Nalatenschap 2004 /2013

Nalatenschap 2004 /2013

2004 2013 Nalatenschap uit negen jaar advisering Ervaringen, observaties, visie, toegevoegde waarde, gemiste kansen

Situatie: 19 april 2006. Minister Karla Peijs installeert de Commissie Tunnelveiligheid. Van links naar rechts: Karolijn van Ginneken, Rob Houben, Frans Greven, Inge van Berkel, Wim Janssen, Karla Peijs, Arie-Jan Arbouw, Pieter van der Torn, Jan Bart Mandos, Hans Broekhuizen, Pien Balk de Wit, Jan Stuifmeel, Henk Oud en Arie Bras.

Inhoudsopgave Inhoudsopgave 3 Samenvatting 5 Voorwoord 7 1 Totstandkoming van de WARVW en de CTV in 2006 1.1 Aanleiding voor WARVW 9 1.2 Aanleiding aandacht voor spoortunnels (heavy rail) 10 1.3 Aanleiding aandacht voor metro- en tramtunnels (light rail) 10 1.4 Wet- en regelgeving en overig beleid 11 1.5 Ambitie veiligheidsniveau WARVW 11 1.6 Oprichting Commissie Tunnelveiligheid 11 2 Profiel CTV 2.1 Wettelijke taken 13 2.2 Taakopvatting 13 2.3 Bemensing 14 2.4 Adviezenstatistieken 15 3 Observaties, ervaringen en visie CTV tijdens bestaansperiode 3.1 Kwaliteit wet- en regelgeving en instrumentarium wegtunnels 17 3.2 Autonome ontwikkelingen wegtunnels 22 3.3 Voortschrijdend inzicht 27 3.4 Verhouding tussen veiligheid en kosten 31 3.5 Europese en Nederlandse eisen specifiek spoortunnelveiligheid 32 (heavy rail) 3.6 Wet- en regelgeving specifiek metro en tram 34 3.7 Ontwikkelingen railtunnelveiligheid (heavy en light rail) 35 4 Terugblik op bestaansperiode CTV 4.1 Toegevoegde waarde CTV 39 4.2 Beoordeling door anderen 40 4.3 Gemiste kansen volgens CTV 41 5 Totstandkoming wijziging WARVW en opheffing CTV 5.1 Problemen tunnelprojecten 43 5.2 Evaluatie WARVW 44 6 Visie CTV op toekomstige periode met gewijzigde WARVW 6.1 Vergelijking gewijzigde WARVW met WARVW uit 2006 47 6.2 Landelijke TunnelStandaard voor rijkstunnels 48 6.3 Beperktere rol scenarioanalyse 50 6.4 Opheffing CTV 52 6.5 Overige kwesties 55

Situatie: De Commissie tijdens een heidag, 2 november 2006. Staand van links naar rechts: Jan Stuifmeel, Frans Greven, Jan van Belzen, Brigitte Schulte Cats, Pien Balk de Wit, Karolijn van Ginneken, Rob Houben, Arie-Jan Arbouw, Wim Janssen, Inge van Berkel en Pieter van der Torn. Zittend van links naar rechts: Arie Bras, Hans Broekhuizen en Henk Oud.

Samenvatting Op grond van de Wet Aanvullende Regels Veiligheid Wegtunnels (WARVW) van 2006 heeft de Commissie Tunnelveiligheid 62 adviezen gegeven over de bouw en verbouw van wegtunnels met een lengte van meer dan 250 meter en metro/tramtunnels en spoortunnels. Tunnelbeheerders waren verplicht advies te vragen voor het ruimtelijk besluit en de omgevingsvergunning. De Commissie is opgericht tegen een achtergrond van veel voorkomende tegenstellingen tussen tunnelbouwers en omgevingspartijen. Het doel was het waarborgen van tijdige betrokkenheid van alle belangen en tegengaan van een polarisatie van standpunten. Dit zou gebeuren door de bundeling en ter beschikking stelling van onafhankelijke deskundigheid en bestaande kennis. In de advisering golden als beoordelingscriteria de wet- en regelgeving en de onderliggende beleidsuitgangspunten. Aanvullend gebruikte de Commissie ook de expertise van haar leden voor het geven van adviezen. De scheidslijn tussen harde criteria en adviezen was niet op alle punten even scherp te leggen. Op basis van nationale en internationale ontwikkelingen hanteerde de Commissie tenslotte het beginsel van een beheerste vooruitgang. De kwaliteit van de wet- en regelgeving en het bijbehorende instrumentarium heeft tijdens de bestaansperiode van de Commissie zowel grote pluspunten als zware minpunten laten zien. Tijdens het bestaan van de Commissie hebben zich vele ontwikkelingen voorgedaan, zoals steeds complexere tunnelsystemen, nieuwe contractvormen, files in tunnels en automatische blussystemen. De respons van het veld op deze ontwikkelingen laat op punten zeer te wensen over. In onder andere het veiligheidstoezicht, de handhaving, het leren van incidenten, de volledigheid van tunnelveiligheidsdossiers en de aannamen over menselijk gedrag door ontwerpers heeft de Commissie ernstige gebreken geconstateerd. Vanuit haar observaties stelt de Commissie dat het tunnelveiligheidsniveau in de werkelijkheid niet zo hoog is als dat het op papier geregeld lijkt te zijn. In de veiligheidsdialogen van de Commissie met de projecten en soms ook de hulpdiensten zijn allerlei verbeteringen tot stand gebracht, in de ontwerpen, de veiligheidsvoorzieningen, de documentatie en de vervoersbelasting. De Commissie heeft de indruk dat zij vooral voor de gemeentelijke en provinciale tunnelprojecten een toegevoegde waarde heeft gehad. Uit een evaluatie-onderzoek in opdracht van de Commissie naar haar eigen functioneren is een gedifferentieerd beeld naar voren gekomen van bijvoorbeeld een onbetwiste deskundigheid tot te ruim interpreteerbare adviezen. Als grootste gemiste kans beschouwt de Commissie zelf het te weinig opbouwen van een centrale positie in het veld. De komst van de nieuwe wet heeft bepaalde problemen opgelost en andere niet. Bovendien zijn er nieuwe problemen gecreëerd. In elk geval heeft de Commissie Tunnelveiligheid opgehouden te bestaan. Daarmee is een einde gekomen aan een periode van negen jaar advisering. 5

Situatie: De Commissie tijdens een heidag, 26 april 2007. Staand van links naar rechts: Jan Stuifmeel, Arie Bras, Rob Houben (achtergrond), Pien Balk - de Wit (voorgrond), Frans Greven (achtergrond), Brigitte Schulte Cats (voorgrond), Pieter van der Torn (achtergrond), Inge van Berkel (voorgrond), Wim Janssen, Jan van Belzen, Karla Peijs en Hans Broekhuizen. Knielend van links naar rechts: Arthur Tameling, Arie-Jan Arbouw en Henk Oud. 6

Voorwoord De Commissie Tunnelveiligheid heeft sinds 2004, waarvan de eerste twee jaar als Expertmeeting, ruim 60 adviezen verstrekt over meer dan 30 weg- en spoortunnels en de metrosystemen van Amsterdam en Rotterdam. In dit document geeft de Commissie een overzicht van haar bevindingen. De synthese van deze bevindingen vormde de basis voor het exit-gesprek met de Minister van Infrastructuur en Milieu op 12 september 2013. Verder wil de Commissie via dit document haar kennis en ervaring delen met alle partijen die bij tunnelveiligheid betrokken zijn. Citeren uit dit document, mits met bronvermelding, is toegestaan en wordt aangemoedigd. 7

