Document Calculatieprincipes Verantwoordingkostprijs Versie 1.0 Nederlandse Zorgautoriteit 5 december 2006
Inhoudsopgave AANLEIDING EN DOELSTELLING... 2 Taken Zorgautoriteit... 2 Interne sturing zorginstellingen... 2 Verplichting... 3 ALGEMENE PRINCIPES KOSTPRIJSBEREKENING... 4 Inleiding... 4 Ontstaan principes... 4 De algemene principes... 4 Inhoudelijke principes... 5 KOSTENSOORTEN... 6 Inleiding... 6 Principes... 6 Aanbeveling... 7 KOSTENPLAATSEN... 8 Inleiding... 8 Centrale keuze... 8 Principes bij inrichting kostenplaatsen... 8 Aanbeveling... 9 KOSTENDRAGERS... 10 Inleiding... 10 Keuze... 10 Principes... 10 TOEREKENING VAN NIET-PATIËNTGEBONDEN KOSTENPLAATSEN NAAR PATIËNTGEBONDEN KOSTENPLAATSEN... 11 Inleiding... 11 Keuzes... 11 Principes... 12 TOEREKENING VAN KOSTEN AAN KOSTENDRAGERS... 13 Inleiding... 13 Toerekening van kosten... 13 Keuzes... 13 Principes... 14 Aanbevelingen... 14 VAN KOSTEN PER VERRICHTING NAAR EEN KOSTPRIJS PER DBC... 15 Inleiding... 15 Principes... 15 BIJLAGE 1 REKENINGSSCHEMA... 16 1
Aanleiding en doelstelling Kostprijzen vormen een essentieel onderdeel van de DBC-systematiek. Voor de bepaling van de prijzen c.q. tarieven van de DBC-producten is een bepaalde vorm van kostprijsberekening noodzakelijk. Tot nu (2006) gold het model Zuurbier model kostprijzen DBC 2003 versie 17 als uitgangspunt hiervoor. In 2007 verandert de situatie zowel op landelijk niveau als door lokale ontwikkelingen. Enerzijds betreft het de wettelijke taken van de Nederlandse Zorgautoriteit, anderzijds de voortschrijdende behoefte op instellingsniveau meer resultaatgericht te sturen. Deze hebben geleid tot de ontwikkeling van een herzien calculatiedocument, aan de hand waarvan zorginstellingen jaarlijks hun ex-post kostprijzen kunnen berekenen. Taken Zorgautoriteit Het wettelijk gedefinieerde aandachtsgebied van de Nederlandse Zorgautoriteit 1 valt voorlopig uiteen in drie taken: 1. Tariefonderhoud/regulering: a. het beoordelen van systeemwijzigingen, leidend tot de vaststelling van DBC s en (wijzigingen in) de prestatieomschrijvingen; b. het vaststellen van tarieven voor prestaties. 2. Monitoring: het op basis van een risicoanalyse monitoren van risico s als prijsontwikkeling, marktbederf en inkoopmacht. 3. Interventie: het gericht ingrijpen in de markt bij het constateren van bijvoorbeeld te hoge of te lage prijzen in het B-segment. De NZa richt zich op deze gebieden ten einde te garanderen dat prijzen en kwaliteit van ziekenhuiszorg binnen acceptabele bandbreedtes blijven en concurrentie wordt bevorderd. Om de beschreven taken in te kunnen vullen, moet de NZa over de nodige (kostprijs) informatie kunnen beschikken. Zorginstellingen zijn dan ook verplicht jaarlijks voor 1 juli de kostprijzen van de DBC s aan leveren van het daaraan voorafgaande jaar. Deze kostprijsinformatie zal tot op zekere hoogte vergelijkbaar en betrouwbaar moeten zijn. Hiertoe verplicht de NZa zorginstellingen dat zij hun DBC-kostprijzen aan de hand van dezelfde principes bepalen. Doordat geen rigide model wordt opgelegd en er dus vrijheidsgraden zijn, leggen zorginstellingen verantwoording af over de toepassing van deze principes en de gemaakte keuzes binnen de vrijheidsgraden. Binnen deze principes maken zorginstellingen keuzes op het vlak van kostensoorten, kostplaatsen, kostendragers, en kostentoerekening. In een verantwoordingsdocument legt de zorginstelling verantwoording af over de naleving van de kostprijsprincipes en de manier waarop de instelling is omgegaan met de vrijheidsgraden. Interne sturing zorginstellingen De veranderende markt vraagt van zorginstellingen meer sturing op hun interne bedrijfsvoering. De veranderende bekostiging biedt minder zekerheid en de komst van nieuwe aanbieders beïnvloedt de vraag naar zorg, zowel in omvang als in soort zorg. Kostprijzen vormen een hulpmiddel bij het inzichtelijk maken van de potentiële verbetermogelijkheden. Zij geven onder meer inzicht waar de grote kostenposten zich bevinden, maken het doorrekenen van procesaanpassingen mogelijk, geven inzicht in het resultaat voor het B-segment en vergroten het kostenbewustzijn bij medewerkers. Ook kunnen zij voor interne verrekening en sturing worden toegepast, namelijk tussen bedrijfsonderdelen voor die organisaties waar met decentrale resultaatverantwoordelijkheid wordt gewerkt. 1 Hierna genoemd NZa 2
