Medisch onderzoek gevolgen ATF-brand in mei 2000

Medisch onderzoek gevolgen ATF-brand in mei 2000 Medisch onderzoek naar de aanwezigheid van contactdermatitis en Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) 1

Onderzoeksrapport GGD Fryslân Leeuwarden, februari 2007 F. Duijm, F. Greven, J.M.T. Janssen in opdracht van de Provincie Fryslân 2

I. SAMENVATTING voorgeschiedenis In mei 2000 verbrandde in Drachten een opslagloods van ATF met een grote hoeveelheid gevaarlijk afval. Daarbij zijn veel verbrandingsproducten verspreid, waaraan veel mensen blootgesteld zijn. De verbrandingsproducten bevatten veel verschillende verontreinigingen. Die verontreinigingen kunnen mensen bereiken via verscheidene routes, onder andere via de voedselketen. De concentraties van de verontreinigingen zijn gemeten op allerlei plaatsen in diverse materialen, gewassen en dieren. Waar nodig zijn maatregelen genomen. De concentraties in de meeste routes bleken te laag om schadelijk te kunnen zijn voor de gezondheid. Aansluitend op de blootstelling kregen veel mensen gezondheidsklachten. Uitgaande van de toenmalige kennis is aangenomen dat die klachten een tijdelijk karakter zouden hebben. Deze verwachting is versterkt door het uitblijven van meldingen van huisartsen en bedrijfsartsen, ondanks verzoeken om ziektegevallen na blootstelling te melden. Later bleek echter dat gezondheidsklachten in aansluiting op de ATF-brand bij een aantal mensen langere tijd bleven bestaan. Dit signaal was voor de Provincie Fryslân aanleiding om onderzoek te laten doen. De GGD Fryslân heeft het onderzoek in drie delen uitgevoerd. Eerst is geïnventariseerd welke verbrandingsproducten tijdens of kort na de brand gemeten waren in water, bodem, gewassen, dieren, melk, enz. De meeste gehalten bleken te laag om gevaarlijk te kunnen zijn. Maar het bleek ook dat er onvoldoende gegevens waren over de samenstelling van de rook tijdens het begin van de brand, over het bluswater, en over het stof en de dampen uit getransporteerde verbrandingresten. Daarna is geïnventariseerd welke gezondheidsklachten de werknemers, omwonenden en recreanten zelf toeschreven aan de brand. Dat bleek een breed pakket van gezondheidsproblemen te zijn. Na analyse hiervan was het aannemelijk dat een bepaald type huidaandoening, namelijk contact-dermatitis, mogelijk was toe te schrijven aan de brand, evenals bepaalde klachten van de luchtwegen, namelijk het als RADS (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) omschreven symptomencomplex. onderzoeksopzet De vraag bleef bij wie de verschijnselen van een dergelijke aandoening zijn vast te stellen. Om dat na te gaan is in de 2006 een medisch onderzoek aangeboden aan alle werknemers, omwonenden en anderen die dachten daarvoor in aanmerking te komen. Zij konden zich op verschillende wijzen aanmelden. Met een telefonisch voorgelegde vragenlijst is een onderscheid gemaakt tussen degenen met klachten die zouden kunnen passen bij contactdermatitis of RADS, en degenen zonder dergelijke klachten. De personen met een mogelijk passend klachtenpatroon zijn individueel uitgenodigd voor poliklinisch onderzoek in ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten. Een groot aantal van degenen zonder passende klachten zijn onderzocht als controlegroep. De controlegroep is toegevoegd aan de onderzoeksopzet om een verdere wetenschappelijke uitwerking van de onderzoeksgegevens mogelijk te maken. Daarvoor heeft de het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD-en een subsidie gekregen. Aanleiding is dat het optreden van RADS na blootstelling in de buitenlucht aan producten van een dergelijke brand nog niet is beschreven in de wetenschappelijke literatuur. In dat kader is het onderzoek van de luchtwegen voorbereid in samenwerking met een hoogleraar longziekten in Groningen en een hoogleraar arbeidstoxicologie en epidemiologie in Utrecht. 3

bevindingen en interpretatie Voor het medisch onderzoek zijn 11 personen uitgenodigd op de polikliniek dermatologie en 95 personen op de polikliniek longziekten. Sommigen van hen zijn op beide poli s uitgenodigd; in het totaal ging het om 98 personen. Van deze groep zijn er 77 op afspraak naar ziekenhuis Nij Smellinghe gekomen. De longarts P. Eppinga heeft 75 van hen onderzocht. De huidarts L.J. de Groot heeft 8 personen onderzocht, waarvan er 6 ook bij de longarts zijn geweest. Bij 2 personen bestonden tijdens het onderzoek huidaandoeningen die mogelijk mede berusten op een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts zijn alle huidige en vroegere huidaandoeningen van de 8 onderzochte personen zeker niet, of vrijwel zeker niet aan de ATF-brand toe te schrijven. De diagnose RADS werd bij 4 personen zeker of waarschijnlijk geacht na het onderzoek door de longarts. Een verband met de ATF-brand wordt plausibel geacht, met name door de wijze van blootstelling aan rook op korte afstand van de brandhaard. Ook was er bij deze personen de voor RADS karakteristieke tijdsrelatie tussen de blootstelling en de ontwikkeling van symptomen. Bij 6 andere personen zijn er na de ATF-brand wel klachten van de luchtwegen, maar deze klachten pasten niet bij de criteria die gesteld zijn aan de diagnose RADS. Bij alle overige onderzochte personen bestaat er zeker geen RADS naar het oordeel van de longarts. Van de 27 personen die telefonisch luchtwegklachten hadden genoemd die zouden kunnen passen bij RADS, zijn er 25 ingegaan op de uitnodiging voor het poliklinisch luchtwegonderzoek in het ziekenhuis Nij Smellinghe. Van deze 25 personen zijn de poliklinische onderzoeksgegevens voor een toetsing voorgelegd aan de klinische toxicologen van het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum in Utrecht. Hun oordeel is nog niet bekend. De beschrijving van de wetenschappelijke analyses van eventuele verschillen tussen de personen met en zonder klachten van de luchtwegen volgt later. conclusies Uit dit medisch onderzoek is gebleken dat het aannemelijk is dat de ATF-brand langetermijneffecten heeft veroorzaakt bij 4 personen die veel rook hebben ingeademd nabij de brandhaard. Niet alle mensen met dezelfde blootstelling hebben dezelfde gevolgen ondervonden. Bij 6 personen bestaat twijfel over de aanwezigheid van RADS nu of eerder. Het inademen van stof en dampen van getransporteerde verbrandingsresten heeft wel geleid tot luchtwegklachten, maar niet tot nu nog vast te stellen aandoeningen die aan de brand zijn toe te schrijven. Huidcontact met bluswater, verbrandingsresten inclusief weggewaaide as en roet, heeft wel geleid tot acute huidaandoeningen maar niet tot een blijvende contactdermatitis. aanbevelingen Het is aan te bevelen om bekendheid te geven aan de geconstateerde gevallen van RADS en de mogelijkheid dat zich dergelijke langetermijneffecten ontwikkelen na een dergelijke blootstelling. Nader onderzoek naar het verband tussen rookblootstelling en RADS is wenselijk. 4