Situatie: De Commissie op de trappen van het centraal station in Antwerpen tijdens een heidag, 2 april 2009. Van links naar rechts: Wim Janssen, Arie Bras (achtergrond), Frans Greven (voorgrond), een gids, Pien Balk de Wit (achtergrond), Pieter van der Torn (voorgrond), Mark Wijnands (geheel achtergrond), Henk Oud (midden-achtergrond), Brigitte Schulte Cats (voorgrond), Inge van Berkel, Rob Houben, Hans Broekhuizen (achtergrond), Jan van Belzen (voorgrond) en Arthur Tameling (achtergrond). 8

1 Totstandkoming van de WARVW en de CTV in 2006 1.1 Aanleiding voor WARVW Volgens de Beleidsnota Tunnelveiligheid, deel A: Proceseisen uit 2003 is de aandacht voor tunnelveiligheid in het afgelopen decennium op de hieronder genoemde ontwikkelingen terug te voeren. 1.1.1 Dichtere bebouwing in Nederland Door de steeds dichtere bebouwing in Nederland werden ingewikkeldere overkappingen en steeds langere tunnels gebouwd. De bestaande veiligheidsrichtlijnen en procedures voldeden niet meer en het bereiken van een voor alle partijen aanvaardbaar veiligheidsniveau werd steeds lastiger. Om dit probleem op te lossen is de Rijksoverheid in 1999 gestart met het project Maatschappelijk aanvaardbaar veiligheidsniveau voor infrastructuur en transport (MAVIT), met als eerste toepassingsgebied de tunnels. Dit project heeft zich vooral gericht op verbetering van de inbreng van veiligheid in de besluitvorming en realisatie van een eenduidig afwegingskader voor maatregelen. 1.1.2 Algemene aanscherping Nederlands veiligheidsbeleid De Vuurwerkramp in Enschede en de Nieuwjaarsbrand in Volendam hebben geleid tot een roep om betere regelgeving, betere handhaving en toezicht en expliciete(re) vastlegging van rollen en verantwoordelijkheden. De Rijksoverheid wilde een samenhangend maatregelenpakket voor het voorkomen van ongevallen en voor het operationeel optreden bij calamiteiten. Het zwaartepunt van de aandacht kwam te liggen bij de gevolgen van een ongeval en minder bij de kans op die gebeurtenis. 1.1.3 Ernstige ongevallen in Europese tunnels; Europese richtlijn Rond de eeuwwisseling hebben branden in Alpentunnels ernstige ongevallen veroorzaakt. In maart 1999 ontaardde een brand in de laadbak van een vrachtauto tot een drama in de Fréjus-tunnel onder de Mont Blanc op de grens tussen Frankrijk en Italië. Met name door verstikking kwamen 39 mensen om het leven. Een van de conclusies was dat de Franse en Italiaanse beheerders niet goed met elkaar konden communiceren, onder andere door de taalbarrière. Amper twee maanden later, in mei, vond een frontale botsing met een vrachtauto plaats in de Tauerntunnel in Oostenrijk. Daarbij waren twaalf dodelijke slachtoffers te betreuren, waarvan acht direct als gevolg van de aanrijding. De tunnel was op het moment van het incident in onderhoud. In oktober 2001 was er in de Gotthardtunnel in Zwitserland een frontale botsing tussen twee vrachtauto s. Elf mensen kwamen om het leven. (Al deze tunnels waren tunnels met tweerichtingsverkeer). Bij deze tunnels zijn, na de incidenten, diverse veiligheidmaatregelen doorgevoerd, zoals een minimale afstand tussen voertuigen door dosering van vrachtverkeer en diverse vlucht- en communicatievoorzieningen. 9

Vanuit de gedachte dat een incident met brand in elke tunnel tot een ramp kan leiden, roerde ook Brussel zich. Voor lidstaten van de Europese unie werden afspraken gemaakt over een minimaal veiligheidsniveau in wegtunnels die tot het trans-europese wegennet ( TEN ) behoren. De afspraken werden vastgelegd in de EU Richtlijn 2004/54/EG. De regelgeving bevat organisatorische en technische maatregelen en is vanaf 2004 van kracht. 1.2 Aanleiding aandacht voor spoortunnels (heavy rail) Aanvullend op de hierboven beschreven aanleidingen voor invoering van de WARVW waren er aanleidingen specifiek voor de veiligheid van spoortunnels. 1.2.1 Ernstige ongevallen in Europese tunnels inclusief Kaprun De aandacht voor railtunnelveiligheid is, net als voor de wegtunnels, gebaseerd op de maatschappelijke ongerustheid die na de Alpentunnelbranden ontstaan is. Daartoe behoorde ook het incident met de kabeltrein in Kaprun in 2000, een skilift in de vorm van een treintje, waarbij 155 slachtoffers vielen. 1.2.2 HSL-Zuid en Betuweroute Tegen de achtergrond van de Europese calamiteiten ging er ook in Nederland veel aandacht naar de tunnelveiligheid bij de twee grote infrastructurele spoorprojecten van dat moment, de HSL-Zuid en de Betuweroute. Beide spoorlijnen hebben meerdere tunnels. Tegengestelde belangen tussen bouwer en diverse omgevingspartijen kwamen aan de oppervlakte. Landelijk werd in 2004 op initiatief van de acht betrokken regionale brandweercommandanten het Project Railplan gelanceerd. Dit project strekte tot doel de hulpverleningsdiensten voor te bereiden op de ingebruikname van de HSL-Zuid en de Betuweroute. Het project leverde afspraken met de toenmalige Minister van Verkeer en Waterstaat en ProRail op. Het gedachtengoed van Railplan is overgegaan in het Platform Transportveiligheid, dat ervaringen van samenwerkende gemeenten en veiligheidsregio's bundelt en uitdraagt. In juli 2009 kreeg spoortunnelveiligheid opnieuw veel aandacht, toen in de Schipholtunnel brand uitbrak. Er volgden kritische rapporten van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Raad voor de Leefomgeving en Infrastructuur (RLI) met aanbevelingen over organisatie, procedures en incidentafhandeling. Een van de belangrijke aandachtspunten daarbij is de zelfredzaamheid van de treinreiziger. 1.3 Aanleiding aandacht voor metro- en tramtunnels (light rail) Voor metro s en trams is geen Europese wetgeving beschikbaar. In Nederland bestaan regelingen voor metro en tram, waarbij het Metroreglement (1966) enkele basisregels op het gebied van tunnelveiligheid bevat. Daarnaast is er via het Bouwbesluit en vroeger ook via het Gebruiksbesluit wetgeving die ook voor metro- en tramtunnels (inclusief stations) geldt. In het verlengde van de aanscherping van de veiligheidseisen voor weg- en spoortunnels heeft het toenmalige Ministerie van Verkeer en Waterstaat in 2005 onderzoek laten uitvoeren naar de consequentie van brand in metrostations. Dit leidde in 2006 tot het zogenaamde BOM-rapport (BrandOnderzoek Metro) en een beleidsbrief van de 10

