AANMELDFORMULIER COMMISSIE 10-14 JARIGEN REGIO NOORD-OOST TWENTE Commissie 10-14 Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 1
PERSOONLIJKE GEGEVENS LEERLING Naam (voor-en achternaam) Geslacht Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Nationaliteit Indien afkomstig uit het buitenland: woonachtig in Nederland sinds Spreektaal thuis WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGERS Ouder 1/ verzorger 1 Ouder 2/ verzorger 2 Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Nationaliteit Indien ouders gescheiden zijn, is er sprake van gedeeld gezag? ja nee, gezag ligt bij:. Gezinssamenstelling Bijzonderheden Indien toepassing: gezinsvoogd Naam: Instantie: GEGEVENS SCHOOL Huidige school Schoolsoort regulier basisonderwijs speciaal basisonderwijs Huidige IB-er en leerkracht E-mailadres Groep/klas speciaal onderwijs 6 7 8 Doublure groep: Indien schoolwisseling, vermelden vorige school en leerjaar van wisseling Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 2
1. Reden van aanmelding bij Commissie 10-14 jarigen 2.a Welke verwachting(en) is/zijn er t.a.v. de Commissie 10-14 jarigen? Preventief melden Gesprek Observatie Advies Anders, nl.: 2.b Indien er gedacht wordt aan een specifieke setting, hieronder graag vermelden PRO Unit PKS VWO-extra Zorgklas VSO Anders, nl.: 3. Welke kansen heeft deze leerling? 4. Waar loopt deze leerling (mogelijk) tegenaan bij de overstap van de basisschool naar het voortgezet onderwijs 5. Intelligentieonderzoek Gebruikte test:klik hier als u tekst wilt VIQ: Datum afname:klik hier als u tekst wilt PIQ: Instantie:Klik hier als u tekst wilt TIQ: Opmerkingen: 6. Probleemomschrijving Leerprobleem Betrokken instantie: datum: Ernstig Boven gemiddeld Licht Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 3
Gedragsprobleem Betrokken instantie: datum: Ernstig Boven gemiddeld Licht Sociaal emotionele problemen Betrokken instantie: datum: Ernstig Boven gemiddeld Licht Overige belemmerende factoren Ernstig Boven gemiddeld Licht 7. Zijn er externe instanties bij de leerling betrokken, die relevante informatie kunnen verschaffen over de kansen/mogelijkheden van de leerling in het onderwijs. Naam instantie Contactpersoon Akkoord (handtekening) ouders/verzorgers voor contact 8. Zienswijze van de leerling/ouders/verzorgers (aanvullingen, op- en aanmerkingen) Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 4
9. Akkoordverklaring en ondertekening Met het invullen van dit aanmeldformulier geeft de aanvragende school aan dat zij voor het verstrekken van informatie aan de commissie 10-14 met ouder(s) / verzorger(s) heeft doorgenomen welke informatie dit betreft en toestemming heeft verkregen van ouder(s) / verzorger(s) voor het verstrekken hiervan. De onderstaande personen verklaren zich akkoord met de inhoud van dit formulier en hebben kennisgenomen van de volgende bijlagen: 1. Uitdraai Parnassys wat betreft didactische ontwikkeling (verplicht) 2. Uitdraai LVS wat betreft social-emotionele ontwikkeling, denkend aan ZIEN, VISION, KANJER, etc. 3. Beschikbare onderzoeken, denkend aan capaciteitenonderzoek, psychologisch onderzoek, etc. 4. 5. Naam gezaghebbende ouder/verzorger 1: Naam gezaghebbende ouder/verzorger 2: Naam directeur van de school: Naam IB-er van de school: Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 5