In afwachting van de uitkomsten van het verdere onderzoek is het raadzaam om intensieve blootstelling aan rook nog meer te vermijden dan nu al gebruikelijk is. Dit advies geldt niet alleen voor rook bij brand in gevaarlijk afval. Verder is het raadzaam om nieuwe protocollen te ontwikkelen voor het beoordelen van mogelijke gevolgen van intensieve blootstelling aan rook. Als daarin geen gevaarlijke gehalten gemeten worden zegt dit weinig over eventuele gevaren voor de gezondheid. Het is tevens aan te bevelen te komen tot een nauwere samenwerking tussen de curatieve gezondheidszorg, de arbo-zorg en de openbare gezondheidszorg. Bij intensieve blootstelling aan rook dient de GHOR/GGD een actieve coördinatie- en regierol in de zorgverlening op zich te nemen. Registratie van blootgestelden en de intensiteit van hun blootstelling, en specialistisch onderzoek van hun luchtwegen kan in bepaalde gevallen geïndiceerd zijn. 5

I I. INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING pagina 2 INHOUDSOPGAVE 4 1. INLEIDING 5 2. ONDERZOEKSOPZET EN METHODEN 8 3. BEVINDINGEN EN INTERPRETATIE 12 4. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 15 5. LITERATUUR 17 6. BIJLAGEN 18 6

1. INLEIDING 1.1. Aanleiding Op 12 mei 2000 verbrandde in Drachten een grote hoeveelheid gevaarlijk afval, in de volksmond bekend als chemisch afval. Dit afval lag opgeslagen in een loods van ATF (Afvalstoffen Transport Friesland). Daarbij zijn veel verbrandingsproducten ontstaan en verspreid in rook, bluswater en tijdens het transporteren van verbrandingsresten. Tijdens en na de brand zijn veel mensen op verschillende manieren aan deze verbrandingsproducten blootgesteld. De verbrandingsproducten bevatten veel verschillende verontreinigingen. Die verontreinigingen kunnen mensen bereiken via verscheidene routes, onder andere via de voedselketen. De concentraties van verontreinigingen zijn gemeten op allerlei plaatsen in lucht, water, bodem, op oppervlakken en in diverse materialen, gewassen en dieren. Waar nodig zijn maatregelen genomen. De gehalten bleken in de meeste routes te laag om schadelijk te kunnen zijn voor de gezondheid. In veel monsters waren de gehalten niet hoger dan gebruikelijk is. In de rook waren de concentraties die door brandweer en RIVM gemeten zijn, niet opvallend hoger dan in de rook van andere branden. Aansluitend op de blootstelling kregen veel mensen gezondheidsklachten. Uitgaande van de toenmalige kennis is aangenomen dat die klachten tijdelijk zouden zijn. Deze verwachting is versterkt door het uitblijven van meldingen van huisartsen en bedrijfsartsen, ondanks verzoeken om ziektegevallen na blootstelling te melden. Later bleek echter dat bij een aantal mensen toch gezondheidsklachten bleven bestaan. Dit signaal was voor de Provincie Fryslân aanleiding om onderzoek te laten doen. De GGD Fryslân heeft het onderzoek in drie delen uitgevoerd. 1.1.1. Eerste onderzoek Eerst is geïnventariseerd welke verbrandingsproducten tijdens of kort na de brand gemeten waren. Uit die inventarisatie bleek dat de gegevens geen aanwijzingen gaven voor het bestaan van een voor de gezondheid riskante blootstelling via bodem, lucht, water en via de voedselketen. Voor enkele routes van blootstelling waren echter niet genoeg meetgegevens beschikbaar om risico s voor de gezondheid uit te sluiten. Dit gold met name voor het inademen van rook tijdens het begin van de brand, voor contact met wegstromend bluswater, neergeslagen roet en as, voor contact met verbrandingsresten op het ATF-terrein en voor het inademen van stof en dampen van verbrandingsresten tijdens het transport met vrachtwagens.*) Zie literatuur in hoofdstuk 5. Tijdens de presentatie van het rapport meldde longarts Eppinga dat hij op zijn spreekuur in het Nij Smellinghe ziekenhuis te Drachten mensen had gezien die na blootstelling aan gassen, dampen en stof van de ATF-brand klachten en verschijnselen hadden gekregen die pasten bij het Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS). 1.1.2. Tweede onderzoek Daarna is geïnventariseerd welke gezondheidsklachten de werknemers, omwonenden en recreanten zelf toeschreven aan de ATF-brand. Het bleek dat de brand veel acute gezondheidseffecten heeft veroorzaakt en bij veel mensen een aanzienlijke impact heeft gehad op de gezondheid. Ook werden er veel nog bestaande of telkens terugkerende gezondheidsproblemen genoemd als mogelijke gevolgen van de brand. Na selectie op basis van wetenschappelijke publicaties is geconcludeerd dat de meeste van de genoemde gezondheidsproblemen waarschijnlijk niet aan de brand toe te schrijven zijn. 7

Maar van bepaalde klachten was het aannemelijk dat ze mogelijk het gevolg waren van de brand, met name bepaalde klachten van de huid en van de luchtwegen. Om een verband te leggen tussen nog steeds bestaande gezondheidsproblemen en de ATF-brand bleek het zinvol medisch onderzoek te gaan doen naar contact-dermatitis en RADS. *) Zie literatuur in hoofdstuk 5. Contact-dermatitis is een soort eczeem dat kan ontstaan doordat de huid in contact komt met irriterende stoffen. In de meeste gevallen verdwijnen de symptomen met of zonder behandeling. Bij herhaald contact kunnen de symptomen terugkeren of verergeren. De huidreactie op irriterende stoffen verschilt per persoon. RADS is een overgevoeligheid van de luchtwegen door inademing van irriterende gassen. Door het inventariserende onderzoek is niet aangetoond dat deze aandoeningen werkelijk aan de ATF-brand zijn toe te schrijven. Ook valt met deze gegevens niet aan te wijzen wie precies één of beide aandoeningen heeft. Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) is een aanhoudende nietallergische hyperreactiviteit van de luchtwegen (met name van de bronchiën), in sommige gevallen gecombineerd met vernauwing van de luchtwegen, volgend op een eenmalige blootstelling aan een hoge concentratie van irriterende stoffen. De eerste symptomen ontstaan veelal in de eerste minuten tot uren na de blootstelling. Geleidelijk verminderen de symptomen, maar ze keren terug of verergeren bij herhaald contact met prikkelende stoffen, kou, mist, enz. In de meeste gevallen houdt deze hyperreactiviteit langer dan een jaar aan, evenals de vernauwing van de luchtwegen. In veel gevallen verdwijnen alle symptomen op lange termijn. In 1985 introduceerde Brooks de term RADS en de criteria voor de diagnose van deze aandoening.*) In 2000 was RADS niet beschreven als gevolg van het inademen van rook door omstanders. De luchtwegsymptomen en de klinische bevindingen bij brandweerpersoneel ingezet bij de World Trade Center ramp in 2001 hebben geresulteerd in een sterkere bewustwording van RADS.*) *) Zie literatuur in hoofdstuk 5. 1.1.3. Derde onderzoek De vraag bleef bij welke personen contact-dermatitis en/of RADS nog zijn vast te stellen. Om dat na te gaan is in 2006 een medisch onderzoek aangeboden aan alle werknemers, omwonenden en anderen die dachten daarvoor in aanmerking te komen. Ook voor dit derde onderzoek heeft de Provincie Fryslân een opdracht verleend aan de GGD Fryslân. De vraagstelling van het individuele medische onderzoek luidt als volgt. Met welk mate van zekerheid is vast te stellen dat een contactdermatitis en/of RADS aanwezig is of aanwezig is geweest? Met welke mate van zekerheid is vast te stellen dat de betreffende aandoening het gevolg is of was van de ATF-brand? Dit onderzoek is gecombineerd met een wetenschappelijk onderzoek naar de vraag of de blootgestelde personen zonder luchtwegklachten minder vaak medische verschijnselen van RADS hebben, en of er verschillen in blootstelling waren tussen degenen met en zonder 8