toenmalige Minister aan de betrokken gemeenten. In het rapport werd geconcludeerd dat er extra voorzieningen nodig waren om metrogebruikers een kans op overleven te geven. Concreet werd voorgesteld rook- en warmteafvoer (RWA) in combinatie met rookschermen aan te leggen, aangevuld met maatwerk per station. In Amsterdam en Rotterdam lopen programma s voor de inbouw van deze voorzieningen. De Commissie heeft hierbij een adviserende rol gespeeld. Daarnaast zijn in 2006 aanvullende veiligheidseisen voor metrotunnels (VEMT) opgesteld, met als doel deze in de wet- en regelgeving op te nemen. Het VEMT is echter nooit inhoudelijk afgerond en is tot op heden niet in de wet- en regelgeving opgenomen. Het VEMT heeft overigens ook betrekking op de tramtunnels in de gemeenten Den Haag en Amsterdam. 1.4 Wet- en regelgeving en overig beleid De Commissie Tunnelveiligheid is ingesteld op grond van de Wet Aanvullende Regels Veiligheid Wegtunnels (WARVW) van 2006. Daarop wordt hier kort ingegaan. De overige wettelijke en beleidskaders voor tunnelveiligheid zijn beschreven in het jaarverslag van de Commissie. 1.5 Ambitie veiligheidsniveau WARVW Met de WARVW had de wetgever de volgende ambitie voor het veiligheidsniveau: in vergelijking tot de Europese Richtlijn: behoud van een aantal Nederlandse verworvenheden zoals éénrichtingsverkeer per tunnelbuis (bron: Memorie van Toelichting bij de WARVW van 2006); in vergelijking tot de heersende praktijk in Nederland: aansluiting bij de praktijksituatie van tunnels uit de periode na 1999 en vóór de sprinklers (bron: Beleidsnota Tunnelveiligheid, deel B: Veiligheidseisen, 2005). 1.6 Oprichting Commissie Tunnelveiligheid Informeel bestond de Commissie al vanaf 2004 onder de naam Expertmeeting. De WARVW heeft de Commissie een formele wettelijke status gegeven. Op grond van de WARVW heeft de Commissie geadviseerd over de bouw en verbouw van wegtunnels met een lengte van meer dan 250 meter. Daarnaast heeft de Commissie op grond van de WARVW geadviseerd over de bouw en verbouw van metro/tramtunnels en spoortunnels. De Commissie kon alleen desgevraagd adviseren, maar tunnelbeheerders waren verplicht om advies aan te vragen voor het ruimtelijk besluit en de omgevingsvergunning (destijds: bouwvergunning). Een belangrijke aanleiding voor de oprichting van de Commissie Tunnelveiligheid vormden de tegenstellingen tussen de bouwers van de tunnels in de HSL-Zuid en Betuweroute enerzijds en de omgevingspartijen anderzijds. De Commissie is opgericht om tijdige betrokkenheid van alle belangen te waarborgen en een polarisatie van standpunten tegen te gaan, door de bundeling en ter beschikking stelling van onafhankelijke deskundigheid en bestaande kennis. 11

Situatie: De Commissie tijdens een heidag, 5 november 2009. Van links naar rechts: Pieter van der Torn, Rob Houben, Jan van Belzen, Hans Broekhuizen, Arie Bras, Inge van Berkel, Arthur Tameling, Jan Stuifmeel (geheel achtergrond), Henk Oud (midden-achtergrond), Brigitte Schulte Cats (voorgrond), Mark Wijnands, Pien Balk de Wit, Jan Jonker en Frans Greven. 12

2 Profiel CTV 2.1 Wettelijke taken De wettelijke taken van de Commissie Tunnelveiligheid zijn beschreven in de jaarverslagen van de Commissie. 2.2 Taakopvatting De opdracht van de Commissie was het geven van een second opinion over de veiligheid van tunnels. De criteria hiervoor werden allereerst bepaald door de wet- en regelgeving en de onderliggende beleidsuitgangspunten. Aanvullend gebruikte de Commissie ook de expertise van de bij een advies betrokken Commissieleden. In haar adviezen heeft de Commissie een onderscheid gemaakt tussen de formele (harde) veiligheidseisen enerzijds en overwegingen, suggesties en adviezen anderzijds. De scheidslijn tussen wettelijke eisen en overige adviezen was echter niet op alle punten even scherp te leggen. In verband daarmee hanteerde de Commissie het beginsel van een beheerste vooruitgang op basis van nationale en internationale ontwikkelingen. 13

2.3 Bemensing De Commissie heeft uit twee voorzitters en negen leden bestaan. Deze leden hadden als expertise: brandweer (twee leden), geneeskundige hulpverlening (twee leden), wegtunnels (drie leden) en railtunnels (twee leden). De Commissie werd ondersteund door twee secretarissen en een managementassistente. Per advies werd een team van een voorzitter, een secretaris en vier leden samengesteld. Een voorzitter of commissielid die/dat op enigerlei wijze bij een bepaald tunnelproject betrokken was, werd van deelname aan het adviesteam uitgesloten. Door de jaren heen zijn de volgende personen bij de Commissie betrokken geweest: Simone Abel, management-assistente; Arie-Jan Arbouw, heeft aan de wieg van de Commissie gestaan; Pien Balk de Wit, lid brandweer; Jan van Belzen, voorzitter; Inge van Berkel, secretaris; Arie Bras, lid wegtunnels; Hans Broekhuizen, lid brandweer; Karolijn van Ginneken, secretaris; Frans Greven, lid geneeskundige hulpverlening; Rob Houben, lid rail- en wegtunnels; Wim Janssen, lid wegtunnels; Jan Lonink, voorzitter; Jan Jonker, lid rail- en wegtunnels; Jan Bart Mandos, voorzitter; Henk Oud, lid wegtunnels; Karla Peijs, voorzitter; heeft als Minister aan de wieg van de Commissie gestaan; Brigitte Schulte, management-assistente; Jan Stuifmeel, lid rail- en wegtunnels; Arthur Tameling, secretaris; Pieter van der Torn, lid geneeskundige hulpverlening; Mark Wijnands, secretaris. 14

2.4 Adviezenstatistieken Vanaf 2004 heeft de Commissie 62 adviezen gegeven. Over de jaren zijn deze als volgt verdeeld. Figuur 1: Aantal Commissie-adviezen per jaar tijdens haar bestaansperiode vanaf 2004 De verdeling over de categorieën weg, metro en spoor (zware rail) is als volgt geweest. (Door de adviezen over combitunnels is de som van de percentages groter dan 100%.) Figuur 2: Verdeling van het aantal Commissie-adviezen over de categorieën weg, metro en spoor 15

Situatie: De Commissie tijdens een heidag, 1 april 2010. Van links naar rechts: Brigitte Schulte Cats, Henk Oud, Rob Houben, Mark Wijnands, Hans Broekhuizen, Arthur Tameling, Frans Greven, Pien Balk de Wit, Arie Bras, Jan van Belzen, Jan Jonker, Jan Stuifmeel, Pieter van der Torn en Jan Lonink. 16

