Slim kiwibeleid op de TOP 25 van de ambulante geneesmiddelen kan 480 miljoen euro opbrengen

Slim kiwibeleid op de TOP 25 van de ambulante geneesmiddelen kan 480 miljoen euro opbrengen Dirk Van Duppen en Sofie Merckx, PVDA-gezondheidsspecialisten Deze top 25 moet ons wel doen nadenken of een adequater geneesmiddelenvoorschrift niet meer geld zou kunnen vrijmaken voor noden binnen de gemeenschap waarvoor dit geld momenteel ontbreekt, zo luidt de commentaar in het zopas verschenen nummer van de Folia Pharmacotherapeutica (april 2017) van het Belgische Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). De TOP 25 van de meest kostende terugbetaalde ambulante geneesmiddelen werd in september vorig jaar door het RIZIV gepubliceerd.(1) (2) We hebben in deze studie aan de hand van de data in deze TOP 25 berekend dat een slim kiwibeleid 480 miljoen euro kan besparen. Een slim kiwibeleid betekent een rationeel en kosteneffectief geneesmiddelenbeleid gebaseerd op een proces bestaande uit drie stappen, waarbij de overheid 1) vertrekt vanuit een wetenschappelijke behoefte-analyse 2) de beste geneesmiddelen kiest op basis van objectieve wetenschappelijke criteria en studies (evidence based medicine) 3) gebruik maakt van de gezamenlijke koopkracht van de gemeenschap, via de ziekteverzekering, om in de onderhandelingen met de firma s via openbare offerteaanvraag, of één van haar varianten(3) voor die beste geneesmiddelen de beste prijs te bedingen Dit beleid contrasteert in deze drie stappen met wat nu gebeurt. 1. Er wordt nu niet vertrokken van een behoefte-analyse. Ieder bedrijf dat een geneesmiddel aanbiedt dat in twee gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies (RCT s) kan aantonen dat het veilig is en beter werkt dan placebo moet volgens de EMEA (het Europees agentschap voor erkenning van nieuwe geneesmiddelen) worden toegelaten. Ook al zijn die studies door de producent zelf gesponsord, ook al zijn er naast die twee studies met positief resultaat bijvoorbeeld acht of meer andere studies die aantonen dat het product niet beter werkt dan placebo. Iets wat nu het geval is met de antidepressiva van het SSRI-type. Ook al zijn de uitkomsten van die studies geen klinische harde eindpunten zoals ziekte of sterfte, maar tusseneindpunten zoals cholesterolwaarde of bloeddrukwaarden. 2. Zoals in 1) beschreven worden nu massaal nieuwe geneesmiddelen erkend en terugbetaald die geen toegevoegde waarde kunnen aantonen tegenover het beste wat al op de markt is. Het kiwimodel betaalt daarentegen alleen die producten terug die een toegevoegde waarde kunnen bewijzen. Het kiest dus een lijst van beste geneesmiddelen die de eerste keuze worden in de terugbetaling. Pas als de patiënt dit geneesmiddel niet zou verdragen kan er mits gemotiveerde aanvraag een geneesmiddel buiten de lijst worden terugbetaald. 3. Nu hebben we veel te hoge prijzen, ook voor de generische geneesmiddelen, veel te veel keuzes, veel te veel dezelfde geneesmiddelen die worden terugbetaald aan dikwijls sterk verschillende prijzen en is het de marketingskracht van de firma die het meest het voorschrijfgedrag bepaalt. Daardoor kennen we de tendens dat artsen te veel en te

