Recommendation Section 4.1 USE IN CHILDREN INTRAVENOUS <TRADENAME> is indicated as an analgesic agent for use during induction and/or maintenance of balanced general anaesthesia in children over the age of 1 month. Sufentanil DE/W/0028/pdWS/001
EPIDURAL <TRADENAME> is indicated in children aged 1 year and over for the postoperative management of pain following general surgery, thoracic or orthopaedic procedures. Section 4.2 INTRAVENOUS ADMINISTRATION Due to the large variability of pharmacokinetic parameters in neonates no reliable dose recommendations can be given. See also Section 4.4 and 5.2. Children > 1 month Premedication with an anticholinergic such as atropine is recommended for all doses unless contraindicated. Induction of anaesthesia <TRADEMARK> can be administered as a slow bolus injection of 0.2-0.5 μg/kg over 30 seconds or longer in combination with an anaesthetic induction agent. For major surgery (e.g. cardiac surgery) doses up to 1 µg/kg can be administered. Maintenance of anaesthesia in ventilated patients <TRADEMARK> can be administered as part of balanced anaesthesia. Dosage depends on the dose of concomitant anaesthetic agents, type and duration of surgery. An initial dose of 0.3-2 μg/kg administered by slow bolus injection over at least 30 seconds may be followed by additional boluses of 0.1-1 μg/kg as required up to a total maximum of 5 µg/kg in cardiac surgery. EPIDURAL ADMINISTRATION <TRADENAME> must be administered to children epidurally only by anaesthesiologists specifically trained in paediatric epidural anaesthesia and in management of respiratory depressant effects of opioids. Appropriate resuscitation equipment including airway securing devices and an opioid antagonist must be readily available. Paediatric patients must be monitored for signs of respiratory depression for at least 2 hours after epidural administration of <TRADENAME>. The use of epidural <TRADENAME> in paediatric patients has been documented in only a limited number of cases. Children > 1 year: A single bolus dose of 0.25-0.75 μg/kg <TRADENAME> given intra-operatively provides pain relief for a period in the range of 1 to 12 hours. The duration of effective analgesia is influenced by the surgical procedure and concomitant use of epidural amide local anaesthetic. Children < 1 year: Safety and efficacy of <TRADENAME> in children younger than 1 year have not yet been established (see also section 4.4 and 5.1). Currently available data for children older than 3 months are described in section 5.1 but no recommendation on a posology can be made. For newborns and infants younger than 3 months no data are available. Section 4.3: Note: Any reference to contraindication of use in children in national SmPCs should be deleted from this section. Sufentanil DE/W/0028/pdWS/001
Section 4.4 Due to the large variability of pharmacokinetic parameters in neonates there is a risk of over- or underdosing of intravenous sufentanil in the neonatal period. See also Section 4.2 and 5.2 Safety and efficacy of EPIDURAL <TRADENAME> in children younger than 1 year have not yet been established (see also section 4.2 and 5.1). Section 4.8 Paediatric population Frequency, type and severity of adverse reactions in children are expected to be the same as in adults. Section 5.1: Paediatric population: EPIDURAL ADMINISTRATION The mean onset and duration of analgesia were 3.0 ± 0.3 and 198 ± 19 minutes, respectively after epidural administration of 0.75 µg/kg sufentanil in 15 children aged 4 to 12 years. Epidural sufentanil has been administered in only a limited number of children aged 3 months to 1 year as a single bolus dose of 0.25-0.75 μg/kg for postoperative pain control. In children older than 3 months, an epidural bolus dose of 0.1 μg/kg sufentanil followed by an epidural infusion of 0.03-0.3 μg/kg/h combined with an amide local anaesthetic provided effective postoperative analgesia for up to 72 hours in patients after subumbilical surgery. Section 5.2 Paediatric population: Pharmacokinetic information in children is limited. INTRAVENOUS ADMINISTRATION: Plasma protein binding in children is lower compared to adults and increases with age. In newborns sufentanil is about 80.5% bound to proteins compared to 88.5% in infants, 91.9% in children and 92.5% in adults. After administration of an intravenous sufentanil bolus of 10-15 µg/kg in paediatric patients undergoing cardiac surgery, the pharmacokinetics