Omzetverantwoording medisch specialistische zorg 2012 In dit document worden de vragen die in het platform handreiking omzetverantwoording 2012 zijn besproken beantwoord. (versie 3: 31 mei 2013) Vraag 1: Mag een gegarandeerd (vooraf afgesproken) schaduwbudget in het formulier vaststelling transitiebedrag worden verwerkt in rubriek 4 overige mutaties (regel 1811 overige mutaties) in plaats van via aanpassing van (semi-) vaste componenten? Nee, het is volgens de NZa-regelgeving niet toegestaan om de verschillen tussen een vooraf afgesproken schaduwbudget (lumpsum) en het schaduwbudget op basis van het volgens de beleidsregels ingevulde formulier te verwerken op de regel overige mutaties. Verschillen kunnen verwerkt worden op de productieaantallen (voor zover deze niet boven de realisatie uitkomen), de LPT (binnen het maximum) en de semivaste parameters, conform lokaal gemaakte afspraken. Alle afspraken dienen binnen de kaders van de NZa beleidsregels in het formulier opgevoerd te worden. Het wordt afgeraden om verschillen te verwerken door middel van een korting op de aangevraagde kapitaallastenvergoeding, zie ook de volgende vraag. Vraag 2: Kunnen verschillen tussen een vaste schaduwbudgetafspraak en de opgave voor het schaduwbudget op basis van de beleidsregels van de NZa worden verwerkt door een correctie op de kapitaallastencomponent, of door een correctie op de budgetschoning voor de kapitaallasten? Voor de kapitaallasten in het schaduwbudget geldt dat deze, net als in voorgaande jaren, voor (maximaal) 100% nagecalculeerd kunnen worden voor zover deze betrekking hebben op het oude A-segment. Het wordt afgeraden om een korting op de kapitaallastencomponent in het schaduwbudget te verwerken om het schaduwbudget op het vooraf afgesproken bedrag te krijgen. Hiermee zou de kapitaallastencomponent 2012 immers lager uit kunnen komen dan de waarde waar de instelling uit hoofde van de overgangsregeling kapitaallasten recht op heeft. Bovendien vormt de kapitaallastencomponent in het schaduwbudget 2012 de basis voor de toepassing van de overgangsregeling in de jaren na 2012 (uitgezonderd de revalidatiecentra, hier wordt de basis in het schaduwbudget 2013 gevormd). Door de korting te verwerken op het productiedeel behoudt de instelling zijn rechten in het kader van de overgangsregeling kapitaallasten. Een correctie op de schoning voor de kapitaallastencomponent is niet toegestaan. Volgens de regelgeving van de NZa (beleidsregels budgetschoning 2005, 2008 en 2009, die doorwerken in de beleidsregel Transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg) kan de budgetschoning voor vaste componenten (de zogenaamde restcorrectiebedragen en de schoning op de kapitaallasten) niet meer muteren na de nacalculatie. Een correctie op de schoning kan verwerkt worden op de productieparameters.
Vraag 3: De grouper is gecertificeerd tot en met 31 december 2012. Veel instellingen hebben de laatste factureringsrun die in 2012 nog is verantwoord in de debiteuren en omzet in januari 2013 door de grouper gehaald. Is alles wat in 2013 door de grouper is gehaald, qua betrouwbaarheid gedekt door de certificering? Ja, op 12 februari 2013 is door Coziek bevestigd dat de periode waar de audit betrekking op heeft, namelijk tot en met 31/12/2012, voldoende is voor het opstellen en controleren van de jaarrekeningen 2012. Vraag 4: Er bestaat bij instellingen onduidelijkheid over de verwerking van omzet welke is gegenereerd op basis van het passantentarief. Door instellingen wordt, voor zover bekend, in een tweetal situaties gebruik gemaakt van het passantentarief: 1. Nederlandse verzekerden en Nederlandse gewetensbezwaarden zonder verzekeringspolis waarbij door de instelling geen contract is gesloten met de verzekeraar 2. Niet-verzekerde patiënten (met uitzondering van Nederlandse gewetensbezwaarden zonder verzekeringspolis): o.a. buitenlanders, illegalen etc Op welke wijze dient deze omzet meegenomen te worden in verschillende verantwoordingen? (Antwoord bijgewerkt in versie 2) Zowel voor het transitiemodel ziekenhuizen als voor het beheersmodel medisch specialisten geldt dat de omzet uit declaratie van het passantentarief meeloopt in de omzet: Voor het transitiemodel geldt dit voor situatie 1 en 2; voor het beheersmodel geldt dit alleen voor situatie 1. Voor het schaduwbudget worden ook de bijbehorende parameters gescoord. Voor het transitiemodel (schaduwbudget en omzet) geldt bovenstaande alleen voor de zorg die onder het transitiemodel valt: A- segment en nieuw-b-segment. Voor het beheersmodel medisch specialisten geldt bovenstaande voor het gehele A- en B-segment. Onder verzekerde patiënten worden in dit antwoord begrepen: patiënten die verzekerd zijn met een zorgverzekering als bedoeld in de ZVW. Onder gewetensbezwaarden wordt in dit antwoord begrepen: patiënten die vanuit geloof of levensovertuiging bezwaar hebben tegen het afsluiten van een zorgverzekering en daarom een bijdragevervangende belasting betalen Onder niet-verzekerde patiënten worden in dit antwoord begrepen: overige patiënten (behalve de gewetensbezwaarden) die niet verzekerd zijn, of patiënten die buiten het Nederlandse zorgstelsel verzekerd zijn (waaronder ook buitenlanders/patiënten die in het buitenland verzekerd zijn).
