Arts en samenleving Marktwerking in de sociale zekerheid en Arbo-dienstverlening h.n.plomp, g.van der wal en a.n.h.weel De ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidspercentages zijn in Nederland al jaren aanzienlijk hoger dan in de ons omringende landen. 1 Als oorzaken ziet men de ruimere uitkeringsgrond en het sterk collectieve karakter van de verzekering, waardoor werkgevers en werknemers minder gestimuleerd worden om verzuim en arbeidsongeschiktheid te voorkomen. 2 Sinds 1985 hebben het terugdringen van arbeidsverzuim en het vergroten van de arbeidsparticipatie van gehandicapten een hoge politieke prioriteit. Vanaf dat jaar is een reeks maatregelen genomen waarbij de uitkeringen zijn verlaagd en de uitkeringsgronden beperkt. Toen de gewenste effecten uitbleven, werd mede door de aanbevelingen van de parlementaire enquêtecommissie-buurmeijer een begin gemaakt met een structurele hervorming van het socialezekerheidsstelsel: het stelsel diende primair te worden gericht op werk(hervatting) in plaats van op uitkeringen. De invloed van werkgevers- en werknemersorganisaties op de uitvoering werd drastisch teruggedrongen, onderdelen van het stelsel werden geprivatiseerd, elementen van marktwerking werden geïntroduceerd en de regelgeving werd vereenvoudigd. Ook voor Arbo-diensten had de stelselherziening ingrijpende gevolgen. Op grond van de Wet Terugdringing Ziekteverzuim/Herziening van de Arbeidsomstandighedenwet (Wet TZ/Arbo; tabel 1) kregen Arbo-diensten een rol bij het beheersen van het aantal arbeidsongeschikten en het naar werk begeleiden van mensen met een beperking of handicap. Alle bedrijven werden daartoe verplicht zich vóór 1 januari 1998 aan te sluiten bij een Arbo-dienst. Tegelijkertijd werd de concurrentie tussen Arbo-diensten van overheidswege gestimuleerd en verschenen er nieuwe, commerciële aanbieders op de markt van Arbo-dienstverlening. Met de volledige implementatie van de Wet TZ/Arbo en de Regeling Certificatie Arbo-diensten op 1 januari 1998 is de eerste fase van de stelselherziening afgerond; nu kan een voorlopige balans worden opgemaakt. Dit artikel geeft een overzicht van de uitgangspunten en regelingen waarmee marktwerking is geïntroduceerd binnen de sociale verzekeringen en Arbo-zorg, het schetst het profiel van oude en van nieuwe, commerciële aanbieders van Arbo-dienstverlening en het bespreekt tenslotte de gevolgen van de stelselherziening Vrije Universiteit, afd. Sociale Geneeskunde, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Dr.H.N.Plomp, socioloog-epidemioloog; prof.dr.g.van der Wal, sociaal-geneeskundige. Amsterdamse Bedrijfsartsenopleiding CORVU, Amsterdam. Dr.A.N.H.Weel, bedrijfsarts. Correspondentieadres: dr.h.n.plomp (e-mail: hn.plomp.social@med.vu.nl). Zie ook de artikelen op bl. 1369 en 1379. samenvatting Tussen 1993 en 1998 is marktwerking binnen het socialezekerheidsstelsel en de Arbo-dienstverlening ingevoerd, teneinde de relatief hoge ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidspercentages in Nederland terug te dringen. Het uitgangspunt van het overheidsbeleid is dat de financiële consequenties van arbeidsongeschiktheid zoveel mogelijk worden gelegd bij degenen die de arbeidsongeschiktheid veroorzaken: de werkgevers en de werknemers. Alle bedrijven zijn sinds 1 januari 1998 verplicht zich bij een Arbo-dienst aan te sluiten. Grotere concurrentie tussen Arbo-diensten leidde tot een explosieve groei van de markt van Arbo-dienstverlening en tot de komst van nieuwe, commerciële aanbieders (die verzorgden in 1997 570.000 werknemers). Andere Arbo-diensten kwamen voort uit bedrijfsverenigingen (ruim 2 miljoen) of uit bedrijfsgezondheidsdiensten (ruim 3 miljoen). Door de stelselwijziging is het economische belang van ziekte en gezondheid toegenomen. Het aantal arbeidsongeschikten is inmiddels toegenomen, onder