RADS. Dit epidemiologische onderzoek vindt plaats in samenwerking tussen de GGD Fryslân en de GGD Groningen met financiering door ZonMW in het kader van de Academische Werkplaats Milieu. Het wordt in het komende jaar uitgevoerd in Groningen in het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD s. 9

2. ONDERZOEKSOPZET EN - METHODEN Het medische onderzoek is aangekondigd tijdens de presentatie van de inventarisatie van gezondheidsklachten in 2005. Belangstellenden konden zich toen al aanmelden bij de GGD Fryslân. Daarvan hebben 15 personen gebruik gemaakt. 2.1. AANVULLEND WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK De Provincie Fryslân financiert het medische onderzoek dat gericht is op het stellen van de individuele diagnose bij personen met bepaalde klachten van de huid of de luchtwegen, en op het samenvattend rapporteren van de aantallen daarvan. Bij het uitwerken van de onderzoeksopzet rees de behoefte de vraagstelling te verbreden om een epidemiologische uitwerking van de onderzoeksgegevens mogelijk te maken. Dit omdat het optreden van RADS na blootstelling in de buitenlucht aan producten van een dergelijke brand tot nu toe niet is beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Daarom heeft de GGD Groningen in overleg met de GGD Fryslân een subsidie aangevraagd bij ZonMw, een overheidsinstelling voor het financieel ondersteunen van gezondheidswetenschappelijke onderzoeksprojecten. In dat kader, de Academische Werkplaats Medische Milieukunde, is het luchtwegonderzoek voorbereid in samenwerking met prof. dr. H.A.M. Kerstjens, hoogleraar longziekten van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar arbeidstoxicologie en epidemiologie van de vakgroep Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) van de Rijksuniversiteit Utrecht. ZonMw heeft een subsidie toegekend. Deze gelden zullen worden gebruikt voor het beantwoorden van de vraag of RADS kan ontstaan ten gevolge van irriterende stoffen die vrijkomen bij een milieu-incident of brand bij betrokken hulpverleners en omstanders. Daarvoor is een controlegroep toegevoegd aan de onderzoeksopzet. De controlegroep bestaat uit personen afkomstig uit de groepen waaruit ook de personen komen met klachten die eventueel passen bij contact-dermatitis of RADS, maar de controlepersonen hebben zelf niet of nauwelijks dergelijke klachten gehad. Het onderzoeken van een controlegroep heeft de doorlooptijd van onderzoek verlengd. De longarts kon een beperkte hoeveelheid tijd vrijmaken naast zijn gewone werkzaamheden. Daardoor was de doorlooptijd van het medische onderzoek ruim een half jaar. 2.2. ETHISCHE TOETSING EN WERVING VAN DEELNEMERS Na overleg met de adviescommissie (zie bijlage A) heeft de GGD Fryslân het onderzoeksplan (zie bijlage B) gedetailleerd voorgelegd aan de Regionale Toetsingscommissie Patiëntgebonden Onderzoek, verbonden aan het MCL te Leeuwarden. Op 13 maart 2006 heeft deze medisch-ethische toetsingscommissie een positief oordeel gegeven over het onderzoeksplan. Daarna is via de lokale kranten een bericht verspreid waarin alle betrokkenen werd verzocht deel te nemen aan het medische onderzoek (zie bijlage C). Bovendien is een brief verstuurd aan alle ruim 200 adressen binnen het gebied waar indertijd de rook gepasseerd is. Ook zijn brieven met dezelfde strekking in ruime aantallen aangeboden aan alle 9 betrokken bedrijven en overheidsdiensten. Alle brieven bevatten een beschrijving van het onderzoek en een antwoordformulier (zie bijlage D en E). Van de antwoordformulieren heeft de GGD er 103 ingevuld teruggekregen. 53 personen hebben aangeven niet te willen deelnemen aan het medisch onderzoek. Bereidheid tot medewerking is aangegeven door 139 personen, inclusief de aanmeldingen per e-mail en telefoon en eerdere schriftelijke aanmeldingen. 10

2.3. TELEFONISCHE ENQUÊTE In maart 2006 is de GGD begonnen met het telefonisch voorleggen van een vragenlijst (zie bijlage F). Met de antwoorden is een onderscheid gemaakt tussen degenen met klachten die zouden kunnen passen bij contactdermatitis of RADS, en degenen zonder dergelijke klachten. Daarbij golden de volgende criteria. Criteria voor deelname aan het huidonderzoek Lichamelijke klachten door het contact met bluswater, roet of verbrandingsresten Tijdens of direct na het contact minimaal 1 van de volgende symptomen: - jeuk, - prikkelende of pijnlijke huid, - rode huid, - verdikte huid, - schilferende huid, - kloofjes in de huid, - blaasjes, - rode bultjes, - puistjes of mee-eters. Voor de ATF-brand waren deze symptomen niet aanwezig bij betrokkene. Persistentie > 2 maanden Criteria voor deelname aan het luchtwegonderzoek Binnen 1 week na de brand tenminste 1 van de volgende symptomen: - hoesten, - piepende ademhaling, - kortademigheid, - benauwd gevoel, - drukkend gevoel of pijn op de borst, - loopneus, - keelpijn. Deze symptomen zijn tenminste 1 dag in enigerlei mate blijven bestaan. Deze symptomen kunnen terugkeren: - bij mistig weer, - bij de overgang van warme naar koude lucht, - bij de overgang van koude naar warme lucht, - bij het inademen van sigarettenrook, - bij het inademen van geurtjes in de thuis- of werksituatie. De symptomen zijn langere tijd gedurende meer of mindere mate aanwezig geweest. Voor de ATF-brand waren deze symptomen niet aanwezig bij betrokkene. 11

