Richtlijn / onderbouwing Ernstige gedragsproblemen Richtlijnen Jeugdhulp aanbevelingen voor de praktijk NVO, NVMW en NIP
2014 Nederlands Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse vereniging voor pedagogen en onderwijskundigen Het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) en de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW) zijn de opstellers van de richtlijnen jeugdhulp. Vermelde beroepsverenigingen zijn intellectueel eigenaar van zowel de richtlijnen zelf als de schriftelijke onderbouwing ervan, de eventuele bijbehorende werkkaarten en de cliëntversies. De beroepsverenigingen geven toestemming voor het verveelvoudigen en opslaan in een geautomatiseerd gegevensbestand van de tekst van deze publicatie alsmede het openbaar maken ervan hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of enige andere manier, op voorwaarde dat de drie beroepsverenigingen worden vermeld als de opstellers van betreffende richtlijn en de eventuele overige gebruikte teksten. Richtlijnen worden regelmatig aangepast. We adviseren dringend altijd de website te raadplegen voor de meest actuele versies. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft deze richtlijn geschreven in opdracht van het NIP, de NVO en de NVMW. Dit project werd mogelijk gemaakt door financiering van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, vanuit het Programma Richtlijnontwikkeling Jeugdhulp. Zie voor meer informatie de website www.richtlijnenjeugdhulp.nl. Auteurs Marjan de Lange Walter Matthys Nienke Foolen Anne Addink Marjolein Oudhof Kris Vermeij Werkgroep Wim Slot Leoniek Kroneman Margriet Heeroma Jurja Steenmeijer Cathelijne Buschgens Walter Matthys Marjolein Oudhof Marjan de Lange Anneke van As Nederlands Jeugdinstituut Catharijnesingel 47 Postbus 19221 3501 DE Utrecht Telefoon 030-230 63 44 Website www.nji.nl E-mail info@nji.nl Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 2
Inhoudsopgave Voorwoord... 9 Inleiding... 11 1.1 Relevantie... 11 Belang van de jeugdige... 11 Belang van ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners... 11 Maatschappelijk belang, diversiteit en kwetsbare groepen... 12 1.2 Doel van de richtlijn... 12 1.3 Doelgroep van de richtlijn... 13 1.4 Uitgangsvragen... 13 1.5 Juridische betekenis van de richtlijn... 14 1.6 Toepassing van de richtlijn; gedeelde besluitvorming... 15 1.6.1 Diversiteit... 17 1.7 Leeswijzer... 17 1.8 Omschrijving gebruikte begrippen... 18 2. Verantwoording/methode... 18 2.1 De werkgroep en klankbordgroepen... 18 2.2 Werkwijze... 20 2.2.1 Onderwerpkeuze en samenstelling uitgangsvragen... 20 2.2.2 Commentaarfase... 20 2.2.3 Proefimplementatie... 21 2.2.4 Betrokkenheid van cliënten... 21 2.2.5 Evaluatie, bijstelling en herziening van de richtlijn... 22 2.3 Verantwoording werkwijze... 22 2.4 Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal... 24 2.5 Totstandkoming aanbevelingen... 25 3. Definitie en afbakening... 25 3.1 Wat zijn ernstige gedragsproblemen?... 25 3.2 Waar komen ernstige gedragsproblemen vandaan?... 26 3.3 Hoe onderscheiden ernstige gedragsproblemen zich van andere problemen en in hoeverre is er sprake van overlap?... 27 Hoofdstuk 1. Signalering en diagnostiek van ernstige gedragsproblemen... 29 1. Inleiding... 30 2. Normaal lastig gedrag... 30 3. Ernstige gedragsproblemen herkennen... 34 3.1 Ernstige gedragsproblemen... 34 3.1.1 Dwars en opstandig gedrag... 34 3.1.2 Prikkelbaar en driftig gedrag... 35 3.1.3 Antisociaal gedrag... 35 3.1.4 Druk en impulsief gedrag... 35 3.1.5 Agressie... 36 Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 3
4. Probleemgedrag screenen... 36 4.1 Screening... 37 4.1.1 De CBCL, de (C)-TRF en de YSR (ASEBA vragenlijsten)... 37 4.1.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)... 38 4.1.3 Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV)... 39 4.2 Beoordeling van probleemgedrag... 39 5. Het diagnostisch proces... 41 5.1 Diagnostische cyclus: een hypothesetoetsend diagnostisch model... 42 Diagnostisch scenario... 42 Cyclisch verloop... 43 5.1.1 Klachtanalyse... 43 5.1.2 Probleemanalyse... 45 5.1.3 Verklaringsanalyse... 51 5.1.4 Indicatieanalyse... 51 5.2 De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus... 52 6. Conclusies... 52 7. Overige overwegingen... 53 8. Aanbevelingen... 55 Hoofdstuk 2. Interventies... 57 1. Inleiding... 58 2. Ambulante interventies voor jeugdigen onder de 12 jaar... 59 2.1 Oudertrainingen... 59 2.1.1 Algemene effecten oudertrainingen... 61 2.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden... 61 Kindkenmerken... 62 Sekse... 62 Leeftijd... 62 Etniciteit... 62 Ernst van de problematiek... 62 LVB... 63 Ouder- en gezinskenmerken... 63 Contextuele kenmerken... 63 Kenmerken van de oudertraining... 63 Inhoud... 64 Aantal sessies... 64 Vorm... 64 Setting... 65 2.2 Cognitieve gedragstherapie onder de 12 jaar... 66 2.2.1 Inhoud... 66 2.2.2 Effecten... 66 3. Ambulante interventies bij jeugdigen vanaf 12 jaar... 67 3.1 Cognitieve gedragstherapie... 67 3.1.1 Algemene effecten cognitieve gedragstherapie... 67 Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 4