3 Observaties, ervaringen en visie CTV tijdens bestaansperiode 3.1 Kwaliteit wet- en regelgeving en instrumentarium wegtunnels Veiligheid is een maatschappelijke behoefte, die gevoelig is voor de publieke en politieke prioriteitenconjunctuur. In tunnelveiligheid komen verschillende culturen bij elkaar: de ontwerpers, met traditioneel de nadruk op probabilistisch ontwerpen en dito risicoanalyse, en de hulpdiensten, met een deterministische wijze van het kijken naar veiligheid. In tunnelveiligheid spelen verschillende niveaus van bestuurlijke besluitvorming. En tenslotte is tunnelveiligheid een complex en moeilijk vakgebied, waarin ongevallen slechts weinig voorkomen en er daardoor maar weinig betrouwbare gegevens beschikbaar zijn. Toch kunnen ongevallen vele levens eisen, de maatschappij schokken en infrastructuur voor lange tijd uitschakelen. Specifieke wetgeving voor tunnelveiligheid is en blijft om diverse redenen hard nodig. 1 Tunnels vormen zeer dure infrastructuur; ze heten niet voor niets kunstwerken. Van die kosten maakt veiligheid een substantieel deel uit. Veiligheid is echter conjunctuurgevoelig, kwetsbaar voor schommelingen in de economie. Omdat tunnels een eeuw of langer mee moeten en grote veiligheidsverschillen tussen wegdelen ongewenst zijn, wil de samenleving dat de veiligheid van tunnels een constant niveau heeft. Voor het realiseren hiervan is specifieke regelgeving nodig, aan de hand waarvan bepaald kan worden wanneer de veiligheid van een tunnel voldoende is. Het meten van de veiligheid van tunnels is echter lastig, want er ligt in Nederland slechts ongeveer 100 km tunnel. Aan concrete incidentgegevens levert dat veel te weinig statistiek op. Dit geeft tunnelveiligheid het karakter van een kleine-kansen-maar-grote-gevolgenrisico, waarbij de gevolgen veelal zwaarder worden gewogen dan de kansen. Bij dit type risico zijn voor het krijgen van een betrouwbaar beeld van het veiligheidsniveau meer meetmethoden naast elkaar nodig. 2 De specifieke wet en regelgeving voor tunnels is daarnaast ook nodig voor het structureren van de procesgang van de bestuurlijke besluitvorming en het tot elkaar te brengen van de betrokken partijen vanuit de bouw, de infrabeheerder, het bevoegd gezag en de openbare hulpdiensten. Doordat de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en de beschikbaarheid van de meeste tunnels over meer besturen en bestuurslagen verdeeld is, is deze procesgang complex. De verantwoordelijkheden zijn bovendien nauw verweven en niet goed van elkaar te scheiden. Het verkeerskundig ontwerp, bij rijkstunnels de verantwoordelijkheid van het Rijk, is bijvoorbeeld mede bepalend voor het hulpverleningsconcept, dat onder de verantwoordelijkheid van de gemeente/veiligheidsregio valt. In de wet- en regelgeving heeft de Commissie positieve ontwikkelingen en tekortkomingen geïdentificeerd. Deze zijn hieronder in subparagrafen beschreven. 17

3.1.1 Resterende risico s explicieter Door de invoering van de scenarioanalyse in de WARVW van 2006 zijn de resterende risico s (de na alle maatregelen overblijvende en te aanvaarden risico s) explicieter geworden. Dit maakt het veiligheidsniveau beter inzichtelijk en daardoor weet het lokale bevoegd gezag beter voor welk veiligheidsniveau het tekent. 3.1.2 Meer aandacht voor incidentrespons en inpassing Een ander gevolg van de invoering van de scenarioanalyse via de WARVW van 2006 is een toename van de aandacht voor de respons op incidenten op de aspecten van verkeersafwikkeling, incidentbeheersing, zelfredding en hulpverlening. Dit heeft tevens geleid tot meer aandacht voor de inpassing van tunnels in de omgeving, voor het evacuatieconcept en voor de onderlinge afstemming en samenwerking tussen de verkeerscentrales en de hulpdiensten. 3.1.3 Meer aandacht voor documentatiekwaliteit Door de WARVW van 2006 is er meer aandacht ontstaan voor het aantonen van veiligheid en het vastleggen van veiligheidsinformatie. De relevante informatie moet op grond van de wet worden vastgelegd in de veiligheidsdocumentatie, maar dit blijkt een weerbarstige materie te zijn. De Commissie heeft over de jaren een zekere verbetering in de kwaliteit van veiligheidsdocumentatie voor nieuwe tunnels gezien, maar heeft tegelijk de stellige indruk dat deze nog lang niet voor alle bestaande tunnels op orde is. Daarnaast geldt voor zowel nieuwe als bestaande tunnels dat het benodigde detailniveau van informatie over tunnel technische installaties en de besturing als geïntegreerd onderdeel van het tunnelontwerp zelden wordt gerealiseerd. Het is bijvoorbeeld niet overal even duidelijk wat er onder de calamiteitenknop zit. 3.1.4 Discussies over consequenties scenario-analyse De WARVW 2006 schreef doelvoorschriften voor. Aanvullend is als beleidsuitgangspunt meegegeven om aan te sluiten op het voorzieningenniveau van moderne tunnels van rond 2000 (Beleidsnota tunnelveiligheid, deel A van 2003). Doelvoorschriften blijven per definitie globaal, om ruimte te laten voor een eigen invulling en te zorgen dat men blijft nadenken. Tegelijkertijd laat dit ook ruimte voor verschillende interpretaties en daaruit volgende discussie. Discussie is er met name geweest over welke consequenties men uit de scenarioanalyse moest trekken. Deze discussie heeft de Commissie vooral met Rijkswaterstaat gevoerd. Rijkswaterstaat hanteerde daarbij het volgende standpunt: als een tunnel op grond van een berekening met het QRA model aan de groepsrisiconorm voldoet, mogen uit de scenarioanalyse geen extra voorzieningen volgen. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS In de advisering heeft de Commissie zich gebaseerd op een beleidsuitspraak van de toenmalige Ministers van Verkeer en Waterstaat, VROM en Binnenlandse Zaken (Beleidsnota deel A, p. 26): de kwantitatieve risicoanalyse (QRA) en de scenarioanalyse zijn elkaar aanvullende methodieken om de veiligheid in kaart te brengen. De Commissie was dan ook van mening dat een tunnelsysteem in beginsel aan de scenariodoelen voor verkeersafwikkeling, incidentbeheersing, zelfredding en hulpverlening diende te voldoen. Uit de scenariodoelen konden dan ook extra voorzieningen volgen. 18

