Palliatieve zorg - Kwalitatief onderzoek Naam: Esmée Keur Student.nr: 500634892 Klas: LV12-2B2 Leerjaar: 2012-2013 Vak: Palliatieve zorg Kwalitatief onderzoek Docent: M. Hoekstra Inleverdatum: 07 juni 2013
Inhoudsopgave Inleiding Blz.3 Verpleegprobleem Blz.3 Search history in Cinahl Blz.3 Verantwoording gekozen artikel Blz.4 Beoordelen van kwalitatief onderzoek Zijn de resultaten valide (validiteit)? Wat is het belang van deze resultaten? Hoe helpen deze resultaten mijn patiënten (toepasbaarheid)? Blz.4 Blz.4 Blz.6 Blz.7 Samenvatting en conclusie Blz.8 Bijlagen: Casus dhr. de Jong Artikel: Ways of talking about experiences of pain along older patients following orthopaedic surgery. full text 2
Inleiding: In deze take-home toets zal ik aan de hand van een casus een verpleegprobleem opstellen. Dit verpleegprobleem ga ik aan de hand van een artikel proberen te verhelderen. Om een geschikt artikel te vinden, ga ik in de database van Cinahl zoeken. De search history van Cinahl wordt toegevoegd aan mijn take-home toets. Verder ga ik aan de hand van de kwaliteitseisen van Cox het artikel beoordelen. Verpleegprobleem: In het artikel komt naar voren dat de patiënt dhr. de Jong veel pijn ervaart na de operatie aan zijn heup. De verpleegkundige weet niet goed hoe zij er mee om moet gaan (wel of niet fysiotherapie etc) en kan niet goed verhelderen waar en watvoor soort pijn de patiënt heeft. Door een te vinden onderzoek wil ik graag te weten komen hoe een patiënt uit waar en watvoor pijn hij/zij ervaart. Search history in Cinahl: Om een gepast artikel te vinden heb ik gezocht in de database van Cinahl. Dit heb ik gedaan door te zoeken op Qualitative, Qualitative study en Qualitative research. Daarna heb ik deze zoektermen met elkaar gekoppeld door middel van Or. Omdat ik mij wilde richten op de heupfractuur van de patiënt, heb ik de zoekterm Hip fracture gebruikt. Die heb ik later met bovenstaande gekoppeld door middel van And. Uiteindelijk kwam ik op 33 resultaten, waaronder mijn gekozen artikel; Ways of talkin gabout experiences of pain among older patients following orthopaedic surgery. 3
Verantwoording gekozen artikel: Ik heb het artikel: Ways of talking about experiences of pain among older patients following orthopaedic surgery gekozen, omdat de patiënt in de casus een 80-jarige man is die een orthopedische operatie (namelijk een heupoperatie) heeft ondergaan en hier veel pijn van ondervindt. De verpleegkundige heeft het hier moeilijk mee. Ondanks dat dhr. aangeeft veel pijn te hebben, krijgt zij de opdracht om dhr. te gaan mobiliseren. Dit artikel kan de verpleegkundige mogelijk helpen om de gevoelens van de patiënt (met betrekking tot de pijn) beter te kunnen begrijpen. Beoordelen van kwalitatief onderzoek Zijn de resultaten valide (validiteit)? 1. Is het duidelijk wat de onderzoeksvraag, doelen en focus van het onderzoek zijn? - In het artikel is een aim beschikbaar. In de aim wordt het doel van het onderzoek uitgelegd. In dit onderzoek wou men te weten komen hoe oudere patiënten, die reeds een heupoperatie hadden ondergaan, hun pijnervaring zouden beschrijven. In de aim komt dus ook duidelijk naar voren dat de focus ligt op oudere patiënten. Verderop in de tekst (bij data analysis ) staat de concrete onderzoeksvraag vermeld: Watvoor verbale benadering gebruiken oudere patiënten na een orthopedische operatie, wanneer zij gevraagd worden om hun pijn te beschrijven?. 2. Zijn een kwalitatief benadering en de gekozen methode geschikt voor de uitwerking van de onderzoeksvraag? - De onderzoekers hebben er voor gekozen om een face-to-face interview bij de patiënten af te nemen. Deze interviews werden bij alle patiënten, op de tweede dag na de operatie, uitgevoerd. In totaal werden 38 patiënten met een heupprothese (gemiddelde leeftijd; 75) en 22 patiënten met een heupfractuur (gemiddelde leeftijd; 81) geïnterviewd. De gegevens werden getranscribeerd en geanalyseerd met behulp van beschrijvende kwalitatieve inhoudsanalyse. Dit lijkt mij een prima methode, omdat op de tweede dag na de operatie de patiënten redelijk bij zijn gekomen van de operatie, maar ook voldoende pijn ervaren om hier over te kunnen vertellen. De gegevens uit het interview zijn vervolgens letterlijk opgeschreven en daarna geanalyseerd naar de normen van een kwalitatief onderzoek. 