gemakkelijk de nieuwste, de duurste en daarom niet de beste geneesmiddelen voorschrijven. Samenvatting van de winst door slim kiwi-model toegepast op deze TOP 25 1. Op de tien geneesmiddelen die uit patent zijn: 203,82 miljoen euro 2. Op de drie groepen van innovatieve geneesmiddelen nog onder patent, namelijk de 3 TNF remmers, de 2 combinatie puffers en 2 nieuwe orale anticoagulantia: 174,00 miljoen euro 3. Op de twee geneesmiddelen die omwille van kwaliteitsverbetering vervangen worden door betere, veiligere én goedkopere alternatieven: 80,37 miljoen euro 4. Op Glivec door patentverval of door dwanglicensie: 22,00 miljoen euro 5. Totaal: 480,61 miljoen euro op 921.7 miljoen Deze TOP 25 vertegenwoordigt 35 procent van de totale netto-uitgaven aan ambulante geneesmiddelen van de verplichte ziekteverzekering. Naast deze 25 werkzame bestanddelen bestaan er nog 716 andere bestanddelen die door het RIZIV worden terugbetaald. (2) De TOP 25 geeft voor ieder bestanddeel het nettobedrag weer dat het RIZIV het afgelopen jaar heeft uitgegeven, het aantal dagdosissen die gebruikt zijn geweest, het aantal patiënten dat van het geneesmiddel gebruik maakten en de evolutie van de uitgaven. De netto-uitgaven van het RIZIV voor deze TOP 25 bedroegen in 2015 921,7 miljoen euro. Gemiddeld mag je rekenen dat de patiënt daarbovenop nog 20 procent van dit bedrag uit eigen zak moet betalen, wat neerkomt op zo n 180 miljoen euro. I. Toepassing van het kiwimodel op de elf geneesmiddelen in de Top 25 waarvan het patent is verlopen brengt 203,82 miljoen op We hebben berekend wat er bespaard kan worden als we de Nederlandse kiwi-prijzen zouden toepassen op het verbruiksvolume van deze geneesmiddelen in België. (4)

Prijsvergelijking van tien geneesmiddelen in de TOP 25 waarvan het patent verlopen is en de besparing die men bekomt als men voor dezelfde geneesmiddelen Nederlandse kiwiprijzen in België zou bedingen. Hierbij behouden de apothekers volledig de huidige marges. Inkoopprijs Inkoopprijs apotheker Besparing Prijs per 90 DDD (3 apotheker Nederland België goedkoopste miljoen euro maanden) in euro preferentieel generiek (5) kiwipil 1.Atorvastatin e (20) nr.12 2.Simvastatine (40) nr. 13 Statines SSRI s antidepressiva 10. Combinatie van perindopril met amlodipine 16,03 2,70 21,61 13,38 1,64 21,78 3 Omepraz ol (40) nr.8 4 Pantopraz ol (40) nr. 4 PPI s maagzuurre 5. mmers Duloxetin e (30) nr. 10 Anderen 6.Bisopro lol (5 ) Bblokker nr.17 7.Amoxiclavul aan 875/125 20 co 8,90 Antibiotic nr. 21 8 Metformine (850) 2,97 Diabetes nr. 19 9.Aripiprazol Neurolepticum 131,32 nr. 18 31,90 39,56 2.46 29,30 19,06 1,61 46.94 22,89 5,45 21,04 6,50 1.91 13,60 3,62 7,30 2.27 2,60 5,11 21,55 2,23+1,12=3,35 18,10

Bloeddrukverlaging nr.25 Totaal 203,82 Bronnen: Escapo 2016; www.riziv.be Top 25 2016; www.bcfi.be 2017; www.medicijnkosten.nl 2017 Zie eindnoten (4) voor de bronnen en (5) voor de berekeningswijze. De totale besparing op tien geneesmiddelen in de Top 25 waarvan het patent is verlopen bedraagt 203,82 miljoen euro. II. Openbare aanbesteding op innovatieve producten nog onder patent maar waar er binnen de therapeutische klasse meerdere gelijkwaardige alternatieven bestaan, met hetzelfde moleculaire doelwit en gelijkwaardige werkzaamheid, brengt 174 miljoen euro op Op deze producten kunnen openbare aanbestedingen worden toegepast binnen dezelfde klasse. In 2010 werd er door de Vlaamse overheid een openbare aanbesteding voor het HPV-vaccin georganiseerd. Dit innovatief vaccin was toen nog niet lang op de markt en is nog steeds onder patent. Er waren bovendien slechts twee producenten op de markt. De aanbesteding ging over 105.000 vaccins per jaar gedurende drie jaar. Tot ieders verrassing werd een prijsdaling bekomen van 330 euro naar 52 euro per vaccinatiekuur van drie injecties. De professoren Rene Westhovens (reumatologie, KU-Leuven) en Lieven Annemans (gezondheidseconomie, U-Gent) publiceerden op 21 juli 2016 een studie over de prijzen van de nieuwe geneesmiddelen (DMARDs) tegen rheumatoïde artritis. (9) Ze merken daarin op dat er geen bewijs is dat het ene geneesmiddel