettenstudie (2014) is het aantal mensen in de EPA-populatie tussen de 18 en 65 jaar ongeveer 160.000 personen. Dit is dus ongeveer gelijk aan het verwachte aantal EPA-cliënten in alle leeftijdsklassen uit het consensusdocument. De toename van het aantal EPA-cliënten in de doelgroep heeft te maken met: Completere data. Voor de doelgroepbepaling in 2012 ontbrak een deel (20%) van de declaratiegegevens over 2008. Uitbreiding van de selectie met lichtere ZZP s. Vooral ZZP C3 is een vrij grote groep. Toename van het aantal ZZP s in de tijd. Uitbreiding van het aantal jaren waarin een ZZP kan voorkomen om in de EPA-populatie te vallen. Binnen de regio Utrecht zijn de Vektiscijfers vergeleken met cijfers van de Utrechtse instellingen, waaruit bleek dat het aantal goed aansluit bij de cijfers van de instellingen. 3.2 Indeling in vignetten De indeling in vignetten is vergeleken met de cijfers die door de Utrechtse instellingen zijn bepaald op basis van hun eigen patiëntenpopulatie. De verdeling over de vignetten sloot goed aan op de cijfers van de Utrechtse instellingen., met als opmerking dat bij Vektis de ambulante AWBZ-zorg lager uitkwam dan bij de RIBW s en dat daardoor ook verschuivingen tussen vignetten 1 en 2 en tussen 3 en 4 optraden. Bij Vektis zijn de geleverde uren zorg gebruikt, bij de RIBW s is de geïndiceerde zorg gebruikt. EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 9/11
4. Kanttekeningen Opmerkingen bij het rapport en de Exceltabellen: De kosten zijn gebaseerd op gedeclareerde zorg. Intramurale zorg wordt alleen vergoed als iemand een indicatie voor een zorgzwaartepakket heeft. De doelgroepbepaling is voor een deel gebaseerd op AWBZ-indicatiegegevens (ZZP s). Cliënten die drie jaar lang alleen ambulante AWBZ-zorg hebben ontvangen (zonder DBC s GGZ of een indicatie voor een ZZP) vallen buiten de afbakeningscriteria. De data zijn gebaseerd op 2011 en 2012 (enkel DBC openingsjaar 2011) en 2012 (AWBZ). Daarmee is dit rapport een momentopname. De indeling van cliënten in gemeenten is gebaseerd op de postcode van de cliënt, zoals bekend bij de zorgverzekeraar waar de cliënt de basisverzekering heeft afgesloten. Een hoge prevalentie of hoge kosten in een gemeente kunnen (vooral bij de AWBZ) veroorzaakt worden doordat er veel instellingen zijn. Cliënten kunnen (bij langdurig verblijf) verhuizen naar het adres van de instelling. De uitkomsten zeggen niets over de kwaliteit of uitkomst van de behandeling of opname. Vignet 0 (bemoeizorg) bevat de EPA-clienten die binnen de afbakeningscriteria vallen en een dbc met zrogtype bemoeizorg ten last van de Zvw in 2011 hebben. Bemoeizorg die niet vanuit de ZVW wordt vergoed wordt niet geregistreerd bij Vektis. Onder vignet 0 valt ook niet bemoeizorg die vergoed is aan cliënten die buiten de EPA-afbakening vallen. Specifieke vragen (en antwoorden) over de uitkomsten: Er is een aantal EPA-cliënten zonder vignettoewijzing. Hoe kan dat en waarom hebben zij wel kosten? Dit zijn personen die in de periode 2009-2011 een indicatie hebben gehad voor een ZZP. Een deel van deze mensen heeft geen zorg gedeclareerd in 2011/2012, waardoor zij geen vignet hebben. Een ander deel heeft wel zorg ontvangen maar deze leidt niet tot een vignet. Hieronder vallen bijvoorbeeld: - Overige producten GGZ (OVP s): wel GGZ tweedelijns zorg, maar zonder behandeltijd. Denk aan methadonverstrekking - ZZP C1 of ZZP B1, B2 en B3. De kosten nemen we wel mee, maar leiden niet tot een vignet 6,7, of 8. Het gaat om relatief kleine bedragen en aantallen. EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 10/11
Bijlage 1: overzicht vignetten Bron: Altrecht, Kwintes, SBWU, Victas, KPMG Plexus EPA-vignettenstudie, overzicht EPA-cliënten per gemeente, ingedeeld naar zorggebruik 11/11