Er waren twee soorten doelvoorschriften: risiconormen en scenariodoelen. De risiconormen gaven concrete getalswaarden en er waren vaste rekenregels beschikbaar (QRA-model, versie 1.5), terwijl voor de scenariodoelen alleen globale eisen zonder vaste rekenregels beschikbaar waren. Tegelijkertijd werd in de risiconorm alleen rekening gehouden met de onderwerpen die in de QRA waren opgenomen en alleen op de wijze zoals in de QRA opgenomen, terwijl in de scenarioanalyse met alle onderwerpen in alle nuances rekening kon worden gehouden. Daar komt bij dat tunnelveiligheid het eerste onderwerp was waarvoor op beleidsniveau scenariodoelen werden verankerd. Daarom kon dit indertijd alleen in algemene termen gebeuren en niet als nauw omschreven prestatie-eisen (eerste-orde-benadering). Een nadere verfijning is inmiddels prima mogelijk, maar is ondanks initiatieven daartoe nooit van de grond gekomen. De Commissie is van mening dat voor het naast elkaar gebruiken van een kwantitatieve risicoanalyse en een scenarioanalyse zeer goede argumenten bestaan. 3.1.5 Vermijding van discussies, met beroep op QRA De Commissie heeft geconstateerd dat de resultaten van de QRA-modelberekening werden aangegrepen voor het vermijden van discussies over het veiligheids- en voorzieningenniveau. Het QRA-model is volgens de Commissie een te tolerant rekenmodel. Dit wordt geïllustreerd door het feit dat zelfs de oudste tunnel van Nederland, de Maastunnel, ontworpen in 1935 (!), volgens QRA-modelberekeningen van Rijkswaterstaat aan de norm blijkt te voldoen. Uitgaande van het beleidsuitgangspunt van de wetgever om het voorzieningenniveau van moderne tunnels van rond het jaar 2000 als referentieniveau te hanteren, zou dat een onmogelijke uitkomst dienen te zijn. 3.1.6 Kwaliteit QRA-model onvoldoende voor beslissende rol De Commissie heeft het QRA-model doorgelicht, onder andere via deelname aan een werkgroep voor de verdere ontwikkeling van het model (versie 2.0). Daarbij heeft de Commissie belangrijke tekortkomingen geconstateerd die een beslissende rol bij de besluitvorming over tunnelveiligheid in de weg staan: Het model blijft beperkt tot de omsloten constructie. De inpassing in de omgeving en de consequenties voor die omgeving zijn als gevolg daarvan buiten de regulering gebleven. Het model gaat uit van een eenvoudige tunnelgeometrie en is ongeschikt voor de complexe tunnelvormen die steeds meer gerealiseerd worden. Het model blijft beperkt tot interne veiligheid. De risiconormen voor externe veiligheid worden niet getoetst. Meervoudig ruimtegebruik is als gevolg daarvan buiten de regulering gebleven. Het model mist cruciale submodellen zoals bijvoorbeeld een verkeersmodel en een gedragsmodel bij vluchten. De belangrijkste determinanten van veiligheid komen als gevolg daarvan niet of niet goed in het risiconiveau tot uitdrukking. In het model zijn te optimistische aannamen over het vluchtvermogen van de mens ingebouwd, terwijl dat vermogen één van de meest bepalende factoren voor het risiconiveau is. 19

Het model mist diverse voorzieningen zoals die voor de hulpdiensten, terwijl hulpverlening wel een breed maatschappelijk gedragen waarde is. Tegelijkertijd zijn in het model installaties opgenomen en op waarde geschat die nog niet aan de praktijk getoetst zijn. Het model is slechts voor enkele factoren gevoelig, met name voor de filekans en de vluchtdeurafstand. Het vervoer van gevaarlijke stoffen heeft daarentegen nauwelijks invloed op de uitkomsten. De aanwezigheid van mechanische ventilatie, volgens alle beschikbare kennis een cruciale veiligheidsvoorziening en één van de pijlers van het gebruikelijke veiligheidsconcept voor wegtunnels, is voor een positief rekenresultaat uit het QRA-model niet noodzakelijk. Het model is gevoelig voor manipulatie. De gebruiker moet en kan dermate veel keuzen maken, dat het relatief eenvoudig is om desgewenst beneden de risiconorm uit te komen, bijvoorbeeld door een lagere filekans in te voeren. Naar de mening van de Commissie zijn de uitkomsten van het QRA-model prima geschikt als een eerste indicatie van het veiligheidsniveau. Voor een rol als doorslaggevend instrument bij beslissingen over de veiligheid van een tunnel, een rol waarin het model conform de WARVW van 2006 en de in 2013 gewijzigde wet daadwerkelijk gebruikt werd en wordt, is het instrument echter volstrekt ongeschikt. 3.1.7 Definitie, begrenzing en werkingsgebied tunnel onduidelijk Door de vele varianten van tunnels en tunnelachtige constructies is tijdens de bestaansperiode van de Commissie steeds onduidelijker geworden wat de definitie is van het begrip tunnel waarop de wet van toepassing is. Ook is er regelmatig discussie geweest over de begrenzing van de tunnel. Met name werd het begrip tunnelsysteem node gemist; verkeersregelinstallaties, calamiteitendoorsteken en omleidingsroutes liggen bijvoorbeeld buiten de tunnel, maar horen wel bij het tunnelsysteem. Een ander voorbeeld zijn de initiatieven om landtunnels met openingen erin te maken om onder de regelgeving uit te komen. De Commissie heeft zich daar steeds tegen verzet, met als argument dat dergelijke openingen een onrustig verkeersbeeld veroorzaken (overgangen licht-donker en nat-droog) en ook de omgeving belasten (geluid, luchtverontreiniging, rook bij brand). Initiatieven met tunnelachtige maar niet volledig overdekte constructies, of bijvoorbeeld geluidschermen in het verlengde van tunnels, zijn buiten de werking van de wet en buiten het zicht van de Commissie gebleven. Tenslotte heeft de Commissie discussie gezien over de mate waarin bebouwing op en om de tunnel onder de wetgeving valt. Het gaat daarbij om wegen op het tunneldak, ondergrondse stations die in verbinding met tunnelbuizen staan, stations of perrons op het tunneldak of bij de tunnelmond, bebouwing op het tunneldak of bij de tunnelmond die al dan niet aan de fundering van de tunnel gekoppeld is en parkeergarages die met de tunnel in verbinding staan. 20

Ter oplossing van het probleem van bovenstaande onduidelijkheden heeft de Commissie het toenmalige Ministerie van Verkeer en Waterstaat een gedetailleerd advies verstrekt, met daarin onder andere de volgende definitie: Een tunnel, zoals bedoeld in de wet, is een geheel of gedeeltelijk omsloten constructie, uitsluitend dan wel mede bestemd voor motorrijtuigen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder c van de Wegenverkeerswet 1994 of bestemd voor verkeer over spoorstaven of geleiderails, die door haar gehele of gedeeltelijke omslotenheid in geval van calamiteiten direct of indirect bijzondere risico's en/of bijzondere problemen voor gebruikers en/of hulpverleners in de constructie zelf of in de bijbehorende interactiegebieden veroorzaakt. 3.1.8 Gebruikswijziging niet gedefinieerd Eén van de aanleidingen voor beheerders voor het wettelijk verplicht aanvragen van advies bij de Commissie was een wijziging van het gebruik van de tunnel. Deze eis was in de wet- en regelgeving echter niet in heldere criteria vertaald. Een gesprek tussen de Commissie, het Bureau Veiligheidsbeambte van Rijkswaterstaat en het Steunpunt Tunnelveiligheid van Rijkswaterstaat heeft tot een lijst van criteria geleid. Samen met enkele zelf toegevoegde criteria heeft de Commissie deze aan het toenmalige Ministerie van Verkeer en Waterstaat geadviseerd. Voor de verzameling criteria hanteerde de Commissie daarbij het begrip veiligheidsgebruiksruimte. 3.1.9 Risico s: alleen slachtoffers, geen maatschappelijke schade In de wet- en regelgeving van 2006 zijn alleen veiligheidseisen gesteld en geen beschikbaarheidseisen. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS In haar adviezen heeft de Commissie gewezen op de maatschappelijke schade als gevolg van een langdurige tunnelsluiting na een zwaar ongeval. Vrijwel alle tunnels liggen immers op vitale verkeersroutes. De Commissie heeft het toenmalige Ministerie van Verkeer en Waterstaat geadviseerd tunnelveiligheid niet alleen te definiëren als het voorkomen van dodelijke slachtoffers maar ook als het voorkomen van maatschappelijke schade. 21