andere door risicowering van bedrijven. De betere verzuimbegeleiding door bedrijven leidt tot vragen aan de gezondheidszorg om specifieke maatregelen voor werknemers en om beter overleg tussen bedrijfsartsen en behandelend artsen. voor de zieke en arbeidsgehandicapte werknemers en de gezondheidszorg. uitgangspunt en regeling van de marktwerking Het uitgangspunt van het overheidsbeleid ten aanzien van het socialezekerheidsstelsel is sinds 1993 dat de financiële consequenties van arbeidsongeschiktheid zoveel mogelijk worden gelegd bij degenen die de arbeidsongeschiktheid veroorzaken: de werkgevers en de werknemers. Door het introduceren van marktwerking streeft de wetgever ernaar de uitvoeringsinstellingen van de sociale zekerheid en de aanbieders van diensten die gericht zijn op het voorkómen van arbeidsongeschiktheid (zoals Arbo-diensten) effectiever en bedrijfsgerichter te laten opereren. Dit impliceert concurrentie, een gevarieerde vraag naar diensten en een aanbod van diensten tegen uiteenlopende prijzen. De marktwerking heeft vorm gekregen in een reeks wettelijke maatregelen (zie tabel 1) en wordt hierna beschreven aan de hand van de volgende kenmerken: privatisering, deregulering en commercialisering. Privatisering. Bij privatisering van sociale zekerheid worden risico s die voorheen collectief gedragen werden, verschoven naar de individuele werknemer en werkgever, die er belang bij krijgen hun risico te mini- 1374 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 26 juni;143(26)
tabel 1. Wettelijke regelingen ter bevordering van marktwerking in de sociale zekerheid en Arbo-dienstverlening Wet Terugdringing Beroep op de verscherpte criteria voor toetreding tot de WAO door: Arbeidsongeschiktheidsregelingen een meer beperkende omschrijving van het medisch arbeidsongeschiktheids- (1993) criterium verruiming van criteria voor het accepteren van werk in geval van partiële arbeidsongeschiktheid ( gangbare arbeid in plaats van passende arbeid ) beperking van de uitkeringsduur en -hoogte ( het gat in de WAO, dat vaak particulier is herverzekerd door werkgevers) Regeling Certificatie procedure voor het verkrijgen van een kwaliteitscertificaat voor Arbo-diensten Arbo-diensten (1993) die voldoen aan de wettelijke vereisten met betrekking tot de deskundigheid, de organisatie, de uitrusting en het functioneren het certificaat is vanaf 1 januari 1998 noodzakelijk om diensten te leveren die krachtens de Wet TZ/Arbo (zie hierna) worden erkend. Wet Terugdringing Ziekteverzuim/ invoering van een eigenrisicoperiode in de Ziektewet van 2 dan wel 6 weken Herziening van de Arbeidsomstandig- (voor werkgevers met meer dan 15 werknemers) waarin werkgevers verplicht zijn hedenwet (Wet TZ/Arbo; 1994) tenminste 70% van het loon van werknemers in geval van ziekte door te betalen verplichting voor werkgevers om samen met werknemersvertegenwoordigers een Arbo-beleid te formuleren op basis van risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E); onderdeel hiervan is een verzuimbeleid voor het begeleiden en reïntegreren van zieke werknemers gefaseerde verplichting voor de werkgever om zich vóór 1 januari 1998 bij een Arbo-dienst aan te sluiten limitatieve opsomming van taken die een Arbo-dienst dient te verrichten: verlenen van bijstand bij het uitvoeren van de RI&E arbeidsomstandighedenspreekuur begeleiding van werknemers die door hun ziekte niet in staat zijn hun arbeid te verrichten vrijwillig periodiek individueel arbeidsgezondheidskundig onderzoek, gericht op werkgebonden risico s bevordering van concurrentie tussen Arbo-diensten Wet Uitbreiding Loondoorbetalings- de periode van 2, respectievelijk 6 weken waarin voor werkgevers krachtens de plicht bij Ziekte (1996)* Wet TZ/Arbo een loondoorbetalingsplicht bij ziekte van werknemers geldt, wordt uitgebreid tot 52 weken de Ziektewet blijft