3.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden... 68 3.2 Bredere interventies in het gezin... 70 3.2.1 Algemene effecten bredere interventies in het gezin... 70 3.2.2 Gezinstherapie... 70 3.2.3 Multisysteem interventies... 71 3.3 Motivatie... 72 4. Residentiële interventies... 74 5. Wat werkt niet?... 76 6. Conclusies... 76 7. Overige overwegingen... 78 8. Aanbevelingen... 81 Hoofdstuk 3. Opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders... 83 1. Inleiding... 84 2. Een positief pedagogisch groepsklimaat... 85 2.1 Een constructief leefklimaat... 85 2.2 Sensitieve responsiviteit... 86 2.3 Deviantietraining... 86 3. Gedragsbeïnvloeding volgens de operante leertheorie... 87 A: antecedent, wat vooraf gaat aan gedrag... 87 B: behavior, het gedrag zelf... 87 C: consequence, hetgeen volgt op gedrag... 88 4. Van operante leerprincipes naar opvoedingstechnieken... 88 4.1 Observeren... 88 4.2 Het proactief bevorderen van gewenst gedrag (A)... 89 4.2.1 Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse routine en regels... 89 4.2.2 Betrokkenheid... 90 4.2.3 Positief herformuleren... 90 4.2.4 Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen en oefenen... 91 4.2.5 Inseinen... 91 4.2.6 Problemen oplossen... 92 4.3 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): sociale bekrachtigingen... 93 4.3.1 Prijzen... 93 4.3.2 Complimenteren... 93 4.3.3 Feedback geven... 94 4.4 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): materiële bekrachtigingen... 94 4.4.1 Beloningssystemen... 94 4.4.2 Feedbacksystemen... 96 4.5 Ombuigen ongewenst gedrag (C): aanleren adequaat gedrag... 96 4.5.1 Sturende feedback... 96 4.5.2 Corrigerende instructie... 97 4.6 Ombuigen ongewenst gedrag (C): negeren / time-out... 97 4.6.1 Negeren... 97 4.6.2 Time out / apart zetten... 98 Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 5
4.7 Ombuigen ongewenst gedrag (C): sancties / straffen... 98 4.7.1 Iets leuks wegnemen... 98 4.7.2 Iets onaangenaams toevoegen... 99 5. Conclusies... 99 6. Overige overwegingen... 100 7. Aanbevelingen... 104 Hoofdstuk 4. Toepassing van cognitief gedragstherapeutische principes door jeugdzorgwerkers... 105 1. Inleiding... 106 2. Cognitieve gedragstherapie bij gedragsproblemen in theorie en praktijk... 107 2.1 De invloed van cognities... 107 2.2 De relatie tussen cognities, emoties en gedrag... 110 2.3 Basismodel cognitieve gedragstherapie... 111 2.4 Veelgebruikte technieken... 111 2.4.1 Cognitieve herstructurering... 112 2.4.2 Zelfinstructietraining en hardop-denken methode... 112 2.4.3 Probleemoplossend denken... 112 2.4.4 Zelfmanagement ( de baas zijn over jezelf )... 113 2.4.5 Omgaan met boosheid: de woedethermometer... 113 2.4.6 Psycho-educatie... 113 2.4.7 Gedragsexperimenten... 114 2.5 Indicatie- en contra-indicatiecriteria... 114 3. Toepassen van cognitief gedragstherapeutische principes door beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers in de praktijk... 114 3.1 Vergroten van cognitieve vaardigheden: waarnemen en gevolgtrekkingen maken... 115 3.2 Indirect beïnvloeden van storende gedachten (evaluaties en kernovertuigingen)... 117 Averechtse reacties (voorbeelden)... 118 3.3 Indirect bevorderen van helpende gedachten (realistische evaluaties en kernovertuigingen)... 119 4. Conclusies... 119 5. Overige overwegingen... 121 6. Aanbevelingen... 124 Hoofdstuk 5. Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in het onderwijs... 125 1. Inleiding... 126 2. Gedragsproblemen en schoolverzuim en schooluitval... 127 2.1 Relatie gedragsproblemen schoolverzuim en uitval... 127 Gedragsproblemen en schoolverzuim... 127 Schoolprestaties en schoolse competenties... 127 Leeftijd... 128 Rol school en ouders... 128 2.2 Consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange termijn... 129 3. Bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan... 130 Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 6
3.1 Zorg en hulpverlening in en om de school... 130 3.1.1 Interventies op school en in de klas... 131 Schoolbrede gelaagde modellen... 131 Interventies voor alle leerlingen (80 procent)... 132 Interventies voor risicoleerlingen (15 procent)... 133 Interventies voor leerlingen die professionele hulp nodig hebben (5 procent)... 133 Ondersteuning van leraren... 134 3.1.2. Zorgstructuur in en om de school... 134 Zorgadviesteams... 135 Cluster4 onderwijs... 135 Plusvoorzieningen... 136 Reboundvoorzieningen... 136 Onderwijsconsulent... 136 3.2 Ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin... 137 Ouderbetrokkenheid bij school... 137 Rol jeugdzorgwerker... 137 3.3 Zorg en hulpverlening aan jeugdigen... 138 3.3.1 (Preventieve) interventies gericht op jeugdigen... 138 Cognitieve gedragstherapie... 138 Mentor interventies... 138 Service learning... 138 Interventies met positieve beloningen... 138 3.3.2 Justitiële interventies... 139 Overheidsbeleid... 139 4. Conclusies... 141 5. Overige overwegingen... 142 6. Aanbevelingen... 146 Literatuurlijst... 149 Bijlage 1. Interventies bij de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen... 163 Alles Kidzzz... 165 ART Aggression Replacement Training... 167 Agressieregulatie op maat... 169 Agressieregulatie op Maat Ambulant... 171 Denken en voelen... 173 EQUIP... 175 In Control!... 177 Incredible Years (Basic)... 180 Functionele Gezinstherapie Functional Family Therapy (FFT)... 182 Minder boos en opstandig... 184 Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)... 186 Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy, MDFT)... 189 Multisysteem Therapie (MST)... 192 Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 7
Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma... 196 OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining... 198 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)... 200 Parent Management Training Oregon (PMTO)... 202 Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD)... 204 Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB)... 206 Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT)... 208 Sociale vaardigheden op maat... 210 STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad... 213 Taakspel... 215 Triple P... 217 Vaardigheden voor ouders (VVO)... 220 Washington State Aggression Replacement Training (WSART)... 222 Zelfcontrole... 225 Criteria Erkenningscommissie Interventies... 226 Criteria Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie... 230 Bijlage 2. Evidencetabellen... 233 Bijlage 3. Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen... 237 Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 8
Voorwoord Wie iets heel moois ziet wordt soms overvallen door een lichte treurnis: wat zonde dat ik dit niet veel eerder ben tegengekomen. Mij bekroop dit gevoel toen ik de definitieve versie van deze richtlijn onder ogen kreeg. Wat jammer dat ik als student en later als beginnende jongerentherapeut deze kennis heb moeten missen! En hoe baanbrekend zou het zijn geweest als wetenschappers en praktijkwerkers in die tijd in gezamenlijk overleg zulke toegankelijke teksten hadden kunnen schrijven. De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen is geschreven in een taal die de diverse jargons overstijgt. Met erkenning van ieders vak-specialisme en verantwoordelijkheid worden handreikingen geboden aan degenen die met deze problematiek te maken hebben. Dat zijn niet alleen hulpverleners en leerkrachten, maar ook beleidsmedewerkers, en niet in de laatste plaats de ouders. Dankzij de leesbaarheid en helderheid van de richtlijn was het maken van info voor ouders eigenlijk niet meer zo n grote stap. De richtlijnontwikkelaar heeft hiermee een geweldige prestatie geleverd. Dat ging niet vanzelf. De discussies in de werkgroep konden behoorlijk oplopen, maar uiteindelijk was iedereen er toch op gericht om tot een gemeenschappelijk standpunt te komen en desnoods maar af te zien van stokpaardjes. De richtlijn is hard nodig. Want hoe de jeugdhulp er ook uit zal zien na 2015, men is het erover eens dat hulp in de buurt en specialismen die wat meer op afstand georganiseerd zijn, dichter tot elkaar moeten komen. Dat roept de vraag op welke problemen men het beste in de buurt en de school kan aanpakken en wanneer er meer specialistische kennis nodig is. Deze richtlijn kan daarbij helpen. Zij gaat uit van een getrapte aanpak die allereerst ingaat op de vraag wat normaal probleemgedrag is en welke opvoedingsprincipes daarbij van belang zijn. Vervolgens komen probleemgedragingen en interventies in en om de school aan bod en ten slotte wordt er dieper ingegaan op problemen waarvoor gespecialiseerde therapeutische interventies nodig zijn. Met het uitbrengen van een richtlijn doen de beroepsverenigingen NIP, NVO en NVMW een belofte. Een richtlijn heeft immers pas echt gezag als er regelmatig updates plaatsvinden op grond van nieuwe inzichten en ervaringen. Ik verwacht dat richtlijn met open armen ontvangen zal worden en dat de ervaringen die de praktijk er mee opdoet zullen leiden tot een volgende versie. Wim Slot Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 9
Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 10
Inleiding De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen is bedoeld om diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen van jeugdigen binnen de context van het gezin en de school te onderbouwen en te stroomlijnen. Door middel van deze richtlijn wordt geprobeerd de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling van jeugdigen en hun gezinnen te verbeteren. Deze richtlijn is specifiek gericht op jeugdigen van 3 tot 18 jaar met ernstige gedragsproblemen en hun omgeving (gezin en school). Het betreft oppositioneel gedrag, boos en driftig gedrag, agressief gedrag en antisociaal gedrag. Hieronder vallen ook jeugdigen met een gedragsstoornis die binnen de jeugdhulp behandeld worden. De richtlijn zal niet ingaan op de aanpak van delinquentie bij jeugdigen. Ook wordt geen onderscheid gemaakt tussen zorg geboden in een vrijwillig kader en zorg binnen een gedwongen kader. Deze richtlijn staat niet op zichzelf, maar sluit aan bij richtlijnen die eerder zijn opgesteld in de jeugdsector. De preventie van ernstige gedragsproblemen krijgt vorm in de Richtlijn Opvoedondersteuning (Prinsen, L Hoir, de Ruiter, Oudhof, Kamphuis, de Wolff & Alpay, 2012) en de Richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (Postma, 2008). Deze beide richtlijnen zijn ontwikkeld voor de jeugdgezondheidszorg. Wanneer de gedragsproblemen complex zijn, er sprake is van comorbiditeit en de aanbevelingen in de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen onvoldoende effect sorteren, kan de Richtlijn Oppositioneel-opstandige stoornis en gedragsstoornis (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2013), opgesteld voor de GGZ, aanvullend voor de behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. 