PRAKTIJKWIJZER PREVENTIECONSULT CARDIOMETABOOL RISICO bij de LEIDRAAD PREVENTIEF MEDISCH ONDERZOEK van werkenden Versie 1.6
Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Gebruikte termen... 4 1. Achtergronden en uitgangspunten... 6 1.1 Wat is het doel van het PreventieConsult?... 6 1.2 Hoe werkt het PreventieConsult cardiometabool risico?... 6 1.3 Wie kunnen het PreventieConsult uitvoeren?... 7 1.4. Hoe krijgt het PC vorm in de bedrijfsartsenpraktijk?... 7 1.5 Hoe sluit het PC aan op het reguliere cardiovasculair risicomanagement?... 8 1.6 Welke personen komen in aanmerking voor (intensieve) leefstijlbegeleiding?... 8 2. Procesbeschrijving Preventieconsult cardiometabool risico... 9 2.1 Doelen kiezen... 9 2.2 Budgettaire mogelijkheden vaststellen... 9 2.3 Onderzoek voorbereiden... 9 2.4. Screeningstest uitvoeren... 12 2.5 Signaleringsvragenlijst invullen... 12 Toelichting uitvoering PreventieConsult door de bedrijfsarts... 12 2.6 Aanvullende diagnostiek uitvoeren... 21 2.7 Individugerichte interventies adviseren... 21 2.8a Groepsanalyse opstellen... 22 2.8b Groepsrapportage opstellen... 22 2.9 Groepsinterventies uitvoeren... 22 Bijlage 1. Risicotest voor mannen... 23 Bijlage 2. Risicotest voor vrouwen... 24 Bijlage 3. Tabel voor planning en offerte... 25 Bijlage 4: Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten... 26 Bijlage 5. Sociale kaart... 28 Bijlage 6. Informatiebrochure voor mannen tot 60 jaar en vrouwen tot 65 jaar... 30 Bijlage 7. Informatiebrochure voor mannen va. 60 jaar en vrouwen va. 65 jaar... 31 Bijlage 8. Voorbeeld uitnodigingsbrieven... 32 Bijlage 8a. Voorbeeldbrief voor personen vanaf 45 jaar bij uitvoeringsoptie 1.... 32 Bijlage 8b. Voorbeeldbrief voor personen vanaf 45 jaar bij uitvoeringsoptie 2.... 34 Bijlage 8c. Voorbeeldbrief voor personen tussen 18 en 45 jaar... 36 Bijlage 9. Referentietabellen... 37 Bijlage 10. Signaleringsvragenlijst over werkgerelateerde factoren in het kader van cardiovasculair risicomanagement.... 38 Bijlage 11 Patiëntenbrief PreventieConsult... 40 Bijlage 12. Cardiovasculair risicoprofiel vaststellen... 41 Bijlage 13 Ziekte- en sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2... 43 Bijlage 14 NHG Patiëntenbrief... 44 Bijlage 15 Risicocommunicatie... 46 Bijlage 16 Overzicht NHG-Patiëntenbrieven over preventie van hart- en vaatziekten... 49 2
Voorwoord De NVAB-Praktijkwijzer PreventieConsult (PC) cardiometabool risico biedt bedrijfsartsen een methode om personen op te sporen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes mellitus type 2 (DM) of chronische nierschade (CNS). De NVAB-Praktijkwijzer beschrijft ook de samenhang met werkgerelateerde risicofactoren, met leefstijlinterventies (al dan niet op het werk) en de afstemming met en verwijzing naar de huisarts. Deze NVAB-Praktijkwijzer is gebaseerd op de multidisciplinaire NHG-Standaard Het PreventieConsult (PC) cardiometabool risico (http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/samenvattingskaartje- NHGStandaard/M96_svk.htm) en de Leidraad Preventief Medisch Onderzoek van werkenden http://nvab.artsennet.nl/artikel-3/preventief-medisch-onderzoek.htm. De NVAB-Praktijkwijzer bevat drie hoofdelementen: - Een internetapplicatie (www.testuwrisico.nl en www.testuwleefstijl.nl) die gebruikt wordt voor screening en leefstijladvisering. De screening wordt uitgevoerd via een vragenlijst met zeven vragen. - Consulten in de bedrijfsartsenpraktijk om de personen die volgens de vragenlijst of op basis van hun leeftijd (mannen vanaf 60 jaar, vrouwen vanaf 65 jaar) een verhoogd risico hebben op een van de aandoeningen verder in kaart te brengen. Tijdens dit consult bespreekt de bedrijfsarts ook werkgerelateerde risicofactoren en de mogelijkheden voor werkgebonden effectieve interventies. De bedrijfsarts verwijst de personen