jaccopacase report Het effect van mobilisatie volgens Mulligan en Dryneedling bij een patient met een epicondylitis lateralis. Samenvatting Laterale epicondylagia(le), epicondylitis of tenniselleboog is een klacht die vaak voorkomt in de eerstelijns praktijk. De incidentie van epicondylitis in de huisartspraktijk is 5 tot 7 en de prevalentie 7 per 1000 patiënten (per jaar). Uit verschillende reviews blijkt dat er nog geen genoeg evidence is om te concluderen welke behandeling een juiste is. Ik heb een patient beschreven met LE. De behandeling bestond uit het Mobilisation With Movement(MWM) volgens Mulligan en het behandelen van Myofasciale Triggerpoints (MTrP s) door middel van dryneedling. De behandelresultaten werden gemeten door middel van de VAS-score, PSK en de knijpkracht. Bij deze patient blijkt de behandeling een positief effect te hebben op de VAS-score, PSK en de knijpkracht. Verder onderzoek naar deze behandelmethode lijkt me noodzakelijk Inleiding Laterale epicondylagia(le), epicondylitis of tenniselleboog is een klacht die vaak voorkomt in de eerstelijns praktijk. Al dan niet in combinatie met nek en/of schouderklachten. De verdenking op epicondylitis rijst bij pijn op of rond de epicondylus lateralis of medialis humeri. Deze pijn treedt op of verergert door bewegingen van de pols, palpatie van (het gebied rond) de epicondylus of door aanspannen van de polsextensoren respectievelijk -flexoren. De incidentie van epicondylitis in de huisartspraktijk is 5 tot 7 en de prevalentie 7 per 1000 patiënten (per jaar). In ongeveer 10% van de gevallen betreft het een epicondylitis medialis humeri. Er bestaat geen noemenswaardig geslachtsverschil. De incidentie is het hoogst in de leeftijdscategorie van 40 tot 50 jaar. Meestal is de dominante arm aangedaan. Meer dan de helft van de patiënten met epicondylitis gaat niet naar de huisarts. Van de patiënten die de huisarts consulteren wordt 20 tot 40% verwezen naar de fysiotherapeut en 3 tot 6% naar de tweede lijn, meestal de orthopedische chirurg. ` De etiologie van epicondylitis is onbekend. Verondersteld wordt dat aan deze aandoening micro- en macroscopische laesies in de gemeenschappelijke origo van de pols- en vingerextensoren c.q. -flexoren ten grondslag liggen. De laesies zouden vooral door overbelasting van deze spieren veroorzaakt worden. Het granulatie- en littekenweefsel dat zich vervolgens vormt, zou bij herhaalde belasting opnieuw kunnen laederen, waardoor een zogenaamde mechanisch veroorzaakte ontsteking ontstaat.
Van epicondylitis lateralis humeri is een samenhang aangetoond met (herhaalde) voor het betreffende individu te zware belasting van de extensoren van de pols.(1) Er is op dit moment nog geen duidelijke richtlijn voor het behandelen van een epicondylitis. Uit verschillende reviews blijkt ook dat er nog geen genoeg evidence is om te concluderen welke behandeling een juiste is. Een review van Bisset et al(2) vond bewijs voor het manipuleren van de elleboog en oefentherapie op de korte termijn. Er moet nog onderzoek gedaan worden naar de effecten van manipulaties op de langere termijn. Van de andere interventies zoals: ijs, laser, ultrageluid, rektechnieken, oefentherapie gericht op kracht, shockwave therapie, fricties etc. die beschreven worden in verschillende reviews is de effectiviteit niet echt aangetoond. (3,4,5,6,7) Mijn doel van dit casereport is door middel van Mobilization with Movement(MWM) volgens Mulligan(8) in combinatie met het behandelen van Myofasciale Triggerpoints (MTrP s) (9) een patiënt met een epicondylitis lateralis te behandelen en te onderzoeken wat het effect is van de behandeling op het ADL en de pijnklachten van deze patiënt. Materiaal en methoden Amnestische gegevens: Vrouw, 42 jaar. Beroep: Stewardess. Hobby s: tuinieren en golfen. De patiënt heeft sinds vijf weken last van haar rechterelleboog. Ze geeft pijn aan rondom de elleboog met uitstraling in de onderarm en soms in de vingers. De klachten zijn ontstaan na het snoeien van een heg. Tijdens het snoeien kreeg ze al klachten rondom de elleboog. De klachten zijn in de dagen erna toegenomen. De patiënt heeft geen last van haar schouder, cervicale wervelkolom en thoracale wervelkolom. De patiënt is op dit moment beperkt in haar werkzaamheden en hobby s, maar ook simpele dingen als een deksel losdraaien of een vaatdoek uitwringen geeft klachten. Onderzoek: palpatie van insertie van m. extensor carpi radialis longus is pijnlijk. Weerstandstesten voor de extensorengroep van de onderarm zijn pijnlijk. Bewegingsonderzoek van het art.cubiti: een verminderde slotextensie van het art. humero-ulnaire. Flexie is eindstandig pijnlijk. Palpatie van triggerpoints: m. extensor carpi radialis longus en brevis, m. brachioradialis, m. supinator, m. extensor carpi ulnaris, m.extensor digitorum en m. extensor indicis.