of sufentanil can be described by a triexponential curve as in adults (Table X). Clearance normalised to body weight was shown to be higher in infants and children compared to adolescents, whose clearance rates were comparable to that of adults. In neonates clearance was significantly reduced and exhibited large variability (range 1.2 to 8.8 ml/min/kg and one outlying value of 21.4 ml/min). Neonates were shown to have a greater distribution volume at steady state and a prolonged elimination half-life. Pharmacodynamic differences due to differences in the pharmacokinetic parameters may be greater if taking into account the unbound fraction. Table X: Mean sufentanil pharmacokinetic parameters in children following administration of 10-15 μg/kg sufentanil single intravenous bolus (N = 28). Sufentanil DE/W/0028/pdWS/001
Age Group N V dss (L/kg) Mean (± SD) T 1/2β (min) Mean (± SD) Clearance (ml/kg/min) Mean (± SD) Neonates (0 to 30 d) 9 4.15 (1.01) 737 (346) 6.7 (6.1) Infants (1 to 23 mo) 7 3.09 (0.95) 214 (41) 18.1 (2.8) Children (3 to 11 y) 7 2.73 (0.50) 140 (30) 16.9 (3.2) Adolescents (13 to 18 y) 5 2.75 (0.53) 209 (23) 13.1 (3.6) Cl = clearance, normalised to body weight; N=number of patients included in analysis; SD = standard deviation; T 1/2β = elimination half life; V dss = volume of distribution at steady state. Age ranges stated are those of the children studied. EPIDURAL ADMINISTRATION: After epidural administration of 0.75 µg/kg sufentanil in 15 children aged 4 to 12 years plasma levels taken 30, 60, 120, and 240 min after injection ranged from 0.08 ± 0.01 to 0.10 + 0.01 ng/ml. In 6 children aged between 5 and 12 years receiving a 0.6 µg/kg sufentanil bolus followed by continuous epidural infusion containing 0.08 µg/kg/h sufentanil and bupivacaine 0.2 mg/kg/h for 48 h, maximum concentrations were reached at approximately 20 min after bolus injection and ranged from below the limit of quantification (< 0.02 ng/ml) to 0.074 ng/ml. The corresponding PL should read as follows: 1. What <TRADENAME> is and what it is used for USE IN CHILDREN INTRAVENOUS<TRADENAME> is indicated as an analgesic agent for use during induction and/or maintenance of balanced general anaesthesia in children over the age of 1 month. EPIDURAL <TRADENAME> is indicated in children aged 1 year and over for the postoperative management of pain following general surgery, thoracic or orthopaedic procedures 2. What you need to know before you <take> <use> <TRADENAME> Do not <take> <use> <TRADENAME><:> Note: Any reference to contraindication of use in children in national PLs should be deleted from this section. Warnings and precautions Children <and adolescents> Due to the risk of over - or underdosing the use of intravenous <TRADENAME> is not recommended in the neonatal period. The use of EPIDURAL <TRADENAME> is not recommended in children younger than 1 year. Sufentanil DE/W/0028/pdWS/001
3. How to <take> <use> <TRADENAME> INTRAVENOUS ADMINISTRATION Use in children > 1 month and adolescents <TRADEMARK>is injected slowly into a vein by an anaesthesiologist. Dosage depends on the dose of concomitant anaesthetic agents, type and duration of surgery and will be determined by the anaesthesiologist. EPIDURAL ADMINISTRATION Use in children > 1 year and adolescents <TRADEMARK>is injected slowly into the epidural space (part of the spine) by an anaesthesiologist experienced in paediatric anaesthetic techniques. Dosage depends on the concomitant use of local anaesthetics and required duration of analgesia. Paediatric patients will be monitored for signs of respiratory depression for at least 2 hours after epidural administration of <TRADENAME>. 4. Possible side effects Side effects in children and adolescents Frequency, type and severity of adverse reactions in children are expected to be the same as in adults. Sufentanil DE/W/0028/pdWS/001
