VOOR DE PRAKTIJK Uit de kliniek: Capita selecta van diagnostiek en behandeling van RSI M.H.W. Frings-Dresen, J.K Sluiter RSI is een verzamelterm voor arbeidsrelevante klachten en aandoeningen in de bovenste extremiteit. In het Engels zijn er diverse andere afkortingen die worden gebruikt voor hetzelfde paraplubegrip zoals ULD (upper limb disorders), UEMSD (upper extremity musculoskeletal disorders), OTD (occupational trauma disorders), OCD (occupational cumulative disorders), OOS (occupational overuse syndrome). De NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde) heeft een richtlijn opgesteld die het handelen van de bedrijfsarts voor werknemers met klachten aan arm, schouder of nek (Kasn) beschrijft. 1 Een multidisciplinaire groep professionals heeft hiernaast enkele jaren geleden een nieuwe verzamelnaam voor diverse aandoeningen aan de bovenste extremiteit bedacht, losstaand van arbeidsrelevantie, genaamd CANS (complaints of arm, neck, and/or shoulder). 2 Als herkenning van de aandoening wordt de term RSI gebruikt 3 en door de Nederlandse RSI-patiëntenvereniging geprefereerd boven de term CANS of Kasn. De bedrijfsarts heeft bij de diagnostiek van RSI drie aandachtspunten, namelijk: 1. In hoeverre heeft het werk een rol gespeeld bij het ontstaan van de klachten? 2. Welke consequenties voor het uitvoeren van het werk hebben de klachten? 3. In hoeverre kan het werk een rol gaan spelen bij het onderhouden van de klachten? In de meeste richtlijnen en beschrijvingen van RSI wordt een onderscheid gemaakt in aandoeningen die specifiek zijn (combinatie van klachten is onder te brengen in een bestaande diagnosecategorie) en die aspecifiek zijn (combinatie van klachten is niet onder te brengen in een bestaand diagnostisch label). In een groep chronische RSI-patiënten bleek bij 12% een specifieke diagnose door een professional te zijn gesteld. 4 Voorbeelden van specifieke aandoeningen zijn carpaletunnelsyndroom, epicondylitis, en schouderaandoeningen (bijvoorbeeld tendinitiden van de spieren rond het schoudergewricht die onder de naam rotator cuff syndroom bekend zijn). Schouderaandoeningen worden als beroepsziekten aan de bovenste extremiteit het meest gemeld. 5 Volgens schattingen rapporteren 15% van de werknemers jaarlijks werkrelevante RSI-klachten die tot beperkingen leiden in het uitvoeren van activiteiten. 6 Het doel van dit artikel is om de state-of-the-art weer te geven van diagnostiek en behandeling van RSI-klachten die relatief veel vóórkomen, namelijk arbeidsrelevante aspecifieke aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit en arbeidsrelevante schouderklachten. DIAGNOSTIEK (ARBEIDSRELEVANTE) ASPECIFIEKE AANDOENINGEN AAN HET BEWEGINGSAPPARAAT IN DE BOVENSTE EXTREMITEIT Van aspecifieke aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit wordt gesproken wanneer specifieke aandoeningen zijn uitgesloten. 1 Uitsluiting van specifieke aandoeningen dient volgens daarvoor opgestelde richtlijnen te verlopen 1,7 waarin, naast anamnese, en lichamelijk onderzoek, ook beeldvormende technieken worden beschreven voor vaststelling van de specifieke aandoeningen. Onder specifieke aandoeningen worden onder andere gerekend epicondylitis, focale dystonie, carpaletunnelsyndroom. Het blijkt dat 63% tot 87% van de bestaande combinaties van klachten in de bovenste extremiteit aspecifiek zijn. Het hoge percentage aspecifieke aandoeningen kan worden veroorzaakt door het niet toepassen c.q. gebruiken van de opgestelde richtlijnen voor vaststelling van specifieke aandoeningen of door definiëring van symptomen die niet direct zijn terug te leiden tot specifieke aandoeningen. Het is van belang om zich daarbij te realiseren dat implementatie en toepassing van richtlijnen geruime tijd in beslag neemt en scholing vereist, hetgeen eveneens zijn weerslag kan hebben in beschreven prevalentiecijfers van de klachten. Wanneer actief naar specifieke aandoeningen wordt gezocht in een beroepspopulatie blijkt het aantal aanzienlijk hoger te zijn dan verwacht. 8 Doorgaans zijn de klachten multifactorieel RSI, ROTATOR CUFF SYNDROOM, SCHOUDER- KLACHTEN, DIAGNOSTIEK, BEHANDELING, BEROEPSZIEKTE 199
