1. Zorgplicht leidend voor zorgverzekeraars, niet

Aan Van Vaste Commissie VWS, Tweede Kamer der Staten Generaal Zorgverzekeraars Nederland Doorkiesnummer (030) 698 82 42 Datum 14 oktober 2015 Onderwerp AO Wijkverpleging Heeft u vragen of wilt u meer informatie dan kunt u contact opnemen met : Zorgverzekeraars Nederland Wouter Kniest, adviseur communicatie en public affairs, 06-310 48 760 Geachte leden van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Op donderdag 15 oktober 2015 spreekt u tijdens een algemeen overleg met de staatssecretaris over de wijkverpleging. Op 1 januari 2015 is de wijkverpleging overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Met brede steun uit het veld geeft het kabinet de wijkverpleegkundige op deze manier een sterke en volwaardige positie binnen de eerste lijn. 2015 en 2016 zijn bestempeld als overgangsjaar. Alle partijen hebben zich met succes ingezet om te voorkomen dat door de overheveling op 1 januari de zorg voor cliënten in gevaar zou kunnen komen. Maar met de gewenste versterking van de positie van de wijkverpleging staan we nog aan het begin. Om de verandering van de uitvoerend wijkverpleegkundige uit de AWBZ naar een volwaardige zorprofessional in de eerste lijn te bespoedigen, is de nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging en de ontwikkeling van een eenduidig kwaliteitskader essentieel. Helaas staan deze ontwikkelingen momenteel in de schaduw van (dreigende) cliëntenstops en zorgen over de begroting voor 2016. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) vraagt in deze brief uw aandacht voor de volgende onderwerpen: 1. Zorgplicht leidend voor zorgverzekeraars, niet begroting VWS 2. Normenkader geldt ook bij contractering ZZP ers 3. Voortgang doorontwikkeling kwaliteitskader vertraagt 4. Opknippen aanspraak IKZ zet kind niet centraal 5. Nieuwe bekostiging versterkt positie wijkverpleegkundige 1. Zorgplicht leidend voor zorgverzekeraars, niet begroting VWS Hoewel alle energie op dit moment eigenlijk ingezet moet worden op de versterking van de positie van de wijkverpleegkundige, wordt het nieuws over de wijkverpleging vooral overheerst door (dreigende) cliëntenstops en

mogelijke tekorten vanwege het feit dat het kabinet dit jaar meteen al 400 miljoen euro bezuinigt op de wijkverpleging. Verzekerden krijgen altijd wijkverpleging waar zij recht op hebben Naar aanleiding van de (dreigende) cliëntenstops bij zorgaanbieders, heeft ZN al begin september jongstleden duidelijk aangegeven dat de zorgplicht altijd voorrang heeft. Zorgverzekeraars hebben zorgplicht. Dat betekent dat zij er altijd voor zorgen dat verzekerden de zorg krijgen die ze nodig hebben. Eventuele cliëntenstops doen daar niets aan af, en zullen voor de verzekerden ook nooit leiden tot het niet krijgen van zorg. Mochten verzekerden niet bij een zorgaanbieder terecht kunnen dan zal de zorgverzekeraar hen namelijk bemiddelen naar een andere zorgaanbieder. Daarnaast krijgen wij dit moment geen signalen dat verzekerden niet de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben. De Zorgverzekeringswet (Zvw) geeft verzekerden het recht op zorg. Het kabinetsbesluit om de wijkverpleging onder te brengen in de Zvw geeft verzekerden daarmee het fundamentele recht dat als zij zijn aangewezen op wijkverpleegkundige zorg zij deze zorg krijgen ongeacht levenssituatie, leeftijd, inkomen, woonplaats, etc. Dreiging MBI maakt zorgaanbieders onzeker De kern van het probleem zit vooral in de verwachting van de zorgaanbieders dat zij de begroting van VWS voor de wijkverpleging gaan overschrijden. Dit