Zwangerschapsdiabetes: diagnostische en beleidsmatige inzichten Henk Bilo Opfrisdagen 15 & 16 december 2011 1 Risicofactoren BMI > 30 kg/m2 voor de zwangerschap Familiehistorie met diabetes mellitus of zwangerschapsdiabetes in eerste graad, of van niet-kaukasische oorsprong Hindustanen Marrokanen Turken 2 Risicofactoren Zwangerschapsdiabetes in eigen voorgeschiedenis Uitkomst van eerdere zwangerschap een kind met een te hoog geboortegewicht ( 4,5 kg / P97,7 / 2sd boven de mean), Onverklaarde recidiverende miskramen, intra- uteriene vruchtdood of onverklaarde doodgeboorte, polyhydramnion Polyhydramnion (AFI 20 op diepste pocket 8cm) en/of macrosomie (geschatte gewicht of AC P95) in huidige zwangerschap 3 1
Diagnostiek - 75 grams OGTT - Glucosebepalingen nuchter en na 2 uur - NB: als nuchter al 7 mmol/l: geen test Alternatief: - Glucoseprovocatietest met 50 gram glucose - Willekeurig tijdstip van de dag Alternatief: - Maaltijdbelasting - Koolhydraatrijk ontbijt, - glucosebepaling na 2 uur 4 Gestoorde glucosetolerantie - in het laboratorium gemeten bloedglucose waarden voldoen aan het criterium gestoord nuchtere bloedglucose (Nuchter 6,1 en 6,9 mmol/l) en/of de verhoogde waarde 2 uur na inname van een 75 grams glucose oplossing ( 7,8 mmol/l, volgens WHO-criteria) 5 Manifeste diabetes - in het laboratorium gemeten bloedglucose waarden voldoen aan het criterium diabetes mellitus ( Nuchter 7,0 mmol/l, Niet-nuchter 11,1 mmol/l) 6 2
7 8 9 3
IGT en zwangerschaps DM Dezelfde benadering! 10 - Aandacht voor probleem bij eerste lijn, tweede lijn, en verloskundigen - Voorlichting, nascholing, eventueel folders en flowcharts - Regionale werkafspraken, ook met POH-ers - Nascholingen - Waar noodzakelijk: individuele terugkoppeling Richtlijnen: - NIV: diabetes en zwangerschap - NVOG: richtlijn - KNOV: richtlijn 11 - Goede afspraken met laboratoria - Afspraken aangaande aanvragen voor OGTT of glucose provocatietest in kader van zwangerschaps DM - Afspraken aangaande acties naar aanleiding van uitslagen - Praktisch: zorg dat telefoonnummers van diabetespolikliniek bekend zijn én gebeld worden! - Momentaan contact wat betreft zwangerschaps DM met polikliniek DM, niet met polikliniek gynaecologie NB: maak schriftelijke afspraken in overleg met laboratorium en afdeling gynaecologie 12 4
- Momentane toegang tot diabetesverpleegkundige - In kaart brengen problematiek - Zelfcontrole en eerste instructies - Educatie - Doorverwijzing naar diëtist - Regelen afspraak met internist - Regelen afspraak met gynaecoloog 13 - Educatie - Doel van glucoseregulatie tijdens zwangerschap - Adviezen mbt regulatie glucose tijdens partus - Adviezen mbt controle glucose postpartum - Adviezen mbt controle bij volgende zwangerschap - Risico s op ontstaan manifeste T2DM in jaren na zwangerschap 14 - Toegang op korte termijn tot in diabetes geïnteresseerde internist - Calorie beperking: 30-35% caloriebeperking geeft: - Lagere triglyceriden - Minder glycemische belasting - Betere insulinegevoeligheid - Minder macrosomie -?stijging FFA en ketonen? - NB: concentreer op KH beperking 15 5
- Toegang op korte termijn tot in diabetes geïnteresseerde internist - Calorie beperking - Bewegen en inspanning - cardiofitness,geconcentreerd op bovenste lichaamshelft - Wandelen, fietsen, zwemmen 16 - Toegang op korte termijn tot in diabetes geïnteresseerde internist - Medicatie - Metformine - SU-preparaten: p glibenclamide - (humane) insuline, kortwerkend, langwerkend? 17 18 6
Insulinebeleid post partum Diabetes type 1 en 2: vergelijkbaar beleid Partus met glucose-infuus, zo nodig met (subcutane) insuline VUmc: postpartum terug op oude insulinedosering; info in zwangerendossier Richtlijn NL: verlagen, individuele adviezen Zwangerschaps DM: stop insulinetoediening Overleg internist / diabetesverpleegkundige Adviezen zelfcontrole post partum in 1 e uur, na 2 en 3 uur voor douchen / stop infuus individueel bepalen Laagdrempelig overleg internist/diabetesverpleegkundige Aandachtspunten kraambed Waar mogelijk en nodig multidisciplinaire begeleiding Overdracht vanuit polikliniek Terugrapportage verloskunde / kraamafdeling Laagdrempelig advies over diabetesregulatie Aanpassen insulinedosering Alert op hypoglykemieën in kraambed: niet te scherp Alert op belang goede regulatie diabetes type 1 Zo nodig terug op orale medicatie (T2DM) Positieve houding ten opzichte van borstvoeding, al tijdens zwangerschap 7
Lukt het? Succes borstvoeding T1DM: Onderzoek in Duitsland: minder & korter Studie in VS: minder, sneller combinatie met fles Onderzoek in Denemarken: vergelijkbaar met achtergrondpopulatie Obese vrouwen (GDM, T2DM): minder vaak en minder lang Impact op diabetes Daling bloedglucosewaarden door toegenomen gevoeligheid voor insuline Meer hypoglykemieën: gaan toeschietreflex en melkproductie tegen gevaarlijk bij kindverzorging leerboek lactatiekundigen Nieuwste richtlijn IDF: Breastfeeding Review medications, taking into consideration the potential risks associated with any transfer into the milk. Metformin and possibly glibenclamide (glyburide) may be used. Statins should be avoided, and consideration should be given to the choice of anti-hypertensive agents. 8
Postpartumadviezen zwangerschaps DM 6 weken postpartum controle op diabetes verhoogde kans op T2DM: Leefstijladviezen Controle huisarts (jaarlijks) Nog zwangerschapswens? Preconceptionele counseling Controle tijdens zwangerschap: verhoogd risico op herhaling. - Aandacht voor probleem bij eerste lijn, tweede lijn, en verloskundigen - Goede afspraken met laboratoria - Momentane toegang tot diabetesverpleegkundige - Toegang op korte termijn tot in diabetes geïnteresseerde internist - Afspraken met in zwangerschapsdiabetes geïnteresseerde gynaecologen 26 Het doel: gezonde moeders en kinderen! 27 9
28 10