gelden voor werknemers zonder vaste aanstelling, voor ex-wao ers en bij verzuim als gevolg van zwangerschapsverlof en wegens orgaandonatie Arbo-besluit (1997) bevat naar onderwerp een aanpak en voorschriften voor het omgaan met specifieke risico s in de arbeidssituatie vervangt 38 oude besluiten met meer dan 1200 voorschriften Wet Premiedifferentiatie en Markt- WAO-premie komt volledig voor rekening van de werkgever en wordt per bedrijf werking bij Arbeidsongeschiktheids- gedifferentieerd op basis van de WAO- uitstoot in de voorafgaande 5 jaar verzekeringen (1998) werkgevers kunnen ervoor kiezen het WAO-risico voor 5 jaar zelf te dragen dan wel dit particulier te verzekeren Wet (Re)integratie Arbeidsgehandicap- bestaande en nieuwe instrumenten voor herplaatsing van arbeidsgehandicapten bij ten (1998) de eigen werkgever en voor arbeidstoeleiding naar een nieuwe werkgever zijn op elkaar afgestemd de uitvoering is in verregaande mate gedereguleerd, waardoor particulier initiatief wordt gestimuleerd deze wet compenseert de kosten en risico s van werkgevers door beschikbaarstelling van een standaard(her)plaatsingsbudget en een no risk -polis voor WAO en Ziektewet Wet op de Medische Keuringen (1998) aanstellingskeuringen mogen alleen worden verricht door een arts van de Arbodienst waarbij het bedrijf is aangesloten indien voor de gevraagde functie bijzondere eisen op het punt van de medische geschiktheid worden gesteld die vooraf zijn geëxpliciteerd WAO = Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering. *Ook wel Privatisering Ziektewet genoemd. maliseren. Zij kunnen besluiten het risico zelf te dragen, dan wel dit onder te brengen bij een particuliere verzekeraar. Dit gebeurde voor het eerst in 1993, toen het zogenaamde WAO-gat ( WAO staat voor: Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering) ontstond door de Wet Terugdringing Beroep op de Arbeidsongeschiktheidsregelingen. De meeste werknemers hebben dit gat inmiddels via afspraken in de collectieve arbeidsovereenkomst of door het afsluiten van een particuliere verzekering gedicht. Ingrijpender is de privatisering Ned Tijdschr Geneeskd 1999 26 juni;143(26) 1375
van de Ziektewet, waarbij de financiële consequenties van ziekteverzuim van werknemers aanvankelijk voor 2 tot 6 weken (Wet TZ/Arbo van 1994) en later voor een periode van 52 weken (Wet Uitbreiding Loondoorbetalingsplicht bij Ziekte (WULBZ) van 1996) voor rekening van de werkgever zijn gekomen. De Wet Premiedifferentiatie en Marktwerking bij Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen van 1998 introduceerde een gedifferentieerde premieheffing voor de WAO, waarbij bedrijven en bedrijfstakken waar veel mensen afvloeien naar de WAO meer premie gaan betalen. Bovendien konden bedrijven er voortaan voor kiezen het WAO-risico voor 5 jaar zelf te dragen. Deregulering en bevordering van zelfregulering. Dit is een kernpunt in de nieuwe visie op de taak van de overheid bij de inrichting van het openbaar bestuur, zoals neergelegd in het rapport van de commissie Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit. 3 In deze visie dient optimaal gebruik te worden gemaakt van het vermogen van burgers en maatschappelijke instellingen tot zelfregulering. Zo zijn in de Wet TZ/Arbo (1994) en in het Arbo-besluit (1997) doelvoorschriften en spelregels gebruikt in plaats van gebods- en verbodsbepalingen. De centrale opdracht (het doelvoorschrift) voor de werkgever is een arbeidsomstandighedenbeleid te ontwikkelen. Daarvan is een verzuim- en reïntegratiebeleid, gericht op het voorkómen en beperken van arbeidsongeschiktheid, een onderdeel. De werkgever dient zich hierbij te houden aan de volgende spelregels: het beleid dient gebaseerd te zijn op een schriftelijk vastgelegde risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) en het behoeft de instemming van