betekent dat als zorgaanbieders van wijkverpleging gezamenlijk meer zorg leveren dan dat VWS heeft begroot, alle zorgaanbieders de kans lopen dat zij deze zogenaamde overproductie in 2016 weer terug moeten betalen aan VWS. Dit geldt zowel voor zorgaanbieders die ver over budget zijn gegaan als zorgaanbieders die binnen hun budgettaire ruimte zijn gebleven. De dreiging van de inzet van het zogenaamde Macrobeheersinstrument kan daarmee grote gevolgen hebben voor zorgaanbieders. De bezuinigingen van het kabinet op de wijkverpleging in het eerste jaar na de overheveling zijn fors. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben in 2014 afgesproken dat zij zich inspannen om de bezuiniging van 400 miljoen euro te realiseren. Vorig najaar heeft ZN al vraagtekens gezet bij de haalbaarheid van de volledige bezuiniging. Op basis van de signalen van zorgaanbieders houden zorgverzekeraars rekening met een overschrijding van het budgettair kader. Maar de mate waarin dit daadwerkelijk aan de orde is, zal pas begin volgend jaar bekend zijn als alle declaraties verwerkt zijn. Zorgverzekeraars contracteren extra wijkverpleging Zorgverzekeraars volgen de ontwikkelingen op de voet. Vanwege de signalen van zorgaanbieders en de eerste voorlopige productiecijfers zijn de zorgverzekeraars in de regio waar zij in 2015 als representant optreden in gesprek gegaan met zorgaanbieders om knelpunten die te maken hebben met een toename van de zorgvraag op te lossen. Zorgverzekeraars constateren op dit moment dat het nodig is om in 2

bepaalde regio s extra zorg in te kopen om aan hun zorgplicht te kunnen blijven voldoen. Dat wordt nu gericht gedaan. Daar waar nodig stellen zorgverzekeraars extra geld beschikbaar, maar dit betekent niet dat alle zorgaanbieders per definitie extra financiële ruimte krijgen voor hun overproductie. Dit hangt ook mede af van de toegenomen zorgvraag in de regio en hoeveel zorg er nog beschikbaar is bij andere zorgaanbieders. Daarnaast zullen er afspraken gemaakt worden over een deel van de overproductie die zorgaanbieders voor eigen rekening kunnen nemen. Dit zal maximaal 5% van de oorspronkelijke productieafspraak zijn. Hoewel de voorlopige productiecijfers van de eerste maanden van dit jaar duiden op een mogelijke overschrijding van het budgettair kader, kan pas begin volgend jaar als de declaraties grotendeels zijn ingediend inzicht gegeven worden in de mate waarin het budgettair kader daadwerkelijk overschreden is. De mate van overschrijding hangt ook samen met de niet-gecontracteerde zorg en pgb s binnen het budgettair kader. Hoewel herschikkingen in de regio tot ruimte leidt, contracteren zorgverzekeraars daarboven op voor ongeveer 100 miljoen bij. Herhaling in 2016 voorkomen De zorgverzekeraars vinden dat er alles aan gelegen is om een herhaling van deze situatie in 2016 te voorkomen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld de huisartsenzorg en ziekenhuiszorg is er over de wijkverpleging nog geen betrouwbare informatie over de ontwikkeling van de zorgvraag binnen de Zvw. In de AWBZ werden indicaties met een bepaalde tijdsduur afgegeven, maar in de Zvw is de zorgvraag leidend. Dit overgangsjaar levert veel belangrijke informatie over de ontwikkeling van de zorgvraag en ZN pleit ervoor om met die informatie het budgettair kader voor 2016 indien nodig aan te passen zodat er sprake is van een reëel kader. 