Voor de praktijk Herziene CBO-richtlijn Urineweginfecties p.j.van den broek en j.j.e.van everdingen* In 1988 gaf het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO een richtlijn over urineweginfecties uit. 1 Het opvallendste advies hierin was dat men bij een volwassen, niet-zwangere vrouw met klachten van plotseling ontstane, pijnlijke en frequente mictie geen laboratoriumdiagnostiek hoefde te doen, maar kon volstaan met een anamnese. Wanneer de anamnese andere ziekten zoals vaginitis, herpes genitalis en pyelonefritis zeer onwaarschijnlijk maakte, kon men de diagnose bacteriële urineweginfectie stellen en een behandeling beginnen met één dosis van een antimicrobieel geneesmiddel. Een jaar na de CBO-richtlijn verscheen de standaard Urineweginfecties van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). 2 Hierin werd wel laboratoriumdiagnostiek geadviseerd en werd een therapieduur van tenminste 3 dagen aanbevolen. Toen wij in 1997 begonnen met een herziening van de CBO-richtlijn was de inzet om de standpunten van de NHG-standaard en de CBO-consensus zo dicht mogelijk bij elkaar te brengen. 3 Of dit gelukt is, zal blijken wanneer de herziene NHGstandaard Urineweginfecties wordt uitgegeven. 4 De opzet van de herziene CBO-richtlijn over urineweginfecties die thans is uitgekomen, is niet veranderd, dat wil zeggen als uitgangspunt zijn casussen genomen die veelvoorkomende patiënten met urineweginfecties representeren. De consensus bestrijkt het terrein van de huisarts en het overgangsgebied tussen huisarts en specialist. kinderen met urineweginfectie Kinderen jonger dan 1 jaar. Dezen vormen om meerdere redenen een apart probleem als het gaat om urineweginfecties. De kenmerkende verschijnselen van een urineweginfectie ontbreken meestal en de ziekte moet worden overwogen bij koorts, prikkelbaarheid, nieteten, braken of diarree. Een chronische urineweginfectie kan leiden tot niet gedijen en slecht groeien. 5 De diagnose is alleen te stellen door urineonderzoek te doen. Het ideale materiaal hiervoor is midstroomurine of urine verkregen via een blaaspunctie. Indien het niet mogelijk is op deze wijze urine te verkrijgen, is urine opgevangen in een plaszakje een acceptabel alternatief. *Namens de voorbereidingswerkgroep waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan vermeld. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Infectieziekten, Leiden. Dr.P.J.van den Broek, internist-infectioloog. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht. Dr.J.J.E.van Everdingen, adjunct-directeur Medisch Specialistische Zorg/projectleider Richtlijnenprogramma. Correspondentieadres: dr.j.j.e.van Everdingen. Zie ook het artikel op bl. 2466. samenvatting Onlangs is de CBO-richtlijn Urineweginfecties herzien door huisartsen en vertegenwoordigers van alle betrokken specialismen. Bij kinderen jonger dan 1 jaar kan de diagnose urineweginfectie alleen worden gesteld op grond van urineonderzoek. Als de nitriettest negatief is, volgt beoordeling van het urinesediment. Afwijkende onderzoeksbevindingen worden gevolgd door een urinekweek. Antibiotische behandeling geschiedt alsof er pyelonefritis is. Beeldvormend onderzoek van de urinewegen wordt verricht om anatomische afwijkingen op te sporen en om vervolgens door preventieve maatregelen later nierfunctieverlies te voorkomen. Hetzelfde beleid geldt voor jongens ouder dan 1 jaar met urineweginfecties. Bij oudere meisjes is onderzoek naar anatomische afwijkingen pas geïndiceerd na tenminste 2 urineweginfecties. Bij vrouwen met klachten van een urineweginfectie is de volgorde van urineonderzoek ook: eerst nitriettest, dan sedimentbeoordeling. Een kweek is niet nodig. Bij de behandeling is het middel van eerste keus trimethoprim of nitrofurantoïne. Bij een persisterende infectie is het verantwoord blind een tweede, andere, kuur antibiotica te geven. Ter preventie van een reïnfectie is een aantal gedragsmaatregelen mogelijk; zo nodig kan antimicrobiële profylaxe worden gegeven. Als een man met mictieklachten last heeft van pijn in het perineum, de onderrug of de -buik of bij ejaculatie, moet onderscheid worden gemaakt tussen bacteriële prostatitis, nietbacteriële prostatitis en prostatodynie. Ongecompliceerde urineweginfecties