Vanuit een doelmatigheid of efficiency oogpunt zou de methodiek van kostprijsbepaling zowel voor externe aanlevering als voor interne doeleinden geschikt kunnen zijn. Met onderliggende beschreven principes en vrijheidsgraden is dit een haalbaar uitgangspunt. Aan de zorginstelling de keuze om de externe verplichting tot aanlevering ook voor interne doeleinden toe te passen. Verplichting Via een beleidsregel zijn de onderstaande zorginstellingen in Nederland zijn met ingang van 2007 verplicht om jaarlijks voor 1 juli hun DBC-kostprijzen aan te leveren ten behoeve van het markttoezicht door de NZa voor monitoring en interventie. instellingen voor medisch specialistische zorg die ultimo 2005 in bezit waren van een WZV vergunning als ziekenhuis. instellingen voor medisch specialistische zorg, die na 1 januari 2006 zijn of worden toegelaten, die voorheen een WZV vergunning als ziekenhuis zouden krijgen en niet zijn omschreven in artikel 1.4 wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (voorheen: ziekenhuizen). DBC-kostprijzen komen tot stand door vermenigvuldiging van de elementen uit het zorgprofiel met de lokale kostprijs per element (zie kader). De zorginstellingen leveren dus geen kostprijzen per zorgactiviteit (verrichting) aan de NZa aan voor deze taken. Dit betekent dat het voor zorginstellingen essentieel is de eigen lokale kostprijs van een verrichting kostendrager te kennen. Om prijzen vergelijkbaar te maken is het noodzakelijk dat deze kostprijzen langs eenzelfde lijn tot stand zijn gekomen. De onderhavige calculatieprincipes vormen hier het uitgangspunt voor. De toepassing van deze principes is alleen verplicht voor de aanlevering aan de NZa. Voor interne doeleinden kan gekozen worden voor een andere invulling van de kostprijsberekening. DBC: Reguliere zorg. Cataract. Verrichtingen DBC codes: 1 11 554 31; 1 11 554 32; 1 11 554 33 Cataract CTG-code Verrichting-omschrijving Kostprijs Kostprijs Zorgprofiel % voorkomen Gem. aantal Totale kosten ziekenhuis 870 Kostenaandeel in profiel polikliniek- en eerste hulpbezoek 190011 eerste polikliniekbezoek 33 100% 1,0 33 411000 herhaalbezoeken 28 100% 3,0 85 preoperatieve screening 25 60% 1,0 15 verpleging opvangfunctie (geen dagverpleging!) 125 92% 1,0 115 190204 verpleegdag klasse 3a 232 8% 1,0 19 operatieve verrichtingen voorbereiding en verslaglegging operatie 31241 cataractok extracaps. met kunstlens 552 100% 1,0 552 31201 nastaardiscisie (in segment A) 34 15% 1,0 0 beeldvormende diagnostiek 39488 echografie oog/ incl. meting oogbol 26 100% 1,0 26 klinische chemie en haematologie laboratoriumonderzoek 25 100% 1,0 25 Kader 1: Voorbeeldzorgprofiel De kaders voor de uiteindelijke aanlevering zijn opgenomen in de MDS beleidsregel. In een nadere regel is tevens een verwijzing naar de actuele aanleverspecificaties aanwezig. 3
Algemene principes kostprijsberekening Inleiding De te hanteren methodiek van kostprijsberekening stoelt op een aantal algemene principes. Deze principes vormen het uitgangspunt van de uit te voeren berekeningen. Zorginstellingen handelen conform de hierna beschreven principes bij het uitvoeren van de berekeningen voor de externe kostprijsaanlevering. Het betreft hier algemene principes, welke worden gevolgd door een aantal inhoudelijke principes in de volgende paragrafen. Met het hanteren van deze principes komt het model kostprijzen DBC 2003 versie 17 te vervallen. Op basis van deze de facto standaard zijn de nieuwe principes opgesteld. De hoofdonderdelen en principes hebben dan ook veel overeenkomsten met het vigerende model DBC kostprijzen. Ontstaan principes De principes sluiten aan bij de wettelijke taak van de NZa en streven een bepaalde mate van vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid tussen de zorginstellingen na. Dit heeft onder andere betrekking op: onderliggende documentatie: dit draagt bij aan vergelijkbaarheid; nacalculatorische berekeningen: die zijn beter controleerbaar via de jaarrekening dan voorcalculatorische berekeningen, immers zowel de productie als de kostencomponent vormen in deze laatste variant schattingen; herkenbare bekostigingscategorieën: zij vergroten de transparantie. Daarmee vergemakkelijkt dit de monitoring. De algemene principes De kosten en