2. Normenkader geldt ook bij contractering ZZP ers In de Zorgverzekeringswet is volop ruimte voor allerhande organisatievormen. Zowel grote als kleine zorgorganisaties als vrijgevestigde zorgverleners kunnen binnen de Zvw via een contract of op restitutiebasis hun werk doen. Dat geldt ook voor de wijkverpleging. Zorgverzekeraars zien bijvoorbeeld een belangrijke rol voor kleine zorgaanbieders wanneer zij zich kunnen onderscheiden in het bieden van cliëntgerichte, innovatieve zorg. Beschikbaarheid en continuïteit van zorg geldt ook voor zzp er Punt van aandacht voor zorgverzekeraars is de inzet van zzp ers in de wijkverpleging. In de basis is er (net als bij andere eerstelijns zorgprofessionals) geen bezwaar tegen het werken als zzp er in de wijkverpleging. In tegenstelling tot de AWBZ is er in de Zvw juist veel meer ruimte voor zzp ers. Veelal kunnen zzp ers (vaak beter dan grote zorgorganisaties) de benodigde flexibiliteit bieden om zorg-op-maat te leveren. Om die reden zien we bijvoorbeeld veel inzet van kleine aanbieders en zzp ers via het Zvw-pgb en bij palliatieve zorg. 3

Maar een cruciaal verschil tussen een zelfstandige wijkverpleegkundige en bijvoorbeeld een zelfstandige diëtist of fysiotherapeut, is dat de diëtist en fysiotherapie kunnen werken op afspraak, terwijl de wijkverpleging veel hogere eisen stelt aan beschikbaarheid en continuïteit van de zorg aan kwetsbare mensen. De vraag is of een zzp er in de wijkverpleging in alle situaties deze beschikbaarheid kan bieden, samenwerken in een netwerk is dan aangewezen. Normenkader van beroepsgroep is leidend Het normenkader van de V&VN stelt onder andere eisen aan het opleidingsniveau van de wijkverpleegkundige als zij/hij verantwoordelijkheid draagt voor de indicatiestelling. Deze verantwoordelijkheid vereist een hbo-opleidingsniveau. Daarnaast zullen zelfstandige wijkverpleegkundigen moeten kunnen voorzien in vervanging bijvoorbeeld via een formeel en erkend samenwerkingsverband of wanneer zij ingehuurd zijn via een zorgorganisatie. Voor zorgverzekeraars staat de kwaliteit en continuïteit van zorg voor hun verzekerden voorop. Zij zullen in bij de inzet van zelfstandige wijkverpleegkundigen dus in de contractering de geldende kwaliteitseisen hanteren met betrekking tot goede indicatiestelling en continuïteit van zorg. Daarmee is de kans aanwezig dat wijkverpleegkundige zzp ers op basis van deze kwaliteitseisen niet in aanmerking komen voor een contract. 3. Voortgang doorontwikkeling kwaliteitskader vertraagt Naast de invoering van een nieuwe bekostiging is het voor de nieuwe positie van de wijkverpleegkundige van groot belang dat de beroepsgroep onverminderd doorgaat met het professionaliseren van de wijkverpleging door het opstellen van een eenduidige kwaliteitskader met zorgstandaarden en richtlijnen. ZN maakt zich zorgen over de ambitie en het tempo waarin dit gebeurt. Ontwikkeling richtlijnen en zorgstandaarden vertraagt De beroepsgroep heeft met de overheveling van de wijkverpleging naar de Zvw weliswaar al belangrijke eerste stappen gezet in het formuleren van wat zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden betekent binnen de aanspraak van de Zvw. Maar ZN constateert dat de ontwikkeling van richtlijnen en zorgstandaarden vertraagt. Hoe sneller er nu eenduidigheid ontstaat over een kwaliteitskader voor wijkverpleegkundige zorg, hoe eerder zorgverzekeraars dit kunnen opnemen in hun zorginkoopbeleid. Bovendien dwingt de beroepsgroep met een eenduidig kwaliteitskader af dat hun administratieve lasten beperkt blijven. De beroepsgroep is hierbij als eerste aan zet, maar zij moet daarbij wel ondersteuning krijgen. Structurele financiering van richtlijnontwikkeling is daarbij randvoorwaardelijk. Tempo in ontwikkeling kwaliteitskader voorkomt ook risico op onnodige administratieve lasten Hoe eerder eenduidige kwaliteitscriteria vanuit de beroepsgroep beschikbaar komen, hoe eerder zorgverzekeraars dezelfde criteria kunnen 4