kunnen worden behandeld met trimethoprim of nitrofurantoïne. Beperking van het gebruik van blaaskatheters en de duur van katheterisatie is geboden. Bij de verzorging van een patiënt met een blaaskatheter dienen de richtlijnen van de werkgroep Infectiepreventie te worden gehanteerd. Een urinekweek is geïndiceerd indien er klinische verschijnselen zijn die wijzen op een urineweginfectie. Blaaskatheterisatie ter verkrijging van urine verdient geen voorkeur gezien het risico van introductie van bacteriën in de blaas. Diagnostiek. Het onderzoek moet altijd gebeuren op versgeloosde urine. Als eerste stap wordt de nitriettest gedaan. Indien deze negatief is, volgt beoordeling van het urinesediment. Bij 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacteriën per gezichtsveld (vergroting: 400 maal) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij jonge kinderen wordt daarna altijd een urinekweek ingezet. Indien de urine is verkregen via een blaaspunctie betekent het kweken van bacteriën, ongeacht het Ned Tijdschr Geneeskd 1999 4 december;143(49) 2461
aantal kolonievormende eenheden (kve) per ml, dat er bacteriurie is. Bij op andere wijze verkregen urine is het criterium voor een positieve kweek 10 5 kve/ml. Behandeling. Omdat er bij kinderen met een urineweginfectie een grote kans is op anatomische en functionele afwijkingen van de urinewegen met vesicoureterale reflux moet men de patiënt altijd antibiotisch behandelen alsof er een pyelonefritis is, dat wil zeggen, de behandeling moet goede weefselconcentraties van het antibioticum garanderen. Bij een niet-ernstig ziek kind dat niet braakt, kan dit met orale inname. In andere gevallen moet het kind naar een kinderarts worden verwezen voor intraveneuze therapie. Voor orale behandeling komen in aanmerking de combinatiepreparaten amoxicilline-clavulaanzuur en co-trimoxazol, voor intraveneuze behandeling cefalosporinen en amoxicilline-clavulaanzuur. Doel van de behandeling is beschadiging van het nierparenchym te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. 5 De duur van de behandeling is empirisch vastgesteld op 7 tot 10 dagen. Verwijzing. Een kind met een urineweginfectie moet altijd naar een kinderarts worden verwezen voor verder onderzoek. Vroege opsporing van anatomische afwijkingen, in het bijzonder die welke leiden tot vesico-ureterale reflux, is van groot belang omdat deze tezamen met urineweginfecties leiden tot littekenvorming in de nier en op langere termijn tot verlies van nierfunctie en hypertensie. Vroege opsporing maakt preventie mogelijk. Het onderzoek bestaat uit echografie van de nieren en blaas, een nierscan met technetium Tc 99m succimer en 4 tot 6 weken na de infectie cysto-urethrografie tijdens mictie. Bij lichte vormen van reflux (graad I-III volgens Parculainen), wordt de voorkeur gegeven aan antimicrobiële profylaxe, mede omdat blijkt dat bij veel kinderen in de loop van de tijd de reflux spontaan verdwijnt. 6 Bij ernstiger vormen van reflux verdient chirurgische behandeling de voorkeur. Kinderen ouder dan 1 jaar. Bij jongens ouder dan 1 jaar wordt tot aan de puberteit hetzelfde beleid gevolgd als bij kinderen jonger dan 1 jaar. Bij meisjes ouder dan 1 jaar kan afgeweken worden van de regel bij een eerste urineweginfectie direct onderzoek te doen naar anatomische afwijkingen. Dit geldt zeker voor meisjes ouder dan 5 jaar. Bij twee of meer urineweginfecties moet wel onderzoek worden gedaan, waarbij de reeds beschreven onderzoeken worden verricht. vrouwen met urineweginfectie Bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw kunnen klachten van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie worden veroorzaakt door verschillende aandoeningen: ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie, gecompliceerde bacteriële urineweginfectie, vaginitis, herpes genitalis, urethritis of een niet-infectieuze aandoening. Een vaginitis wordt vaak als toevalsbevinding gevonden, meestal in combinatie met een bacteriële infectie van de urinewegen. Aangezien behandeling van de vaginitis maar zelden tot verdwijnen van de klachten leidt, lijkt deze niet vaak de oorzaak van de klachten te zijn. 7 8 Urethritis door Chlamydia trachomatis wordt in Amerikaanse onderzoeken bij 5-15% van de patiënten gevonden. 