met een daadwerkelijk verhoogd risico naar de huisarts voor behandeling conform de NHG-Standaarden - De bedrijfsarts maakt een groepsanalyse en -rapportage, zowel van de gevonden risicoprofielen als werkgerelateerde risicofactoren. De module kan op twee manieren worden aangeboden: - als enig onderdeel van een Preventief Medisch Onderzoek - als onderdeel van uitgebreider Preventief Medisch Onderzoek, wanneer het doel van het preventief Medisch Onderzoek breder is geformuleerd Opzet en uitvoering Deze NVAB-Praktijkwijzer leidt u stapsgewijs door het proces van opzetten en uitvoeren van het PreventieConsult cardiometabool risico en volgt daarbij de acties van de Leidraad Preventief Medisch Onderzoek. 3
Gebruikte termen Een overzicht van de termen die in deze NVAB-Praktijkwijzer worden gebruikt. Cardiovasculair risicomanagement Diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico van eerste of nieuwe manifestaties van HVZ. Hart- en vaatziekten (HVZ) In het kader van het PreventieConsult en van cardiovasculair risicomanagement gaat het om alle door hypertensie en/of atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten zoals: myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen (niet alle vormen). Risicotest Speciaal voor het PreventieConsult is een vragenlijst ontwikkeld die het risico aangeeft op hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes mellitus type 2 (DM) en/of chronische nierschade (CNS) zonder tussenkomst van een arts. De vragenlijst is opgesteld met gegevens uit drie Nederlandse cohortstudies en blijkt de afzonderlijke cardiometabole aandoeningen minimaal even goed te voorspellen als bestaande risicoscores voor zelfrapportage. Uit de test komt een puntentotaal. De drempelwaarde voor een mogelijk verhoogd risico ligt op 30 punten bij mannen en op 35 punten bij vrouwen. De risicotest is een screeningstest, een test om aandoeningen op te sporen. Bij een positieve uitkomst (risico is verhoogd) is verdere diagnostiek nodig om het risico op hart- en vaatziekten exacter vast te stellen en om na te gaan of de patiënt aandoeningen of risicofactoren heeft die moeten worden behandeld (diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, overgewicht/obesitas, roken). De diagnostiek bestaat uit het opmaken van een cardiovasculair risicoprofiel en een nieuwe risicoschatting op basis van de SCORE-risicofunctie (zie hieronder). Op basis van het geschatte risico met de SCORE-risicofunctie wordt bepaald of de patiënt niet-medicamenteus en eventueel medicamenteus moet worden behandeld. Risicoprofiel Relevante risicofactoren voor HVZ en/of DM type 2 zijn: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucosegehalte, cholesterolgehalte, familieanamnese, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, body mass index en middelomtrek. Bij verhoogd risico op of bij vastgestelde HVZ en/of DM type 2 is er ook een verhoogd risico op nierschade. Risicofunctie De risicofunctie is een wiskundige vergelijking, gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek, waarmee op basis van het risicoprofiel (zie boven) de kans op een bepaalde uitkomst kan worden voorspeld zoals ziekte of sterfte door HVZ binnen tien jaar. Risicoschatting De risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op een of meer aandoeningen met behulp van een risicofunctie binnen een bepaalde periode voor één patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren. Het PreventieConsult gebruikt twee risicoschattingen; een eerste grove schatting van het risico op hart- en vaatziekten, type 2 diabetes en/of chronische nierschade (de Risicotest via de vragenlijst, zie boven) en een preciezere schatting van het risico op hart- en vaatziekten met behulp van de SCORE-risicofunctie. De SCORE-risicofunctie gebruikt leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio om het risico te schatten. Risicotabel De risicotabel laat zien hoe groot het risico is om binnen tien jaar een hart- en vaatziekte te krijgen of daaraan te overlijden (zie tabel 1). 4