hanteren in hun zorginkoop. Zodoende kunnen zij verschillende accenten leggen in hun inkoopbeleid zonder dat dit tot extra administratieve lasten bij de zorgaanbieders leidt. 4. Opknippen aanspraak IKZ zet kind niet centraal Naar aanleiding van de brief van de staatssecretaris van VWS op 8 oktober 2015 over de bekostiging van Intensieve Kindzorg (IKZ) maakt ZN zich zorgen over het opknippen van de aanspraak. ZN vreest dat - als de zorg voor de kinderen opgeknipt wordt in de verschillende aanspraken in de Zvw - dit tot grote uitvoeringsproblemen leidt die uiteindelijk de zorg voor het kind niet ten goede komt. Losse aanspraken onnodig en cliëntonvriendelijk Zorgverzekeraars zijn verbaasd over het voornemen van de staatsecretaris om het vervoer voor de kinderen onder te brengen bij de aanspraak zittend vervoer. Daarnaast dreigt ook het verblijf in een verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderhospice ondergebracht te worden binnen een andere aanspraak. Het vervoer bij IKZ gaat om een landelijke bedrag van slechts 500.000 euro. Zorgverzekeraars zien geen voordelen om het vervoer los te knippen van de IKZ-aanspraak. Zorgverzekeraars vrezen uitvoeringsproblemen. Bovendien levert het opknippen van de aanspraak ook mogelijk extra administratieve lasten op voor de budgethouder als het om een kind gaat dat de zorg in de vorm van een Zvw-pgb ontvangt. De uitdrukkelijke wens om te komen tot een integraal pakket op maat voor deze zeer kwetsbare doelgroep is ook de reden dat zorgverzekeraars MSVT (medisch specialistische verpleging thuis) voor kinderen tot 18 jaar aan het Zvw pgb hebben toegevoegd voor 2016. Zorgverzekeraars willen integrale aanspraak IKZ Zorgverzekeraars pleiten voor een integrale aanspraak voor IKZ zodat de zorg voor het kind centraal blijft staan. Deze integrale aanspraak bevat zowel het vervoer als het verblijf. Met de integrale aanspraak zijn slechts twee prestaties nodig: één voor de zorg in de thuissituatie (kinderthuiszorg) en één voor de zorg geleverd in een verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderhospice. Dit maakt het mogelijk voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om een integraal pakket aan te bieden en de zorg zo effectief mogelijk in te kopen voor deze kwetsbare doelgroep. Dit vereist dat vervoer van deze kinderen niet wordt overgeheveld naar de aanspraak zittend ziekenvervoer per 1 januari 2016 en dat het verblijf in een verpleegkundig kinderdagverblijf of een kinderhospice geen onderdeel wordt van de aanspraak eerstelijnsverblijf per 1 januari 2017. 5. Nieuwe bekostiging versterkt positie wijkverpleegkundige Om de wijkverpleegkundige zo snel mogelijk te ondersteunen in haar/zijn nieuwe rol, pleit ZN voor een voortvarende invoering van het nieuwe bekostigingsmodel voor de wijkverpleging per 1 januari 2017. Dit bekostigingsmodel moet bij de invoering toereikend zijn. 5