van deze klasse beter zou zijn dan het andere. Dat er sinds einde de jaren 90 al 10 van deze geneesmiddelen zijn bijgekomen en dat dit merkwaardig genoeg de prijs niet heeft doen dalen. Een onderhoudsbehandeling met deze geneesmiddelen blijft 1000 euro per maand per patiënt kosten. Ze pleiten voor meer prijscompetitie, vooral omdat deze nieuwe geneesmiddelen de betaalbaarheid van onze ziekteverzekering onder druk zetten. Deze geneesmiddelen nemen nu al de nummer één en twee van deze TOP 25 in en dit jaar is er nog een derde van deze klasse, namelijk Golimumab, bijgekomen. Over dit laatste product merkt de BCFI op: Bij gebrek aan vergelijkende studies zijn er geen harde gegevens die toelaten om de ene TNF-remmer boven de andere te verkiezen. In sommige bronnen, maar niet in alle, wordt de voorkeur gegeven aan TNFremmers waarvoor een ruimere ervaring bestaat, met name infliximab, etanercept en adalimumab. (10) Ruim 80 procent van de reumapatiënten waarbij behandeling met deze klasse van geneesmiddelen geïndiceerd is hebben baat bij eender welke van de vele TNF-remmers. Een openbare aanbesteding op klasse niveau is dus goed mogelijk. Er is dan een eerste keuze product waarmee alle behandelingen zouden starten. Bij de 20 procent bij wie de behandeling niet zou aanslaan kan er dan nog steeds mits motivatie worden overgeschakeld op een ander geneesmiddel uit deze klasse. Eenzelfde politiek is mogelijk met de zeer dure nieuwe orale bloedstollingsremmers (NOACs) die gebruikt worden ter preventive van beroerten en embolen en bij hartritmestoornissen. Ook hier is er naast Rivaroxaban (Xarelto) op nummer 6 een tweede NOAC Apixaban of Eliquis

op nummer 24 deze TOP 25 binnengekomen. Er is nog een derde product van dezelfde klasse op de markt. Ook hier wordt in de literatuur verwezen naar therapeutische gelijkwaardigheid. (11) Laat ons in dit geval er nog voorzichtig vanuit gaan dat bij deze producten uit de TOP 25 de prijsdaling bedongen bij openbare aanbestedingen ongeveer de helft zal bedragen. Voor de TNF-remmers bijvoorbeeld heeft de Noorse overheid door een vorm van aanbestedingen en door het laten mee concurreren van biosimilars de prijs van deze geneesmiddelen weten te halveren.(12) In dat geval besparen we alleen al op de geneesmiddelen die in deze TOP 25 voorkomen en voor deze procedure in aanmerking komen: 1) Op de TNF medicatie Humera of adalimumab (nummer 1 van de TOP 25 voor amper 12.705 patiënten), Enbrel of etanercept (nummer 2 voor amper 7.223 patiënten) en Simposn of golimumab (nummer 22 voor amper 2289 patiënten) gebruikt bij rheuma, ziekte van Crohn en ernstige psoriasis. Besparing door openbare aanbesteding: (130.4+72.6+22.4)/2= 112.7 miljoen euro. 2) Op de orale anti-co medicatie (rivaroxaban of Xarelto op nr. 6): van deze nieuwe bloedstollingsremmers zijn er drie gelijkwaardige innovatieve alternatieven op de markt: Pradaxa (dabigatran), kostprijs 86 euro per maand, Eliquis (apixaban op nr.24) aan 81 euro per maand en Xarelto (rivaroxaban) aan 95 euro per maand. Besparing door openbare aanbesteding op Xarelto en Eliquis alleen al: (48.8+22.0)/2= 35.4 miljoen euro. 3) Op de combinatie van langwerkend betamimetica met cortisone: salmeterol en fluticasone op nr. 9; formoterol en budesonide op nr. 23. Besparing door openbare aanbesteding : (29.5+22.2)/2= 25.9 miljoen euro Totaal: 112.7+35.4+25.9= 174 miljoen euro III. De vervanging van twee geneesmiddelen in de TOP 25 die volgens alle evidence based richtlijnen geen goede keuze zijn, door betere en veiligere geneesmiddelen die bovendien veel goedkoper zijn brengt 80,37 miljoen op 1. De cholesterolverlager Crestor (rosuvastatine) moet vervangen worden door simvastatine. Deze laatste is de eerste keuze in alle guidelines en heeft veel betere resultaten op ziekte en sterfte-uitkomsten dan Crestor. Crestor is nog onder patent, maar wordt door alle internationale guidelines en ook door het BCFI ontraden als eerste keuze. Onlangs is in het gerenommeerde BMJ een systematisatie gebeurd van alle studies met Crestor en dit in vergelijking met andere statines. Het besluit is om Crestor niet meer voor te schrijven. (6) Het Belgisch Centrum voor Farmakotherapeutische Informatie (BCFI) schrijft hierover: Recent verscheen in The BMJ het vroegere British Medical Journal - een artikel dat ook in de algemene pers aandacht kreeg. Het betreft een opiniestuk van de Amerikaanse consumentenorganisatie Public Citizen, dat pleit tegen het frequente gebruik van rosuvastatine (Crestor ) omwille van een ongunstige risico-batenverhouding van het product. De auteurs stellen dat de werkzaamheid van het middel onvoldoende onderbouwd is en dat er toenemend bewijs is van ongewenste effecten zoals diabetes en spiertoxiciteit.( ) Rosuvastatine is 2 tot 5 maal duurder dan behandeling met andere,

beter onderzochte statines. Vergoeding van rosuvastatine was in 2013, wat betreft de ambulante sector, in absolute cijfers de tweede uitgavenpost wat betreft geneesmiddelen voor het RIZIV. De enige reden waarom dit statine nog onder patent zoveel wordt voorgeschreven is de marketingkracht van producent AstraZeneca. (7) De prijs van DDD (Defines Daily Dose gemiddelde dagdosis) Crestor 20 mg bedraagt in België 1,20 euro. Dat is equivalent aan Simavastatine 40 mg waarvan de dagdosis volgens de Nederlandse kiwiprijs 0,03 euro kost. Daarbij komt dan nog een Belgische apothekersmarge van 0,12 euro. De opbrengst door die overschakeling van Crestor naar het betere en veiligere Simvastatine bedraagt dus (1-0,15/1.20)*68,54= 59,97 miljoen euro. 2. Paliperidon (merknaam Invega of Xeplion) wordt ook door het BCFI ontraden. Er wordt geadviseerd om dit antipsychoticum te vervangen door bijvoorbeeld Risperidon, waarvan het trouwens ook de actieve metaboliet is. M.a. w. we hebben hier te maken met een typisch me too geneesmiddel, een copie of variant van wat al bestaat zonder toegevoegde therapeutische waarde. Het BCFI is van oordeel dat bij patiënten met schizofrenie en bij patiënten met "schizoaffectieve stoornis" paliperidon niet te verkiezen is boven andere antipsychotica. Paliperidon, een atypisch antipsychoticum en de voornaamste actieve metaboliet van risperidon, is beschikbaar gekomen in 2009 onder de specialiteitsnaam Invega (8) De standaarddosis van Invega 6 mg kost 212 euro, waarvan 12 euro remgeld, voor 56 co. Dat betekent een inkoopprijs van 177 euro voor de apotheek. Vervangen we dit met een equivalente dosis Risperidon (Nederlandse kiwiprijs) dan kost dat 2,30 euro voor 56 co. De RIZIV uitgaven voor Paliperidon bedragen 23,1 miljoen euro. Dat betekent dat de uitgaven voor de apotheken voor inkopen van dit geneesmiddel ongeveer 20,7 miljoen euro bedragen. De besparing bedraagt dan (1-2,30/177)*20,7=20,4 miljoen euro IV. Gebruik van generische Glivec brengt 22 miljoen euro op Glivec (imatinib op nr. 15) is een zeer efficiënt geneesmiddel tegen chronische myeloïde leukemie. Bij een onderhoudsdosis van 400 mg per dag kost een maandbehandeling 2500 euro. Het wordt in ons land toegediend aan een duizendtal patiënten maar kost het RIZIV 26.3 miljoen euro per jaar. Novartis is erin geslaagd om voor dit zeer lucratief geneesmiddel een hele batterij patenten te doen erkennen. In Nieuw-Zeeland heeft de overheid gedaan gekregen dat de batterij