Vraag 5: Voor de TNF alfaremmers (overgehevelde geneesmiddelen in 2012) is ons administratief proces ingericht voor de overheveling (van 2012) op het moment van toediening. Dit is tevens gedaan omdat zorgverzekeraars per brief hadden aangegeven dat dit de juiste weg was. Nu staat in de handleiding dat het moment van levering bepalend is. De handreiking is een aanvulling/nadere duiding bij de regelgeving van de NZa; de handreiking vervangt de regelgeving niet. De mogelijkheid tot het hanteren van de leveringsdatum, zoals vermeld in de handreiking, is bedoeld voor instellingen die geen goede toedieningsregistratie, zoals vermeld in de beleidsregels, bijhouden. De voorschriften uit de regelgeving (toedieningsregistratie) kunnen gewoon gevolgd worden door de instellingen die een toedieningsregistratie bijhouden. Met andere woorden: u kunt uitgaan van het moment van toediening, dat is in overeenstemming met de beleidsregel. Vraag 6: Op grond van de huidige beleidsregels en uitingen is een definitieonduidelijkheid aanwezig ten aanzien van de basis voor de vergoeding voor de dure geneesmiddelen. De kern van het dilemma is daaruit te destilleren als volgt: In 2011 (en daarmee in schaduwfb (BR-CU-2080)) geldt voor vergoeding van dure geneesmiddelen de volgende grondslag (BR- CU-2017): de inkoopprijs (volgens de lijstprijs) na aftrek van eventuele kortingen en bonussen, van het door de zorgaanbieder ingekochte geneesmiddel. Daarmee wordt geen directe relatie gelegd met de gebruikte en/of toegediende hoeveelheden en bestaat de mogelijkheid dat voorraden worden aangelegd/vergoed. In 2012 geldt DOT facturatie (o.b.v. uiteindelijk BR-CU-2076): De prestatie voor dure en weesgeneesmiddelen wordt gebaseerd op de gebruikte hoeveelheid in (eenheden van) milligram of in units (E) per toedieningsvorm (bijvoorbeeld infusiepoeder en injectievloeistof) per patiënt per toediening. De gebruikte hoeveelheid is de hoeveelheid die nodig is om de voorgeschreven hoeveelheid te kunnen toedienen. Gedurende het jaar (vanaf 1-9-2012) is aan de voorgaande passage de volgende zinsnede toegevoegd bij gebruikmaking van de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s). In de handreiking is opgenomen: Tenslotte moet bij de registratie van de dure geneesmiddelen ook de spillage en de daadwerkelijk toegediende hoeveelheid vastgelegd worden, hetgeen veel subjectieve respectievelijk nauwelijks toetsbare aspecten in zich heeft. De vereiste inzake spillage en daadwerkelijk toegediende hoeveelheden blijkt niet uit de hierboven aangehaalde beleidsregel, waarin gesproken wordt over de gebruikte hoeveelheden. Er lijkt dus in de verschillende definities een mogelijk (onbedoeld) onderscheid te zijn gemaakt tussen gebruikte hoeveelheid en toegediende hoeveelheid.