3.2 Autonome ontwikkelingen wegtunnels 3.2.1 Van onderwatertunnels naar landtunnels In vroeger tijden werden tunnels vooral aangelegd als oplossing voor een verkeersprobleem. Dit resulteerde in onderwatertunnels zoals de Maastunnel, de Beneluxtunnel, de Drechttunnel, de Kiltunnel, de IJtunnel en de Westerscheldetunnel. Een latere trend was het bouwen van tunnels voor het oplossen van problemen met de ruimtelijke ordening of het milieu. Voorbeelden daarvan zijn landtunnels zoals de Gaasperdammertunnel en de tunnels of overkappingen in de A2 Leidsche Rijn, de A2 Maastricht en de A4 Delft- Schiedam. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS Landtunnels bieden mogelijkheden die onderwatertunnels niet hebben, bijvoorbeeld vluchtvoorzieningen in dwarsrichting direct naar de buitenlucht. Dit is een (in beginsel goedkoper) alternatief voor het klassieke middentunnelkanaal, dat in onderwatertunnels de enige mogelijkheid is. In haar adviezen heeft de Commissie gepleit voor het benutten van dit soort alternatieve mogelijkheden, vooral in lange tunnels. Met name in lange tunnels kunnen zich in een middentunnelkanaal namelijk opstoppingen voordoen en kan de loopafstand voor verminderd zelfredzamen te lang zijn. In de WARVW van 2006 waren alleen doelvoorschriften opgenomen. Dat liet de ruimte voor alternatieve oplossingen, al stonden lang niet alle partijen daarvoor open. Inmiddels is er wel steeds meer aandacht voor alternatieve oplossingen ontstaan, maar verbiedt de Landelijke TunnelStandaard de toepassing daarvan voor rijkstunnels. De Commissie onderschrijft volmondig de noodzaak tot standaardisatie, maar is van mening dat maatwerk een even hoog goed is en dat er een evenwichtige beoordeling op grond van beide beginselen nodig is. 3.2.2 Tunnelsystemen steeds complexer Een neveneffect van de hierboven gesignaleerde trend van landtunnels is dat tunnels steeds complexer zijn geworden. De typische tunnel van vroeger was een rechttoe-rechtaan tunnel met twee buizen en een middentunnelkanaal ertussen. In haar bestaansperiode heeft de Commissie geleidelijk aan steeds complexere dwarsprofielen voorgelegd gekregen. Voorbeelden zijn: Koningstunnel: een Y-splitsing in de tunnel; Combitunnel Nijverdal: een gecombineerde weg- en spoortunnel; de diverse plannen voor de Zuidas: een dubbeldeks combitunnel; A2 Maastricht: twee buizen boven en twee buizen beneden; Gaasperdammertunnel: bovengronds kruispunt halverwege (kamelenvariant) en een tidal-flow-buis (wisselbuis); Spaarndammertunnel: tevens functie als waterkering en bovendien onderwerp van discussie met de gemeente over files in de tunnel; Abdijtunnel: tweerichtingsbusverkeer, met rookluiken zonder mechanische ventilatie en vluchttrappen zonder overdruk; 22

Stadsbaantunnel Utrecht: een tunnel parallel aan de grote overkapping van de A2 Leidsche Rijn, met bovenop het tunneldak een spoorlijn en in de toekomst mogelijk bebouwing en met in de tunnel een middentunnelkanaal over slechts een deel van de tunnellengte en eveneens in de tunnel een afslag naar de expeditiehof van een nieuw winkelcentrum. Op deze trend van toenemende complexiteit heeft de Commissie allereerst praktisch gereageerd door aan adviezen meer tijd te besteden, zoals bijvoorbeeld aan de trend van toenemende adviesomvang af te lezen is; zie onderstaande figuur. In sommige gevallen (Tweede Coentunnel, Abdijtunnel, Spaarndammertunnel) heeft de Commissie bovendien extra overleg met de adviesvrager en, waar mogelijk, met het bevoegd gezag gehouden. In de adviezen heeft de Commissie zich niet beperkt tot de letter van de wet- en regelgeving, maar ook gekeken naar de bedoeling van de wetgever en vanuit veiligheid in haar algemeenheid. Figuur 3: Ontwikkeling van de omvang van de Commissie-adviezen in de tijd De toenemende complexiteit benadrukt de visie van de Commissie zoals verwoord in de paragraaf Van onderwatertunnels naar landtunnels. 3.2.3 Nieuwe contractvormen In vroeger tijden stelde de tunnelbeheerder een definitief ontwerp op. Dit was een gedetailleerde technische specificatie. De aannemer hoefde alleen nog de technische specificaties in een bestek in te vullen en op basis daarvan de tunnel te bouwen. Op een gegeven moment zijn opdrachtgevers overgegaan op functioneel specificeren. De ontwerptaak verhuisde naar de opdrachtnemer. De bijbehorende contractvorm was Design & Construct (D&C). Later zijn ook andere taken naar de opdrachtnemer verhuisd en is bijvoorbeeld het DBFM-contract ontstaan: Design, Build, Finance and Maintain. 23

Deze ontwikkeling heeft consequenties gehad voor de veiligheidsbeoordeling door de Commissie Tunnelveiligheid. De Commissie adviseerde voorafgaand aan het planologisch besluit en voorafgaand aan de omgevingsvergunningaanvraag door de opdrachtgever. Met de inperking van de opdrachtgeversrol tot functionele specificatie namen de mogelijkheden voor een definitief veiligheidsoordeel door de Commissie echter af. Anders geformuleerd: bij contractvormen die op functioneel specificeren gebaseerd zijn, passen de bouwtechnische fasering en de bestuurlijke fasering niet bij elkaar; beoordelende partijen, zoals een Commissie Tunnelveiligheid maar ook het bevoegd gezag, zien zich geconfronteerd met de wettelijke verplichting tot het uitspreken van een veiligheidsoordeel, terwijl de veiligheidsrelevante informatie over het object zich nog niet in een definitieve vorm bevindt. Het bevoegd gezag heeft (in tegenstelling tot de Commissie) nog een derde toetsmoment ter beschikking: de openstellingsvergunning. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS Representatief voor het hierboven geschetste fundamentele probleem voor de Commissie was het advies Tweede Coentunnel in april 2010. Daarin heeft de Commissie genoteerd dat in een Bouwplan vastgelegd is wat er gebouwd gaat worden en dat de Leidraad veiligheidsdocumentatie voor wegtunnels de inhoud van dit plan specificeert en in dit verband over een 'definitief ontwerp' spreekt. De bedoeling hiervan is dat het bevoegd gezag zijn beslissing over het al dan niet verlenen van de vergunning voor de bouw op basis van een definitief ontwerp kan nemen. Het Bouwplan voor de Tweede Coentunnel bevatte voor de verkeers- en tunneltechnische installaties (VTTI) echter geen definitieve ontwerpen maar slechts beschrijvingen en randvoorwaarden. In haar advies heeft de Commissie dan ook als voorwaarde opgenomen dat het definitieve installatie-ontwerp aan de Commissie zou worden voorgelegd; pas dan zou een definitief veiligheidsoordeel mogelijk zijn. Het bevoegd gezag ervoer hetzelfde probleem als de Commissie, maar kwam in een juridisch steekspel met de tunnelbeheerder terecht en een getrapte vergunningverlening bleek niet af te dwingen te zijn. Tijdens de advisering over het Bouwplan van de A4 Delft-Schiedam in 2012 is de Commissie met eenzelfde situatie geconfronteerd. Gezien de onmogelijkheid tot afdwingen van een definitieve toetsing van het installatie-ontwerp in het Tweede Coentunneladvies heeft de Commissie zich in haar advies beperkt tot opnemen van de voorwaarde van voldoende waarborging van de veiligheid bij de uitdetaillering van de installaties. De boven beschreven situatie vormt naar de mening van de Commissie een lek in de wet- en regelgeving; de bedoeling van de wetgever wordt door de letter van de wet niet afgedekt. In 2009 heeft de Commissie het toenmalige Ministerie van Verkeer en Waterstaat geadviseerd de wet- en regelgeving aan de nieuwe contractvormen aan te passen, door splitsing van de toetsing (advisering) door de Commissie in dat soort gevallen in twee delen: eerst toetst de Commissie het door de initiatiefnemer of opdrachtgever opgestelde programma van eisen voorafgaand aan de gunning; vervolgens, na de keuze van een aannemer en het beschikbaar komen van het definitieve ontwerp, toetst de Commissie het Tunnelveiligheidsplan of Bouwplan. Het Ministerie heeft dit advies niet opgevolgd. 24

