Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het VUmc op 9 juni 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015
Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksvragen 5 1.3 Onderzoeksmethode en periode 5 1.4 Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving 9 3.1 Maatregelen binnen drie maanden 9 3.2 Maatregelen binnen zes maanden 9 3.3 Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 11 4.1 Toelichting op de resultaten 11 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen 11 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 12 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA 12 4.5 Antibioticabeleid 13 4.6 Kwaliteitssysteem 13 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen 13 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur 14 Pagina 3 van 14
1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project toezicht infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de circulatie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg. Punten van zorg waren: onvoldoende organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, onvoldoende naleving van de basale richtlijnen voor infectiepreventie zoals de kledingvoorschriften, het dragen van handsieraden en het gebruik van handschoenen, isolatiekamers die volgens de richtlijnen niet geschikt waren voor strikte isolatie, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP is: zijn de Nederlandse ziekenhuizen voldoende voorbereid op de enorme toename van BRMO? Hieraan liggen twee subvragen ten grondslag: 1 Leven de ziekenhuizen, naar het oordeel van de inspectie, de richtlijnen op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik voldoende na? 2 Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie 25 ziekenhuizen in de periode voorjaar-zomer 2015. Inspectiebezoeken worden daags tevoren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang langs opnameafdelingen en verpleegafdelingen en gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website www.igz.nl. Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Ter beoordeling van de resultaten heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de werkgroep infectiepreventie (WIP), de stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Zie het rapport uit 2013 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg voor het uitgebreide normenkader en toetsingskader. Pagina 5 van 14
2 Conclusies De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis een aantal zaken goed op orde heeft, in het bijzonder het antibioticumbeleid en de handhygiëne in combinatie met de werkkleding. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal andere getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg op het gebied van infectiepreventie. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd onder andere voor de volgende onderwerpen; de reiniging en desinfectie, de bijzondere voorzorgsmaatregelen en de risicoinventarisatie BRMO/MRSA. Pagina 7 van 14
3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U stuurt de inspectie een kort overzicht van genomen of te nemen maatregelen ten aanzien van: - De risicoinventarisatie MRSA/BRMO, - De reiniging en desinfectie, - De bijzondere voorzorgsmaatregelen (techniek isolatiekamers en kennis van in-en uitsluizen). Een overzicht van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 25 september 2015 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport genomen te hebben: U heeft de risicoinventarisatie ingevoerd op alle plekken van binnenkomst van het ziekenhuis. In de verdere keten (pre-operatief spreekuur en de verpleegafdelingen) moet de uitkomst van de risicoinventarisatie zichtbaar zijn in het patiëntendossier. De isolatiekamers moeten technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig in- en uitsluizen mogelijk is. Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt getraind om veilig in- en uit te sluizen. De reiniging en desinfectie moet zijn verbeterd tot het niveau van minimaal voldoende, blijkens een auditverslag. Een verslag van bovenstaande punten stuurt u uiterlijk 25 december 2015 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie komt binnen zeven maanden op herbezoek om te constateren of de noodzakelijke verbeteringen zijn doorgevoerd. Pagina 9 van 14