de personeelsvertegenwoordiging, veelal de ondernemingsraad, in een bedrijf. Tenslotte dient de werkgever zich in ieder geval te laten bijstaan door een gecertificeerde Arbo-dienst voor het opstellen van de RI&E en de begeleiding van zieke werknemers. Hiermee is Arbo-zorg voor alle werknemers beschikbaar en hebben Arbo-diensten een centrale rol gekregen bij het beheersen van het aantal arbeidsongeschikten. Commercialisering. De bepaling dat Arbo-diensten geen winst mochten maken en dat in hun bestuur naast werkgevers- ook werknemersvertegenwoordigers zitting moesten hebben, verdween met het van kracht worden van de Wet TZ/Arbo. Concurrentie werd bevorderd en nieuwe, commerciële diensten dienden zich aan. Ook de commerciële, particuliere verzekeraar deed zijn intrede met een gevarieerd aanbod van zogenaamde employee benefit -pakketten om de risico s te dekken die in het socialezekerheidsstelsel niet meer werden gecompenseerd. Compensatie van negatieve effecten. Een kenmerk van de stelselherziening is ook dat mogelijk negatieve effecten van de marktwerking moeten worden gecompenseerd. Als het belangrijkste risico van de stelselherziening wordt gezien dat mensen met een handicap of chronische aandoening eerder hun werk verliezen of van beroepsarbeid worden uitgesloten. De Wet op de Medische Keuringen (1998) is bedoeld om deze oneigenlijke selectie op gezondheid tegen te gaan. Door middel van de Wet (Re)integratie Arbeidsgehandicapten (Wet REA; juli 1998) worden de grotere risico s die werkgevers lopen door het in dienst nemen van mensen met een handicap gecompenseerd; in de wet zijn bestaande en nieuwe reïntegratie-instrumenten op elkaar afgestemd en de uitvoering is vereenvoudigd. De Regeling Kwaliteit Arbo-diensten beoogt de kwaliteit van deze diensten te garanderen. oude en nieuwe aanbieders van arbo-dienstverlening Met het van kracht worden van de Wet TZ/Arbo in 1994 zijn de verwachtingen omtrent de groei- en omzetmogelijkheden hooggespannen, waardoor veel commercieel georiënteerde investeerders worden aangetrokken. Onder hen blijken de Arbo-diensten die voortkomen uit de voormalige bedrijfsverenigingen die belast waren met de uitvoering van de Ziektewet het succesvolst in termen van gemiddelde grootte. Zij kunnen de personele capaciteit en expertise aanwenden die voorheen werden ingezet bij de uitvoering van de Ziektewet. Particuliere verzekeraars die het loondoorbetalingsrisico gedurende de eerste 52 weken verzuim verzekeren, zijn vaak nauw betrokken bij de nieuwe commerciële Arbo-diensten. De meeste polissen voor het loondoorbetalingsrisico worden tezamen met een contract met een Arbo-dienst door hen verkocht. Tabel 2 bevat een overzicht van alle landelijke Arbo-diensten en -koepels en laat zien dat particuliere verzekeraars, vooral bij Arbo-diensten die voortkomen uit bedrijfsverenigingen, ook aandeelhouder zijn, waardoor ze de mogelijkheid hebben het beleid te beïnvloeden. Arbo-diensten die zijn voortgekomen uit niet-commerciële bedrijfsgezondheidsdiensten zijn van oudsher regionaal georganiseerd binnen zogenaamde gezamenlijke of externe diensten vanwaaruit meerdere bedrijven worden bediend, of het zijn enkelvoudige, concerngebonden diensten die deel uitmaken van een bedrijf. Na 1993 heeft deze groep van diensten zich beter georganiseerd. Er hebben veel fusies plaatsgevonden, waardoor het aantal diensten meer dan gehalveerd is. De zelfstandig gebleven diensten zijn nauwer gaan samenwerken in landelijke koepels; verreweg de grootste is de koepel van de regionale Arbo-diensten, de Arbo-Unie. Doelen van de nieuwe koepels zijn een betere belangenbehartiging en het ondersteunen van de leden bij het uitvoeren van de ingrijpende veranderingen, zoals de wettelijke certificering. Veel grote bedrijven, zoals Philips, de Nederlandse Spoorwegen en Hoogovens, verkopen of privatiseren