bepaald, hetgeen inhoudt dat zowel biologische, persoonsgebonden en arbeidsgebonden factoren een rol kunnen spelen. In de anamnese dient naar locatie, aard, duur, provocatie, ontstaan en verloop van de klachten te worden gevraagd alsmede naar de mate van beperkingen tijdens uitvoer van activiteiten. Daarnaast dienen, met name bij chroniciteit, psychologische factoren te worden uitgevraagd zoals angst om te bewegen en aanwezigheid van depressie of angststoornis. Factoren waarvan is aangetoond 1,9 dat zij in verband staan met het veroorzaken van de klachten, zijn bijvoorbeeld: gebruik van trillend gereedschap, extreme houding (regelmatig tijdens de werkdag voorkomende houding over de helft van de maximaal mogelijke range (ROM) van het gewricht), hoge herhaling van bewegingen (acties die meer dan twee- tot viermaal per minuut worden uitgevoerd, of cycli die minder dan 30 seconden duren gedurende meer dan in totaal vier uren per werkdag), te weinig hersteltijd (minder dan 10 minuten per uur pauzes die werkhoudingen en/of bewegingen onderbreken). Daarnaast zijn er per regio (pols, hand, elleboog, schouder, nek) specifieke factoren in de NVABrichtlijn 1 beschreven, die in de anamnese meegenomen kunnen worden; bijvoorbeeld bij aspecifieke nekklachten zoals het verrichten van aaneengesloten zittend werk gedurende meer dan twee uur per werkdag. De term RSI wordt nationaal en internationaal gebruikt en geprefereerd als verzamelnaam voor arbeidsrelevante klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit. Naast de medische diagnose dient door de bedrijfsarts een arbeidsrelevante diagnose te worden gemaakt die bestaat uit: in hoeverre heeft het werk een rol gespeeld bij het ontstaan van de klachten, welke consequenties voor het uitvoeren van het werk hebben de klachten, en in hoeverre kan het werk een rol gaan spelen bij het onderhouden van de klachten? Bij chronische aspecifieke klachten aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit genieten multidisciplinaire behandelprogramma s de voorkeur. Er bestaat (nog) matig bewijs voor effectiviteit van maatregelen op de werkvloer ter preventie van RSI. BEHANDELING ASPECIFIEKE AANDOENINGEN Bij aspecifieke aandoeningen aan de bovenste extremiteit is het advies om te blijven functioneren en activiteiten die heftige pijn veroorzaken te vermijden; eventueel kunnen tijdelijk pijnstillers worden ingenomen. 1,10 Uit de review van Van Tulder et al. 3 blijkt dat bewegen als therapie nuttig is bij aspecifieke klachten; daarnaast blijkt dat voor sommige patiënten manuele therapie of chiropraxie werkzaam kan zijn. Er is evenwel nog matig bewijs beschikbaar in de literatuur van het effect van fysiotherapie bij ernstige klachten. Bij eventuele verwijzing geniet oefenen houdingstherapie de voorkeur. 3,11 Van veel toegepaste behandelingen zoals massage of hoogfrequenttherapie is nog niet bewezen dat ze effectief zijn. 3 Multidisciplinaire behandelprogramma s genieten de voorkeur als therapie in geval van chronische aspecifieke aandoeningen in de bovenste extremiteit die leiden tot herhaald of langdurige (langer dan drie maanden) participatieproblemen. 12,13 Multidisciplinaire behandelingen omvatten verschillende componenten zoals kennis over ontstaan en gevolgen van de aandoeningen, elementen van cognitieve gedragstherapie, relaxatie, fysieke training, en reductie van bewegingsangst. In Nederland worden door diverse reintegratiecentra multidisciplinaire behandelingen aangeboden. De effectiviteit van een multidisciplinaire behandeling is in Nederland onderzocht in een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek bij een beperkt aantal (n = 38) patiënten. 