3. Is de context waarin het onderzoek heeft plaatsgevonden duidelijk beschreven? Zijn de criteria voor selectie en de selectieprocessen bewust gekozen en beargumenteerd (zowel van de context als de respondenten) en duidelijk beschreven? - In het artikel wordt bij participants duidelijk beschreven wat de selectiecriteria voor dit onderzoek waren en waarom enkele deelnemers uiteindelijk uitgesloten werden voor dit onderzoek. Dit wordt niet beargumenteerd, maar het lijkt mij voor zich te spreken waarom dit de criteria 4
zijn. Het selectieproces betrof een steekproef die afkomstig was vanuit twee orthopedische en twee ouderenwijken. De deelnemers moesten voldoen aan de leeftijd van 65 jaar of ouder, men moest de interviewvragen begrijpen en hier op kunnen reageren en men moest afkomstig zijn uit één van bovenstaande wijken wegens een heupprothese (bij artrose) of een chirurgische operatie van een eerste heupbreuk. In totaal werden 76 deelnemers verkozen om mee te doen met dit onderzoek, maar uiteindelijk bleven hiervan 60 deelnemers over. Dit kwam doordat zeven patiënten weigerden om deel te nemen aan het onderzoek, vier patiënten om medische redenen werden uitgesloten en vijf patiënten werden uitgesloten van het onderzoek vanwege de slechte geluidskwaliteit van de opgenomen interviews. Verder wordt er in data collection beschreven dat de meeste interviews in een aparte ruimte met alleen de patiënt en de interviewer werden afgenomen. Wanneer dit niet mogelijk was, werd het interview op de kamer van de patiënt afgenomen. Dit betrof meestal een vierpersoonskamer. Dit lijkt mij niet ten goede te komen van het interview, aangezien men dan waarschijnlijk minder zal vertellen dan wanneer hij alleen is met de interviewer. 4. Is duidelijk beschreven hoe de gegevens zijn verzameld? - Bij data collection is duidelijk terug te vinden hoe de gegevens zijn verzameld. De verpleegster, die verantwoordelijk was voor de zorg van de patiënt op het tijdstip van de selectie, besloot of de patiënt op dat moment voldeed aan de selectiecriteria. De potentiële deelnemers werden gevraagd of zij bereid waren om mee te doen aan een face-to-face interview. Bij toestemming werd dit interview uitgevoerd op de tweede dag na de operatie. De plek waar dit interview werd afgenomen staat beschreven bij punt 3. 5. Is men doorgegaan met gegevens verzamelen tot er een verzadigingspunt was bereikt? - Uit het artikel blijkt niet dat de onderzoekers een verzadigingspunt hebben bereikt. Aan het begin van het onderzoek zijn steekproefsgewijs 76 patiënten uitgekozen om deel te nemen aan dit onderzoek. Uiteindelijk bleven er door eerder genoemde situaties 60 patiënten over die mee mochten doen aan dit onderzoek. 6. Welke methoden zijn gebruikt om de gegevens te analyseren? Zijn er methoden gebruikt om de geloofwaardigheid van het onderzoek te verzekeren? - De onderzoekers formuleren in het artikel hoe de gegevens zijn geanalyseerd. Dit is terug te vinden bij data analysis. De gegevens zijn geanalyseerd door middel van vijf verschillende fases. Het komt er op neer dat de gegevens keer op keer werden doorgelezen, met de onderzoeksvraag in hun achterhoofd. In elke fase werden de gegevens meer verfijnd, zodat zij uiteindelijk elkaar kwalitatief uitsloten. Bij de data analyse is niets terug te vinden over de geloofwaardigheid van het artikel. 5