hun eigen bedrijfsgezondheidsdienst. Kenmerkend voor de Arbo-diensten die voortkomen uit bedrijfsverenigingen is dat ze landelijk opereren en dat hun gemiddelde omvang aanzienlijk groter is dan die van de voormalige bedrijfsgezondheidsdiensten. Ze zijn opgezet als commerciële bedrijven en beschikken over centrale expertise- en ondersteuningsafdelingen en over een centrale directie. Deze structuur maakt de diensten bij uitstek aantrekkelijk voor landelijke partners zoals de verzekeraars van ziekteverzuim en ziektekosten. Van de nieuwe commerciële diensten die niet vanuit een be- 1376 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 26 juni;143(26)
tabel 2. Landelijke Arbo-diensten en -koepels met aantal verzorgde werknemers* aantal verzorgde werknemers voormalige bedrijfsgezondheidsdiensten (BGD s) Arbo-Unie: een vereniging van 29 Arbo-diensten (voormalige bedrijfsgezondheidsdiensten); naast de vereniging is in 1997 de Arbo-Unie BV opgericht voor het afsluiten en het beheer van landelijke brancheovereenkomsten ten behoeve van de leden 2 000 000 Concerngebonden Arbo-diensten (CAB): een vereniging, een voortzetting van de vereniging van hoofden van enkelvoudige BGD s, waarbij 54 Arbo-diensten zijn aangesloten 550 000 Arbo-BV: een vereniging van concerngebonden Arbo-diensten binnen de bank- en verzekeringsbranche, waarbij momenteel 8 diensten zijn aangesloten 125 000 Samenwerkende Arbo-diensten van academische ziekenhuizen en universiteiten (SAAZ-Unie): een vereniging van 17 concerngebonden Arbo-diensten 100 000 Arbo Management Groep: een BV, in 1997 ontstaan uit een fusie tussen de voormalige BGD s van Philips, De Nederlandse Spoorwegen en de Rijksoverheid (RBB) 365 000 subtotaal 3 140 000 Arbo-diensten voortkomend uit bedrijfsverenigingen Landelijke Arbo-dienst Arboned NV: opgericht in 1993 door de Stichting Voorbereiding ArboNed, waarin een groep van circa 140 toenmalige Gak-medewerkers een oprichtingskapitaal had ondergebracht; behalve eigen personeel zijn 4 pensioenfondsen en de verzekeringsmaatschappijen Nationale Nederlanden, Centraal Beheer en De Amersfoortse aandeelhouder 700 000 Stigas Arbo-dienst BV (onderdeel van de Stigas-Guo-groep): voortgekomen uit de verzekeringsgeneeskundige afdeling van het Guo en de bedrijfsgezondheidsdienst Stigas, die oorspronkelijk opereerde voor de agrarische sector en de tabaksverwerkende industrie 400 000 Arbo-groep Gak BV: oorspronkelijk begonnen als Arbo-groep Holland, momenteel werkmaatschappij van de Gak-groep, die voor 74% aandeelhouder is; overige aandelen zijn in het bezit van verzekeringsmaatschappij Reaal 260 000 Avios Arbo-zorg BV: opgericht vanuit de bedrijfsvereniging voor de gezondheidszorg; het aandelenkapitaal is in handen van het Pensioenfonds PGGM en de Zorgverzekeringsmaatschappij VGZ 438 000 Commit Arbo BV: opgericht vanuit de bedrijfsvereniging voor de detailhandel (Detam) 450 000 subtotaal 2 248 000 nieuwe, commerciële Arbo-diensten De Twaalf Provinciën Landelijke Arbo-dienst NV 370 000 Vereniging van Onafhankelijke Arbo-diensten (VOAD): organiseert 25 onafhankelijke Arbo-diensten alsmede andere adviesbureaus op het terrein van de Arbo-dienstverlening 200 000 subtotaal 570 000 *Bron: Branche Organisatie Arbo-diensten (BOA), Den Haag, 1997. drijfsvereniging zijn opgericht, opereert alleen de Arbodienst De Twaalf Provinciën landelijk. Voor het overige gaat het om een heterogene groep van doorgaans kleinere diensten die regionaal opereren en vaak zijn gespecialiseerd. In 1995 is de Branche Organisatie Arbo-diensten (BOA) opgericht. Concrete zaken waar de BOA bemoeienis mee heeft, zijn de structuur voor een geprivatiseerd certificatietraject, het professionele statuut waarin de professionele autonomie is geregeld van de 4 kerndisciplines binnen de Arbo-dienstverlening (bedrijfsartsen, veiligheidskundigen, arbeidshygiënisten