7 8 Voor Nederland ontbreekt informatie over de frequentie waarin deze ziekte de oorzaak is van genoemde klachten. De differentiële diagnose kan worden ingeperkt met een gerichte anamnese, die men eventueel kan aanvullen met een gericht lichamelijk onderzoek. In de anamnese wordt gevraagd naar pijn in de lendenen, koorts > 38 C en vroegere aandoeningen aan de nieren of de urinewegen. Wanneer de anamnese geen afwijkende bevindingen oplevert, is de kans 70 tot 80% dat de klachten worden verklaard door een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie, dat wil zeggen een infectie van de lagere urinewegen. 7-10 De kans op urethritis door C. trachomatis is circa 10% op grond van de eerdergenoemde Amerikaanse onderzoeken. 7 8 Bij ongeveer 10% van de patiënten wordt geen oorzaak van de klachten gevonden. Diagnostiek. Het doel van laboratoriumdiagnostiek kan zijn het vermijden van een antibioticumvoorschrift aan de 20% van de patiënten zonder bacteriële infectie of het reeds in eerste instantie voorschrijven van een gerichte therapie aan patiënten met een Chlamydia-infectie. Het identificeren van de patiënten met een Chlamydia-infectie is met de huidige, algemeen beschikbare laboratoriummethoden echter niet goed te realiseren. Daarom blijft het eerste doel over als motivatie voor het verrichten van diagnostiek. De kwaliteit van het urinemonster is allesbepalend voor de bruikbaarheid van de resultaten van het onderzoek. Voor het onderzoek moet versgeloosde urine worden gebruikt, bij voorkeur een midstroomportie, opgevangen na wassen van de genitalia externa. Als de urine niet direct wordt nagekeken, moet ze in de koelkast worden bewaard. Als eerste stap in het onderzoek wordt een nitriettest gedaan. Indien deze een negatieve uitslag heeft, wordt het urinesediment beoordeeld op de aanwezigheid van leukocyten of bacteriën. Bij 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacteriën per gezichtsveld (vergroting: 400 maal) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Met het voorgestelde beleid zullen van de 100 onderzochte patiënten er 9 ten onrechte worden behandeld, terwijl van de 80 patiënten met een bacteriële infectie er 79 tot 80 als zodanig worden geïdentificeerd. Behandeling. Voor de behandeling van een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie is een behandelingsduur van 3 dagen voldoende als men een geschikt middel kiest. Door de werkgroep die de richtlijn herzag, werd bij de keuze van geschikte antimicrobiële middelen onder andere gebruikgemaakt van een analyse van geobjectiveerde oordelen (zogenaamde system of objectified judgement analysis (SOJA)-methode). 11 12 Als eerste keus voor behandeling komen in aanmerking trimethoprim en nitrofurantoïne-met-vertraagde afgifte. 12 Controle van het resultaat van de behandeling is niet nodig; in het algemeen zullen de klachten binnen 5 dagen na het begin van de behandeling zijn verdwenen. De patiënte moet geïnstrueerd worden terug te komen als de klachten langer blijven bestaan. Recidiverende urineweginfecties. Wanneer de klachten niet verdwijnen, korte tijd na de behandeling weer 2462 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 4 december;143(49)
terugkomen of meer dan driemaal per jaar optreden, moet allereerst worden nagegaan of er wel een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie bestaat. Het recidiveren van urineweginfecties kan berusten op een persisterende infectie of op een reïnfectie. Wanneer een recidief van de klachten binnen 2 weken na een behandeling optreedt, is er waarschijnlijk een persisterende infectie. Wanneer het recidief later komt, is een re-infectie aannemelijk. Het persisteren van een infectie kan allerlei oorzaken hebben zoals resistentie van de verwekker voor het gekozen middel, onvoldoende therapietrouw of een verkeerde diagnose. Als het toch om een ongecompliceerde urineweginfectie lijkt te gaan, is het verantwoord een tweede kuur te geven met een ander middel dan bij de eerste behandeling. Het kan nuttig zijn om eerst een urinemonster voor kweek af te nemen zodat de arts bij falen van de tweede kuur betrouwbare gegevens heeft over de diagnose en de aard en de gevoeligheid van de verwekker. Reïnfecties zijn bij een seksueel actieve vrouw sterk gecorreleerd met geslachtsverkeer. 