14 Uit de resultaten blijkt dat deze vorm van behandeling een significante en relevante verbetering teweegbrengt in fysiek functioneren en mate van beperkingen alsmede in vermindering van ernst van de klachten en bewegingsangst. De multidisciplinaire behandeling bleek voor (snelheid en mate van) terugkeer naar werk niet significant te verschillen ten opzichte van (reguliere) begeleiding gegeven door arbodiensten. Ter informatie worden de resultaten vermeld naar het zorggebruik binnen een periode van drie maanden van een grote groep chronische RSIpatiënten (gemiddeld langer dan 5 jaar klachten) gebaseerd op vragenlijstonderzoek: 4,15 20% bezoekt de huisarts eenmaal en 12% meer dan eenmaal, 7% bezoekt de bedrijfsarts eenmaal en 8% meer dan eenmaal, 27% bezoekt de fysiotherapeut meer dan viermaal en 8% bezoekt de chiropractor of manueel therapeut meer dan viermaal, 5% bezoekt de psycholoog meer dan viermaal. Het gebruik van medicatie in dezelfde periode van drie maanden liet zien dat 46% pijnstillers slikt waarvan 8% minimaal dagelijks, dat 13% spierverslappers slikt, 17% ontstekingsremmers, 8% slaappillen en 9% antidepressiva. 200
Uit hetzelfde vragenlijstonderzoek onder de groep chronische RSI-patiënten (n = 1129), waarvan 75% op het moment van invullen van de lijst werkzaam was, is tevens gebleken hoe vaak er welke hulp(maatregel) door de werkgever is geïmplementeerd: 13% kreeg hulp bij de werkzaamheden, 18% kreeg aanpassing van de werktijden, 9% meer pauzes, 15% een aanpassing van de functie, 31% aangepast meubilair, en 27% speciale apparatuur. Deze hulp(maatregelen) bleken drie- tot viermaal vaker geïmplementeerd bij patiënten die werkzaam waren ten opzichte van hen die niet werkzaam waren ten tijde van het onderzoek. 15 Uit een literatuuronderzoek 16 blijkt dat er matig bewijs is voor de effectiviteit van aanwijsmiddelen, zoals joystick en muis, en geen effectiviteit voor aanpassing van werkstations en pauzes ter preventie van klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit. Armondersteuning in combinatie met ergonomische training blijkt effectief te zijn ter preventie van klachten aan de bovenste extremiteit en reduceert pijnklachten. 17 De resultaten van experimenteel onderzoek naar het gebruik van een computermuis met een sensor die een trilsignaal geeft wanneer de hand gedurende 12 seconden op of vlak boven de muis gehouden wordt zonder actief te scrollen en/of te klikken, laten zien dat gebruik van een dergelijke muis effectief is in verminderen van blootstelling aan duur muisgebruik en aantal keer onnodig langdurig vasthouden van de muis 18 en geen negatief effect lijkt te hebben op productiviteit; 19 op basis van longitudinale studies is evenwel matig bewijs gevonden voor de relatie tussen muisgebruik en hand-, armklachten bij kantoorpersoneel. 20 Tabel 1 Classificatie criteria voor rotator cuff syndroom 15 Rotator cuff syndroom Intermitterende pijn in de schouderregio zonder paraesthesieën die verergert bij actieve elevatie van de arm Ten minste een van onderstaande testen positief: pijn bij weerstandstest tegen schouderabductie pijn bij weerstandstest tegen schouder binnenwaartse rotatie pijn bij weerstandstest tegen schouder buitenwaartse rotatie pijn bij weerstandstest tegen elleboogbuiging met onderarm in supinatie positieve painfull-arc test (actieve abductie-elevatiebeweging van de armen vanaf de romp tot boven het hoofd) Tabel 2 Risicofactoren in het werk 1 Bij klachten of aandoeningen in de schouderregio 1. Bevindt de hand zich gedurende meer dan 2 uur per werkdag boven schouderhoogte? 