Sufentanil citrate Art. 45 Paediatric Worksharing DE/W/028/pdWS/001 Finalised June 2012 NL translation (grey text is instructional and not meant to be inserted!) SmPC Rubriek 4.1 Gebruik bij kinderen - intraveneuze toepassing van <productnaam> is geïndiceerd voor pijnbestrijding tijdens inductie en/of onderhoud van een gebalanceerde algehele anesthesie bij kinderen ouder dan 1 maand; - epiduraal gebruik van <productnaam> is geïndiceerd voor kinderen van 1 jaar en ouder voor postoperatieve behandeling van pijn na algehele chirurgie, thoraxchirurgie of orthopedische chirurgie. Rubriek 4.2 Intraveneus Vanwege de sterke variabiliteit van farmacokinetische parameters kunnen bij neonaten geen betrouwbare doseringsaanbevelingen worden gegeven. Zie ook de rubrieken 4.4 en 5.2. Kinderen ouder dan 1 maand Voor alle doses wordt premedicatie met een anticholinergicum zoals atropine aanbevolen, tenzij contra-indicaties hiervoor aanwezig zijn. Inductie van de anesthesie <productnaam> kan worden toegediend via een langzame bolusinjectie van 0,2-0,5 μg/kg in de loop van 30 seconden of langer, in combinatie met een anesthesie-inductiemiddel. Voor grote ingrepen (zoals hartchirurgie) kunnen doseringen tot 1 μg/kg worden toegediend. Onderhoud van de anesthesie bij patiënten die worden beademd <productnaam> kan worden toegediend als onderdeel van gebalanceerde anesthesie. De dosering is afhankelijk van de dosis van gelijktijdig gebruikte anesthetica en van de aard en de duur van de operatie. Een oplaaddosis van 0,3-2 μg/kg, toegediend via een langzame bolusinjectie in de loop van minstens 30 seconden kan, indien gewenst, worden gevolgd door aanvullende bolusinjecties van 0.1-1 μg/kg, tot een totaal maximum van 5 μg/kg bij hartchirurgie. Epiduraal <productnaam> mag alleen epiduraal aan kinderen worden toegediend door anesthesiologen die specifiek zijn opgeleid in pediatrische epidurale anesthesie en in behandeling van ademhalingsonderdrukkende effecten van opioiden. De juiste resuscitatieapparatuur,
waaronder beademingsapparatuur en een opiaatantagonist moeten gemakkelijk ter beschikking zijn. Pediatrische patiënten moeten minstens 2 uur na epidurale toediening van <productnaam> worden gemonitord op tekenen van ademhalingsdepressie. Het epiduraal gebruik van <productnaam> bij pediatrische patiënten is slechts in een beperkt aantal gevallen gedocumenteerd. Kinderen ouder dan 1 jaar Een enkele bolusdosis van 0,25-0,75 µg/kg <productnaam>, intra-operatief gegeven, geeft pijnverlichting gedurende een periode tussen 1 en 12 uur. De duur van effectieve analgesie wordt beïnvloed door de operatie en gelijktijdig gebruik van een epiduraal amide lokaal anestheticum. Kinderen jonger dan 1 jaar De veiligheid en effectiviteit van <productnaam> bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn nog niet vastgesteld (zie ook de rubrieken 4.4 en 5.1). De momenteel beschikbare gegevens over kinderen ouder dan 3 maanden staan beschreven in rubriek 5.1, maar er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Er zijn geen gegevens beschikbaar over pasgeborenen en zuigelingen jonger dan 3 maanden Rubriek 4.3 (Note: Any reference to contraindication of use in children in national SmPCs should be deleted from this section.) Rubriek 4.4 Pediatrische patiënten Vanwege de sterke variabiliteit van farmacokinetische parameters bestaat er bij neonaten een risico op over- of onderdosering van intraveneus <productnaam> in de neonatale periode. Zie ook de rubrieken 4.2 en 5.2. De veiligheid en effectiviteit van <productnaam> bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn nog niet vastgesteld (zie ook de rubrieken 4.2 en 5.1). Rubriek 4.8 Pediatrische patiënten De frequentie, type en ernst van bijwerkingen bij kinderen zijn naar verwachting hetzelfde als bij volwassenen. Rubriek 5.1 Pediatrische patiënten Epidurale toediening
Na epidurale toediening van 0,75 μg/kg <productnaam> aan 15 kinderen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar was het gemiddelde begin van werking 3,0 ± 0,3 minuten en de gemiddelde duur van de analgesie 198 ± 19 minuten. Epiduraal <productnaam> is aan slechts een beperkt aantal kinderen met een leeftijd tussen 3 maanden en 1 jaar toegediend voor postoperatieve pijnbeheersing als één enkele bolusdosis van 0,25-0,75 μg/kg. Bij kinderen ouder dan 3 maanden bij wie een subumbilicale operatie had plaastgevonden gaf een epidurale bolusdosis van 0,1 μg/kg <productnaam> gevolgd door een epidurale infusie van 0,03-0,3 μg/kg/uur in combinatie met een amide lokaal anestheticum tot 72 uur effectieve postoperatieve analgesie. Rubriek 5.2 Pediatrische patiënten Er is beperkte informatie over de farmacokinetiek bij kinderen. Intraveneuze toediening De plasma-eiwitbinding is bij kinderen lager dan bij volwassenen en neemt toe met de leeftijd. Bij pasgeborenen is <productnaam> voor ongeveer 80,5% aan eiwitten gebonden, tegen 88,5% bij zuigelingen en 91,9% bij kinderen. De klinische relevantie van de verminderde eiwitbinding bij neonaten