4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de resultaten die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende waren worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook de positieve resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. Verwerking van de reactie op de conceptrapportage De reactie op het conceptrapport heeft de inspectie verwerkt in de tekst. Onder de tabel is een eventuele letterlijke reactie van het ziekenhuis weergegeven tussen <<< >>>. Als een feitelijke onjuistheid leidde tot een verandering van het oordeel is het vinkje () verschoven. Dan is dit aangeduid met een asterix *. Verbeteringen na het bezoek, waren geen aanleiding om het oordeel bij te stellen. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, de acute opname afdeling en twee verpleegafdelingen bezocht. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de leidinggevende van de schoonmaak, deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie (arts-microbioloog) en antibioticumbeleid (internist-infectioloog en apotheker), de voorzitter van het stafconvent en de raad van bestuur. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Overige algemene voorzorgsmaatregelen Reiniging en desinfectie Totaalscore* * Berekening totaalscore: 2 of >2 onvoldoendes=onvoldoende, maximaal 1 onvoldoende=matig, maximaal 1 matig=voldoende, maximaal 1 voldoende=goed Werkkleding en handhygiëne Er werden slechts enkele uitzonderingen waargenomen met betrekking tot de werkkleding. Dit betrof een enkele medewerker met lange mouwen onder de dienstkleding waardoor een goede handhygiëne niet mogelijk was. Handhygiëne Handhygiëne werd goed toegepast en verpleegkundigen en artsen voldeden aan de norm voor juist handschoenengebruik. Pagina 11 van 14
Overige voorzorgsmaatregelen Op veel plekken in het ziekenhuis werden open afvalbakken gezien. In de regel mocht daar geen organisch-/patiëntenmateriaal in worden gedeponeerd, maar dit gebeurde wel. Reiniging en desinfectie Een van de aangetroffen desinfectiemiddelen heeft geen toelating van het CTGB, wel een CE-markering. Een voor de desinfectie van een medisch hulpmiddel beoogd product, voorzien van een CE-markering, is een accessoire bij een medisch hulpmiddel en valt daarmee onder de Wet medische hulpmiddelen. Het middel werd hier voor desinfectie voor oppervlakken in algemene zin gebruikt. Let op: het CE gemarkeerde product heeft een virusclaim met lange inwerktijd. Desinfectie van ruimten werd door een speciaal mobiel team gedaan. Dit team is in principe 24/7 oproepbaar. Als er geen urgentie was, werd ook vaak gekozen voor het tijdelijk afsluiten van kamers. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Isolatie techniek Kennis over isolatie Techniek isolatie Bij de isolatiekamers, anders dan op de SEH, was er geen signalering voor de drukhiërarchie. Op de verpleegafdelingen was de druk zichtbaar op de gang, maar niet in de sluis en de patiëntenkamer. Er was geen signalering dat de druk werd bewaakt. Het was niet zichtbaar wanneer het laatste onderhoud was gepleegd of wanneer het volgend onderhoud uitgevoerd moest worden. Alle isolatiekamers zijn rond de voorbereidingen op ebola wel gevalideerd, en worden nu jaarlijks gevalideerd conform DKS-protocol 056088. Kennis isolatie Alleen op de bezochte beschouwende afdeling (interne geneeskunde) werd door verpleegkundigen geoefend met de isolatiemaatregelen inclusief het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Verder werd er niet geoefend, ook niet door de artsen. Op alle afdelingen waren de procedures rond isolatie goed bekend bij de verpleegkundigen. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering De risicoinventarisatie bij patiënten naar het eventuele dragerschap van BRMO/MRSA was niet compleet, werd niet bij iedere patiënt uitgevoerd en de uitkomst van die inventarisatie werd niet structureel vastgelegd. Nergens in de Pagina 12 van 14
keten bestond een vangnet voor deze inventarisatie. Als er bij een patiënt een risico wordt gevonden (meestal een patiënt die eerder in een buitenlandse zorginstelling verbleef), werden er kweken afgenomen (zowel voor MRSA als BRMO). Indien er een indicatie was voor isolatie op een verpleegafdeling, werd er door de deskundige infectiepreventie een overzicht van de te nemen isolatiemaatregelen naar de verpleegafdeling gebracht. 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem Protocollen waren over het algemeen goed toegankelijk. Wel kon het zijn dat afhankelijk van de gebuikte zoekroute een ander protocol werd gevonden. Er waren namelijk voor specifieke onderwerpen protocollen voor het hele ziekenhuis, maar ook protocollen voor specifieke afdelingen. Dit vereist op voorhand een juiste keuze in de gebruikte zoekroute. Een enkel protocol had een revisiedatum die verstreken was. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Algemeen beeld van de situatie in het ziekenhuis De Commissie Infectiepreventie en Antibioticabeleid (CIA) omvat de activiteiten van het A-team en die van de afdeling Infectiepreventie (I-team). Daarnaast is er nog een S-team, dat verantwoordelijk is voor de benodigde dataverzameling. Het doel van de CIA is het onnodig of onjuist antibioticagebruik terug dringen en zorggerelateerde infecties in VUmc tot het minimum te beperken. Dit gebeurt door een geïntegreerd infectiepreventie- en antibioticabeleid en het versterken van de gezamenlijke doelen en werkwijzen. Speerpunten van de CIA voor 2015 zijn onder andere: - Het opstellen van een netwerk van contactpersonen infectiepreventie ( per afdeling een Contactpersoon Infectiepreventie (CIP-er)), - het aanstellen van antibiotica-ambassadeurs onder de specialisten, - de handhygiënecompliance verhogen naar 80% per 1 januari 2016, - de persoonlijke hygiëne van medewerkers (juiste kleding, juist gedragen en geen arm-/handsieraden wordt per 1 januari 2016 100% goed uitgevoerd), - verbeteringen aanbrengen rond het isolatieproces (zowel techniek als training van het personeel hoe hiermee om te gaan), - In 2015 worden VUmc-breed vier prevalentiemetingen naar zorginfecties en antibioticabeleid uitgevoerd. Het VUmc erkent dat de risicoinventarisatie (BRMO/MRSA) niet goed is. Het plan om het op te nemen in het nieuwe EPD dat samen met het AMC wordt ingevoerd ligt al een tijd. Invoering daarvan is nu (voor VUmc) voorzien in voorjaar 2016. Pagina 13 van 14
Relatie raad van bestuur De raad van bestuur heeft het initiatief genomen voor de vorming van het CIA en heeft goed contact met wat er in die commissie gebeurt. De CIA heeft het mandaat van de raad van bestuur om beslissingen te nemen. De directeur medische zaken is tevens voorzitter van de CIA. Surveillance, typering, kweekbeleid Er was inzicht in het voorkomen van BRMO/MRSA. Er zijn continue overzichten beschikbaar waar in plaats en tijd MRSA en BRMO voorkomen in het ziekenhuis. Zodra er verdenking is op verspreiding vindt typering plaats. Alle typeringen kunnen in het VUmc worden uitgevoerd. Bacteriëmiën, zeker die met BRMO/MRSA, komen te weinig voor om op te sturen in het voorkomen van MRSA en BRMO. Signalering van BRMO en MRSA komt veel eerder uit andere diagnostische en screenings kweken. Betrokkenheid bij het kwaliteitssysteem In het ziekenhuis worden regelmatig audits uitgevoerd. Ook op het terrein van de infectiepreventie. Die gebeuren vaak in het kader van visitaties en kwaliteitscommissies, maar ook vanuit NIAZ. De CIA is betrokken bij audits op het terrein van de infectiepreventie. Antibioticabeleid Het A-team binnen het VUmc is sinds 2012 actief. De activiteiten van het A-team omvatten o.a.: - Met behulp van de PAR-systematiek (Participatory Action Research) zijn er diverse onderzoekslijnen uitgezet. Een van die onderzoeken is de prevalentiestudie naar antibioticagebruik. - Op voorhand controleren op het voorschrijven van 25 last-resort middelen. Die kunnen alleen na goedkeuring van de arts-microbioloog of internistinfectioloog door de apotheker worden geleverd. Dit vereist een snelle procedure, maar op de afdelingen worden hierin geen vertragingen ondervonden. - Monitoring van parenteraal-oraal switch - Monitoring van afwijkingen van het ziekenhuisformularium. De risicoafdelingen scoren hierop al langere tijd heel laag. - Monitoring van het volume jaarlijks voorgeschreven antibiotica en vergelijking met voorgaande jaren, maar ook landelijke benchmark. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur De raad van bestuur heeft in 2012 besloten om twee speerpunten te combineren: infectiepreventie en medicatie veiligheid, waaronder antibioticagebruik. Infectiepreventie en antibioticabeleid zijn vervolgens opgegaan in de CIA. De raad van bestuur heeft het beeld dat er in het ziekenhuis op dit terrein heel veel wordt gemonitord en dat er een goede samenwerking is tussen de verschillende disciplines, niet alleen binnen de CIA, maar ook erbuiten. De raad van bestuur krijgt zeer regelmatig resultaten van audits en dashboards onder ogen en bespreekt deze met de lijn-verantwoordelijken. Ook wordt de raad van bestuur geinformeerd over bijzondere uitbraken en bijzondere situaties, zoals de voorbereiding op de eboladreiging. Er is geen schroom om zaken te melden aan de raad van bestuur en er kan, indien nodig snel worden opgeschaald. Pagina 14 van 14