13-15 Onderzoek naar een onderliggend lijden en naar anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen is dan ook in eerste instantie niet aangewezen. Ter preventie van reïnfecties is een aantal maatregelen mogelijk. Gedragsverandering die bestaat uit aanwennen van een regelmatige urinelozing, direct uitplassen na geslachtsgemeenschap, streven naar een dagelijkse vochtinname van ongeveer 1900 ml, gebruiken van een glijmiddel tijdens de coïtus en afvegen van het perineum in voor-achterwaartse richting na de mictie, kan het optreden van recidieven sterk verminderen. 16 Wanneer gedragsverandering geen succes heeft of niet zinvol lijkt, kan antimicrobiële profylaxe worden gegeven. Hiervoor is een aantal mogelijkheden: de patiënte kan zelf met een kuur beginnen op het moment dat zij de eerste symptomen van een urineweginfectie bemerkt of kan een antimicrobieel middel standaard post coitum gebruiken of iedere avond een antimicrobieel middel innemen voor het slapen gaan. Als antimicrobieel middel post coitum of ante noctem komen in aanmerking nitrofurantoïne 50 mg of trimethoprim 100 mg. 17-20 Bij postmenopauzale vrouwen kan behandeling met een oestrogeenbevattende vaginale crème het aantal recidieven verminderen. 21 Bij falen van de preventieve maatregelen is onderzoek naar een onderliggende afwijking aangewezen. Bij succesvolle preventie met een antimicrobieel middel post coitum of ante noctem kan na een jaar de profylaxe gestopt worden. Bij ongeveer driekwart van de vrouwen blijkt het probleem dan over te zijn. 17 Urineweginfecties bij zwangere vrouwen. Urineweginfecties kunnen een nadelig effect hebben op het beloop van de zwangerschap. Bij bacteriurie lijkt de kans op vroeggeboorte tweemaal zo hoog dan normaal en de kans op een te laag geboortegewicht 1,5 maal zo hoog. 22 Asymptomatische bacteriurie leidt in de zwangerschap veel vaker tot symptomatische infecties dan bij nietzwangeren. 23 Screening op bacteriurie bij zwangere vrouwen is in Nederland niet gebruikelijk en de vraag is of dit in de Nederlandse situatie kosteneffectief zal zijn. Een symptomatische urineweginfectie en een asymptomatische bacteriurie bij een zwangere worden beide behandeld als een pyelonefritis. Voordat therapie wordt gegeven, wordt een urinekweek ingezet. Amoxicillineclavulaanzuur is een geschikte keus gelet op de te verwachten resistentie en, voorzover bekend, de veiligheid in de zwangerschap. mannen met urineweginfecties Bij een man die klaagt over plotseling begonnen pijnlijke mictie zonder verdere klachten, moet onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële infectie van de lagere urinewegen en een urethritis door een seksueel overdraagbare aandoening. Wanneer de man klaagt over pijn in de urethra bij het plassen of wanneer er afscheiding van etterig of helder secreet uit de penis is, moet verder onderzoek naar een seksueel overdraagbare aandoening worden gedaan. Het onderzoek van de urine op leukocyturie en bacteriurie kan op dezelfde wijze geschieden als bij kinderen en vrouwen. Hoewel elke bacteriële urineweginfectie bij een man wordt beschouwd als een gecompliceerde infectie, omdat er altijd ook een prostatovesiculitis is, leert de ervaring dat dit geen reden is een andere therapiekeuze te maken dan trimethoprim of nitrofurantoïne gedurende 7 tot 10 dagen. Bacteriële prostatitis. Wanneer de pijnlijke mictie gepaard gaat met perineale pijn, lage rugpijn, pijn in de onderbuik of ejaculatieklachten moet men onderscheid Klinische kenmerken om onderscheid te maken tussen bacteriële prostatitis, niet-bacteriële prostatitis en prostatodynie bij mannen met pijnlijke mictie, gepaard met perineale pijn, lage rugpijn, pijn in de onderbuik of ejaculatieklachten bacteriurie prostaatvocht semenkweek afwijkingen bij algemeen rectaal toucher ziek-zijn leukocyten positieve kweekuitslag bacteriële prostatitis acuut + (+) (+) (+) + + chronisch + of + + + niet-bacteriële prostatitis + prostatodynie + = aanwezig; = afwezig; ( ) = onderzoek niet-geïndiceerd. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 4 december;143(49) 2463