zorgactiviteiten uit het afgesloten boekjaar van het vorige jaar dienen als basis voor de kostprijsberekening. Het betreffen dus nacalculatorische kostprijzen. Alle ziekenhuiskosten worden in de kostprijsbepaling meegenomen. Documentatie over de uitvoer van de berekening en gemaakte onderliggende keuzes is beschikbaar en auditeerbaar. Daarnaast documenteren zorginstellingen de gemaakte keuzes op de onderstaande punten: o De gemaakte keuzes in de kostprijsberekening. o De gehanteerde principes in de kostprijsberekening en de wijze waarop de principes zijn ingevuld. o Gemaakte correctieboekingen in productie / kosten of opbrengsten. Bij het uitvoeren van kostprijsberekeningen hanteert de zorginstelling over de jaren een bestendige gedragslijn en zijn verdelingen en toewijzingen zoveel mogelijk gebaseerd op causale relaties. Door de toepassing van uitgangspunten ten aanzien van deze principes kan de zorginstelling kostprijzen aanleveren die voldoen aan de eisen van de NZa voor de monitoring en interventietaak. Het is een ziekenhuis uiteraard toegestaan om intern andere kostprijsberekeningen te maken voor interne doeleinden, zolang de aanlevering van de ex-post DBC kostprijzen aan de MDS aan de hier beschreven principes voldoet. 4
Kosten dienen inzichtelijk te worden gerelateerd aan de verschillende (toekomstige) bekostigingscategorieën: - DBC s in A- en B-segment vallend onder de WMG. - A-0 segment: o Spoedeisende zorg. o Dure en complexe zorg. o Innovatieve zorg. - GGZ functie binnen zorginstellingen vallend onder AWBZ en DBC GGZ. - Opleidingsfuncties door subsidieregeling. - Kosten medisch specialisten in loondienst. - Kosten die gemaakt worden voor patiënten in een verkeerd bed. De zorginstelling kan hiervoor gebruik maken van de kostensoorten, kostenplaatsen en kostendragers. De in dit document beschreven principes zijn voor de verantwoording in het kader van markttoezicht altijd van toepassing tenzij sprake is van een gering materieel belang. Inhoudelijke principes Bovenstaande opsomming biedt een overzicht van de algemene principes welke gelden voor het totale traject van kostprijsberekening. Daarnaast heeft de NZa een aantal inhoudelijke principes benoemd, welke richting geven aan de feitelijke uitvoering van de kostprijsberekening. Deze inhoudelijke principes hebben betrekking op: kostensoorten; kostenplaatsen; kostendragers; toewijzings- en verdeelcriteria. Binnen deze principes heeft een zorgaanbieder vrijheid om de kostprijs op een eigen wijze te berekenen. Door het maken van keuzes in het ontwerp en de invulling kunnen zorginstellingen op een goede wijze omgaan met de lokale situatie betreffende kosten, productie, organisatiestructuur en eventuele interne doorbelastingsafspraken. Zo kunnen voor diverse specifieke organisatorische omstandigheden oplossingen gezocht worden binnen de principes. In de volgende paragrafen worden deze inhoudelijke principes nader uitgewerkt. Bij het berekenen van de kostprijzen aan de hand van de principes zijn er twee andere belangrijke brondocumenten waar de organisatie rekening mee moet houden. Het betreft de tabel met het uniforme rekeningschema voor kostensoorten en de zorgactiviteitentabel voor de kostendragers. 5
Kostensoorten Inleiding Gemaakte en geboekte kosten zijn in te delen naar kostensoort. De kostensoorten houden een wijze van rubricering van kosten in de boekhouding in. Hiermee kan bijvoorbeeld onderscheid gemaakt worden tussen personeelkosten, hotelkosten, materiaalkosten en patiëntgebonden kosten. Deze rubricering in kostensoorten wordt ook gebruikt voor de verdeling van kosten van hulpkostenplaatsen naar hoofdkostenplaatsen en voor de wegingsberekeningen die gebruikt worden om kosten naar kostendragers te verdelen. Centrale keuzes De indeling in kostensoorten vindt plaats met enige vrijheid. Zorginstellingen bepalen: de wijze waarop zij in detail het grootboek inrichten; hoe zij exact omgaan met de boeking van de kosten van onderzoeken uitgevoerd door derden en bijbehorende productie met als keuzes: o productie / kostendragers en kosten op de kostenplaats van de aanvrager (bijv. cardioloog); o productie / kostendragers en kosten op de kostenplaats van de functioneel best passende afdeling (bijv. radiologie of KCL); o productie / kostendragers en kosten staan op een