patenten van Novartis op Glivec in 2013 vervielen en werd er vanaf midden 2014 een generische vorm op de markt gebracht die één zesde kostte van Glivec. Een behandeling daar kost 400 euro i.p.v. 2500 euro per maand per patiënt bij ons. Als men in België eenzelfde prijs zou kunnen bedingen dan zou dat 5/6*26.3= 22 miljoen euro jaarlijks kunnen doen besparen. Hierbij willen we opmerken dat Nederlands minister van Volksgezondheid de liberale Edith Schippers op 7 november 2016 een artikel publiceerde in The Lancet waarin ze de exorbitante prijzen voor innovatieve geneesmiddelen uiterst scherp aankloeg. De minister pleitte voor het herzien van het patentsysteem en ze gaf de prijs van Imatinib of Glivec als voorbeeld. Ze verdedigde de praktijk van de Colombiaanse regering die recent Novartis verplichtte tot een dwanglicensie om het product aan generische prijzen te kunnen aandienen voor haar kankerpatiënten. (13) De Block haalt Farmalobby binnen

Waarom volgt minister De Block niet de adviezen van gerenommeerde academici, het BCFI of het KCE om tot een meer rationeel geneesmiddelenbeleid en via meer competitie prijsoptimalisaties te komen. We denken dat het niet toevallig is dat de minister een toplobbyist van de farmaceutische industrie als hoofdverantwoordelijke voor het geneesmiddelenbeleid benoemde. Bart Vermeulen werd in november 2016 in alle stilte aangesteld tot adjunct-kabinetschef voor gezondheidszorg van minister De Block. Deputy Director Healthcare of the Minister of Social Affairs and Public Health. Daarmee heeft hij het gehele geneesmiddelenbeleid onder zijn bevoegdheid. Van september 2014 tot oktober 2016 werkte hij bij UCB als Associate Director Global Tendering and Contracting Outcomes Optimization. In die hoedanigheid heeft hij vanuit de farma-industrie mee het Toekomstpact met het kabinet onderhandeld. In die functie toont hij ook dat hij juist gespecialiseerd is en terreinervaring heeft om het kiwimodel te bekampen. Van 2011 tot 2014 was Bart Vermeulen hoofdeconoom van Pharma.be, de lobbymachine van de farmaceutische industrie in België. Voordien had hij van 2009 tot 2010 nog gewerkt bij de overheid op de Belgian Competition Authority. Zijn carrière is een typisch voorbeeld van wat genoemd wordt de draaideurpolitiek. 1) http://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/paginas/infospot-top-252015.aspx#.wllzk_ktl0y 2) De Folia Pharmacotherapeutica van april 2017 van het Belgische Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) schreef volgende commentaar op de TOP 25 http://www.bcfi.be/nl/articles/2715?folia=2710 3) Het sluismodel van de Christelijke Mutualiteiten: http://members.mediaeffect.be/de7de/_images/20140623cmnotageneesmiddelenbeleid.pdf, preferentie terugbetalingsmodel van de Nederlandse zorgverzekeraars (zie volgende eindnoot), openbare offerte-aanvraag door de Duitse non-profit ziekenkassen, de gemiddelde prijs van de drie goedkoopste geneesmiddelen in andere Europese landen zoals dat in Noorwegen wordt toegepast 4) In Nederland wordt door de private Zorgverzekeraars op geneesmiddelen uit patent een vorm van kiwimodel toegepast, namelijk het preferentieel terugbetalingssysteem. In dat systeem doet de Zorgverzekeraar voor een bepaald geneesmiddel een marktbevraging en betaalt alleen het goedkoopste terug, plus deze geneemiddelen die een prijs bieden die minder dan 5 procent afwijkt van dit goedkoopste. Deze vorm van kiwimodel is verwant met het sluismodel dat de Christelijke Mutualiteiten gelanceerd hebben. Daarbij worden na een marktbevraging de goedkoopste producten in een sluis gestoken voor bijvoorbeeld drie jaar. Zij worden terugbetaald en de anderen niet. Zie de referentie in vorige eindnoot (3). De Nederlandse prijzen die we gebruikten zijn afkomstig van www.medicijnkosten.nl. De hier vermelde prijzen omvatten de af-fabrieksprijs plus de groothandelsmarge plus 6 procent BTW. De Belgische vergelijkbare prijzen hebben