maken tussen bacteriële prostatitis, niet-bacteriële prostatitis en prostatodynie (tabel). De behandeling van deze aandoeningen is sterk verschillend. Acute bacteriële prostatitis onderscheidt zich door een acuut begin, hoge koorts, algemene ziekteverschijnselen en een pijnlijke prostaat bij rectaal toucher. Onderzoek van prostaatvocht of semen is daarbij niet nodig. Prostaatmassage wordt afgeraden vanwege het gevaar van bacteriëmie. De verwekker kan desgewenst worden geïsoleerd uit een urinemonster. De behandeling van een acute bacteriële prostatitis is gelijk aan de behandeling van een pyelonefritis. Door de ontstekingsreactie is er geen probleem met penetratie van geneesmiddelen in de prostaat. Chronische bacteriële prostatitis uit zich door klachten van recidiverende urineweginfecties. De diagnose chronische bacteriële prostatitis wordt gesteld op grond van onderzoek van prostaatvocht of semen naar de aanwezigheid van leukocyten en bacteriën. De behandeling van chronische bacteriële prostatitis is erop gericht de bacteriën te elimineren die zich in de prostaatalveoli hebben genesteld. Co-trimoxazol en chinolonen zijn hierbij het effectiefst gebleken bij een therapieduur van 4 tot 6 weken. 24 De oorzaak van niet-bacteriële prostatitis en prostatodynie is onbekend. Er zijn geen aanwijzingen dat de oorzaak een infectie is. patiënten met acute pyelonefritis Wanneer bij een vrouw klachten die passen bij een urineweginfectie gepaard gaan met hoge koorts en algemeen ziek-zijn, is de klinische diagnose acute pyelonefritis. Bij een man moet differentieeldiagnostisch nog rekening gehouden worden met een acute bacteriële prostatitis. De klinische criteria voor de diagnose acute pyelonefritis zijn hoge koorts, lendenpijn en slagpijn in de nierloge. De waarde van deze criteria is betrekkelijk, maar veel meer heeft de arts in de dagelijkse praktijk niet tot zijn beschikking. Het urineonderzoek geschiedt zoals in het voorgaande is beschreven. Het inzetten van een urinekweek is aangewezen, niet om de initiële therapie op te baseren, maar om bij falen van de behandeling te beschikken over informatie betreffende de verwekker en de gevoeligheid ervan. Geschikte middelen voor de orale behandeling van pyelonefritis zijn amoxicilline-clavulaanzuur en fluorochinolonen; voor intraveneuze behandeling komen cefalosporinen in aanmerking. De gebruikelijke behandelingsduur voor acute pyelonefritis is 2 weken. Er zijn geen onderzoekgegevens waarmee een kortere duur kan worden gerechtvaardigd. Wanneer de ingestelde behandeling faalt, is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd in de vorm van een buikoverzichtsfoto en van echografie van de nieren en eventueel van de prostaat. patiënten met een blaaskatheter De blaaskatheter is een belangrijke risicofactor voor urineweginfecties. 25 Het risico op een infectie is 5% per katheterdag bij het gebruik van een gesloten systeem. 26 Na 10 tot 14 dagen heeft ongeveer de helft van de patiënten met een katheter een bacteriurie. Beperking in het gebruik van verblijfskatheters en de duur van de katheterisatie is daarom geboden. De verzorging van een patiënt met een verblijfskatheter in de urineblaas vraagt bijzondere aandacht. De werkgroep Infectiepreventie geeft hiervoor richtlijnen. 27 De belangrijkste maatregelen zijn: bevorderen van een vochtinname van tenminste 1500 ml per dag, dagelijks reinigen van de uitwendige genitaliën en het gebied rondom de katheter met water en zeep, en tenminste viermaal per dag ledigen van de urineopvangzak. Routinematig verwisselen van de katheter voorkomt geen infecties; verwisseling is alleen nodig om verstopping te voorkomen. Spoelen van de blaas met een desinfectans heeft geen zin, want dat voorkomt het ontstaan van bacteriurie en symptomatische infecties niet. Bij een gekatheteriseerde patiënt wordt alleen een urinemonster voor kweek afgenomen wanneer er verschijnselen zijn die wijzen op een urineweginfectie, zoals koorts, algemene malaise of slagpijn in de nierloges, want alleen dan is er een reden de patiënt te behandelen. In de werkgroep die de richtlijn voorbereidde, zaten: dr.p.j.van den Broek, internist-infectioloog, voorzitter, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; dr.p.baselier, huisarts, Gendt; prof.dr.h.j.m.cools, verpleeghuisarts, Verpleeghuis De Bieslandhof, Delft; dr.j.j.e.van