1.1 Relevantie Een uniforme richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen is om meerdere redenen van belang. Belang van de jeugdige Als een jeugdige ernstige gedragsproblemen heeft, dan heeft dit een negatieve invloed op zijn kwaliteit van leven. Het heeft grote invloed op zijn dagelijks leven: het verstoort zijn relatie met ouders, broers en zussen, het verstoort zijn functioneren op school en zijn opleidingsmogelijkheden, en het bemoeilijkt het aangaan van contacten met adequaat functionerende leeftijdgenoten. Hoe jonger kinderen ernstige gedragsproblemen ontwikkelen, hoe meer last ze later hebben van beperkingen en hoe vaker ze een beroep doen op de gezondheidszorg. Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen hebben een grote kans om een gedragsstoornis te ontwikkelen. Ook hebben jeugdigen met ernstige gedragsproblemen een verhoogd risico op gebruik en misbruik van alcohol en ander middelen, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, delinquentie, niet afmaken van een opleiding, werkeloosheid, vaak wisselen van baan, afhankelijkheid van sociale voorzieningen en herhaalde echtscheidingen (Maughan & Rutter, 2001). Belang van ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners De gedragsproblemen van de jeugdige leiden vaak tot handelingsverlegenheid bij ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners. Het is lastig om consequent de juiste opvoedingsvaardigheden adequaat toe te passen, zoals prijzen en positieve aandacht geven, Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 11
direct aanspreken en gepast negeren. Wanneer jeugdigen behandeld worden in een residentiële setting blijkt het lastig een passend positief pedagogisch klimaat te realiseren. Maatschappelijk belang, diversiteit en kwetsbare groepen De maatschappelijke schade die jeugdigen met ernstige gedragsproblemen veroorzaken voor slachtoffers, hun omgeving en de samenleving is aanzienlijk. Vijftien procent van de jeugdige criminelen is verantwoordelijk voor driekwart van alle jeugdcriminaliteit (www.trimbosinstituut.nl). Vanwege de ernstige gevolgen van de problematiek voor de jeugdige zelf, diens omgeving en de maatschappij is het van groot belang vroegtijdig in te grijpen om te voorkomen dat gedragsproblemen zich verder ontwikkelen tot gedragsstoornissen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met diversiteitsfactoren, zoals leeftijd, geslacht, opleiding en sociaaleconomische situatie, culturele achtergrond en leermogelijkheden van de jeugdige. 1.2 Doel van de richtlijn De doelen van de richtlijn zijn als volgt: - Professionals in de jeugdhulp geven op uniforme en effectieve wijze vorm aan diagnosticeren van en interveniëren bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in de jeugdhulp; - Professionals in de jeugdhulp ondersteunen (beroeps-)opvoeders in de opvoedingscontext (gezin en school) op uniforme en effectieve wijze bij de opvoeding en begeleiding van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen; - Een overzicht bieden van evidence based en practice based kennis op het gebied van diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen bij jeugdigen in de context van gezin en school; - Het analyseren van lacunes in kennis met betrekking tot ernstige gedragsproblemen. De doelen van de richtlijn zijn als volgt: - Professionals in de jeugdhulp geven op uniforme en effectieve wijze vorm aan diagnosticeren van en interveniëren bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in de jeugdhulp; - Professionals in de jeugdhulp ondersteunen (beroeps-)opvoeders in de opvoedingscontext (gezin en school) op uniforme en effectieve wijze bij de opvoeding en begeleiding van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen; - Een overzicht bieden van evidence based en practice based kennis op het gebied van diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen bij jeugdigen in de context van gezin en school; - Het analyseren van lacunes in kennis met betrekking tot ernstige gedragsproblemen. Het volgen van deze richtlijn zal niet altijd betekenen dat de gedragsproblemen van jeugdigen volledig verdwijnen. De aanbevelingen in deze richtlijn dragen bij aan vermindering en het beter hanteerbaar maken van de gedragsproblemen voor de jeugdigen zelf en hun opvoeders. Zeker bij complexe problematiek, of wanneer gedragsproblemen al langere tijd voortduren is het volledig verdwijnen van ernstige gedragsproblemen vaak niet haalbaar. Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 12
1.3 Doelgroep van de richtlijn De richtlijn, en de onderbouwing ervan, is primair bedoeld voor de jeugdprofessionals. Zij moeten ermee kunnen werken. Daarnaast is van de richtlijn een apart document met info voor ouders gemaakt. Deze is primair bedoeld voor de cliënten: de jeugdigen en hun ouders. 1.4 Uitgangsvragen De uitgangsvragen van deze richtlijn zijn geformuleerd op basis van een knelpuntenanalyse die de Richtlijnadviescommissie Jeugdhulp (RAC-J) heeft uitgevoerd. In box 1 staan alle oorspronkelijke uit de knelpuntenanalyse geformuleerde vragen. De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft een selectie gemaakt van vijf uitgangsvragen waar deze richtlijn een antwoord op geeft: 1. Waaraan kun je ernstige gedragsproblemen en zich ontwikkelende gedragsstoornissen herkennen? Hoe ziet het diagnostisch proces eruit wanneer jeugdigen worden aangemeld met een vermoeden van gedragsproblemen? Welk type diagnostische instrumenten moet bij welke leeftijdsgroep worden ingezet? 2. Welk type interventie is het meest effectief voor welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in welke behandelsetting het meest geëigend? Welke interventies kunnen een negatief effect hebben op gedrag? 3. Welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband behandelen (dagbehandeling en residentieel) dragen bij aan de vermindering van gedragsproblemen? 4. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse praktijk? 5. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan? Box 1. Uitgangsvragen uit knelpuntenanalyse (RAC-J) Preventie 1. Hoe en door wie kan een zich ontwikkelende gedragsstoornis in een vroeg stadium worden gesignaleerd? 2. Welke vroeginterventies zijn beschikbaar voor een zich ontwikkelende stoornis? Diagnostiek 3. Welke diagnostische instrumenten moeten (minimaal) worden afgenomen bij welke leeftijdsgroepen? 4. Van welke diagnostische instrumenten moet het gebruik worden afgeraden? Interventie 5. Welke interventies zijn in welke situatie en in welke behandelomgeving het meest effectief? 6. In welke volgorde kunnen interventies worden aangeboden in geval van meervoudige problematiek? 7. Welke interventies zijn voor welke doelgroep schadelijk en moeten niet worden toegepast? Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 13
8. Welke einddoelen moet een interventie bereiken en wanneer kan een interventie worden beëindigd? 9. Hoe lang mag een behandeling (maximaal) duren bij verschillende typen zorg? 10. Wat is bekend over de kosteneffectiviteit van interventies? 11. Wat zijn de afwegingen om, bij een vergelijkbaar aanbod, te kiezen voor de en of de andere interventie? 12. Wat kunnen hulpverleners doen als interventies niet of onvoldoende helpen? 13. Hoe kan het systeem rond jeugd met een gedragsstoornis onderdeel zijn van behandeling? Welke opvoeders betrek je bij de behandeling van gedragsproblemen en hoe? 14. Wat kunnen hulpverleners doen om de veiligheid van de jeugdige te bewaken? 15. Hoe kunnen hulpverleners cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse praktijk? 16. Wat kunnen hulpverleners doen om een positief pedagogisch klimaat te bevorderen in een groep jeugdigen met gedragsstoornissen? 17. Hoe kunnen hulpverleners grenzen stellen en tegelijkertijd de autonomie van jeugd stimuleren? 18. Wat kunnen hulpverleners doen bij agressief gedrag? 19. Wat kunnen hulpverleners doen om jeugd te motiveren tot gedragsverandering? 20. Hoe kunnen hulpverleners bevorderen dat jeugd met gedragsstoornissen naar school gaat of werkt? 1.5 Juridische betekenis van de richtlijn Deze richtlijn beschrijft wat bij ernstige gedragsproblemen onder goed professioneel handelen wordt verstaan. De kennis die tijdens het schrijven van de richtlijn beschikbaar was, vormt hierbij het uitgangspunt. Het gaat over kennis gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, maar ook over praktijkkennis en de voorkeuren van cliënten. Door deze kennis in kaart te brengen wil de richtlijn jeugdprofessionals houvast bieden. Het idee is dat zij de kwaliteit van hun beroepsmatig handelen vergroten als ze de richtlijn volgen. Ook kan de richtlijn cliënten helpen om de juiste keuzes te maken. Richtlijnen zijn alleen geen juridische instrumenten. Dat wil zeggen dat ze geen juridische status hebben, zoals een wet, of zoals regels die op een wet gebaseerd zijn. Ze kunnen wel juridische betekenis hebben. Daarvoor moet de richtlijn allereerst door de beroepsgroep worden onderschreven. De nu voorliggende richtlijn is aangenomen door drie beroepsverenigingen (NIP, NVO en NVMW). Deze zijn representatief voor de beroepsgroepen die werkzaam zijn in de jeugdhulp. Samen werken ze aan het ontwikkelen van richtlijnen. Maar de juridische betekenis van een richtlijn hangt ook af van diens praktische bruikbaarheid. De richtlijn moet bijvoorbeeld niet te vaag of te algemeen gesteld zijn. Hij dient aan te geven waarop hij precies betrekking heeft, zonder zo dichtgetimmerd te zijn dat er weinig of niets van de eigen verantwoordelijkheid van de professional overblijft. Kunnen jeugdzorgwerkers in de praktijk goed met de richtlijn uit de voeten, dan zegt dat iets over de kwaliteit en daarmee de waarde van die richtlijn. Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 14
Essentieel is dat richtlijnen niet bindend zijn. De jeugdprofessional kan ervan afwijken. Hij móet er zelfs van afwijken als daarmee naar zijn oordeel de belangen van de cliënt beter zijn gediend. De informatie in de richtlijn is namelijk niet het enige waarop de professional zich dient te baseren om tot goede zorg te komen. Hij dient ook de unieke situatie van de cliënt plus diens voorkeuren mee te wegen, en zich te houden aan wet- en regelgeving en het beroepsethische kader van zijn beroepsgroep. Correct gebruik van richtlijnen vooronderstelt dus het nodige vakmanschap. Het is daarom van groot belang dat de beroepsbeoefenaar kan motiveren waarom hij van de richtlijn is afgeweken. Hij moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Om die reden moeten ze ook in het dossier worden opgenomen. Op deze manier kan de professional verantwoording afleggen over zijn beroepsmatig handelen. Niet alleen aan de cliënt, maar eventueel ook aan de tuchtrechter. 