en arbeidsen organisatiedeskundigen) en het ontwerpen van afspraken over informatie-uitwisseling met verzekeraars in verband met de WULBZ en de WAO. Ook wordt richtlijnontwikkeling voor Arbo-dienstverlening gestimuleerd, zoals een algemene richtlijn Aanstellingskeuringen. gevolgen voor patiënten en gezondheidszorg De herziening van het stelsel van sociale zekerheid betekent voor werknemers en werkgevers dat het economische belang van ziekte en gezondheid toegenomen is. Enerzijds is de financiële prikkel om het werk te hervatten versterkt: afwezigheid wegens ziekte en gebrek wordt vaker dan vóór de stelselherziening bestraft met het niet betalen van loon gedurende 1-2 wachtdagen, reductie van het loon of het uitstellen dan wel niet verlenen van een vaste aanstelling; 17% van de werknemers geeft aan bij ziekte langer te zullen blijven doorwerken of eerder weer aan het werk te zullen gaan; 42% zegt dat er op hun werk strengere regels zijn gekomen bij ziekteverzuim, al spreekt 23% over een betere verzuimbegeleiding. 4 Bovendien wordt de gezondheidszorg steeds meer geconfronteerd met de vraag om medewerking aan snellere werkhervatting door verlening van voorrang aan werknemers op wachtlijsten of door behandeling in bedrijvenpoliklinieken of buiten de gebruikelijke tijden. Naar omvang gemeten is de zogenaamde tweedelijns-arbo-zorg veel meer van belang. Deze wordt gefinancierd door bedrijven, door verzekeringsmaatschappijen en sinds kort ook door de uitvoeringsinstellingen in het kader van de Wet REA. Het gaat om landelijke ketens van rugadvies- en expertisecentra, franchiseketens van zelfstandig werkende psychologen, specifieke Ned Tijdschr Geneeskd 1999 26 juni;143(26) 1377
diensten van de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) en leefstijltrainingscentra, die momenteel explosief groeien en alle gericht zijn op het voorkómen van arbeidsongeschiktheid. Anderzijds impliceren de grotere financiële gevolgen van ziekte dat werkgevers mensen met specifieke gezondheidsrisico s als werknemer proberen te weren. Het blijkt dat bij sollicitaties door werkgevers nog steeds regelmatig wordt gevraagd naar de gezondheid of naar het verzuimverleden, wat in strijd is met de Wet op de Medische Keuringen (alleen artsen mogen deze vragen stellen) en er vinden ook nog regelmatig niet-functiespecifieke keuringen plaats. 5 Er is nog een ander teken aan de wand: terwijl het aantal werklozen in ons land de afgelopen 2 jaar met bijna de helft is gedaald door de toenemende vraag naar arbeidskrachten, is het aantal arbeidsongeschikten sinds 1997, ook als percentage van de beroepsbevolking, weer aan het toenemen. De opstelling van behandelend artsen tegenover het beroep dat op hen wordt gedaan in verband met de beoordeling van arbeidsongeschiktheid blijkt overwegend afwachtend en defensief te zijn, niet alleen door onbekendheid met de nieuwe situatie en door de vrees om de patiënt te benadelen, maar ook vanwege substantiële bezwaren tegen de stelselwijziging, zoals die onder meer zijn vertolkt door de KNMG. 6 Eén van de bezwaren betreft het risico dat de onafhankelijkheid en de positie van de bedrijfsarts in het geding kunnen komen door de prijsconcurrentie. 7 Toch kan de behandelend arts nu niet voorbijgaan aan de vragen omtrent de arbeidsgeschiktheid omdat er ook bij zijn of haar patiënten meer op wordt aangedrongen het werk te hervatten. Overleg en samenwerking tussen behandelend arts en bedrijfs- en verzekeringsarts zijn geboden om chronische arbeidsongeschiktheid te voorkómen en om een geschikte herplaatsing tot stand te brengen. 8 Dit is het uitgangspunt van een overeenkomst tussen de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde over samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen. 9 De uitwerking naar bruikbare praktijkvormen moet nog plaatsvinden. Over een voorbeeld hiervan werd onlangs gerapporteerd. 