1 1 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011 5
1. Achtergronden en uitgangspunten 1.1 Wat is het doel van het PreventieConsult? Het Preventieconsult cardiometabool risico heeft drie doelen: 1. Gestructureerde invulling geven aan preventie van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2 en chronische nierschade in de bedrijfsartsenpraktijk. 2. Tegemoet komen aan de wens van personen om meer te weten over hun risico op bepaalde aandoeningen en aan de behoefte om het ontstaan van ziekte te voorkomen en advies te krijgen over een gezonde leefstijl. 3. Werkgerelateerde risicofactoren voor bovenstaande aandoeningen in kaart brengen. Het PreventieConsult richt zich op het opsporen van personen met een verhoogd risico op deze aandoeningen bij wie dat nog niet bekend is. De opsporing verloopt via een Risicotest/vragenlijst (zie: Hoe werkt het PreventieConsult cardiometabool risico? ). Personen met een licht verhoogd risico krijgen gerichte leefstijladviezen, personen zonder verhoogd risico krijgen algemene leefstijladviezen. De bedrijfsarts geeft ook adviezen over (het verminderen van) werkgerelateerde risicofactoren en over de mogelijkheden voor (effectief gebleken) leefstijlinterventies op het werk. Het PreventieConsult draagt er ook aan bij dat deelnemers gezonder gaan leven en zo hun risico op cardiometabole aandoeningen verkleinen. 1.2 Hoe werkt het PreventieConsult cardiometabool risico? De module werkt met een vragenlijst (de Risicotest) van zeven vragen waarmee personen worden opgespoord die een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten, diabetes en chronische nierschade (zie bijlage 1 en 2). Het is een laagdrempelige vragenlijst; de meeste werkenden kunnen de vragen zelfstandig invullen en er zijn in eerste instantie geen laboratoriumbepalingen of nadere onderzoeken nodig. De werkende kan de vragenlijst op internet invullen (via www.testuwrisico.nl) of op papier, eventueel met hulp van de assistente. In de uitnodiging voor het PreventieConsult wordt vermeld dat de risicotest alleen bestemd is voor personen die nog niet eerder voor cardiovasculair risicomanagement in aanmerking kwamen. Dit betekent dat personen: - die al via de huisarts aan het PreventieConsult hebben deelgenomen - met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie - met diabetes - die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers de risicotest dus niet invullen. Ook mannen vanaf 60 jaar en vrouwen vanaf 65 jaar hoeven de test niet in te vullen. Zij komen op basis van hun leeftijd (en daarmee een score boven de drempelwaarde) meteen in aanmerking voor een consult bij de bedrijfsarts. Uit de vragenlijst komt een score. Op basis van de score en de antwoorden op de vragen wordt een persoon ingedeeld in één van de volgende drie groepen (zie ook bijlage 3): a. Risico boven de drempelwaarde. Vrouwen met een score van 35 punten en mannen met een score 30 punten. Deze werkenden worden uitgenodigd voor het spreekuur. (ongeveer 50% van de personen van 45 jaar en ouder) b. Score onder de drempelwaarde met risicofactoren. De score is onder de drempelwaarde maar er zijn wel risicofactoren (vooral roken en overgewicht). Deze werkenden krijgen een gericht leefstijladvies via de website. (ongeveer 30 % van de personen van 45 jaar en ouder) c. Score onder de drempelwaarde zonder risicofactoren. Deze werkenden krijgen een algemeen leefstijladvies via de website. (ongeveer 20% van de personen van 45 jaar en ouder) Bij de personen met een verhoogd risico gaat de bedrijfsarts tijdens het (eerste) consult na of de antwoorden op de vragenlijst correct zijn ingevuld en meet lengte, gewicht en middelomtrek na. Verder meet de bedrijfsarts de bloeddruk. Als de score inderdaad boven de drempelwaarde ligt heeft de bedrijfsarts twee mogelijkheden: 1. De bedrijfsarts verwijst de werkende naar de huisarts voor het opstellen van een volledig cardiovasculair risicoprofiel. 6