aparte (WDS) kostenplaats; de gewenste correcties, geboekte kosten en / of productie in termen die noodzakelijk zijn om in overeenstemming te handelen met de kostprijsprincipes van kostensoorten. Bij het definiëren van de kosten in kostensoorten dienen de onderstaande inhoudelijke principes in ogenschouw te worden genomen. Principes De kostprijsbepaling wordt gebaseerd op de werkelijke kosten uit de enkelvoudige jaarrekening van de zorginstelling over het voorgaande afgesloten boekjaar. Aansluiting met de jaarrekening moet worden aangetoond. Uitgangspunt voor de kostensoorten vormt het oorspronkelijke NZI/Prismant rekeningsschema dat beperkt onderhouden is 2. De kosten worden minimaal vastgelegd op conform het rekeningsschema zoals opgenomen in bijlage 1. Opbrengsten mogen niet negatief in rubriek vier worden geboekt. Deze moeten als opbrengst inzichtelijk blijven in rubriek 8. Doorbelastingen van kosten niet gerelateerd aan zorgactiviteiten, bijvoorbeeld in de vorm van secretariële ondersteuning, administratiekosten en ruimteverhuur, mogen in het kader van de verantwoordingskostprijsberekening negatief worden geboekt in rubriek 4. 2 Op dit moment is het NZI rekeningschema de actuele benaming voor de rubricering van kosten. Het onderhoud hiervan zal door DBC Onderhoud worden overgenomen. 6
Deelnemingen in zorggerelateerde ondernemingen (bijvoorbeeld ZBC s) worden niet meegenomen. Zij hebben eigen producten en kennen een eigen resultaatverantwoording. Het resultaat hiervan mag niet worden meegenomen voor de ziekenhuisproducten. In de boekhouding is dit opgenomen in de 9-serie, als resultaat deelnemingen. Voor deelnemingen in bijvoorbeeld lease BV s of in een onderlinge waarborgmaatschappij kunnen waardemutaties optreden. Deze mutaties komen vervolgens als kosten van de deelneming in de kosten van de betreffende rubriek. Denk hierbij aan afschrijvings- of verzekeringskosten. Voorwaarde voor verwerking in de kostprijzen is dat deze deelnemingsrelatie direct verbonden is met de bedrijfsvoering van de zorginstelling en geen ZBC of andere zorggerelateerde ondermening betreft die zelfstandig verantwoordingsplichtig is. Aanbeveling De herkenbaarheid van bepaalde kosten als aparte kostensoort, draagt ook bij aan de inzichtelijkheid van kosten gerelateerd aan verschillende bekostigingscategorieën. Dit is een eis voortvloeiend uit de algemene principes. Door het kunnen indelen van kosten wordt het bijvoorbeeld mogelijk om de kosten verbonden met opleiding of artsen in loondienst herkenbaar te maken. Let wel op dat facilitaire zaken zoals leer-/ opleidingsvoorzieningen hierdoor niet herkenbaar zijn. Op sommige kostenplaatsen staan kosten welke doorbelast worden aan medisch specialisten. Denk bijvoorbeeld aan de doorbelasting van secretariaten. De kostprijsprincipes staan toe deze kosten te corrigeren in het kader van de kostprijsberekening. Door het uitvoeren van deze correcties wordt een beter beeld verkregen van de daadwerkelijke productiekosten. 7
Kostenplaatsen Inleiding Een indeling in kostenplaatsen is van cruciaal belang voor de uiteindelijke toerekening van kosten aan geleverde prestaties. Daartoe worden de afdelingen die in termen van zorgactiviteiten vastgelegde prestaties leveren, geïdentificeerd en benoemd als patiëntgebonden kostenplaats. De andere afdelingen vallen in de categorie niet-patiëntgebonden kostenplaatsen. De kosten van deze kostenplaatsen worden doorbelast naar de patiëntgebonden kostenplaatsen. De gekozen indeling van kostenplaatsen is dus bepalend in de kostentoedeling aan zorgactiviteiten. Daarin speelt enerzijds het aantal kostenplaatsen een rol de detaillering en anderzijds het benoemen van kostenplaatsen als patiëntgebonden en nietpatiëntgebonden. Centrale keuze De zorginstelling is vrij om een eigen kostenplaatsenstructuur in te richten. Bij de inrichting van de kostenplaatsenstructuur dient rekening te worden gehouden met de principes, die geformuleerd zijn rondom deze kostenplaatsenstructuur. De principes staan hieronder weergegeven. Principes bij inrichting kostenplaatsen De kostenplaatsenstructuur heeft een herkenbare en voldoende gedetailleerde structuur welke aansluit bij de activiteiten die plaatsvinden in de organisatie. De organisatie dient te beschikken over aparte kostenplaatsen voor