2. Bevindt de arm zich gedurende meer dan 2 uur per werkdag in een ongesteunde positie, van het lichaam af? 3. Is de arm gedurende meer dan 2 uur per werkdag achter de romp? 4. Bevindt de arm zich gedurende meer dan 2 uur per werkdag aan de andere zijde van de romp? 5. Is de onderarm gedurende meer dan 2 uur per werkdag ten opzichte van de rompzijde meer dan 30 naar buiten gedraaid? DIAGNOSTIEK (ARBEIDSRELEVANTE) SCHOUDERKLACHTEN Schoudertendinitis Van Tulder et al. 3 geven in een overzicht weer welke diagnostische criteria voor onder andere schoudertendinitiden (rotator cuff syndroom) gepubliceerd zijn. In deze capita selecta worden alleen werkrelevante schouderklachten beschreven; de criteria van Sluiter et al. 3,9 (zie tabel 1) worden in Nederland gehanteerd voor de beroepsziektemeldingen bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). In een grote epidemiologische studie in Frankrijk 8 werd met toepassing van deze criteria 9 in een surveillanceonderzoek van 80 bedrijfsartsen onder 2685 werknemers uit de Loire-regio een prevalentie van 6,8% (mannen) en 9,0% (vrouwen) rotator cuff syndroom gevonden na lichamelijk onderzoek indien schouderklachten in het jaar ervoor aanwezig waren. Bij oudere werknemers (langere expositietijd) werd vaker de diagnose gesteld dan bij hun jongere collega s. Van de casus met gediagnosticeerd rotator cuff syndroom bleek meer dan 85% minimaal één bekende risicofactor in het werk te hebben. In de NVAB-richtlijn 1 wordt bij het lichamelijk onderzoek voorgesteld ook de passieve abductiebeweging tot 90 en de passieve exorotatiebeweging uit te voeren waardoor gewrichtskapselproblematiek (artrose of artritis) is uit te sluiten. In de NVAB-richtlijn 1 wordt voorgesteld de risicofactoren in het werk uit de NCvBrichtlijn (duur van herhaalde bewegingen en duur van intensiteit van hef- en draaihoudingen in de schoudergordel) uit te vragen door middel van vijf vragen (zie tabel 2). BEHANDELING SCHOUDERKLACHTEN Schoudertendinitis Van Tulder et al. 3 geven op basis van systematisch literatuuronderzoek adviezen over behandeling van schoudertendinitiden ondanks het feit dat weinig onderzocht is in specifiek werkende populaties patiënten. Gunstig voor het algemeen beloop van schouderklachten zijn subacromiale corticosteroïdinjecties (vijf trials) en fysiotherapie (manuele therapie, oefening) (drie trials). Van 19 andere behandelvormen is de effectiviteit onbekend. Bij de injectiebehandelingen is echter weinig bewijs aanwezig om adviezen betreffende 201
aantal, plaats, en dosis te geven. In de reviews 11,21 worden als adviezen voor de behandeling van schouderklachten geen verdere aanvullingen ten opzichte van het overzicht van Van Tulder et al. 3 gegeven. Patiënten met ernstige schouderklachten die ondanks behandeling veel beperkingen houden, dienen te worden verwezen naar specialist met deskundigheid op gebied van schouderklachten. 7 In de NVAB-richtlijn 1 wordt, overigens niet alleen voor schouderklachten, geadviseerd om, indien een hoge belasting in het werk aanwezig is, een werkplekonderzoek in te stellen of een combinatie van aanpassing in werkomstandigheden en persoonsgerichte interventies in te zetten. Bij een sterke drang om door te werken is het advies tijdelijk de taken waarbij pijn optreedt te staken. Bij verzuim is het advies om het werk op een geleidelijke tijdcontingente basis te hervatten waarbij de duur van de opbouw afhangt van de ernst van de klachten en de belasting in het werk. CONCLUSIE Arbeidsrelevante aspecifieke RSI-klachten en schouderaandoeningen zijn de meest voorkomende categorieën onder de RSI-paraplu die als beroepsziekte worden gemeld en gediagnosticeerd in werkende populaties. Het is van belang dat de