3.2.4 Meer drukte, meer files; pleidooi voor filebestendige tunnel Het bestaande veiligheidsconcept voor wegtunnels in Nederland is op drie principes gebaseerd: één rijrichting per tunnelbuis, langsventilatie in de rijrichting en geen file in de tunnel. De ventilatie houdt de rook en hitte weg van de auto s vóór (bovenstrooms van) een stilstaand, brandend voertuig. De auto s voorbij (benedenstrooms van) de brand worden in eerste instantie door de ventilatie in de rook gezet, maar kunnen de tunnel uitrijden. Ter handhaving van dit veiligheidsconcept dienen overheden in tunnels filevermijdende maatregelen toe te passen. Dit stelt eisen aan en legt beperkingen op aan hun verkeersmanagement. Bovendien verplaatst het slechts de files naar het om- en onderliggende wegennet, hetgeen lang niet altijd maatschappelijk aanvaardbaar is. Door ruimtegebrek rond de tunnel is filevermijding bovendien niet overal toepasbaar, met name niet in een stedelijke omgeving. Tenslotte is filevermijding niet fail safe en is het steeds vooral de vraag of zij voldoende snel is voor het voorkomen van fileterugslag tot in de tunnel. Als er in een tunnel toch een file staat, dreigt het volgende scenario. In de staart van de file gebeurt een aanrijding, die een zich snel ontwikkelende grote brand veroorzaakt. De voertuigen voorbij de brand staan in de file vast en kunnen niet wegrijden. Er bouwt zich een levensgevaarlijke concentratie van rook en/of hitte op. Diverse tunnelgebruikers beseffen te laat dat ze moeten vluchten en overlijden, zo blijkt uit de praktijk en uit onderzoek, waaronder door TNO. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS In verschillende adviezen heeft de Commissie deze problematiek aangekaart. In enkele gevallen heeft de Commissie ook een externe verkeerskundige ingeschakeld, op grond waarvan de haalbaarheid, de maatschappelijke aanvaardbaarheid en de duurzaamheid van een filevrije tunnel in twijfel getrokken zijn. In diverse gevallen heeft de Commissie geadviseerd in de civiele constructie ruimte te houden voor een eventuele toekomstige inbouw van een vast brandonderdrukkend systeem, internationaal afgekort als FFFS (fixed fire-fighting system). Het concept van filevrije wegtunnels is prima voor onderwatertunnels op doorgaande wegen in landelijk gebied, maar is voor tunnels in een drukke stedelijke omgeving onhoudbaar. De Commissie pleit voor de ontwikkeling van een nieuw veiligheidsconcept voor wegtunnels in stedelijke omgevingen, met als resultaat dat tunnels filebestendig zijn. Dat wil zeggen dat er in tunnels op drukke trajecten files kunnen staan, met behoud van het veiligheidsniveau. 3.2.5 Overtredingen vervoer gevaarlijke stoffen door tunnels In tunnels gelden beperkingen voor het vervoer van gevaarlijke stoffen. Met name zijn in vrijwel alle tunnels stoffen verboden die explosiegevaar veroorzaken, zoals LPG, omdat tunnels daar niet tegen bestand zijn en onderwatertunnels dan verloren kunnen gaan. De Commissie heeft geconstateerd dat in diverse tunnels de beperkingen op het vervoer van gevaarlijke stoffen met voeten getreden worden. De handhaving ligt bij het Openbaar Ministerie en niet bij de wegbeheerder. Overtredingen worden uitgelokt doordat chauffeurs, als ze niet door een bepaalde tunnel mogen rijden, soms ver en door bewoond gebied moeten omrijden. Ook de groeiende filedruk speelt hierin mee. 25

HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS In haar adviezen heeft de Commissie gepleit voor een afweging in een breder kader en voor handhaving. Naar de mening van de Commissie heeft het verbieden van het vervoer van bepaalde stofcategorieën alleen zin als er realistische alternatieven beschikbaar zijn. Zo niet, dan kan men, althans bij nieuwe tunnels, beter compenserende maatregelen in de tunnel treffen. Explosiebestendige tunnels zijn niet mogelijk, maar wel bestaan er maatregelen voor het beperken van het schadegebied. In onderwatertunnels kan de drainagecapaciteit worden vergroot om plasvorming door lekkages van gevaarlijke stoffen tegen te gaan. In landtunnels is daarnaast compartimentering van de betonnen constructie mogelijk, door gebruik te maken van flexibele voegen tussen de tunneldelen. 3.2.6 Ontwikkelingen in het buitenland; innovatie De meest in het oog springende ontwikkeling in het buitenland is die van het FFFS, het fixed fire-fighting system. Dit is een in de tunnel ingebouwd systeem dat een eventuele brand afdekt, zodat deze zich niet kan ontwikkelen. In het buitenland worden dergelijke systemen reeds in tunnels toegepast, met name in private tunnels omdat schadeverzekeraars dit eisen. De systemen dienen vooral voor het beperken van brandschade en het behouden van de tunnelconstructie. Ook hebben dergelijke systemen bij tunnelincidenten al levens gered, maar de effectiviteit voor levensredding meer in het algemeen is nog niet onomstotelijk aangetoond. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS Zoals ook elders in dit document beschreven is, heeft de Commissie in diverse adviezen geadviseerd in de civiele constructie ruimte te houden voor de eventuele toekomstige inbouw van een FFFS. Het principiële voordeel van een FFFS boven ventilatie is dat een FFFS een vorm van bronaanpak is en in beginsel een filebestendige tunnel mogelijk maakt. In Nederland spreken we meestal over een ABS ( automatisch blussysteem ). Formeel en meer precies wordt het ABBS genoemd: automatisch brandbeheersingsysteem. De Commissie pleit voor beheerste vooruitgang: nieuwe ontwikkelingen volgen, de potenties ervan onderkennen, systemen zorgvuldig beproeven en uiteindelijk waar nodig en mogelijk toepassen. Dit is geenszins een pleidooi voor het stapelen van veiligheid op veiligheid; nieuwe systemen kunnen andere systemen vervangen. 26