substantiële niet-wtzi activiteiten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet-patiëntgebonden kostenplaatsen en patiëntgebonden kostenplaatsen. Op patiëntgebonden kostenplaatsen worden kostendragers zijnde verrichtingen of zorgactiviteiten geregistreerd, welke te herleiden zijn naar de zorgactiviteitentabel. Toelichting Deze principes leiden tot een indeling in kostenplaatsen, welke uitlegbaar is aan derden en een zekere logica bevat gezien de aard en de kenmerken van het betreffende ziekenhuis. Dit zal er bijvoorbeeld toe leiden dat een klein ziekenhuis minder kostenplaatsen heeft en dat aparte kostenplaatsen voor (sub-) specialisaties ontbreken. Een topklinisch ziekenhuis kiest naar verwachting voor meer kostenplaatsen, waarin een detaillering naar bijzondere functies herkenbaar terugkomt. Zorginstellingen met neveninkomsten, zoals de exploitatie van een parkeergarage, zullen hiervoor een aparte kostenplaats aanmaken. Ieder ziekenhuis kent haar eigen, unieke kostenplaatsenstructuur. Hierbij blijft het onvermijdelijk en nodig dat alle zorginstellingen een categorisering maken naar patiëntgebonden kostenplaatsen 3 en niet-patiëntgebonden kostenplaatsen. 3 Patiëntgebonden kostenplaatsen zijn afdelingen of delen daarvan welke taken hebben op het gebied van behandeling of verzorging van de patiënt. Het betreft de medisch specialistische afdelingen, behandelafdelingen, medisch ondersteunende afdelingen en verpleegafdelingen. 8
Aanbeveling De indeling in kostenplaatsen draagt bij aan de inzichtelijkheid van kosten gerelateerd aan verschillende bekostigingscategorieën. 9
Kostendragers Inleiding Uiteindelijk worden alle kosten toegerekend naar kostendragers. Kostendragers zijn zorgactiviteiten zoals deze gedefinieerd zijn in de zorgactiviteitentabel. Binnen zorginstellingen zijn deze zorgactiviteiten herkenbaar via de vastlegging van verrichtingcodes, verpleegdagen en consulten. Het is van belang dat al deze kostendragers in beeld zijn en gekoppeld zijn aan de juiste patiëntgebonden kostenplaats. Om het aantal activiteiten en dus kostendragers te beperken kan gekozen worden voor het maken van zogenaamde clusters van verrichtingen/zorgactiviteiten. Keuze Zorginstellingen kunnen een eigen kostendragerregisstratie hanteren, onder de voorwaarde dat voor de verplichte aanlevering een eigen relatietabel met de landelijke zorgactiviteitentabel wordt opgezet, onderhouden en gedocumenteerd. Een concreet voorbeeld is de CBV verrichtingentabel. Hierbij is de relatie met de zorgactiviteitentabel 4 gedefinieerd, deze relatie wordt periodiek onderhouden en gedocumenteerd door de Stichting CBV. Kostendragers die beperkt voorkomen en / of beperkte kosten met zich meebrengen mogen uitgesloten worden. Dit betekent dat aan deze activiteiten geen kosten worden toegerekend. Principes Kosten worden toerekend aan kostendragers uit de landelijke zorgactiviteitentabel. Zorginstellingen mogen kosten toerekenen aan een eigen kostendragerstructuur. De kostendragers moeten dan herleidbaar zijn naar de activiteiten uit de zorgactiviteitentabel. Hiervoor stelt de organisatie zelf een relatietabel vast die gedocumenteerd is en wordt onderhouden. Zorgactiviteiten die weinig voorkomen en/of een gering materieel belang vertegenwoordigen mogen door zorginstellingen uitgesloten worden van de kostprijsbepaling. 4 Op dit moment is de zorgactiviteitentabel het bronbestand voor kostentoerekening dat door Stichting DBC Onderhoud wordt onderhouden. Mogelijk wordt dit bestand in de toekomst onder een andere naam verder onderhouden. 10
Toerekening van niet-patiëntgebonden kostenplaatsen naar patiëntgebonden kostenplaatsen Inleiding Niet-patiëntgebonden afdelingen worden aangeduid als hulpkostenplaatsen. De kosten van de hulpkostenplaatsen worden veelal gedefinieerd als indirecte kosten, omdat ze niet rechtstreeks samenhangen met de behandeling van een individuele patiënt. Om deze kosten tot uitdrukking te laten komen in de kostprijs, vindt toewijzing aan de patiëntgebonden afdelingen de hoofdkostenplaatsen plaats. De exacte wijze waarop de verdeling van de indirecte kosten geschiedt, is aan de instelling. In deze paragraaf komen de mogelijkheden en detaillering van de toerekening aan bod. Keuzes Voor de doorbelasting van de kosten van de niet-patiëntgebonden kostenplaatsen bestaan vier methoden. 