bedrijfsarts naast de medische diagnose een arbeidsrelevante diagnose stelt. Bij aspecifieke aandoeningen in de bovenste extremiteit is het advies om te blijven functioneren; oefen- en houdingstherapie en multidisciplinaire behandelprogramma s lijken de meest aangewezen therapie in geval van chronische aspecifieke aandoeningen in de bovenste extremiteit die tot participatieproblemen leiden. De impact van specifieke schouderklachten op het (ingeschatte) functioneren lijkt groot. Gunstig voor het algemeen beloop van schouderaandoeningen zijn subacromiale corticosteroïdinjecties en fysiotherapie. Bij verzuim is het advies om het werk op een geleidelijke tijdcontingente basis te hervatten waarbij de duur van de opbouw afhangt van de ernst van de klachten en de belasting in het werk. Er bestaat matig bewijs voor effectiviteit van maatregelen op de werkvloer ter preventie van ontstaan en toename van klachten. LITERATUUR 1. NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek. Utrecht: Kwaliteitsbureau Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), 2003, 28 pp. 2. Huisstede BMA, Miedema HS, Verhagen AP, et al. Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007; 64: 313 319. 3. Tulder M van, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lancet 2007; 369: 1815 1822. 4. Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. RSI patiënten gehoord anno 2005: ervaren klachten, beperkingen en functioneren, participatie in arbeid, en zorggebruik en -evaluatie. Amsterdam: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC/UvA, 2005, rapportnummer 05-16, 27 pp. 5. Signaleringsrapport Beroepsziekten 06. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB), Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC/UvA, 2006, 128 pp. 6. Blatter B, Houtman I, Bossche S van den, et al. Gezondheidsschade en kosten als gevolg van RSI en psychosociale arbeidsbelasting in Nederland. Hoofddorp: TNO Kwaliteit van Leven, 2005, 67 pp. 7. NHG-richtlijnen. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2007. 8. Roquelaure Y, Ha X, Leclerc A, et al. Epidemiologic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum 2006; 55: 765 778. 9. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MHW. Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper extremity musculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health 2001; suppl 1:1 102. 10. Sluiter JK, Reneman MF, Frings-Dresen MHW. Aandoeningen van het bewegingsapparaat van de bovenste extremiteit. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten J-W (red.), Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005, 34 pp. 11. Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SMA, et al. Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CDO003471. DOI:10.1002/14651858.CD003471.pub3. 12. Meijer EM, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. Evaluation of effective return-to-work treatment programs for sick-listed patients with non-specific musculoskeletal complaints: a review. Int Arch Occup Environ Health 2005; 78: 523 532. 13. Bongers PM, IJmker S, Heuvel S van den, Blatter BM. Epidemiology of work related neck and upper limb problems: Psychosocial and personal risk factors (Part I) and effective interventions from a bio behavioural perspective (Part II). J Occup Rehabil 2006; 16: 279 302. 14. Meijer EM, Sluiter JK, Heyma A, et al. Cost-effectiveness of multidisciplinary treatment in sick-listed patients with upper extremity musculoskeletal disorders: a randomized, controlled trial with one-year follow-up. Int Arch Occup Environ Health 2006; 79: 654 664. 15. Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. Differences in illness perception and implementation of psychosocial work interventions between sick-listed and working chronic RSI patients. Boston, MA: PREMUS, 2007. 16. Brewer S, Eerd D Van, Amick III BC, et al. Workplace interventions to prevent musculoskeletal and visual symptoms and disorders among computer users: a systematic review. J Occup Rehabil 2006; 16: 325 358. 17. Rempel DM, Krause N, Goldberg R, et al. A randomised controlled trial evaluating the effects of two Workstation interventions on upper body pain and incident musculoskeletal disorders among computer operators. Occup Environ Med 2006; 63: 300 306. 202