10 In het programma Samenwerking bij sociaalmedische begeleiding van de stichting ZorgOnderzoek Nederland worden verschillende vormen van samenwerking geïnventariseerd en geëvalueerd. Dat de gezondheidszorg een wezenlijke bijdrage moet leveren aan de terugdringing van de arbeidsongeschiktheid wordt inmiddels vrij algemeen erkend, maar hoe belangen van individuele patiënten op een heldere wijze gewaarborgd moeten worden ten opzichte van collectieve belangen en werkgeversbelangen is nog een onbeantwoorde vraag. abstract The market effect on social security and services provided by the Occupational Health Services. Between 1993 and 1998 a fundamental reform of the social security system and Occupational Health Services (OHSs) in the Netherlands was implemented in order to lower the relatively high sickness and disability rates. The principle of the government policy is to impose the financial consequences of incapacity for work as much as possible on those who cause it: employers and employees. The reform implies the creation of a market in both fields. Joining an OHS was made mandatory for all employers by ultimately the first of January 1998. Price and product competition between different suppliers of OHSs is promoted. This implies an explosive increase of the target population and the rise of commercial OHSs (which in 1997 provided for 570.000 employees). Other OHSs originated from industrial insurance boards (over 2 million) or from industrial health services (over 3 million). The change of system has increased the economic importance of sickness and health. The number of persons incapable for work has meanwhile grown, risk avoidance by enterprises being one of the causes. Owing to the enhanced interference of employers with absenteeism, the health care system is being asked for specific measures for employees and better contacts between industrial physicians and treating physicians. literatuur 1 Einerhand MGK. Sickness and disability arrangements, facts and figures from six European countries. Den Haag: VUGA; 1995. 2 Beljaars WLMM, Prins R. Combatting a Dutch disease: recent reforms in sickness and disability arrangements in the Netherlands. ABP World 1997:1. 3 Commissie Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit. Maatwerk in bescherming. Vergaderjaar 1994-1995, 24 036, nr 8. Den Haag: Sdu; 1995. 4 Vuuren CV van, Verboon F, Buijs PC. Voor en na de privatisering van de Ziektewet: werknemers over de veranderingen in de Arboen verzuimwetgeving. Amsterdam: Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden/TNO; 1998. 5 Arbeidsgeschikt, periodieke achtergrondinformatie over ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 1998. 6 Amstel RJ van, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar, de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts bij sociaal medische begeleiding. Amsterdam: Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden/ TNO; 1997. 7 Plomp HN, Wal G van der, Weel ANH. Privatisering van de Ziektewet: uiteenlopende effecten bij zowel bedrijven als Arbo-diensten. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1369-73. 8 Knepper S. Van arbeidsverzuim tot arbeidsongeschiktheid; veranderende rol van betrokken artsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: 233-8. 9 Samenwerking van bedrijfsarts en huisarts bij sociaal medische begeleiding van werknemers, de gezamenlijke visie van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) op de plaats en taak van beide disciplines. Utrecht: LHV/NVAB; 1998. 10 Ackermans B, Bruins H, Siebenga E. Samenwerking bedrijfsarts en huisarts/specialist. Een regionaal project in Gouda en omstreken. Med Contact 1998;53:972-4. Aanvaard op 3 februari 1999 1378 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 26 juni;143(26)