Everdingen, dermatoloog, adjunctdirecteur CBO, Utrecht; dr.r.janknegt, ziekenhuisapotheker, Maasland Ziekenhuis, Sittard; mw.dr.c.j.e.kaandorp, arts, stafmedewerker CBO, Utrecht; dr.b.j.kullberg, internist, Academisch Ziekenhuis Nijmegen; dr.p.de Man, arts-microbioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam; J.M.van Muiswinkel, radiodiagnost, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; mw.dr.e.e.stobberingh, medisch microbioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht; dr.r.n.sukhai, kinderarts, Zuiderziekenhuis, Rotterdam; A.E.Timmermans, huisarts, Almere; J.Wijma, gynaecoloog, Martini Ziekenhuis, Groningen; dr.r.a.g.winkens, huisarts, Simpelveld; prof.j.zwartendijk, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. abstract Revised guideline on urinary tract infections Recently the Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (Dutch Institute for Health Care Improvement) published revised guidelines on urinary tract infections. In children less than one year old clinical signs of urinary tract infection are non-specific and the diagnosis should be ruled out by laboratory investigations: a nitrite test, followed by inspection of the urinary sediment for leucocytes and bacteria if the test is negative. If one of the investigations is positive an urinary culture is made and antimicrobial therapy is started as for pyelonephritis. The child should be referred to a paediatrician to examine the urinary tract for anatomical abnormalities with a view to possible preventive measures regarding renal function loss. Boys older than one year with urinary tract infections should be managed in the same way as younger children. In older girls examination of the urinary tract is indicated after recurrent infection. In adult women with complaints of urinary tract infection causes like vaginitis, pyelonephritis and genital herpes should be excluded. Urine is examined (nitrite test, if negative followed by urinary sediment) to confirm the diagnosis. A urine 2464 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 4 december;143(49)
culture is not indicated. First-choice treatment for uncomplicated infection is trimethoprim or nitrofurantoin. Persistent infection may be treated blind with a second antimicrobial drug. Recurrent infection can be prevented by changing behaviour, antimicrobial prophylaxis or oestrogen cream in postmenopausal women. If a man with micturition complaints also suffers from pain in the perineum, the lower back or the lower abdomen or during ejaculation, a distinction should be made between bacterial prostatitis, non-bacterial prostatitis and prostatodynia. Uncomplicated urinary infections can be treated with trimethoprim or nitrofurantoin. Urinary catheters are a risk for infection and their use should be restricted in number and duration. Catheter care should follow the guidelines of the Workgroup Infection Prevention. Urinary cultures should only be made in the presence of signs of infection if there is an indication for antimicrobial therapy. literatuur 1 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Het syndroom van de acute pijnlijke frequente mictie en de patiënt met een langdurige verblijfkatheter. Utrecht: CBO; 1988. 2 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Standaard Urineweginfecties. Utrecht: NHG; 1989. 3 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Herziening consensus Urineweginfecties. Utrecht: CBO; 1999. 4 Timmermans AE, Baselier PJAM, Winkens RAG, Arets H, Wiersma T. NHG-standaard Urineweginfecties. Huisarts Wet 1999 [ter perse]. 5 Watson AR. Urinary tract infection in early childhood. J Antimicrob Chemother 1994;34 Suppl A:53-60. 6 Olbing H, Claësson I, Ebel KD, Seppänen U, Smellie JM, Tamminen-Möbius T, et al. Renal scars and parenchymal thinning in children with vesicoureteral reflux: a 5-year report of the International Reflux Study in Children (European branch). J Urol 1992;148(5 Pt 2):1653-6. 7 Fihn SD, Johnson C, Roberts PL, Running K, Stamm WE. Trimethoprim-sulfamethoxazole for acute dysuria in women: a singledose or 10-day course. A double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 1988;108:350-7. 8 Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, Alexander ER, Turck M, Counts GW, et al. Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980;303:409-15. 9 Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8. 10 Sloos JH, Vreede RW, Floor M, Adam A. Urineweginfecties in de huisartsenpraktijk: diagnostiek, verwekkers en gevoeligheid voor antibiotica. Med J Delft 1995;4:182-6. 11 Janknegt R, Steenhoek A. The System of Objectified Judgement Analysis (SOJA). A tool in rational drug selection for formulary inclusion. Drugs 1997;53:550-62. 12 Janknegt R, Broek PJ van den, Kullberg BJ, Stobberingh E. Keuze van antibiotica bij ongecompliceerde cystitis: toepassing van de system of objectified judgement analysis (SOJA)-methode. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2466-71. 13 Strom BL, Collins M, West SL, Kreisberg J, Weller S. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. A case-control study. Ann Intern Med 1987;107:816-23. 14 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335:468-74. 15 Buckley jr RM, McGuckin M, MacGregor RR. Urine bacterial counts after sexual intercourse. N Engl J Med 1978;298:321-4. 16 Adatto K, Doebele KG, Galland L, Granowetter L. Behavorial factors and urinary tract infection. JAMA 1979;241:2525-6. 17 Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT. Prophylactic antibiotics for recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990;25: 505-12. 18 Stamey TA, Condy M, Mihara G. Prophylactic efficacy of nitrofurantoin macrocrystals and trimethoprim-sulfamethoxazole in urinary infections. Biologic effects on the vaginal and rectal flora. N Engl J Med 1977;296:780-3. 19 Bailey RR, Roberts AP, Gower PE, Wardener HE de. Prevention of urinary-tract infection with low-dose nitrofurantoin. Lancet 1971; ii:1112-4. 20 Harding GKM, Ronald AR. A controlled study of antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N Engl J Med 1974;291:597-601. 21 Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-6. 22 Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm delivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clin Infect Dis 1992;14:927-32. 23 Gratacos E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis 1994;169:1390-2. 24 Sabbaj J, Hoagland VL, Cook T. Norfloxacin versus co-trimoxazole in the treatment of recurring urinary tract infections in men. Scand J Infect Dis 1986;48 Suppl:48-53. 25 Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med 1991;91 Suppl 3B: 65S-71S. 26 Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966; 274:1155-61. 27 Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie. Richtlijn 12a. Leiden: WIP; 1999. Aanvaard op 8 september 1999 Bladvulling Koninklijk bezoek Op Vrijdag 21 Juli hebben de beide Koninginnen het reeds vroeger toegezegd bezoek gebracht aan onze Tentoonstelling. H. H. M. M. werden daarbij rondgeleid door een deel der Tentoonstellings-Commissie, en een deputatie uit het hoofdbestuur vertegenwoordigde onze Maatschappij. Veel langer dan oorspronkelijk bepaald was duurde het vorstelijk bezoek, omdat de voortdurend door onze Koninginnen aan den dag gelegde belangstelling in alles wat er te zien was, aanleiding gaf tot aanhoudend vragen Harerzijds om meerdere bijzonderheden. Zij die deze inlichtingen mochten verschaffen zijn dan ook in de hoogste mate dankbaar voor het zoo zeer gewaardeerd bezoek, dat de kroon zette op het werk der Commissie. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43II:265.) Een vrouwelijke tandarts van vóór 200 [inmiddels 300] jaar In de Amsterdamsche Dinsdaegse Courant n. 46, van 1692, vond ik dezer dagen de volgende mededeeling. De Juffrou van Rotterdam, die Konst en Wetenschap heeft om Tanden in de mond te stellen dat men daarmede kan eeten, spreeken, en singen, als of het haer eygen Tanden waren; sy maeckt ook Tanden op staende voet schoon en fatsoeneert deselve sonder pijne of seer doen, neemt geen gelt voor het is geprobeert; ook verkoopt sy een kostelijk tandpoeder, die al het quaet tant-vleesch goet maeckt. Die se van doen heeft kan haar vinden op de Pype-markt in de Pellicaen, daer se nog maer drie weken te vinden is. (Berichten Binnenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1899;43II:689-90.) Ned Tijdschr Geneeskd 1999 4 december;143(49) 2465