Huidige AWBZ-bekostiging belemmert gewenste verandering Vanwege de korte voorbereidingstijd hebben alle partijen zich rond de overheveling vooral gericht op de continuïteit van de zorg. Om die reden zijn de zorginkoop en bekostiging in 2015 en 2016 noodgedwongen nog geschoeid op de AWBZ-bekostiging. Daarnaast hebben zorgverzekeraars zorgaanbieders breed bevoorschot voor de eerste maanden van 2015. Allemaal voorzorgsmaatregelen die eigenlijk niet passen binnen de Zvw, maar die nodig zijn gebleken om te voorkomen dat de zorg aan kwetsbare mensen die afhankelijk zijn van verpleging en verzorging tijdens de overheveling in gevaar zou komen. Echter, het doel van de overheveling van de wijkverpleging naar de Zvw is uiteindelijk om mensen met passende zorg zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving te kunnen laten wonen. Om dit te bereiken zal de wijkverpleegkundige weer haar/zijn beroep volwaardig moeten kunnen uitoefenen. Dat betekent dat zij/hij met de cliënt en de naaste omgeving stuurt op maatwerk en zelfredzaamheid; zorg die past bij de zorgvraag en levenssituatie van de cliënt. De huidige (tijdelijke) bekostiging sluit geheel niet aan op deze nieuwe invulling van de wijkverpleegkundige zorg. De AWBZ-bekostiging past niet in de Zvw en is uitsluitend gericht op het betalen van de inzet van zorg; het zogenaamde uurtje-factuurtje. Nieuwe bekostiging sluit naadloos aan op nieuwe rol wijkverpleegkundige Om wijkverpleegkundigen en de organisatie waarbij zij werkzaam zijn, te ondersteunen bij het versterken en ontwikkelen van de wijkverpleegkundige zorg, is een nieuwe bekostiging absoluut noodzakelijk. ZN is er van overtuigd dat het bekostigingsmodel zoals gepresenteerd in het SiRM-rapport van 30 maart 2015 hier op alle aspecten aan voldoet. ZN is er dan ook voorstander van dat de uitwerking van het nieuwe bekostigingsmodel in lijn met dit rapport gebeurt. De basis wordt gevormd door zorgpakketten die niet gebaseerd zijn op het aantal uren aan geleverde zorg, maar op de verpleegkundige diagnose; de zorgvraag. Het model sluit daarmee aan op de dagelijkse werkzaamheden van de verpleegkundige. Het model geeft daarmee al een logische impuls tot gepaste, doelmatige en rechtmatige zorgverlening. In aansluiting daarop kent de nieuwe bekostiging ook belangrijke aanvullende mogelijkheden om met zorgaanbieders afspraken te maken ten aanzien van extra inzet op specifieke aandachtsgebieden voor bepaalde cliëntengroepen, innovatie en kwaliteitsverbetering. ZN vraagt zich nog wel af of het nieuwe bekostigingsmodel voldoende geschikt is om het risico op onderbehandeling te voorkomen bij zorgintensieve en zeer kwetsbare doelgroepen zoals palliatief terminale zorg en intensieve kindzorg. 6

Registratie aan de bron De verpleegkundige diagnose vormt de basis voor het nieuwe bekostigingsmodel. Door de diagnose af te leiden uit registratie aan de bron, wordt extra administratieve belasting voorkomen. Het zorgpakket wordt volledig afgeleid uit dat wat de wijkverpleegkundige al registreert om haar werk überhaupt te kunnen uitoefenen. Het zorgpakket voor de cliënt wordt bepaald door de zorgvraag en het behandeldoel dat de wijkverpleegkundige samen met de cliënt vaststelt. Essentieel is dat hierdoor de ongewenste stimulans wordt weggenomen om zoveel mogelijk zorg te verlenen enkel en alleen omdat het betaald wordt. Zorgverzekeraars vinden eenheid van taal belangrijk en om die reden het gebruik van (geautomatiseerde) classificatiesystemen onmisbaar. Er zijn momenteel meerdere geautomatiseerde classificatiesystemen beschikbaar. Zorgaanbieders zijn vrij om te kiezen voor één van de beschikbare systemen. Wel moeten alle systemen gebruik maken van een eenduidige minimale dataset die een vertaling maakt van het classificatiesysteem naar het zorgpakket. Daarmee zijn de consequenties voor de administratieve lasten voor de wijkverpleegkundige minimaal. Zij registreert alleen dat wat voor haar zorgverlening nodig is. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland Mevrouw J.G.W. Lensink, MSc Waarnemend algemeen directeur 7