en zuigelingen is onbekend. De farmacokinetiek van <productnaam> na toediening van een intraveneuze bolus <productnaam> van 10-15 μg/kg aan pediatrische patiënten die een hartoperatie ondergingen, kan net als bij volwassenen worden beschreven door een driefasische plasma-concentratiecurve (tabel 2). De klaring, genormaliseerd op basis van het lichaamsgewicht, bleek bij zuigelingen en kinderen hoger te zijn dan bij adolescenten, bij wie de klaring vergelijkbaar was met die bij volwassenen. Bij neonaten was de klaring aanzienlijk verlaagd en vertoonde grote variabiliteit (bereik 1,2 tot 8,8 ml/min/kg en één uitbijter van 21,4 ml/min/kg). Neonaten bleken in de steady state een groter verdelingsvolume en een langere eliminatiehalfwaardetijd te hebben. Farmacodynamische verschillen als gevolg van verschillen in de farmacokinetische parameters kunnen groter zijn als de ongebonden fractie in aanmerking wordt genomen. Tabel 2: Gemiddelde farmacokinetische parameters van <productnaam> bij kinderen na toediening van 10-15 μg/kg <productnaam> als enkele intraveneuze bolus (N = 28) Leeftijdsgroep N Vdss (L/kg) gemiddelde (± SD) T1/2β (min) gemiddelde (± SD) Klaring (ml/kg/min) gemiddelde (± SD) Neonaten (1 tot 9 4,15 (1,01) 737 (346) 6,7 (6,1) 30 d) Zuigelingen (2 7 3,09 (0,95) 214 (41) 18,1 (2,8) tot 23 m) Kinderen (3 tot 7 2,73 (0,50) 140 (30) 16,9 (3,2) 11 j) Adolescenten 5 2,75 (0,53) 209 (23) 13,1 (3,6)
(13 tot 18 j) Kl = klaring, genormaliseerd op basis van het lichaamsgewicht; N=aantal patiënten in de analyse; SD = standaarddeviatie; T1/2β = eliminatiehalfwaardetijd; Vdss = verdelingsvolume bij steady state. De leeftijdsgroepen zijn die van de onderzochte kinderen. Na epidurale toediening van 0,75 μg/kg <productnaam> aan 15 kinderen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar bevatten de plasmamonsters genomen na 30, 60, 120 en 240 minuten na de injectie tussen de 0,08 ± 0,01 en 0,10 ± 0,01 ng/ml. Bij 6 kinderen met een leeftijd tussen 5 en 12 jaar, die 0,6 μg/kg <productnaam> als bolus kregen, gevolgd door continue epidurale infusie met 0,08 μg/kg/uur <productnaam> en 0,2 mg/kg/uur bupivacaïne gedurende 48 uur, werden de maximale concentraties ongeveer 20 minuten na de bolusinjectie bereikt. Deze varieerden van onder de kwantificeringslimiet (< 0,02 ng/ml) tot 0,074 ng/ml. Patient Leaflet Rubriek 1 Gebruik bij kinderen Bij kinderen die ouder zijn dan 1 maand wordt <productnaam> via toediening in een ader gebruikt om pijn te bestrijden bij een algehele verdoving, zowel in het begin (de inleiding ) als tijdens de rest van de verdoving (de onderhoudsfase ). Bij kinderen van 1 jaar en ouder wordt <productnaam> via een ruggenprik gebruikt om pijn na een grote operatie, een operatie in de borstkas of een orthopedische operatie te verminderen. Rubriek 2 Wanneer mag u dit middel niet gebruiken? (Note: Any reference to contraindication of use in children in national PLs should be deleted from this section.) Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel? Bij toepassing bij kinderen en pasgeborenen Vanwege het risico op een te hoge of een te lage dosis bij toediening via een ader bij pasgeborenen, wordt aangeraden <productnaam> niet te gebruiken bij pasgeborenen. Gebruik van <productnaam> via een ruggenprik wordt afgeraden bij kinderen jonger dan 1 jaar. Rubriek 3 Bij toediening in een ader:
Bij kinderen ouder dan 1 maand en bij adolescenten <productnaam> wordt door de anesthesioloog langzaam in een ader gespoten. De dosis is afhankelijk van de doseringen van andere verdovende middelen die gelijktijdig worden gegeven, het soort operatie en de duur ervan. De anesthesioloog zal de juiste dosis vaststellen Bij toediening via een ruggeprik Bij kinderen ouder dan 1 maand en bij adolescenten <productnaam>wordt langzaam in de epidurale ruimte gespoten (de ruimte bij het ruggenmerg). Dit gebeurt door een anesthesioloog die gespecialiseerd is in verdoving bij kinderen. De dosis is afhankelijk van het gelijktijdig gebruik van lokale verdovende middelen en de benodigde duur van de operatie. Kinderen die <productnaam> via een ruggenprik hebben gekregen, zullen gedurende minstens 2 uur na de toediening goed worden gecontroleerd op tekenen die wijzen op een verminderde ademhaling. Rubriek 4 Bijwerkingen bij kinderen en adolescenten Hoe vaak bijwerkingen optreden, welke bijwerkingen en de ernst van bijwerkingen bij kinderen zijn naar verwachting hetzelfde als bij volwassenen.