Van de 139 te bellen personen heeft 1 zich alsnog teruggetrokken en er zijn 2 personen niet bereikt. Tijdens de interviews hebben 5 gezinsleden of huisgenoten aangegeven ook te willen deelnemen. Er hebben dus 141 personen deelgenomen aan de telefonische enquête. De antwoorden van 11 personen voldeden aan de criteria voor een mogelijke contactdermatitis en 27 voldeden aan de criteria voor een mogelijke RADS. In 8 gevallen voldeden de antwoorden aan de criteria voor beide aandoeningen. In totaal ging het dus om 30 personen. Aan een groot deel van de overige deelnemers aan de telefonische enquête is gevraagd of ze aan het medisch onderzoek wilden medewerken als controlepersoon voor het onderzoek van de luchtwegen. Het betrof personen die zelf niet of nauwelijks klachten van de luchtwegen hadden gehad aansluitend op de ATF-brand. 2.4. UITVOERING VAN HET ONDERZOEK De 30 personen met bij contactdermatitis en/of RADS passende klachten zijn individueel door het Nij Smellinghe ziekenhuis te Drachten uitgenodigd voor poliklinisch onderzoek. De oproepen vonden plaats in volgorde van de namen op een alfabetische lijst, gemengd met de namen van 78 eventuele controlepersonen voor het onderzoek van de luchtwegen. Van deze controlepersonen bleek 1 onbereikbaar; 9 zijn uiteindelijk niet opgeroepen omdat het onderzoek werd afgesloten met oog op de beschikbare tijd. Er is dus met 68 controlepersonen een afspraak gemaakt voor het onderzoek op de polikliniek longziekten. Het poliklinische onderzoek naar contactdermatitis is door de huidarts L.J. de Groot uitgevoerd zoals dat in Nij Smellinghe gebruikelijk is. Tevoren zijn de volgende diagnostische criteria afgesproken na raadpleging van prof. dr. P.J. Coenraads, hoogleraar dermatologie aan het UMCG. De huidarts heeft de uitkomsten per onderzochte persoon anoniem vermeld in een daartoe ontworpen formulier (zie bijlage G). De ingevulde formulieren hebben gediend als basis voor dit rapport Criteria voor de diagnose contactdermatitis Zichtbare verontreiniging van de huid door contact met verontreinigd bluswater, roet, verbrandingsresten of rook. En/of de patiënt heeft zoveel rook of gassen/dampen van brandresten ingeademd dat er meteen slijmvliesklachten optraden van ogen, neus, keel of luchtwegen (tranen, branden, niezen, hoesten, benauwd). Meteen na die blootstelling ontwikkelde een deel van de huid dat tevoren normaal was tenminste 1 van de volgende symptomen: o roodheid, o verdikking, o blaasjes, o schilfering, o jeuk. Die symptomen waren binnen enkele dagen of weken verdwenen met een maximum van 2 maanden, maar eventueel langere duur bij beschadiging van de huid. Dezelfde symptomen keren telkens terug bij herhaalde (beroepsmatige) blootstelling aan prikkelende stoffen. Dat is het afgelopen jaar ook nog gebeurd. Het poliklinische onderzoek naar RADS is uitgevoerd door longarts P. Eppinga. Enkele personen zijn onderzocht door de longarts H. Los, ook werkzaam in het Nij Smellinghe ziekenhuis. Zij hebben dit gedaan volgens een protocol dat opgesteld is in overleg met prof. 12

dr. H.A.M. Kerstjens en prof. dr. ir. D.J.J. Heederik (zie bijlage H). Het onderzoek bestond uit de volgende onderdelen: - anamnese - lichamelijk onderzoek - röntgenonderzoek van de thorax bij personen met klachten (niet bij controlepersonen) - bloedonderzoek, o.a. naar eventuele allergie - longfunctieonderzoek: spirometrie voor het meten van de longinhoud, en bepaling van eventuele bronchiale hyperreactiviteit (histaminedrempel) De uitkomsten zijn door de longarts anoniem gerapporteerd door middel van een daartoe ontworpen formulier (zie bijlage I). De ingevulde formulieren hebben gediend als basis voor deze rapportage. 2.5. MEDISCHE TOETSING Er is voor gekozen het onderzoek van de luchtwegen zo veel mogelijk door 1 longarts uit te laten voeren om onderlinge verschillen in beoordeling te vermijden. Door dit onderzoek te laten doen door de degenen die het probleem eerder had gesignaleerd, was de kans op miskenning van RADS-gevallen zo klein mogelijk, maar is geen onafhankelijk toetsing van het signaal verkregen. Omdat in de medische beroepsgroep het bestaan van RADS niet algemeen onderschreven wordt, is gekozen voor toetsing door het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) te Utrecht, een samenwerkingsverband van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). Alle in dit onderzoek door de longarts verzamelde gegevens van de 26 personen die telefonisch luchtwegklachten hadden genoemd die zouden kunnen passen bij RADS, zijn aan prof. dr. J. Meulenbelt, hoogleraar klinische toxicologie verbonden aan het NVIC met vraag of hij op grond van de die gegevens de diagnose kan onderschrijven. 2.6. AFRONDING De deelnemers aan het onderzoek hebben van de longarts meteen een individueel oordeel en zonodig een advies gekregen. De uitkomsten zijn samengevoegd in dit rapport. Ten tijde van het verschijnen hiervan ontvangen alle deelnemers aan het onderzoek een uitnodiging voor een bijeenkomst waar zij worden ingelicht over de inhoud van het rapport. Later kunnen ze desgewenst hun individuele vragen voorleggen aan de betrokken huidarts en de longarts van Nij Smellinghe, of aan de GGD als het gaat om procedures e.d. De uitkomsten van de wetenschappelijke analyses van het verschil tussen de personen met luchtwegproblemen en die zonder dergelijke problemen volgen later, zodra ze geaccepteerd zijn voor publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift. 13