1) Directe doorbelasting. De kosten van de hulpkostenplaatsen worden rechtstreeks toegerekend aan bepaalde hoofdkostenplaatsen. 2) Stepdown of waterval methode. Deze methode rekent de kosten van de hulpkostenplaatsen toe aan andere hulpkostenplaatsen en uiteindelijk naar de hoofdkostenplaatsen. Binnen de hulpkostenplaatsen wordt een hiërarchie in toerekening bepaald. Hierbij wordt A wel doorberekend aan B, maar niet andersom, ook al zou B bepaalde diensten aan A leveren. Indien de stepdown methode wordt gehanteerd, is het opstellen van een hiërarchie in de hulpkostenplaatsen noodzakelijk. 3) Reciproque methode. De reciproque methode wijkt af van de stepdown methode in die zin dat kosten zowel van A naar B als omgekeerd toegerekend worden, net zolang tot geen verdere verschuiving in kosten meer optreedt. 4) Directe doorbelasting aan de kostendragers via een opslagpercentage op alle kostendragers. Uit één van deze vier methoden kiest de zorginstelling de voor haar meest passende of een mix daarvan. Voor de verdeling van de kosten van hulpkostenplaatsen naar de patiëntgebonden kostenplaatsen zoekt men de relatie tussen de hulpkostenplaatsen en de hoofdkostenplaatsen. Het leggen van deze relaties kan op verschillende manieren. Directe doorbelasting: bepaalde kosten hangen direct samen met de (aard van de) productie in het primaire proces en kunnen om die reden direct op een (deel van de) hoofdkostenplaats(en) worden geboekt. Voorbeelden hiervan zijn schoonmaakkosten of kosten van voeding. Om administratieve redenen worden de kosten veelal op hulpkostenplaatsen geboekt, maar in het kader van de kostprijsbepaling wordt een correctie naar de betreffende hoofdkostenplaats uitgevoerd. Doorbelasting op basis van Service Level Agreements (SLA): patiëntgebonden afdelingen hebben vooraf met niet-patiëntgebonden afdelingen leveringsafspraken gemaakt over de te soort en omvang van te leveren diensten en bijbehorende kosten vanuit hulpkostenplaatsen. De afgenomen diensten en 11
bijbehorende kosten komen dan in het kader van de kostprijsbepaling als doorbelasting op de patiëntgebonden afdeling te staan. Doorbelasting op basis van parameters of sleutels: de causale relatie tussen de hulpkostenplaats en de hoofdkostenplaats is uit te drukken in een bepaalde verdeelsleutel of parameter. De waarde van de verdeelsleutel of parameter van de patiëntgebonden afdeling bepaalt de mate van doorbelasting vanuit de hulpkosten. De zorginstelling bepaalt het type en de waarde van de parameter of verdeelsleutel. Een voorbeeld is de parameter aantal FTE als basis voor de doorbelasting van de afdeling Personeelszaken. Per type indirecte kosten of hulpkostenplaats kan de zorginstelling kiezen uit verschillende manieren om causale relaties te leggen tussen kosten en kostenplaatsen. Voorwaarde is dat de wijze van verdeling gedocumenteerd is, een bestendige gedragslijn bevat en uitgaat van een zoveel mogelijk causale relatie. De gekozen methode kan op verschillende niveaus tot doorbelasting van nietpatiëntgebonden kosten leiden. De te onderscheiden niveaus zijn: de hulpkostenplaats gaat volledig via één verdeelsleutel of parameter; per (groep van) kostensoort(en) van een hulpkostenplaats wordt een andere verdeelsleutel of parameter gehanteerd. De toerekening van hulpkostenplaatsen kan dus op verschillend detailniveau worden uitgevoerd. De complexiteit van verantwoording, berekening en onderhoud neemt minimaal evenredig toe bij nadere detaillering van de toewijzing van hulpkostenplaatsen. Bij het maken van de keuzes en uitvoeren van de toerekenmethodiek, dienen minimaal de onderstaande principes in acht te worden genomen. Principes Alle kosten op niet patiëntgebonden kostenplaatsen moeten worden doorbelast naar patiëntgebonden kostenplaatsen. Er dient zo veel mogelijk een causale relatie te bestaan tussen de te verdelen kosten en de methodiek van toerekening (oftewel met de verdeelsleutel of parameter). Indien geen causale relatie aanwezig is dan worden de kosten naar rato doorbelast. Causale relaties worden gedocumenteerd. Er wordt een bestendige gedragslijn gehanteerd. 12