we via de groothandelsprijzen van Escapo bekomen. Bij deze prijzen dienen nog de apotheekmarges bijgeteld te worden om aan de publieksprijs te komen. In Nederland bedraagt die apothekersmarge forfaitair 6,10 euro per verpakking als afleveringsvergoeding. In België bestaat die marge uit een vaste afleveringsvergoeding en een variabel deel. Omdat we niet raken aan de apothekersmarges hebben we deze buiten de berekeningen van de besparing gehouden. Het Belgische verbruik en uitgaven hebben we gebaseerd op de in 2016 gepubliceerde TOP 25 van het RIZIV van ambulante geneesmiddelen (cijfers 2015). De Belgische publieksprijzen alsook de remgelden hebben gehaald van www.bcfi.be. 5) De berekening van de besparing werd als volgt gedaan. De RIZIV uitgaven van een bepaald geneesmiddel vermeld in de tabel worden eerst vermenigvuldigd met 1,25 om de totale uitgaven te berekenen. De RIZIV uitgaven zijn de uitgaven volgens de publieksprijs minus de remgelden die de patient uit eigen zak betalen. Gemiddeld bedragen deze 20 procent van de publieksprijs of dus 25 procent van het deel van de prijs die het RIZIV betaalt op het desbetreffende geneesmiddel. Vervolgens worden deze totale uitgaven vermenigvuldigd met van ieder geneesmiddel de inkoopprijs voor de apotheker gedeeld door de publieksprijs. Dan krijgen we de totale uitgaven van de apothekers voor het inkopen van het desbetreffende geneesmiddel in België. Het is op dat bedrag dat we de besparingen berekenen wanneer het geneesmiddel aan Nederlandse prijs door de apotheker zou worden ingekocht. Die besparing berekenen we door de totale uitgaven van de Belgische apotheken voor de inkoop van het desbetreffende geneesmiddel te vermenigvuldigen met (1 inkoopprijsnl/inkoopprijsbe). Bijvoorbeeld de berekening voor atorvastatine: we nemen de standaarddosis van 20 mg, grote verpakking 98 co. RIZIV uitgaven: 28,6 Mj X 1,25 = 35,75 Mj zijn de jaarlijkse uitgaven van RIZIV plus deze van de patiënten. Voor 98 co atorvastatine is de inkoopprijs apotheek 17,46 euro. Omgerekend betekent dit voor 90 co. 16,05 euro. Publieksprijs is 23,66 euro voor 98 co of 21,73 euro voor 90 co. Dus het totale bedrag dat apothekers betalen voor het voorgeschreven volume in België bedraagt 16,05/21,73 X 35,75 Mj euro = 26,41 Mj euro. Om de besparing te berekenen wordt 26,41 X (1-2,90/16,05)= 21,63 6) Wolf, S., Rosuvastatin: winner in the statin wars, patients' health notwithstanding. BMJ. 2015 Mar 17;350:h1388. doi: 10.1136/bmj.h1388 7) http://www.bcfi.be/folia/index.cfm?foliawelk=f42n07e&keyword=crestor 8) http://www.bcfi.be/nl/articles/2318?folia=2268 9) Westhovens R., Annemans L., Costs of drugs for treatment of rheumatic diseases. RMD Open 2016:2e000259. http://rmdopen.bmj.com/content/2/2/e000259.full 10) http://www.bcfi.be/nl/articles/2534?folia=2328&matches=golimumab 11) http://www.bcfi.be/nl/articles/2254?folia=2252 http://www.bcfi.be/nl/articles/2676? folia=2673 12) http://sykehusinnkjop.no/wp-content/uploads/2017/02/morgendagens-biotilsvarendelegemidler-2017-01-25_steinar-madsen.pdf Zie vooral slides 21:

Besparingspotentieel> 750 miljoen US $ / jaar bij 50% korting en slides 25, 26 en 31. 13) http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/piis0140-6736(16)31905-5.pdf Zie onderstaande slides om visueel een beter zicht te krijgen op de prijsstructuur en de prijsvergelijkingen