3. BEVINDINGEN EN INTERPRETATIE Er zijn 11 personen uitgenodigd op de polikliniek dermatologie en 95 personen op de polikliniek longziekten. 8 van deze personen zijn op beide poli s uitgenodigd; in het totaal ging het dus om 98 personen. Daarvan zijn er 77 volgens afspraak naar Nij Smellinghe gekomen. Er zijn 75 onderzocht door de longarts, van wie er 6 tevens door de huidarts zijn onderzocht. Bij 2 personen heeft alleen een onderzoek door de huidarts plaatsgevonden. 3.1. BEVINDINGEN HUIDARTS Het dermatologische onderzoek bestond uit een specifieke anamnese, gevolgd door inspectie van de huid. In enkele gevallen zijn aanvullend huidtests of bloedonderzoek gedaan. Bij 1 van de onderzochte personen past een deel van de klachten mogelijk bij een contactdermatitis, maar waarschijnlijker is een overgevoeligheid voor beroepsmatig gebruikte stoffen en voor zonlicht. Zichtbare verschijnselen waren tijdens het onderzoek niet aanwezig, maar kunnen wellicht later terugkeren. Het valt niet helemaal uit te sluiten dat blootstelling aan verbrandingsproducten een rol heeft gespeeld bij de aandoening, maar naar het oordeel van de huidarts is de aandoening vrijwel zeker niet toe te schrijven aan de ATF-brand. Bij de overige 7 personen heeft de huidarts verschijnselen geconstateerd van seborrhoïsch eczeem, ortho-ergisch eczeem, psoriasis, solaire degeneratie en/of zonlicht-allergie. Deze aandoeningen hebben geen verband met blootstelling aan stoffen afkomstig van ATF. Orthoergisch eczeem is een huiduitslag door inwerking van irriterende stoffen. Het gaat om een direct en tijdelijk effect dat niet leidt tot een blijvende overgevoeligheid van de huid voor andere prikkels, in tegenstelling tot een contact-dermatititis, waarbij een langdurige overgevoeligheid ontstaat. Bij één van de 7 personen waren er naast een ortho-ergisch eczeem mogelijk ook symptomen van een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts was er bij deze persoon zeker geen sprake van een contact-dermatitis in 2000 en is een nu eventueel bestaande contactdermatitis zeker niet toe te schrijven aan de ATF-brand. Met andere woorden: door contact met irriterende stoffen afkomstig van die brand is een uitslag op de huid opgetreden, en ook nu gebeurt dat bij contact met irriterende stoffen, maar er zijn geen aanwijzingen dat de ATF-brand een blijvende invloed heeft gehad op de huid. Bij 3 anderen van de 7 personen is meteen aansluitend aan de brand een tijdelijke huiduitslag opgetreden, veelal op een ander dan het blootgestelde deel van het lichaam. Bij hen bestaat er zeker geen contact-dermatitis volgens de huidarts, evenals bij de 3 personen met huidproblemen die niet aansluitend aan de brand zijn opgetreden. Kortom, bij de onderzochte 8 personen bestaan en bestonden diverse huidaandoeningen die bij 2 van hen mogelijk mede berusten op een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts zijn alle huidige en vroegere huidaandoeningen van de onderzochte personen zeker niet of vrijwel zeker niet aan de ATF-brand toe te schrijven. Oordeel van de huidarts aantal personen contact-dermatitis nu in het verleden zeker wel 0 0 mogelijk 2 1 zeker niet 6 7 14

3.2. BEVINDINGEN LONGARTS De diagnose RADS werd volgens de longarts bij 4 personen zeker of waarschijnlijk geacht. Twee van hen voldeden aan alle vijf diagnostische criteria voor RADS, genoemd in hoofdstuk 2. De andere twee personen voldeden aan vier respectievelijk drie van deze criteria: beide hebben geen luchtwegvernauwing (meer) en een van beide heeft nauwelijks een verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen. Alle vier personen hebben tijdens de brand op 12 mei 2000 werkzaamheden verricht dichtbij de brandhaard. Het gebied waarbinnen zij werkten, is met een kader aangegeven op de kaart in bijlage J. Bij 6 personen was het onduidelijk of onwaarschijnlijk maar niet uit te sluiten dat er sprake was van RADS, naar het oordeel van de longarts. De overige onderzochte personen hebben geen RADS en hebben dat eertijds ook niet gehad. De resultaten zijn samengevat in onderstaande tabel. Oordeel van de longarts RADS aantal personen zeker niet 65 waarschijnlijk niet 5 onduidelijk 1 waarschijnlijk wel 2 zeker wel 2 totaal: 75 Op basis van de anamnese en de aanvullende onderzoeken kwam de longarts tot de conclusie dat de 4 zekere of waarschijnlijke gevallen van RADS zeer waarschijnlijk een gevolg zijn van de blootstelling aan rook en andere verbrandingsproducten tijdens de ATFbrand. Zo hadden deze 4 personen voor de brand geen klachten van de luchtwegen maar ze kregen die wel tijdens of binnen 1 à 2 dagen na de brand. Ook werd kort na de brand bij 3 van hen, met daartoe geëigend onderzoek, bevestigd dat er sprake was van een toegenomen prikkelbaarheid van de luchtwegen. Bij allen bleek de herinnering aan de gebeurtenissen tijdens de brand na zes jaar nog opvallend scherp. Bij een van hen waren de gevolgen zo ingrijpend dat een omscholing naar ander werk noodzakelijk was. Bij de 6 personen met een onduidelijke of onwaarschijnlijke RADS was het verband met de brand minder waarschijnlijk. Bij 3 van de 6 was de tijdsrelatie tussen de blootstelling en het ontstaan van de symptomen niet passend bij de voor RADS gestelde diagnostische criteria. In deze 6 gevallen is er dus geen zekerheid te verkrijgen of de ATF-brand een verklaring geeft van de klachten die deze personen hebben gehad of die ze nog hebben. Het inademen van stof en dampen van getransporteerde verbrandingsresten heeft wel geleid tot klachten van de luchtwegen, maar deze passen niet bij het RADS. 3.3. TOETSING DOOR HET NVIC Van de 25 onderzochte personen met luchtwegklachten passend bij RADS, zijn de poliklinische onderzoeksgegevens voor een toetsing voorgelegd aan de klinische toxicologen van het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum in Utrecht. Hun oordeel volgt later. 15