Toerekening van kosten aan kostendragers Inleiding Nadat alle kosten van de niet-patiëntgebonden afdelingen (de hulpkostenplaatsen) verdeeld zijn over de patiëntgebonden afdelingen (hoofdkostenplaatsen) resteert nog het feitelijk berekenen van de kostprijs van een kostendrager. Hiertoe worden de kosten en productie van één hoofdkostenplaats aan elkaar gerelateerd. Toerekening van kosten De wijze van relateren van de (in)directe kosten aan de productie kan langs twee lijnen verlopen. De zorginstelling is vrij hier een keuze in te maken. Toerekening van directe kosten 1. De kosten worden per kostenplaats toegewezen aan productieclusters horend bij de betreffende kostenplaats via weegfactoren per cluster of per verrichting. Met andere woorden, hoe hoger de weegfactor hoe groter het relatieve deel van de kosten dat wordt toegewezen aan het betreffende cluster of verrichting. Wanneer de zorginstelling kiest voor clusterindelingen van verrichtingen, dan heeft dit tot gevolg dat iedere verrichting in een bepaald cluster dezelfde kostprijs krijgt. Belangrijk hierbij is dat men de equivalentiecijfer methode hanteert waardoor in de weging wordt gecorrigeerd voor volume effecten 5. Of: 2. Per verrichting of activiteit vindt een inventarisatie plaats van de benodigde personele, materiële en apparatuur inzet. De totale directe kosten op de afdeling worden vervolgens per kostensoort verdeeld over de verrichtingen naar rato van de vastgestelde inzet per cluster of verrichting. Niet alleen de directe kosten worden verdeeld naar de kostendragers. Ook de doorbelaste kosten van de niet-patiëntgebonden afdelingen (de indirecte kosten) komen terug in de kostprijs van een kostendrager. De toerekening verloopt als volgt: Toerekening van indirecte kosten De toerekening van indirecte kosten verloopt via een toeslagpercentage per hoofdkostenplaats oftewel naar rato. Dit betekent dat alle (clusters van) verrichtingen bovenop de directe kostprijs een toeslag krijgen. De hoogte van het toeslagpercentage wordt bepaald door de totale toegerekende indirecte kosten per hoofdkostenplaats te delen door de totale kosten van de hoofdkostenplaats (directe kosten). Keuzes Bij het berekenen van de totale kostprijs (direct en indirect) per kostendrager is het aan de zorginstelling om keuze te maken op de volgende terreinen: Het wel of niet toepassen van clusters van kostendragers. 5 Bij de equivalentiecijfer methode wordt eerst een prijs voor weegfactor 1 bepaald door de afdelingskosten te delen door (het aantal verrichtingen in cluster A * weegfactor voor cluster A) + (het aantal verrichtingen in cluster B * weegfactor voor cluster B) + etc. De prijs voor een verrichting in cluster A ontstaat nu door de prijs van verrichting (uit een cluster) met weegfactor 1 te vermenigvuldigen met de weegfactor voor cluster A. Op deze wijze worden volume effecten gecorrigeerd. 13
De zorginstelling bepaalt de waarde van de weegfactoren per (cluster van) verrichting bij het bepalen van het kostendeel van de hoofdkostenplaats. Zorginstellingen bepalen het detail van kostenverdeling door inzichtelijk te maken welke groepen kostensoorten zij verdeelt. Principes Indien gebruik gemaakt wordt van clustering van activiteiten of verrichtingen dan moet dit cluster beschikken over een medisch herkenbare / vergelijkbare en kostenhomogene opbouw. Voor het toedelen van kosten aan kostendragers dient een causale relatie te bestaan tussen de te verdelen kosten en de verdelingswijze. Dit betekent dat de gekozen weegfactor motiveerbaar moet zijn. De zorginstelling voert een rondrekening van de kostprijzen per kostendrager uit. De toegerekende kosten moeten aansluiten bij de exploitatiekosten uit de jaarrekening. Aanbevelingen Het komt de nauwkeurigheid van de kostprijsberekening ten goede als verschillende kostensoorten op verschillende manieren aan zorgactiviteiten worden toegewezen. Dit kan bijvoorbeeld door het hanteren van andere weegfactoren per kostensoort of door de toepassing van (gedeeltelijke) activity based costing. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het onderscheid: personele inzet; afschrijving; onderhoud; medicatie; chirurchische kunst- en hulpmiddelen; bloed- en bloedproducten; hechtmaterialen; overige patiëntgebonden kosten; overige materiële kosten; 14