7. Heeft men aspecten beschreven die de verifieerbaarheid en plausibiliteit van de resultaten betreffen? Is er een duidelijke beschrijving van onderzoeksproces, peer review, member checking, omgaan met afwijkende cases? - Het artikel geeft een duidelijk beeld over hoe het proces is verlopen. Het is allemaal stap voor stap uitgelegd. Zoals eerder genoemd, wordt er ook beschreven waarom bepaalde cases werden uitgesloten. Bij interviews wordt er beschreven dat er rekening is gehouden met verschillende gegevens als leeftijd, geslacht, educatieve achtergrond, vorig beroep, pijnstillende behandeling en type operatie. En dat er rekening gehouden werd met de Zweedse taal. Dit geeft een goed beeld over waar de onderzoekers over na hebben gedacht. Tevens wordt er vermeld dat telkens één van de auteurs van het artikel het interview afnam, dat er gezamenlijk naar de uitslagen van de interviews werden gekeken en dat patiënten hun eerder gegeven antwoorden nog kritisch mochten bekijken (zie ethical considerations ). 8. Zijn ethische aspecten in ogenschouw genomen en beschreven? Zoals informed consent procedure, privacy en anonimiteit van gegevens, belangenverstrengeling? - In het artikel wordt rekening gehouden met ethische overwegingen. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Goteburg Universiteit in Zweden. Tevens werden de ethische richtlijnen die beschreven worden in de Verklaring van Helsinki nageleefd. Wat is het belang van deze resultaten? 9. Wat zijn de belangrijkste resultaten? Worden thema s of concepten duidelijk beschreven, en de relatie tussen de resultaten en het doel van de studie gelegd? - Bij findings wordt weergegeven dat de deelnemers hun pijn op een genuanceerde en gedetailleerde manier in alledaagse taal uitdrukken. Het onderzoek resulteerde in vier hoofdthema s met subthema s: - Objectivering (lokaliseren, kwantificeren, karakterisering, temporalisering): In dit thema komt naar voren dat de patiënten de pijn als abnormaal en niettastbaar ervaren. Wanneer de patiënten over de pijn praatten, hadden zij het vaak over het in plaats van pijn. Dit komt terug in alle subthema s. - Compensatie (vervanging, afbeelden): In dit thema ligt de focus op het ongrijpbare karakter van pijn. De patiënten probeerden de pijn te beschrijven door het woord te vervangen of door het af te beelden: bijv. niet ondraaglijk of het enige wat ik zei toen ik op stond was auw. Patiënten gaven aan dat hun vocabulaire niet toereikend was om de pijn te kunnen beschrijven. - Uitleggen (functionele pijn en externaliserende pijn) - Verwachting (geaardheid huidige pijn en toekomstige pijn) Deze worden allen uitgebreid beschreven onder verschillende alinea s in het artikel. 6
10. Worden de resultaten gedetailleerd genoeg beschreven om de interpretatie van de gegevens en de keuze van thema s en concepten te kunnen beoordelen? - De resultaten worden gedetailleerd genoeg bij findings beschreven. Alle thema s die aan de orde komen zijn in het artikel uitgewerkt. Tevens worden de subthema s ook beschreven, mede aan de hand van voorbeelden uit het onderzoek. 11. Worden de onderzoeksresultaten en conclusies gescheiden van elkaar gepresenteerd? Worden de conclusies ondersteund door de resultaten? - De onderzoeksresultaten en de conclusies worden gescheiden van elkaar gepresenteerd. De onderzoeksresultaten zijn uitgebreid te vinden bij findings, de conclusie bij conclusion. In de conclusie zijn voorbeelden uit de onderzoeksresultaten terug te vinden. Bijvoorbeeld over het visueel opmerken van pijn bij ouderen. Dit lijkt mij erg goed voor het beoordelen van het artikel. 12. Worden de resultaten in relatie gebracht met bestaande literatuur en kennis? - Ja in het artikel zelf wordt regelmatig verwezen naar andere onderzoeken. Verder zijn er referenties opgesteld die betrekking hebben op kwalitatieve onderzoeken over pijn. Zie references. Ook is er een vak te vinden waarin staat wat al reeds bekend is over dit topic. 13. Zijn er, indien de vraagstelling zich daartoe leent, kwantitatieve methoden gebruikt in aanvulling op de kwalitatieve methoden? - Er zijn geen kwantitatieve methoden gebruikt bij deze vraagstelling. Hoe helpen deze resultaten mijn patiënten (toepasbaarheid)? 14. Zijn de resultaten toepasbaar op de patiëntengroep en de methoden waar ik mee werk? - Het onderzoek is toepasbaar op de patiënt uit de casus. De patiënt voldoet aan alle selectiecriteria die in het onderzoek waren aangesteld. Ook komt er in de casus naar voren dat de verpleegkundige niet goed weet hoe zij met de pijn van de patiënt om moet gaat en heeft zij in eerste instantie ook niet door dat de patiënt veel pijn door de operatie ervaart. 