1.6 Toepassing van de richtlijn; gedeelde besluitvorming Het is van groot belang dat de jeugdprofessional ouders en jeugdige uitnodigt tot samenwerking en hen gedurende het hele proces bij de besluitvorming betrekt. Actieve deelname van ouders en kind bevordert namelijk het effect van de hulpverlening. Uitgangspunt is dan ook dat de wensen en verwachtingen van de ouders en jeugdigen leidend zijn. Hún ervaringen, hún kijk op de problematiek en de oplossing ervan vormen het uitgangspunt voor de afwegingen die de professional maakt. Nu kunnen ouders en kind pas echt als volwaardig partner meedenken en meepraten als zij voldoende geïnformeerd zijn. De richtlijn kan hierbij helpen. De professional spreekt deze richtlijn uitvoerig met ouders en jeugdige door en wijst hen op het bestaan van de info voor ouders. Hij legt de stappen in het zorgproces uit op een manier die voor ouders en kind begrijpelijk is, houdt rekening met de emoties die zijn verhaal oproept en biedt ouders en kind de ruimte om te reageren. Hij legt hun uit welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens samen na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ze en wat willen ze juist niet? In principe volgt de professional bij de besluitvorming de voorkeur van ouders en kind. Is de veiligheid van de jeugdige in het geding, dan kan dat mogelijk niet. De professional legt in zo n geval duidelijk uit waarom hij een andere keuze maakt, en wat daarvan de consequenties zijn. Zo komt er een proces van gedeelde besluitvorming (shared decision making) op gang. Professionals, ouders én jeugdige hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid om het zorgproces te laten slagen. Zij moeten dus samenwerken. Onder samenwerking wordt verstaan dat de jeugdprofessional: - luistert naar de verwachtingen en wensen van ouders en kind. Deze zijn leidend in het hele proces. Maakt de professional een afwijkende keuze, dan legt hij uit waarom hij dat doet; - ouders en jeugdige (indien van toepassing met behulp van deze richtlijn) informeert wat wel en niet werkt bij bepaalde problemen; - ouders en jeugdige uitleg geeft over de verschillende stappen in het proces van diagnostiek en behandeling; Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 15
- ouders en jeugdige verschillende hulpmogelijkheden voorlegt die van toepassing zijn op hun situatie; - er voortdurend rekening mee houdt dat het ouders en kind aan kracht, vaardigheden of inzicht kan ontbreken om optimaal van de aangeboden hulp gebruik te maken. Het expliciet delen van deze omstandigheden en pogen hierover (meer) gedeeld perspectief te krijgen, is noodzakelijk om samen tot een besluit te komen waarin ouders en kind zich het best kunnen vinden; - niet alleen oog heeft voor de jeugdige, maar voor het hele gezin; - zich aanpast aan het tempo van ouders en kind bij het doorlopen van het proces, tenzij het kind acuut in gevaar is. In dat geval dient de jeugdprofessional uit te leggen waarom bepaalde stappen nu genomen moeten worden; - zijn taalgebruik afstemt op het opleidingsniveau en taalgebruik van ouders en jeugdige; - Schenk aandacht aan de culturele achtergrond van ouders en jeugdige; - ouders bij een zorgsignaal zo snel mogelijk betrekt; - ouders in een open sfeer uitnodigt tot samenwerking; - open en niet-veroordelend luistert naar het individuele verhaal van elke ouder en elk kind; - open en niet-veroordelend luistert naar de problemen die ouders en jeugdige ervaren; - oog heeft voor de mate waarin ouders zich gestuurd voelen of vrijwillig hulp hebben gezocht; - uitgaat van de kracht en motivatie van ouders om in de opvoeding bepaalde doelen te bereiken; - met ouders en jeugdige afstemt wat reëel en goed genoeg is. Maar ook jeugdigen en hun ouders dienen mee te werken. Dit houdt in dat zij: - zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid en mogelijkheden om het zorgproces te laten slagen; - zelf de regie hebben, mits zij het belang van het kind (waaronder de veiligheid) voorop stellen; - bereid zijn tot samenwerking met de jeugdprofessional; - openstaan voor de kennis en ervaring van de professional; - vragen om advies, en proberen iets met dat advies te doen; - ondersteuning toestaan als zij zelf onvoldoende mogelijkheden hebben om een advies op te volgen; - op tijd aangeven dat iets niet werkt of niet past; - eventueel om extra ondersteuning en/of een andere jeugdprofessional vragen; - zelf hun mening en ideeën naar voren brengen. Gedeelde besluitvorming is dus zowel in het vrijwillige als in het gedwongen kader van toepassing. In het gedwongen kader kunnen er wel minder keuzeopties zijn, of kunnen er aan bepaalde keuzes andere voorwaarden of consequenties zijn verbonden. Dit maakt het zorgproces gecompliceerd, maar onderstreept het belang van een goede samenwerking. Ouders en jeugdige dienen ook bij zorg in een gedwongen kader uitvoerig geïnformeerd te worden over de maatregelen die worden genomen, en over hun rechten en plichten hierin. De professional dient regelmatig te vertellen welke stappen er worden gezet Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 16