3.4. BESCHOUWING Het medische onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat RADS is opgetreden bij enkele personen die deelgenomen hebben aan dit onderzoek. De blootstelling aan rook en andere verbrandingsproducten van de brand bij ATF speelt hierbij een essentiële rol. Het gaat om aanwijzingen, niet om een absoluut bewijs. Nu de diagnose RADS van toepassing lijkt, bestaat de vraag welk bestanddeel van de rook en andere verbrandingsproducten van de ATF-brand daartoe geleid heeft: - unieke prikkelende stoffen afkomstig van bij ATF opgeslagen stoffen; - ongecontroleerde verbranding van gevaarlijke afval zoals dat op allerlei plaatsen wordt ingezameld; - irriterende stoffen afkomstig van brand in het algemeen. De uitkomsten van metingen van de samenstelling van de rook van de ATF-brand geven geen aanwijzingen voor de eerste twee opties. Die uitkomsten verschilden niet duidelijk van die van een gewone brand. Het medische onderzoek geeft ook geen aanwijzingen voor een specificiteit bestanddeel van de rook als oorzaak. Na blootstelling aan een hoge concentratie van diverse irriterende gassen, dampen en stofdeeltjes zijn symptomen beschreven die passen bij RADS. Het is goed voorstelbaar en biologisch plausibel dat sommige effecten van blootstelling aan rook overeenkomen met die van irriterende gassen. Rook bevat namelijk irriterende componenten die niet minder gevaarlijk zijn dan irriterende gassen. In tegendeel, irriterende gassen die goed in water oplossen zijn daardoor slechts in hoge concentraties schadelijk voor de diepe luchtwegen. Maar in lagere concentraties in rook kunnen ze diep in de luchtwegen doordringen door adsorptie aan de deeltjes fijnstof die in rook aanwezig zijn. De uitkomsten van dit medische onderzoek versterken de al bestaande aanwijzingen dat rook RADS kan veroorzaken, net als allerlei andere stoffen die de luchtwegen kunnen irriteren. 3.5. VERVOLGTRAJECT De personen bij wie RADS is vastgesteld, krijgen de benodigde individuele medische zorg. Zoals aangegeven in hoofdstuk 2 zal de het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD s verder onderzoek doen naar RADS. Daarin wordt nagegaan of er verschillen zijn tussen de onderzochte personen met en zonder luchtwegproblemen. In een daarop volgend onderzoek zal bij andere personen die betrokken zijn bij andere branden worden nagegaan hoe de luchtwegen reageren en hoe dat samenhangt met blootstelling aan rook. Ook van dat onderzoek is geen volledig en definitief bewijs te verwachten omdat vele variabelen een rol spelen die maar ten dele bekend zijn. Het is niet nodig te wachten op een dergelijk bewijs aangezien het gaat om tamelijk ernstige gevolgen voor de gezondheid. De plausibiliteit en de beschikbare aanwijzingen voor het optreden van RADS zijn nu al voldoende voor preventieve stappen in een voorzorgbenadering. Die maatregelen kunnen het beste gericht worden op de blootstelling aan rook van alle materialen en niet alleen aan rook van gevaarlijk afval, omdat geen speciale oorzakelijke component in de ATF-rook bekend is. Dit heeft gevolgen voor de beoordeling van blootstelling aan rook. Het meten van stoffen in de rook heeft alleen zin wanneer het vaststellen van bepaalde specifieke componenten leidt tot bijpassende specifieke activiteiten. Een negatieve meetuitkomst zoals van de brandweer in de rookwolk van de ATF-brand, zegt blijkbaar weinig over de gezondheidsrisico s. Het heeft ook gevolgen voor beoordeling van degenen die blootgesteld zijn geweest aan rook. Het uitgangspunt in de openbare gezondheidszorg was dat acute effecten van rook en 16

dergelijke vanzelf zullen overgaan tenzij ze zo heftig zijn dat direct klinisch behandeling noodzakelijk is. Deze benadering volstaat nu niet meer. Ook minder ernstige effecten kunnen een langdurig beloop hebben. Registratie van blootgestelden, adequate documentatie van de intensiteit van hun blootstelling, en meting van reactiviteit van hun luchtwegen kan in sommige gevallen geïndiceerd zijn. Dit vereist een betere organisatorische inbedding en meer personele inzet dan nu gangbaar is bij het begeleiden van personen die intensief blootgesteld zijn aan rook of andere irriterende stoffen. 17

4. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 4.1. CONCLUSIES Uit het systematische medische onderzoek is gebleken dat er meer dan 6 jaar na de ATFbrand nog steeds personen zijn met klachten en verschijnselen die een relatie met deze brand lijken te hebben. Bij 4 van de personen die rook van de brand hebben ingeademd, heeft zich een aandoening ontwikkeld die voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS). Al deze 4 personen waren tijdens de brand werkzaam dichtbij de brandhaard. Dit heeft dichtbij de brandhaard plaatsgevonden in het kader van beroepsmatige werkzaamheden. Niet alle mensen met dezelfde blootstelling hebben dezelfde gevolgen ondervonden. Bij 6 andere personen is niet uit te sluiten dat hun klachtenpatroon en de bij hen geconstateerde verschijnselen het gevolg zijn van ontwikkeling van een RADS door de ATFbrand, maar het verband is bij hen onduidelijk of onwaarschijnlijk. Bij alle andere 64 onderzochte personen is er geen sprake van RADS. Het inademen van stof en dampen van getransporteerde verbrandingsresten heeft wel geleid tot klachten van de luchtwegen, maar die voldoen niet aan de criteria voor de diagnose RADS. Huidcontact met bluswater, verbrandingsresten inclusief weggewaaid stof, as en roet, heeft geleid tot acute huidaandoeningen. Tijdens het onderzoek zijn diverse huidaandoeningen waargenomen bij de 8 onderzochte personen. Bij 2 van hen berusten die aandoeningen mogelijk mede op een contact-dermatitis. Naar het oordeel van de huidarts zijn alle huidige huidaandoeningen van de 8 onderzochte personen echter zeker niet of vrijwel zeker niet aan de ATF-brand toe te schrijven. 4.2. AANBEVELINGEN Omdat in de rook van de ATF-brand geen uitzonderlijke stoffen of uitzonderlijke gehalten zijn gemeten, is RADS wellicht ook te verwachten door het inademen van rook afkomstig van andere materialen. Nader onderzoek daarnaar zal door het Kenniscentrum Milieu & Gezondheid van de noordelijke GGD s worden uitgevoerd. In afwachting van de uitkomsten van dat onderzoek is het raadzaam om intensieve blootstelling aan rook en andere irriterende gassen, dampen en stofdeeltjes nog meer te vermijden dan nu al gebruikelijk is. Er is geen medische reden om op mensen die blootgesteld zijn aan rook anders te reageren dan op mensen die blootgesteld zijn aan irriterende gassen zoals chloor. Registratie van blootgestelden en hun blootstelling, en specialistisch onderzoek van hun luchtwegen kan geïndiceerd zijn bij degenen die kort na de blootstelling klachten van de luchtwegen krijgen. Dit wordt nagegaan in het verdere onderzoek door het Kenniscentrum. Brandweer en RIVM hebben metingen gedaan van een beperkt aantal stoffen in de rook. De uitkomsten waren negatief. Dit blijkt onvoldoende voorspellende waarde te hebben bij het bepalen van gezondheidsrisico s. Als er geen gevaarlijke gehalten gemeten worden, kan de interpretatie van meetresultaten dus niet meer zijn: er is geen gevaar voor de gezondheid (geweest). Daarom is het raadzaam om een nieuwe aanpak te ontwikkelen voor het beoordelen van mogelijke gevolgen van intensieve blootstelling aan rook en andere verbrandingsproducten. De GGD neemt daartoe initiatieven. Bij een brand zoals deze is de kans op een hoge blootstelling en op gezondheidseffecten groter bij mensen die beroepshalve dicht bij de brand werkzaam zijn geweest dan bij mensen die anderszins worden blootgesteld. Dit is van belang voor de zorgverlening aan degenen 18

die in de toekomst blootgesteld worden aan rook en andere verbrandingsproducten. Ook bedrijfsartsen en huisartsen dienen daarvan op de hoogte te zijn. Om personen op te sporen die gevolgen van de blootstelling ondervinden, volstaat het niet bedrijfsartsen en huisartsen te vragen om ziektegevallen te melden. In voorkomende gevallen is het raadzaam ook contact te leggen met medische specialisten zoals longartsen en dermatologen. In het algemeen is het daarom aan te bevelen dat er een nauwere samenwerking wordt opgebouwd tussen de openbare gezondheidszorg, de arbo-zorg en de curatieve gezondheidszorg. De coördinatie en uitvoering van de openbare gezondheidszorg tijdens en na een brand is in handen van de GHOR/GGD. De openbare gezondheidszorg dient ook bij gewone branden met intensieve rookblootstelling een actievere coördinatie- en regierol te gaan spelen en dient daarvoor voldoende ruimte te krijgen. Dit hangt o.a. af van de beschikbaarheid van voldoende financiële middelen van rijk en gemeenten. 19