Als meetinstrument werd een VAS-schaal voor de pijn gebruikt. Daarnaast werd de mate van beperking in activiteiten vastgesteld. Daarvoor werd de patiënt specifieke klacht vragenlijst (PSK) gebruikt. De belangrijkste beperkingen waren: uitvoeren van huishoudelijk werk, uitvoeren van werk en uitvoeren van hobby s zoals tuinieren. Door middel van een VAS-schaal kon de mate van hinder bij deze drie belangrijkste activiteiten worden aangegeven. (zie tabel 1) Door middel van de VAS-score werd ook de pijn gescoord. (zie tabel 1) De VAS-score voor pijn is een betrouwbaar meetinstrument met de volgende waarden: de test-hertest betrouwbaarheid (ICC=0,95) en de interne consistentie (Cronbach s α = 0.94).(10) Gegevens omtrent de betrouwbaarheid van PSK zijn niet bekend. Wel omtrent de validiteit zoals hieronder beschreven. 1. De correlatie tussen veranderingscores op de Patiënt Specifieke Klacht met andere meetinstrumenten is berekend: De Roland Disability Questionnaire r = 0.69 0.75 de pijnintensiteit (VAS) r = 0.70-0.80 2. De effect size is berekend voor een groep verbeterde patiënten en een groep niet verbeterde patiënten: Effect size PSK in verbeterde groep rugpatiënten: 1.63 Effect size PSK in niet verbeterde groep rugpatiënten: 0.73 3. De area under the ROC-curve (AUC) is van de PSK 0.82 (11,12) Deze metingen werden bij het onderzoek verricht en na de laatste behandeling. Ook werd de knijpkracht gemeten door middel van de dynamometer. De goede betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de microfet is beschreven in verschillende literatuur.(13,14,15) Er werd een meting verricht bij het onderzoek, bij de vierde behandeling en na de laatste behandeling De meetresultaten ziet u in tabel 3 Interpretaties en implicatie uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek Aan de hand van het klachtenpatroon van de patiënt, de vermindering van de knijpkracht en de locatie van de MTrP s is hier sprake van een epicondylitis lateralis rechts welke een beperking geeft in de dagelijkse activiteiten van de patiënt. De conclusie van het manueeltherapeutisch onderzoek is dat er sprake is van een functiestoornis in het art. cubiti. Tevens zijn er Myofasciale triggerpoints gevonden in de spieren.
Behandeldoelen Verbeteren van de mobiliteit van het art. cubiti Verbetering van de spierkracht van de extensorengroep. Deactiveren van de Myofasciale triggerpoints in de m. extensor carpi radialis longus en brevis, m. brachioradialis, m. supinator, m. extensor carpi ulnaris, m.extensor digitorum en m. extensor indicis. De eerste en tweede behandeling Er wordt gestart met een voorlichting over de behandeling die de patiënt krijgt. De patiënt krijgt het advies mee om activiteiten die een piekbelasting geven te vermijden. Daarna wordt er gestart met het behandelen van de MTrP s door middel van dryneedling.(16,17,18) Binnen de dryneedling wordt veel volgens de patronen van Travell gewerkt. Voor laterale epicondylaire pijn geldt de volgende volgorde van spieren die het meest frequent zijn aangedaan. Supinator, Brachioradialis, Extensor Carpi Radialis longus, Triceps Brachii, Supraspinatus, Extensoren van de 4 e en 5 e vinger en de Anconeus.(9) Er wordt gepalpeerd in deze spieren of er Triggerpoints aanwezig zijn. Daarna worden ze, samen met de spieren gevonden in het lichamelijk onderzoek, behandeld met dryneedling. De patiënt gaat op haar rug liggen. Bij een twitch-respons van de spier wordt de naald weer verwijderd. Na de tweede behandeling wordt de knijpkracht weer gemeten. Deze is nu links: 5 en rechts: 4. De derde behandeling De patiënt verteld dat de klachten al een stuk minder zijn geworden. Ze ondervindt al minder hinder in het dagelijks leven. De patiënt vult nogmaals de PSK en de NRS in. Door middel van palpatie wordt de activiteit van de MTrP s gecontroleerd Er wordt nu gestart met Mobilization with Movement (MWM) volgens Mulligan (19,20,21,22) van de elleboog. De patiënt ligt op haar rug op de behandeltafel. Door middel van een tractie met een tractiegordel, die aangebracht is net distaal van de gewrichtsspleet en die over de rechterschouder van de therapeut hangt, vindt er een laterale glide plaats. Op het moment van de glide naar lateraal maakt de patiënt een vuist. Ze mag hierbij geen pijn voelen. Dit wordt 10 seconden vastgehouden. Daarna ontspant de patiënt en laat ik de tractie weer los. Dit wordt 10x herhaald. De patiënt krijgt een oefening mee waarbij ze zelf deze glide naar lateraal maakt.