en wat er van ouders en jeugdige verwacht wordt. De professional moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Hij hoort hiervan aantekening te maken in het dossier. 1.6.1 Diversiteit Om een goede behandelrelatie te kunnen opbouwen, is goed contact met de ouders van belang. Nu vinden niet alle ouders het even makkelijk hulpverleners te vertrouwen. Neem daarom voldoende tijd om dit vertrouwen te winnen. Houd er rekening mee dat ouders een ander referentiekader kunnen hebben dan jijzelf. Ze denken bijvoorbeeld dat de ziekte van hun kind een andere oorzaak heeft dan jij denkt, of ze kijken anders tegen opvoeden aan. Onderzoek met welke verwachtingen de ouders komen en wees je bewust van de verwachtingen die jij van de ouders hebt. Ouders kunnen ook weerstand hebben tegen de bemoeienis van (overheids) instanties bij de opvoeding van hun kind. In zulke situaties zul je meer tijd nodig hebben om het vertrouwen te winnen. Er zijn ook ouders die niet goed met het gangbare schriftelijke materiaal uit de voeten kunnen, bijvoorbeeld doordat ze de taal niet goed machtig zijn of lager zijn opgeleid. Zij kunnen ook moeite hebben met bepaalde interventies, omdat deze uitgaan van een taalvaardigheid en een abstractievermogen dat bij deze groep niet voldoende aanwezig is. Zorg daarom voor begrijpelijk voorlichtingsmateriaal, en kies voor een interventie die aansluit bij de capaciteiten van de ouders. 1.7 Leeswijzer Hieronder volgt een beschrijving van de verantwoording en werkwijze van de ontwikkeling van de richtlijn (paragraaf 2). Daarna wordt een nadere omschrijving van het begrip ernstige gedragsproblemen gegeven (paragraaf 3). Na dit inleidende hoofdstuk komen de vijf uitgangsvragen aan bod. Hoofdstuk 1 begint met de beschrijving van het diagnostische proces van ernstige gedragsproblemen. In hoofdstuk 2 worden de type interventies besproken die ingezet kunnen worden bij ernstige gedragsproblemen. Hoofdstuk 3 gaat in op welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband behandelen bijdragen aan vermindering van gedragsproblemen. Hoe beroepsopvoeders en hulpverleners in de jeugdhulp cognitief- gedragstherapeutische principes kunnen toepassen in de dagelijkse praktijk wordt beschreven in hoofdstuk 4. Ten slotte komt in hoofdstuk 5 aan de orde hoe jeugdzorgwerkers kunnen bevorderen dat jeugdigen met ernstige gedragsproblemen naar sch0ol (blijven) gaan. Dit document bevat de onderbouwing van de richtlijn en is vrij uitvoerig. Deze onderbouwing is uitgebreid en gedetailleerd geschreven en gedocumenteerd. Het is daarom minder bruikbaar om te gebruiken in de dagelijkse praktijk. De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen wordt in een apart document weergegeven zonder uitgebreide onderbouwing (De Lange, Matthys, Foolen, Addink, Oudhof & Vermeij, 2013). Daarnaast is de richtlijn samengevat in werkkaarten. De richtlijnen werkkaarten ondersteunen jeugdprofessionals om de richtlijn toe te passen in de dagelijkse praktijk van de jeugdhulp. Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 17
1.8 Omschrijving gebruikte begrippen Ter bevordering van de leesbaarheid is in deze richtlijn een aantal keuzes in terminologie gemaakt. - Jeugdige verwijst naar kinderen van alle leeftijden. Kind verwijst naar jeugdigen onder de 12 jaar, jongeren naar jeugdigen vanaf 12 jaar; - Met ouder/opvoeder wordt de primaire opvoeder van het kind bedoeld, dat wil zeggen diegene die de opvoeding en verzorging van het kind grotendeels op zich neemt; - Onder jeugdprofessionals worden zowel gedragswetenschappers (psychologen, pedagogen of anderen met een gedragswetenschappelijke opleiding) verstaan als hbo-opgeleide jeugdzorgwerkers. Met sommige aanbevelingen kunnen beide groepen hun voordeel doen, andere zijn vooral van toepassing op jeugdzorgwerkers of juist op gedragswetenschappers. Waar dit onderscheid van belang is, wordt specifiek over gedragswetenschappers dan wel over jeugdzorgwerkers gesproken; - Er is gekozen te spreken over (ambulant) jeugdzorgwerkers in algemene zin voor professionals werkzaam in de jeugdhulp, en meer specifiek in residentiële setting over beroepsopvoeders; - De aanduiding gedragswetenschapper wordt gebruikt voor (school)psychologen en orthopedagogen. In de hoedanigheid van diagnosticus, wordt de gedragswetenschapper als zodanig aangeduid; - De term schooluitval wordt zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma als voor uitstroom zonder startkwalificatie (voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen of ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan. - Leerkrachten in het basisonderwijs en docenten in het voortgezet onderwijs worden aangeduid met de term leraar ; - Waar in de tekst in een algemene context gesproken wordt over hij of de mannelijke vorm, kan ook zij of de vrouwelijke vorm worden gelezen. 2. Verantwoording/methode 2.1 De werkgroep en klankbordgroepen De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen is ontwikkeld door de Werkgroep Ernstige gedragsproblemen bestaande uit de volgende leden: Prof. dr. N. W. Slot Dr. L. Kroneman Drs. M. Heeroma Mw. J. Steenmeijer Dr. C. Buschgens Prof. dr. W. Matthys Voorzitter; bijzonder hoogleraar jeugdbescherming aan de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam Cognitief gedragstherapeut i.o. en senior onderzoeker bij LSG-Rentray; lid namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Orthopedagoog/GZ-psycholoog en eigenaar van Orthopedagogische Psychologische Praktijk Heeroma; lid namens de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) Zelfstandig adviseur op het gebied van Jeugd & Gezin; lid namens de Nederlands Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW) Lid namens de Landelijke Oudervereniging Balans Expert; kinder- en jeugdpsychiater Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU); hoogleraar aan de Universiteit Utrecht (UU) Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 18