15. Leveren de resultaten stof tot nadenken voor mijn werk? - De resultaten leveren zeker stof tot nadenken. In eerste instantie gaat men er van uit dat de patiënt kan aangeven hoe de pijn voelt en waar de pijn zit en dan de patiënt ook altijd zal aangeven dat hij/zij pijn heeft. Maar uit het onderzoek blijkt dit helemaal niet zo te zijn. Patiënten hebben vaak moeite om te omschrijven hoe de pijn voelt, waar de pijn zit, etc. Nu ik dit weet ga ik waarschijnlijk veel meer letten op andere manieren waarop een patiënt pijn aan kan geven en zal ik eventueel ook andere hulpmiddelen gebruiken om de patiënt aan te kunnen laten watvoor soort pijn hij/zij heeft. 7
Verder wordt er in de discussion wel aangegeven dat de interviews best kort waren, maar doordat er veel interviews afgenomen waren er wel voldoende resultaten zijn binnengehaald. Ook wordt er verder ingegaan op omstandigheden waarin sommige cliënten werden geïnterviewd (bijvoorbeeld een vierpersoonskamer). Nu is dit ook vaker het geval in het dagelijks leven dus zou dit geen invloed hebben op het interview. Ook is er verder nog onderzoek nodig naar andere patiëntengroepen. (Cox et al, 2005: 96-98) Samenvatting en conclusie: Naar mijn mening is dit artikel een kwalitatief onderzoek. Zo goed als alle criteria van Cox zijn opgenomen in het artikel. Alle punten worden beargumenteerd en regelmatig worden er ook nog voorbeelden in opgenomen. Ook is het goed dat in het artikel de negatieve kanten van het onderzoek ook naar voren komen. Dit waren onder andere de lengte van het interview en de plaats van het interview. De auteurs geven ook aan dat er een vervolgonderzoek nodig is, om te weten of deze resultaten voor alle patiëntgroepen gelden. 8
Bijlagen: Casus Anneke werkt als verpleegkundige op een algemeen interne afdeling in een ziekenhuis. Zij heeft de heer de Jong enkele weken geleden opgenomen. Hij is een tachtigjarige, alleenstaande man zonder familie. Hij heeft een huisvriend (Bert) die allerlei dingen voor hem regelt en hem bijstaat in de gesprekken met de behandelend arts. Bert zorgt voor alle ouderen die in de woonvorm van de heer de Jong wonen. Anneke begrijpt vanuit de informatie van de medische status dat de heer de Jong is opgenomen met hematurie. Naar aanleiding van een cystoscopie waar tijdens biopten zijn genomen wordt de diagnose niet-curabel, inoperatief blaascarcinoom gesteld. De behandelend arts, dr. Bosma, gaat samen met Anneke de heer de Jong op de hoogte gestellen van deze diagnose. Zoals u weet hebben wij verschillende onderzoeken gedaan en een stukjes weefsel weggestuurd naar het laboratorium zegt dr. Bosma, Ik kom u nu vertellen dat de uitslagen niet gunstig zijn. De heer De Jong kijkt Anneke aan en zwijgt. Dr. Bosma gaat verder: Wij kunnen helaas niets meer doen om u te genezen. U hebt kanker. Wij kunnen u wel bestralen om het bloed in uw urine te stoppen. In het begin zal u een buis hebben die via uw plasbuis uw blaas ingaat om uw blaas schoon te spoelen, maar het is te verwachten dat u te zijner tijd zonder dat buisje naar huis kan. De heer de Jong kijkt dr. Bosma aan en knikt. Begrijpt u wat de doktor zegt? vraagt Anneke. De heer de Jong knikt nu naar Anneke en zegt steeds niets. Begreep u wat de dokter u vertelde? vraagt Anneke voor een tweede keer als zij weer terug zijn op de kamer van de heer De Jong. Ja zeker, ik mag over een tijdje weer naar huis als het buis uitgehaald is zegt de heer de Jong opgewekt. Maar, hebt u ook begrepen wat het probleem is achter het bloed in uw urine? probeert Anneke verder door te vragen. Waarom vraag je dat? Je zat er toch zelf bij het gesprek en weet dat hij mij alles heeft verteld. De heer klink kortaf, maar kalm in zijn benadering met Anneke. Tijdens een koffiepauze hebben Anneke en haar collega s het over de heer de Jong en hoe hij niet lijkt te begrijpen wat met hem gebeurt. 9