De oefening is als volgt: De patiënt staat bij een deurpost. Haar laterale zijde van de bovenarm houdt ze tegen de deurpost aan. Met haar linkerhand omvat ze haar onderarm net distaal van de gewrichtsspleet van het art. cubiti. Nu geeft ze met haar linkerarm druk naar lateraal(glide) en maakt ze een vuist. Ze mag hierbij geen pijn voelen. Dit wordt 10 seconden vastgehouden. Daarna ontspant de patiënt. Dit wordt 10x herhaald en doet ze twee keer per dag. De vierde en vijfde behandeling Er wordt verder gegaan met MWM van de elleboog. Daarnaast krijgt de patiënt enkele oefeningen mee voor het versterken van haar extensoren en supinator van de rechteronderarm. De zesde en tevens laatste behandeling 7 weken na het eerste contact vindt de laatste behandeling plaats. Hier worden alle oefeningen en adviezen nog een keer doorgenomen. Tevens wordt de PSK en NRS nog een keer afgenomen. De patiënt geeft aan nauwelijks meer klachten te hebben. Het advies is dat als de klachten weer terug komen ze moet starten met de oefeningen. Het advies is dan ook om de oefeningen de komende 6 weken nog te blijven doen Resultaten In tabel 1,2 en 3 staan de metingen weergeven van de VAS, PSK en dynamometer. Hieruit blijkt dat de zowel op de PSK als op de VAS een verbetering is opgetreden. Ook de knijpkracht is aanzienlijk verbeterd. De patiënt vertelt ook dat ze niet meer gehinderd wordt door haar klachten gedurende haar dagelijkse activiteiten. Ze is blij dat ze haar werk en haar hobby s weer kan hervatten. De weerstandstesten van de extensoren zijn niet meer pijnlijk. Het art. cubiti vertoon geen beperkingen meer. Tabel 1: Baseline 7 weken VAS-pijn 83 12 Tabel 2: PSK Baseline 7 weken 1) Uitvoeren van 86 18 huishoudelijk werk 2) Uitvoeren van werk 75 13 3) Uitvoeren van hobby s 68 8
Tabel 3: Baseline 4 weken 7 weken Knijpkracht links 212 (N) 216 (N) 208 (N) Knijpkracht rechts 113 (N) 149 (N) 198 (N) Discussie Voor de behandeling van patiënten met LE zijn verschillende mogelijkheden beschreven.(2,3). Er heeft zich echter nog geen enkele behandelvorm als oplossing aangediend. Bij deze patiënt blijkt dat de combinatie van MWM en het dryneedling van MTrP s een positief effect hebben op de klachten. Misschien is bovenstaande methode een mogelijkheid tot herstel. Aangezien dit een casereport is, kan men niet veronderstellen dat deze techniek effectief is bij alle patiënten met een LE. Bij deze patiënt was er namelijk geen sprake van wervelkolom/schouder betrokkenheid. Ook de volgorde, duur en herhaling van de interventie kan invloed hebben op de behandeling. De keuze bij deze patiënt is puur gebaseerd op eigen ervaring. Na al verschillende patiënten op deze manier behandeld te hebben, leert de ervaring wel dat de behandeling het meeste effect heeft bij mensen die niet langer dan 6 maanden klachten hebben. Volgens de NHG-standaard wordt fysiotherapie/manueel therapie of opereren niet aanbevolen. De NHG-standaard uit 1997 adviseert om de patiënt eerst voorlichting te geven over de klacht. Zo nodig kan de pijn symptomatisch behandeld worden met een pijnstiller. Indien de patiënt langdurig veel hinder blijft houden in het dagelijks functioneren, kan de huisarts overgaan tot lokale injecties met corticosteroïden, eventueel in combinatie met een anestheticum. In verschillende reviews wordt geschreven dat injecties niet effectief zijn of dat ze alleen maar effectief zijn op de korte termijn.(23,24,25) In wezen is het dus vreemd dat de NHG-standaard niet verwijst naar de manueel therapeut aangezien de effecten manipulaties wel positief zijn en minder risico s hebben dan injecties (2,3) Verder onderzoek is aan te bevelen naar het effect van dryneedling bij een epicondylitis lateralis.