Drs. M. I. de Lange Projectleider; senior adviseur bij het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) M. Oudhof, Msc Projectmedewerker; adviseur bij het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) A. van As Projectassistent (NJi) De werkgroep heeft bij aanvang de kaders voor de richtlijn vastgesteld en uit twintig uitgangsvragen vijf uitgangsvragen geselecteerd waar de richtlijn op in gaat. De werkgroep heeft vervolgens in vijf rondes feedback gegeven op de literatuurselectie en de ontwikkeling van de teksten, conclusies en aanbevelingen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is de werkgroep ondersteund door een projectteam bestaande uit: Drs. M. I. de Lange Projectleider (NJi) Drs. A. Addink Projectmedewerker (NJi) N. Foolen, MSc Projectmedewerker (NJi) M. Oudhof, MSc Projectmedewerker (NJi) K. Vermeij, MSc Projectmedewerker (NJi) Prof. dr. W. Matthys Expert en projectmedewerker (UMCU) A. van As Projectassistent (NJi) De tekst van de richtlijn is in drie commentaarrondes (twee bijeenkomsten en één mailronde) voorgelegd aan een klankbordgroep met vertegenwoordigers van de jeugdhulp en vertegenwoordigers van drie typen interventies: oudertrainingen (tot 12 jaar), gezinsen systeeminterventies (vanaf 12 jaar) en cognitief-gedragstherapeutische interventies. De klankbordgroep bevat zowel staf- als lijnfunctionarissen, met expertise op het gebied van kinderen en jongeren, jongens en meisjes, ambulante en residentiële zorg, lichtere en zwaardere vormen van zorg (JeugdzorgPlus) en aanbod op het snijvlak van jeugdhulp en onderwijs. De klankbordgroep had als taak aanvullende kennis aan te dragen vanuit de praktijk (in aanvulling op literatuur of in plaats van literatuur, daar waar evidence ontbreekt) en waar mogelijk en nodig differentiatie aan te brengen in de uitvoering van de richtlijn naar leeftijd, sekse en etniciteit, en differentiatie in de toepassing van de richtlijn voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Daarnaast is aan klankbordgroepleden gevraagd de aanbevelingen praktisch te vertalen. De klankbordgroep bestond uit de volgende leden: Drs. G. Albrecht Mw. P. van Arnhem Drs. M. Gelsing Drs. W. Joosten Dhr. J. Laghuwitz Drs. W. Reijntjens Drs. M. Rojer Dhr. M. Vos Drs. N. Wiltink PMTO (PI Research) Van Arnhem Advies en Training De Hoenderloogroep, kansen voor jongeren MST (Oosterpoort) Parlan Jeugd & Opvoedhulp In Control (Stichting Jeugdzorg Sint Jozef) Zandbergen Jeugd & Opvoedhulp Juzt, bij opvoeden en opgroeien Entréa, jeugdzorg, onderwijs en onderzoek De richtlijn beantwoordt onder andere de vraag hoe jeugdzorgwerkers kunnen bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan. De tekst die betrekking heeft op deze vraag is voorgelegd Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 19
aan een klankbordgroep van onderwijspsychologen. De deelnemers waren betrokken bij zowel basis- als voortgezet onderwijs en regulier en speciaal onderwijs (REC4 onderwijs): Drs. A. van den Bosch Drs. B. Goede Drs. M. Hekerman Drs. H. ten Kate Drs. C. Perrenet Drs. D. Post Drs. A. Savenije Drs. M. Werlich ROC Flevoland Stichting Leerlingzorg Almere primair onderwijs Stichting Het Driespan Beukenrode Onderwijs Pi-school De Strandwacht, Den Haag Stichting Respont Berg en Boschschool WSNS Rotterdam Noord 2.2 Werkwijze 2.2.1 Onderwerpkeuze en samenstelling uitgangsvragen Onderwerpen voor richtlijnontwikkeling werden meestal aangedragen door professionals in de jeugdhulp. Ze betroffen problemen die jeugdprofessionals in hun werk tegenkomen. Prioritering vond plaats op basis van urgentie en omvang van het betreffende probleem. Ook werd bekeken of het onderwerp wel geschikt was om een richtlijn voor uit te brengen. Vervolgens werden twee gestructureerde brainstormsessies georganiseerd met jeugdprofessionals, wetenschappers en cliënten in de jeugdhulp. Tijdens deze sessies werden onderwerp en de daarin optredende knelpunten zorgvuldig afgebakend en geanalyseerd. Uiteindelijk leidde dit tot een zogenaamde informatiekaart met daarop de belangrijkste knelpunten en uitgangsvragen die in de richtlijn beantwoord moeten worden. 2.2.2 Commentaarfase Een eerste versie van de richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de volgende partijen. - De term schooluitval wordt zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma als voor uitstroom zonder startkwalificatie (voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen of ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan; - Leerkrachten in het basisonderwijs en docenten in het voortgezet onderwijs worden aangeduid met de term leraar ; - Waar in de tekst in een algemene context gesproken wordt over hij of de mannelijke vorm, kan ook zij of de vrouwelijke vorm worden gelezen; - De Richtlijn Adviescommissie Jeugdhulp (RAC-J) heeft de richtlijn bekeken vanuit het pespectief van het projectplan en de opdrachtverstrekking, en heeft globaal de inhoud en de geschiktheid voor de proefinvoering beoordeeld; - De beroepsverenigingen NIP, NVO en NVMW hebben zich gebogen over de tekst van de richtlijn en de daarbij behorende onderbouwing; - Defence for Children Nederland heeft advies uitgebracht over de mate waarin de richtlijn overeenstemt met het VN-verdrag inzake de Rechten van het Kind; - Pharos, kennis- en adviescentrum voor de gezondheid van migranten en laagopgeleiden, heeft geadviseerd over de cultuursensitiviteit van de richtlijn; Richtlijnen Jeugdhulp / Ernstige Gedragsproblemen / onderbouwing / pagina 20