In de praktijk hanteren instellingen voor de registratie van de dure geneesmiddelen onderliggend aan de DOT facturatie de gebruikte hoeveelheden. Vraagstelling: 1. Welke definitie van dure geneesmiddel moet worden gehanteerd voor de verschillende verantwoordingen? 2. Dient door de accountant invulling te worden gegeven aan de zinsnede bij gebruikmaking van de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s)? 1. Definities: De NZa gebruikt zowel de term gebruikte hoeveelheid als toegediende hoeveelheid. Hiermee wordt echter hetzelfde bedoeld. U kunt deze termen beschouwen als synoniemen. T.a.v. spillage: in tegenstelling tot wat in de handreiking is opgenomen, hoeft spillage niet te worden vastgelegd. Dit is namelijk geen onderdeel van de beleidsregel. Voor het schaduwfb geldt nog de oude regeling van vergoeding op basis van netto inkoopkosten. De controle daarop is in 2012 niet anders dan in eerdere jaren. 2. Nee, de passage bij gebruikmaking van de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s) kan worden gezien als onderdeel van de te leveren zorgprestatie. Deze passage is aan de beleidsregel toegevoegd om instellingen te stimuleren de spillage te minimaliseren. Verder kan de zorgverzekeraar bij de inkoop doelmatige inzet van geneesmiddelen stimuleren. De accountant richt zijn controle op de financiële verantwoording van de gedeclareerde prestaties tegen de tarieven die tussen aanbieder en verzekeraar zijn overeengekomen. Vraag 7: Wij constateren bij een aantal instellingen dat in de rekenstaten over 2012 de adherentie niet goed wordt berekend. De adherentie over 2010 is niet meegenomen in de bepaling, waardoor het driejaarsgemiddelde te laag uitkomt en handmatig hersteld moet worden per instelling. Voor een (redelijk groot) aantal ziekenhuizen heeft de NZa vorig jaar geen adherentie cijfers 2010 ontvangen, omdat de ziekenhuizen Prismant niet gemachtigd hadden om de cijfers aan de NZa door te leveren. We hebben hier in de circulaire bij de centrale ronde van mei aandacht aan besteed (zie circ: Toelichting bij rekenstaten en tariefbeschikking (mei 2012), CI/12/74c). Daarnaast hebben we in het formulier Vaststelling Transitiebedrag 2012 de mogelijkheid gegeven om de adherentie aan te leveren. Daarbij wordt vereist dat de adherentiebrief van Prismant als bijlage mee wordt geleverd. Vraag 8: In de contracten met verzekeraars staan verschillende kwalitatieve elementen opgenomen ten aanzien van administratieve eisen, rapportages en wachtlijstenbeheer etc. In hoeverre dient er door de accountant in de controle hiermee rekening te worden gehouden?
Door instellingen dient de invulling van de contractafspraken in het overleg met de zorgverzekeraars te worden besproken. Voor de controle en verantwoording zijn alleen die afspraken met financiële gevolgen relevant. Vraag 9: Wij hebben een overschrijding op het honorariumomzetplafond, maar verwachten ook een overschrijding op het schadelastcontract met de verzekeraars. Nu moeten wij tweemaal terugstorten: eenmaal aan de verzekeraars en eenmaal aan het Zorgverzekeringsfonds. Hoe kan ik dit voorkomen? Het is niet de bedoeling dat u tweemaal afdraagt. De private overeenkomst met de verzekeraars heeft voorrang op de publieke verplichtingen. De verwachte overschrijding op uw schadelastcontracten over 2012 met de verzekeraars mag u daarom, onder een aantal voorwaarden, in mindering nemen van de omzet die u opgeeft in het Verantwoordingsdocument Honoraria Vrijgevestigde Medisch Specialisten. Hiervoor kunt u op het formulier het veldje nuancering gebruiken. U dient dus de volledige omzet en apart de nuancering op te geven. Is uw schadelastcontract hoger dan uw omzetplafond? De genuanceerde omzet op het formulier mag niet lager worden dan uw honorariumomzetplafond. Uw nuancering mag dus niet hoger zijn dan de laagste van de twee overschrijdingen die u heeft berekend. Voorbeeld 1: U verwacht een overschrijding van 10 bij de verzekeraars en een overschrijding van 5 bij het honorariumomzetplafond. U mag 5 in mindering nemen. Voorbeeld 2: U verwacht een overschrijding van 5 bij de verzekeraars en een overschrijding van 10 bij het honorariumomzetplafond. U mag 5 in mindering nemen. Voorbeeld 3: U verwacht een overschrijding van 10 bij de verzekeraars en geen overschrijding bij het honorariumomzetplafond. U mag geen nuancering opnemen. Voorbeeld 4: U verwacht geen overschrijding bij de verzekeraars en een overschrijding van 5 bij het honorariumomzetplafond. U mag geen nuancering opnemen. Is uw schadelastcontract lager dan uw omzetplafond? De genuanceerde omzet op het formulier mag niet lager worden dan uw schadelastcontract. Voorbeeld: Totaal aan schadelastcontracten: 90 Honorariumomzetplafond: 100 Voorbeeld 1: U verwacht een overschrijding van 10 bij de verzekeraars en een overschrijding van 5 bij het honorariumomzetplafond. U mag 10 in mindering nemen. Voorbeeld 2: U verwacht een overschrijding van 5 bij de verzekeraars en een overschrijding van 10 bij het honorariumomzetplafond. U mag 5 in mindering nemen. Voorbeeld 3: U verwacht een overschrijding van 10 bij de verzekeraars en verwacht 5 onder het het honorariumomzetplafond te blijven. U mag 5 in mindering nemen Voorbeeld 4: U verwacht geen overschrijding bij de verzekeraars en een overschrijding van 5 bij het honorariumomzetplafond. U mag geen nuancering opnemen.
Vraag 10: Is het bij de honorariumtoerekening verplicht de systematiek/ berekeningswijze van het ziekenhuis te volgen? Kunnen posities ohw onafhankelijk worden bepaald en hoe dient te worden omgegaan met afloopverschillen? Het is mogelijk een andere grondslag te kiezen voor de waardering van het OHW voor het beheersmodel honoraria, dan voor het transitiemodel ziekenhuizen. Wel wordt er consistentie binnen het beheersmodel vereist, gedurende de jaren dat het beheersmodel loopt.