Wat vinden jullie van zijn gedrag? vraagt Anneke aan haar collega s, Ik kan niet peilen of hij de boodschap niet begrijpt, of dat hij er gewoon niet over wil praten. Haar collega s herkennen wat Anneke zegt. Ik kan ook niet inschatten in hoeverre de informatie aangaande zijn prognose tot de heer de Jong doordringt zegt Henk, hij stelt er geen vragen over en wil er ook niet over praten. Ja knikt Els Hij lijkt de mentaliteit te hebben van 'wat de dokter zegt is goed' en neemt verder zelf weinig verantwoordelijkheid. Hij lijkt niet in staat adequaat aan te geven hoe hij zich voelt. Door zijn blaastumor heeft de heer de Jong een blaascapaciteit van maar 50cc. Bovendien, heeft hij last van hematurie met stolsels en blaaskrampen. Hij heeft een hematuriekatheter zónder vast spoelsysteem. Zonder katheter is hij incontinent van urine. Het ontlastingspatroon is geen probleem. Een paar dagen later hebben Anneke en Henk avonddienst en het onderwerp van de patiënt wordt weer besproken. De heer de Jong heeft duidelijk geen ervaring met kanker ook niet in zijn familie of kennissenkring vertelt Anneke terwijl zij haar hoofd schud toen ik hem vanmiddag hielp kwam het uit dat hij niet weet wat een tumor is. Ik maak me zorgen over hem, hij maakt kanker niet bespreekbaar en zoekt hierin ook niet naar informatie of hulp. Gek hè? Ik zou stapel gek worden als ik niet zou weten wat met mij aan de hand was! antwoord Henk, Hij lijkt niet angstig, verdrietig of depressief te zijn en hij maakt zich ogenschijnlijk geen zorgen over zijn ziek-zijn. Maar zegt Anneke Ik heb niet de indruk dat hij z'n ziekte ontkent. berusten. Hij lijkt eerder erin te In de ADL geeft de heer de Jong ook aanleiding om zich zorgen te maken. Hij heeft weinig eetlust en dorst, neemt weinig initiatief tot eten en drinken en moet hierin gestimuleerd worden. Hij is af en toe misselijk. Zijn voedingstoestand is onvoldoende, hij is afgevallen en heeft ouderdomsdiabetes. De diëtiste is in consult. Een tijd na zijn opname valt de heer de Jong 's nachts uit bed en breekt zijn heup. Hiervoor krijgt hij een gammanail. De operatie is goed gelukt. De heer de Jong onderneemt geen activiteiten. Als hij door Anneke gestimuleerd wordt, wast hij hooguit zijn gezicht. Hij kan niet zelfstandig mobiliseren. Het slapen 's nachts gaat niet zo best. Hij valt hierdoor soms overdag in slaap en ligt grotendeels in bed. De heer De Jong geeft aan pijn te hebben, met name bij het mobiliseren ten gevolge van de heupfractuur. De heer de Jong herhaalt regelmatig dat hij erg graag naar huis wil. De beschikbare wijkverpleging en thuiszorg is echter onvoldoende. Bert, de huisvriend, stelt de eis dat de 10
heer de Jong minimaal zelfstandig naar het toilet moet kunnen, voordat hij de verantwoordelijkheid op zich wil nemen om de heer de Jong thuis te verzorgen. Anneke voelt zich nauw betrokken bij de zorg voor de heer de Jong en, voor haar, rijst er een probleem als de heer de Jong niet uit bed wil. Hij wil niet mobiliseren omdat het pijnlijk is, ondanks de pijnmedicatie. Ook nadat Anneke hem geïnformeerd heeft over het belang van mobiliseren na de heupoperatie en het belang van decubituspreventie (hij heeft decubitus op stuit en hielen), blijft hij niet gemotiveerd om te mobiliseren. Hij geeft dit zeer duidelijk en luidruchtig aan, vooral als de fysiotherapeut verschijnt. De heer de Jong blijft echter ook te kennen geven dolgraag naar huis te willen. Enkele dagen later geeft Anneke aan behoefte te hebben de situatie van de heer de Jong met haar collega s te bespreken om dat zij met een probleem wordt geconfronteerd. Ik kan wel janken begint Anneke. Johan, de fysiotherapeut, vindt dat de heer de Jong in z'n eigen belang uit bed gehaald moet worden, desnoods onder dwang! Ik begrijp wel dat het belangrijk is voor hem zegt Anneke Ik wordt hier zó boos over - ik zie heus ook wel in dat het in zijn belang is en dat de heer de Jong daar op de wat langere termijn mee gediend zou kunnen zijn! Toch, kan ik het niet over mijn hart verkrijgen om zo n oude man uit bed te sleuren want zo voelt het wel! Maar aan de andere kant vraag ik me af of hij wel zijn situatie overziet ik weet het gewoon niet meer! En ik vind het zo erg dat Johan mij altijd voor het blok zet! 11