Van kosten per verrichting naar een kostprijs per DBC Inleiding Nu de kostprijzen per zorgactiviteit zijn berekend kan de kostprijs per DBC bepaald worden. Dit resultaat wordt aangeleverd aan het DIS en inzichtelijk zal zijn voor de NZa. Hiertoe worden gemiddelde zorgprofielen en de kosten per zorgactiviteit aan elkaar gekoppeld. Principes Zorginstellingen bepalen profielen aan de hand van de afgesloten, gevalideerde en gefactureerde DBC s van de eigen instelling in het betreffende boekjaar waar de verrichtingsprijs voor is berekend. Activiteiten in deze DBC s worden gewaardeerd tegen de kostprijs voor het jaar waarin de DBC is afgesloten (verrichtingen in overloop DBC s worden gewaardeerd tegen een nieuwe prijs). Niet gekoppelde verrichtingen en/of verrichtingen die gekoppeld worden aan niet valide DBC s worden in het verantwoordingsdocument opgenomen. De zorginstelling voert een rondrekening uit aan de hand van het model zoals opgenomen in het verantwoordingsdocument. Sluiten DBC t-2 DBC s t-1 t Openen DBC Jaar In de onderstaande figuur is de opbouw van de kostprijs per DBC op hoofdlijnen weergegeven. In het jaar t berekent de zorginstelling de kostprijzen van zorgactiviteiten in het jaar t-1. De zorginstelling controleert de aansluiting met de jaarrekening. Vervolgens bepaalt de organisatie de gemiddelde zorgprofielen van DBC s die afgesloten worden in het jaar t-1. In deze profielen zitten ook activiteiten die in het jaar t-2 zijn uitgevoerd. Deze waardeert de organisatie tegen de kostprijs uit het jaar t-1. Hierdoor ontstaan verschillen. De rondrekening op DBC niveau is dan ook niet volledig sluitend. Een beperkte afwijking is echter acceptabel. Dit komt tot uitdrukking in het model voor de rondrekening zoals opgenomen in het verantwoordingsdocument. 15
Bijlage 1 Rekeningsschema Bijlage 1 Rekeningschema /kostensoorten 3-cijferig niveau Nr Omschrijving Prismant Rubriek 4 Kosten 411 Personeel Algemene en administratieve functies 412 Personeel hotelfuncties 413 Personeel cliënt - c.q. bewonersgebonden functies 414 Leerling personeel 415 Personeel terrein- en gebouwgebonden functies 416 Andere vormen van honorering 417 Stagiaires 418 Vergoedingen voor niet in loondienst verrichte arbeid 419 Suppleties en andere kosten bij arbeidsongeschiktheid 420-421 - 422 Sociale kosten 423 Andere personeelskosten 431 Voedingsmiddelen 432 Keuken- en restauratieve apparatuur en benodigdheden 433-441 Huishouding en inrichting 442 Linnenvoorziening 443 Vervoerskosten 444-445 Kosten beveiliging en bewaking 449 Andere hotelmatige voorzieningen 451 Kosten van administratie en registratie 452 Communicatiekosten 453 Kosten algemeen beheer 454 Zakelijke lasten en verzekeringen 455 Kosten audiovisuele apparatuur en benodigdheden 459 Andere Algemene kosten 461 Kosten onderzoekfuncties 462 Kosten behandel- en behandelingsondersteunende functies 463 Psychosociale behandeling en begeleiding 464 Kosten verpleging en verzorging 465 Overige patiëntgebonden kosten 466 Instrumentarium en apparatuur 467 Kosten ontspanning en recreatie van cliënten en bewoners 468-470 - 471 Terrein- en gebouwgebonden kosten 472 Dotaties groot onderhoud 473 Energiekosten 480 Afschrijvingskosten immateriële vaste activa (WZV-vergunningsplichtig/ WTG-gefinancierd) 481 Afschrijvingskosten terreinvoorzieningen 482 Afschrijvingskosten gebouwen 483 Afschrijvingskosten installaties 484 Afschrijvingskosten medische inventaris, inventaris, vervoersmiddelen en automatisering 485 Interest 486 Huur terreinvoorzieningen
489 Dotaties egalisatierekeningafschrijvingen instandhoudingsinvesteringen 491 Hulpbedrijven 492-499 Doorberekende kapitaallasten Rubriek 8 Opbrengsten 811 Toegekend berekend wettelijk budget 812 Opbrengsten DBC's B-segment 813 Mutatie onderhanden Werk B-segment 817 Opbrengsten overige diensten en verrichtingen 821 Subsidies 829-831 Opbrengsten algemene en administratieve diensten 832 Opbrengsten maaltijden en andere consumpties 833 Opbrengsten andere hotelmatige diensten 834 Opbrengsten patiëntgebonden functies 835 Opbrengsten technische en /of agrarische diensten 836 Opbrengsten affiliatie 839-891 Correctie budgetafrekeningen voorgaande boekjaren 892-893 - Rubriek 9 Andere baten en lasten 900-901 - 902 Resultaat deelnemingen 903 904-905 - 911-912 - 913-914 - 915-919 - 920 Buitengewone baten 921 Buitengewone lasten 923 Diverse baten en lasten 928 Baten en lasten vorig boekjaar 930 Bijzondere baten 931 Bijzondere lasten 999 17