5. LITERATUUR Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 1985; 88(3):376-84 Prezant DJ, Weiden M, Banauch GI, McGuinness G, Rom WN, Aldrich TK, Kelly KJ. Cough and bronchial responsiveness in firefighters at the World Trade Center site. N Engl J Med 2002 Sep 12;347(11):806-15. Banauch GI Alleyne D, Sanchez R, Olender K, Cohen HW, Weiden M, Kelly KJ, Prezant DJ. Persistent hyperreactivity and reactive airway dysfunction in firefighters at the World Trade Center. Am J Respir Crit Care Med 2003 Jul 1;168(1):54-62. Duijm F, Janssen JMT. Inventarisatie van (milieu)onderzoek na de brand bij ATF in 2000. GGD Fryslân, Leeuwarden, 2004. Duijm F, Greven F, Janssen JMT. ATF-brand en gezondheidsproblemen; inventarisatie van blootstelling en soorten aandoeningen die mogelijk een gevolg daarvan zijn. GGD Fryslân, Leeuwarden, 2005. 20

6. BIJLAGEN: A. Samenstelling adviesgroep B. Onderzoeksplan C. Advertentie Provincie Fryslân D. Brief met verzoek om medewerking E. Antwoordformulier F. Vragenlijst telefonische enquete G. Verslagformulier huidarts H. Protocol RADS-onderzoek I. Verslagformulier longarts J. Detailkaart locatie ATF industrieterrein e Haven 21

Bijlage A: Samenstelling Adviesgroep Medisch vervolgonderzoek ATF-brand De heer S.J. Sikkes LNV Directie Noord Cascadeplein 6 9726 AD GRONINGEN De heer J. Janssen GGD Fryslân Postbus 612 8901 BK LEEUWARDEN De heer F. Duijm GGD Groningen Postbus 584 9700 AN GRONINGEN De heer F.E. Greven GGD Groningen Postbus 584 9700 AN GRONINGEN De heer F. Peen VROM-Inspectie Postbus 30020 9700 RM GRONINGEN De heer R. Veenstra, secr. P.V.T. Stichting Veiligheidszorg Smallingerland Postbus 601 9200 AP DRACHTEN De heer Th. Vogel Politie Vakorganisatie ACP P/A Politie Friesland, district Midden Friesland Postbus 269 8901 BB LEEUWARDEN Mevrouw A. Bos Externe KAM coördinator P/a: It Kylblok 4 8447 GR HEERENVEEN De heer. P.J. Stadt, huisarts Tjeerd Nawijnstrjitte 25 9245 HH NIJ BEETS De heer. P. Eppinga, longarts Sydwende 66 9204 KG DRACHTEN De heer M. Ruijten RIVM afdeling MGO Postbus1 3720 BA BILTHOVEN 22

De heer E. Revenboer Politie District Smallingerland Postbus 601 9200 AP DRACHTEN De heer K. Bultje Regionale brandweer Fryslân Postbus 88 8900 AB LEEUWARDEN Mevrouw S. Twickler Wetterskip Frylân Postbus 36 8900 AA LEEUWARDEN Mevrouw S.J. Waringa Eibertsgeasten 9217 RL NIJEGA De heer B. Pietersma Nachtlân 74 9213 RH DE WILGEN Mevrouw R.D. Tuinstra De lege Ein 4 9212 VP BOORNBERGUM De heer A.K. van der Pauw Kleasterkampen 17 9214 VP SMALLE EE De heer R. Klopstra Provincie Frylân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden De heer S.J. Terpstra Provincie Frylân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden De heer G. Jonker Provincie Fryslân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden Mevrouw J. de Vos Provincie Fryslân Postbus 20120 8900 HM Leeuwarden 23

Bijlage B Onderzoeksplan medisch vervolgonderzoek ATF zoals voorgelegd aan de de medisch ethische toetsingscommissie Titel onderzoek: Medisch onderzoek bij personen met long- of huidklachten na de ATF-brand in 2000 1. Aanleiding In de eerste helft van 2005 heeft de GGD in opdracht van de provincie Fryslân een inventariserend onderzoek verricht naar gezondheidsklachten en ziekten die in verband gebracht worden met blootstelling aan de ATF-brand in mei 2000. Uit de 124 ingevulde vragenlijsten is gebleken dat er twee soorten aandoeningen zijn, die mogelijk nog zijn toe te schrijven aan de brand: contactdermatitis en Reactive Airways 0aandoeningen zijn alleen voor volwassenen verkregen, en niet voor de 9 kinderen van wie een ingevulde vragenlijst beschikbaar was. Er is geconcludeerd dat met de beschikbare gegevens niet is aan te wijzen welke personen zo n aandoening wel of niet hebben en of die dan werkelijk zijn toe te schrijven aan de brand. Om dat vast te stellen wil de GGD medisch onderzoek laten doen. In dit onderzoeksplan worden de opzet en de onderzoeksmethoden van zo n onderzoek beschreven. Dit onderzoekplan wordt ter beoordeling/advisering voorgelegd aan een Regionale Toetsingscommissie Patiëntgebonden Onderzoek. 2. Doelgroep Het onderzoek is bedoeld voor alle personen die op een of andere wijze blootsgesteld zijn aan de brand en aangeven gezondheidsklachten te hebben of hebben gehad die passen bij een contactdermatitis of RADS. De doelgroep is te onderscheiden in: 1. alle personen die deelgenomen hebben aan het inventariserend onderzoek en een vragenlijst hebben teruggestuurd (de respondenten); 2. Die personen die al benaderd zijn voor het inventariserend onderzoek maar om een of andere reden niet hebben deelgenomen (non-respondenten). Deze populatie bestond uit een aantal deelgroepen: A. Bewoners, boeren, recreanten en andere personen die tijdens of vlak na de brand bij ATF-Drachten op 12 mei 2000 aanwezig waren in een omschreven gebied ten westen van Drachten en blootgesteld zijn aan de rook afkomstig van de brand, en B. Werknemers, hulpverleners en andere personen die tijdens de brand of enige tijd daarna blootgesteld zijn aan bluswater, roet, stof en dampen. Al deze groepen hebben de gelegenheid gehad zich te laten informeren tijdens een informatiebijeenkomsten op 30 juni en 4 juli 2005 over de resultaten van het inventariserend 24