Literatuurlijst 1. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, Schoonheim PL, Schoemaker PJ, Dijkstra HR, Romeijnders ACM, en Kolnaar BGM. NHG-Standaard Epicondylitis, januari 1997 2. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E, A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2005 Jul;39(7):411-22. 3. Vicenzino B, Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Man Ther. 2003 May;8(2):66-79. 4. De Smedt T, de Jong A, Van Leemput W, Lieven D, Van Glabbeek F. Lateral epicondylitis in tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. Br J Sports Med. 2007;41:816-819. 5. Stasinopoulos D, Stasinopoulou K, Johnson MI. An exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2005;39:944-947. 6. Stasinopoulos D, Johnson MI. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow (lateral epicondylitis). Br J Sports Med. 2005;39:132-136. 7. Stasinopoulos D, Johnson MI. Cyriax physiotherapy for tennis elbow/lateral epicondylitis. Br J Sports Med. 2004 Dec;38:675-7. 8. Vicenzino B, Cleland JA, Bisset L, Joint Manipulation in the Management of Lateral Epicondylalgia: A Clinical Commentary. J Manual and Manipulative Ther. 2007;15(1):500-56 9. Travell JG, Simons DG. The upper extremities. Myofascial pain and dysfunction: the triggerpoint manual (vol. 1) Baltimore: Williams & Wilkins, 1983. 10. Miller MD, Ferris DG, Measurement of subjective phenomena in primary care research: the Visual Analoge Scale, Family Practice Research Journal.1993;13:15-24 11. Hsieh C-Y, Philips RB, Reliabilty of manual muscle testing with a computerized dynamometer. J. Manipul. Physiol. Ther. 1990;13;72-80. 12. Nijeboer JH, Boogaert JAI,Houvast MH, Aufdemkampe G, Betrouwbaarheids onderzoeken van de Kinesitherapie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum 1994. 13. Bruijn de GSTJ, Aa van der JHCG, Elvers JWH Oostendorp RAB, Hand Held Dynamometrie Een pleidooi voor het klinisch gebruik van ratio s. Ned. T. Fysioth. 1996; 6:167-177. 14. Dommerholt J, Bron C, Franssen J, Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review. J Manual and Manipulative Ther. 2006;14:203-221. 15. Dommerholt J, Mayoral del Moral O, Grobli C, Trigger Point Dry Needling. J Manual and Manipulative Ther. 2006;14:E70-E87 16. Simons DG, Dommerholt J, Myofascial Trigger Points and Myofascial Pain Syndrome: A Critical Review of Recent Literature. J Manual and Manipulative Ther. 2006;14:E124-171
17. Beurskens AJHM. Low back pain and traction. Hfst. 7 A patientspecific approach for measuring functional status in low back pain. Thesis Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht 1996 Datawyse Universitaire Pers Maastricht 18. Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996 65: 71-76 19. Vicenzino B, Lateral epicondylalgia: A musculoskeletal physiotherapy perspective. Man Ther 2003;8:66-79 20. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH, The initial effects of an elbow mobilization with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther 2001;6:163-169 21. Mclean S, Naish R, Reed L, Urry S, Vicenzino B, A Pilot study of the manual force level required to produce manipulation induced hypoalgesia. Clin Biomech 2002;17:304-308 22. Mulligan B, Manual Therapy: NAGS, SNAGS, MWMS etc. 4 th ed. Wellington, NZ: Plane View Services, 1999 23. Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of lateral epicondylitis. Am Fam Physician. 2007;76:843-8. 24. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow. BMJ. 2003;9;327:329. 25. Paavola M, Kannus P, Järvinen TA, Järvinen TL, Józsa L, Järvinen M. Treatment of tendon disorders. Is there a role for corticosteroid injection? Foot Ankle Clin. 2002;7:501-13.