3.3 Voortschrijdend inzicht 3.3.1 Veiligheidstoezicht schiet tekort De Commissie Tunnelveiligheid heeft geadviseerd over het ruimtelijk besluit en de omgevingsvergunning, maar niet over de openstellingsvergunning. Dat laatste is aan de veiligheidsbeambte. Ook is het aan de veiligheidsbeambte om in de gebruiksfase het behoud van veiligheid op reguliere basis te bewaken. Dit doet de veiligheidsbeambte onder meer aan de hand van de onderhoudsplannen, in het werkoverleg met de operators en in de jaarverslagen voor tunnelbeheerders en het bevoegd gezag. Het toezicht vanuit het bevoegd gezag is beperkt tot een inspectie door Bouw- en WoningToezicht eens in de (minimaal) zes jaar. Deze constructie blijkt in de praktijk niet goed te werken. Bouw- en WoningToezicht staat onvoldoende dichtbij om adequaat te kunnen inspecteren. De veiligheidsbeambten staan te dicht bij de uitvoeringspraktijk (gemeentetunnels) of juist te ver af (Rijkswaterstaat) om een vuist te kunnen maken; zij hebben geen doorzettingsmacht voor het borgen van het onderhoud. Bij rijkstunnels heeft dit enige jaren geleden tot een achterstallig onderhoud ter grootte van een half miljard euro geleid. HOE DE COMMISSIE ERMEE OMGEGAAN IS Toezicht op de veiligheid is een onderdeel van het veiligheidsbeheerplan, dat op het moment van de openstellingsvergunning getoetst wordt. Doordat de WARVW bij de besluitvorming daarover niet in een Commissie-advies voorzag, heeft de Commissie in haar adviezen nauwelijks aandacht aan veiligheidstoezicht kunnen schenken. Tunnelinstallaties blijven alleen adequaat functioneren als deze goed onderhouden worden. Een onderhoudsachterstand veroorzaakt een daling van het veiligheidsniveau. De Commissie is van mening dat het toezicht dan ook goed geregeld dient te worden. 3.3.2 Handhaving schiet tekort De rol van wetshandhaving ligt bij het bevoegd gezag; het gezag dient ten minste eens per zes jaar te toetsen op het voldoen aan wetgeving. De stellige indruk van de Commissie is dat deze rol door de gemeenten bij gebrek aan kennis onvoldoende wordt opgepakt. Dat blijkt onder meer uit het feit dat incidentenregistratie en de daarbij behorende evaluatie tot nu toe nog niet (veel) wordt toegepast. Een andere vorm van handhaving met relevantie voor tunnelveiligheid is de handhaving van de maximumsnelheid. Diverse tunnelbeheerders hebben aan de Commissie aangegeven systemen voor snelheidshandhaving te willen implementeren, maar stuiten bij het Openbaar Ministerie op een gebrek aan prioriteit en medewerking. Als op veiligheidsrelevante grootheden niet gehandhaafd wordt, ligt het werkelijke veiligheidsniveau lager dan het bedoelde niveau. Dit is uiteraard ongewenst. Op het vlak van handhaving is winst te behalen, mits alle partijen van goede wil zijn. In de Westerscheldetunnel is bijvoorbeeld een permanent systeem voor het meten van snelheid over een traject aangebracht. De ervaringen van de beheerder daarmee zijn positief. De Commissie is een wam voorstander van navolging van dit praktijkvoorbeeld. 27

3.3.3 Leren van incidenten is over de breedte nog niet volwassen In 2012-2013 heeft de Commissie een veldonderzoek verricht naar de mate waarin tunnelbeheerders een systeem voor het leren van incidenten hebben en gebruiken. Diverse beheerders van niet-rijkswegtunnels hebben aan dit onderzoek meegewerkt. Sommigen van hen hadden nog geen incidentenregistratie operationeel of waren bezig met het opzetten daarvan. Anderen hebben de Commissie voorbeelden uit hun incidentenregistratie gestuurd. Met enkele beheerders heeft de Commissie interviews gehouden. Uit de ontvangen incidentenregistraties is gebleken dat iedere beheerder zijn eigen systeem heeft en dat er tussen de afzonderlijke systemen grote verschillen bestaan: sommige beheerders registreren incidenten in telegramstijl in een soort logboek tussen ook nietincidentgebeurtenissen, terwijl anderen veel meer gegevens vastleggen. Tijdens een vergadering van het platform voor niet-rijkstunnels is aan de Commissie gemeld dat beheerders en veiligheidsbeambten wel behoefte hebben aan een goed systeem voor leren van incidenten. Ook staan zij open voor het opzetten van een uitwisseling van incidenteninformatie tussen beheerders en veiligheidsbeambten van verschillende tunnels, zodat men een vergelijkingsbasis heeft (bench mark) en van elkaar kan leren. Tenslotte was er discussie over de mate waarin de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende betrokken functionarissen in lijn zijn met effectief leren van incidenten. Bijna- en kleine incidenten bieden een goede gelegenheid voor het opsporen van fouten in het ontwerp, de voorzieningen, de logistiek en het beheer, voordat er grote ongelukken gebeuren. Daarom acht de Commissie leren van incidenten een onlosmakelijk onderdeel van de veiligheidszorg voor tunnels. Uit de bevindingen heeft de Commissie geconcludeerd dat leren van incidenten, in elk geval bij de niet-rijkstunnels, zich nog niet over de volle breedte op een volwassen niveau bevindt. Met enige centrale ondersteuning zijn quick wins te boeken. De bevindingen en aanbevelingen heeft de Commissie aan het platform voor nietrijkstunnels verstrekt. 3.3.4 Gevaarlijke situaties door ontbreken ontwerpkennis in tunnelveiligheidsdossiers Conform de WARVW van 2006 dient het tunnelveiligheidsdossier alle veiligheidsrelevante informatie over de desbetreffende tunnel te bevatten. Daartoe behoren naar de mening van de Commissie onder andere de veiligheidstechnische motivering van ontwerpkeuzen, de bouwtekeningen (as built), de bouwverslagen en de historie van aanpassingen aan de tunnel. De Commissie heeft geconstateerd dat aan tunnels werkzaamheden plaatsvonden of gepland werden die een directe bedreiging voor het veiligheidsniveau of de complete constructie vormden. Dit kan alleen verklaard worden vanuit onvolledigheid van de tunnelveiligheidsdossiers of het niet raadplegen ervan. De Commissie heeft geconstateerd dat de details van het ontwerp en debouw en de wijzigingen door verbouwingen, aanpassingen, aanvullingen en vernieuwingen onvoldoende uit de dossiers naar voren komen. Het gevolg is dat beheerders de veiligheidstechnische of constructieve consequenties van bepaalde werkzaamheden of handelingen niet kennen. Dit kan zeer grote schade of gevaren tot gevolg hebben, tot en met het volledig verloren gaan van een tunnel. 28