18. Meijer EM, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. Effectiveness of a feedback signal in a computer mouse on upper extremity MSDs: a randomized, controlled trial with an eight month follow-up. Submitted for publication. 19. Kraker H de, Korte EM de, Mil FLK van, et al. The effect of a feedback signal in a computer mouse on hovering behaviour, productivity, comfort and usability in a field study. Ergonomics 2007; 50: 1 16. 20. IJmker S, Huysmans MA, Blatter BM, et al. Should office workers spend fewer hours at their computer? A systematic review of the literature. Occup Environ Med 2007; 64: 211 222. 21. Crawford JO, Laiou E. Conservative treatment of workrelated upper limb disorders a review. Occup Med 2007; 57: 4 17. PERSONALIA Prof. dr. Monique H.W. Frings-Dresen en dr. Judith K. Sluiter zijn respectievelijk als hoogleraar en universitair hoofddocent (UHD) en beiden als principal investigator (PI) werkzaam in het AMC te Amsterdam. CORRESPONDENTIEADRES Prof.dr. Monique H.W. Frings-Dresen, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. E-mail: m.frings@amc.uva.nl. NIEUWS Vrijwel alle huisgenoten van PG-patiënten overspannen Een grote meerderheid van de huisgenoten van psychogeriatrische (PG-)patiënten zijn overbelast en geven te kennen de zorg niet langer vol te houden. Gemiddeld zijn zij per week 38 uur bezig met mantelzorg boven de gebruikelijke zorg die huisgenoten voor elkaar hebben. Deze bevindingen komen voort uit een onderzoek naar determinanten van de volhoudtijd van mantelzorgers van PG-patiënten. Oud-bestuursvoorzitter van Thuiszorg Gooi en Eemland drs.ing. Henk Kraijo presenteerde deze resultaten van zijn promotieonderzoek tijdens het congres over indicatiestelling op 28 maart. Kraijo voegde aan zijn bevindingen het volgende toe. Regelmatig moeten mantelzorgers een (deeltijd)baan opgeven om die 38 uur per week te kunnen draaien. Wat vooral opbreekt, is het continue toezicht dat de huisgenoten op de patiënt moeten houden. Een van hen: Als ik langer weg zou kunnen dan een half uur, kan ik in één keer boodschappen doen voor de hele week. Nu moet ik elke dag even snel naar de supermarkt. Behalve een vragenlijstonderzoek heeft Kraijo ook vijftig diepte-interviews onder huisgenoten afgenomen. Kraijo: Ik zou willen dat overheid en zorgverzekeraars de tranen over hun PG-beleid zouden kunnen zien. Bron: PH Nieuwsbrief; 30 maart 2008 Ziekteverzuim Hema gehalveerd door vragenlijst Het ziekteverzuim bij warenhuis Hema is met meer dan de helft gedaald sinds werknemers zich ziek moeten melden via internet en daar een vragenlijst moeten invullen. Dat meldt de Stentor vrijdag. Volgens gezondheidsonderzoeker Loek Dapper, bedenker van het plan, komt dat door de psychologische drempel die de elektronische ziekmelding opwerpt. Wie voor een koutje een dagje thuis wil blijven, bedenkt zich wel twee keer, aldus Dapper. Zieke Hema-werknemers moeten zich met een wachtwoord aanmelden op de ziekmeldingwebsite. Daar moeten ze een vragenlijst invullen van, afhankelijk van de klachten, zes tot zestig vragen. De baas krijgt de antwoorden niet te zien, de bedrijfsarts wel. De zieke medewerker blijft verplicht zijn chef te bellen. Voorlopig gaat het om een proef bij negen vestigingen. Bron: Nu.nl; 28 maart 2008 203