onderzoek en het eventuele vervolgtraject. Zij zijn toen uitgenodigd zich bij de GGD Fryslân aan te melden voor het medisch vervolgonderzoek. De respondenten die tot nu toe niet hebben gereageerd zullen middels een brief benaderd worden om zich alsnog aan te melden voor het vervolgonderzoek. De non-respondenten zullen via een nieuwsbrief worden geïnformeerd over de stand van zaken en over de mogelijkheid zich aan te melden voor het medisch vervolgonderzoek. 3. Doelstellingen a. Per persoon vaststellen hoe waarschijnlijk het is dat contactdermatitis of RADS aanwezig is of geweest is. b. Per persoon vaststellen hoe waarschijnlijk het is dat die aandoening het gevolg is van blootstelling aan de brand. c. Per persoon desgewenst een (positief of negatief) advies geven over een eventueel vervolgtraject. d. De aard en omvang van de problematiek vaststellen, rapporteren en publiceren. 4. Onderzoeksmethode 1. samenstellen onderzoeksgroep 2. poliklinisch specialistisch onderzoek 3. second opinion NVIC 4.1. Samenstellen onderzoeksgroep In de communicatie met de doelgroep wordt aangegeven, dat aanmelding niet automatische deelname aan het vervolgonderzoek betekent. Ook wordt aangegeven welke aandoeningen in aanmerking komen voor het onderzoek. Iedereen die denkt een dergelijke aandoening te hebben, wordt uitgenodigd zich aan te melden. Na aanmelding bij GGD Fryslân worden de potentiële deelnemers uitgenodigd voor een intakegesprek. In dit gesprek zal een arts van de GGD gegevens verzamelen over blootstelling en ziektegeschiedenis in relatie tot de ATF-brand. Voor de selectie van de deelnemers zijn per aandoening criteria opgesteld. ( zie betreffende onderzoeksprotocollen). Deze criteria zijn vastgesteld in overleg met de specialisten van ziekenhuis Nij Smellinghe en van het UMCG( Universitair Medisch Centrum Groningen). Als criteria gelden op hoofdlijnen: - geen gezondheidsklachten voor de brand wijzend op contactdermatitis en/of RADS - Blootstelling aan de brand(rook of brandresten) - Klachten tijdens of aansluitend aan de brand - Nu nog klachten aanwezig wijzend op contactdermatitis of RADS. - Bij twijfel worden de criteria ruim gehanteerd om onterechte uitsluiting te voorkomen. Aan de hand van de insluitcriteria beoordeelt de GGD-arts per aandoening of betrokkene voor 25

deelname in aanmerking komt.(zie 7.2.) Dit wordt aan het eind van het gesprek aan betrokkene medegedeeld en uitgelegd. In het geval van een negatieve uitkomst krijgt betrokkene een advies over een alternatief vervolgtraject. Hierbij zal de GGD zich aanbieden als bemiddelaar. Indien gewenst zal er door de GGD contact worden opgenomen met de huisarts om de noodzaak en de mogelijkheden van een ander onderzoek c.q. verwijzing te bespreken. 4.2. poliklinische specialistische onderzoeken Zowel voor het onderzoek naar contactdermatitis als naar RADS is een onderzoeksprotocol opgesteld. 4.2.1. Onderzoeksprotocol RADS (voor de volledige versie zie bijlage 7) Opzet : I. Samenstelling studiepopulatie II. Vragenlijst III. Anamnese en lichamelijk onderzoek IV. Bloedonderzoek V. Longfunctieonderzoek (incl. reversibiliteitonderzoek) VI. Histamineprovocatietest VII. Sputuminductie VIII. X-thorax IX. Interpretatie X. Advies 4.2.2. Onderzoeksprotocol contactdermatitis (voor de volledige versie zie bijlage 5) Opzet: I. Samenstelling onderzoeksgroep II. Vragenlijst III. Poliklinisch onderzoek dermatoloog IV. Aanvullend dermatologisch onderzoek V. Interpretatie VI. Advies 4.3. Second opiniononderzoek door NVIC Bij de interpretatie van de resultaten van het medisch onderzoek zal sprake zijn van een bepaalde mate van onzekerheid over de aanwezigheid van de aandoening en een bepaalde mate van onzekerheid over de brand als oorzaak. In alle gevallen zullen de dossiers aan de medisch toxicologen van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) te Utrecht worden aangeboden voor een second opinion. Het NVIC is gespecialiseerd in het uitvoeren van risicoanalyses van gezondheidseffecten bij mensen na blootstelling aan lichaamsvreemde stoffen. Het NVIC is gehuisvest in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en werkt zeer nauw samen met de afdeling Intensive Care 1/Klinische Toxicologie. 26

Als het oordeel van het NVIC afwijkt van dat van de onderzoekende longarts of dermatoloog, volgt nader overleg. Een eventueel nieuw inzicht wordt daarna met de onderzochte persoon besproken. 8. Rapportage De gegevens van de specialistische onderzoeken en het NVIC worden aan de GGD verstrekt. De gegevens van de controlegroep maken het mogelijk de uitkomsten te vergelijken met die van personen zonder klachten en al dan niet met blootstelling aan de ATF-brand. De vergelijking zal waarschijnlijk een oriënterend karakter hebben wegen het te verwachten geringe aantal deelnemers. Aan de hand van de gegevens zal de GGD anoniem rapporteren. Het rapport zal ook aanbevelingen bevatten m.b.t. een eventueel gezamenlijk natraject voor de deelnemers. De GGD zal hen uitnodigen voor een presentatie van het rapport. De gegevens zullen worden verwerkt in een wetenschappelijk artikel in samenwerking met het Instute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht. bijlage: onderzoeksprotocol contactdermatitis Opzet : 1. Samenstelling onderzoeksgroep 2. Vragenlijsten 3. Poliklinisch onderzoek dermatoloog 4. Interpretatie en advies 1. Samenstelling studiepopulatie De onderzoeksgroep voor contactdermatitis komt tot stand door personen die zich aangemeld hebben bij de GGD Fryslân te selecteren aan de hand van vooraf vastgestelde selectiecriteria. Criteria voor deelname aan het ATF-onderzoek: 1. Zichtbare verontreiniging van de huid door contact met verontreinigd bluswater, roet, verbrandingsresten of rook. Of inademing van zoveel rook of gassen/dampen van brandresten dat er meteen slijmvliesklachten optraden van ogen, neus, keel of luchtwegen (tranen, branden, niezen, hoesten, benauwd). 2. Meteen na die blootstelling tenminste 1 van de volgende symptomen op een plaats op de huid waar tevoren de huid normaal was. Rode huid Verdikte huid Blaasjes Schilfering Jeuk 3. Die symptomen zijn binnen een dagen of weken verdwenen (maximaal 2 maanden). Eventueel langere duur bij beschadiging van de huid. 27