2. De bedrijfsarts stelt zelf het volledige cardiovasculair risicoprofiel op aan de hand van een aantal aanvullende gegevens: de bloeddruk en een nuchtere bepaling van het glucosegehalte en het lipidenprofiel (totaalcholesterol, HDL- en LDL-cholesterol en triglyceridengehalte). Daarna verwijst de bedrijfsarts de werkende naar de huisarts voor gerichte behandeling en begeleiding (conform de NHG- Standaarden). De bedrijfsarts draagt bij verwijzing zorg voor een goede gegevensoverdracht aan de huisarts met onder andere een ingevuld risicoprofiel (zie bijlage 4).De bedrijfsarts informeert de huisarts schriftelijk (met toestemming van de werknemer). De bedrijfsarts bespreekt in beide situaties ook eventuele werkgerelateerde factoren, zoals werkstress en ploegendienst en adviseert werknemer en werkgever over effectieve interventies. 1.3 Wie kunnen het PreventieConsult uitvoeren? Huisartsen, bedrijfsartsen, artsen maatschappij en gezondheid en artsen in de thuiszorg kunnen het PreventieConsult cardiometabool risico aanbieden. Artsen maatschappij en gezondheid en artsen in de thuiszorg zijn nog niet gestart met de implementatie van het PreventieConsult. Van de huisartsen is bekend dat zij het PC op twee manieren kunnen aanbieden: individueel of aan een populatie. De populatiegerichte benadering door de huisartsen is gericht op personen van 45 tot en met 70 jaar. Met deze groep is ervaring opgedaan in een pilot; bovendien kan de hoogte van hun risico op hart- en vaatziekten bepaald worden op basis van de SCORE-risicofunctie en is het nut van (medicamenteuze) interventies duidelijk aangetoond. De individueel gerichte benadering is bedoeld voor personen met vragen over hun risico op hart- en vaatziekten, en is ook al bruikbaar voor personen vanaf 30 jaar, omdat de risicoschatting vanaf die leeftijd gevalideerd is. 1.4. Hoe krijgt het PC vorm in de bedrijfsartsenpraktijk? Bedrijfsartsen kennen voor het PMO een populatiegerichte benadering en hebben te maken met een leeftijdsopbouw van 18-65 jaar. Voor de leeftijdscategorie van 30 tot 45 jaar geldt voor zowel mannen als vrouwen dat zij altijd onder de drempelwaarde voor verhoogd risico zullen blijven (de maximaal haalbare score tot 45 jaar is 29 punten). Praktisch gezien komen personen tussen 30 en 45 jaar alleen in aanmerking voor een gericht leefstijladvies (bij aanwezige risicofactoren) of een algemeen leefstijladvies (als er geen risicofactoren zijn). Leeftijd Score risicotest Consequentie voor uitvoering PC 18-30 jaar Nvt risicotest is niet gevalideerd voor personen < 30 jaar Geen risicotest aanbieden. Wel leefstijltest en signaleringslijst over werkgerelateerde risicofactoren 30-45 jaar Maximaal 29 punten Leefstijltest aanbieden. Komen in aanmerking voor gericht of algemeen leefstijladvies via www.testuwleefstijl.nl of door bedrijfsarts zelf). Ook signaleringslijst over werkgerelateerde risicofactoren > 45 jaar Scores boven drempelwaarde mogelijk (vrouwen > 35 punten, mannen > 30 punten Na risicotest vervolgonderzoek verrichten bij personen met een score boven de drempelwaarde. Daarna gericht of algemeen leefstijladvies (via www.testuwleefstijl.nl of door bedrijfsarts zelf). Ook signaleringslijst over werkgerelateerde risicofactoren. De bedrijfsarts kan de websites www.testuwrisco.nl en www.testuwleefstijl.nl gebruiken voor advies, direct tijdens het consult leefstijladviezen geven en/of advies geven over deelname aan leefstijlinterventieprogramma s op het werk of daarbuiten. In paragraaf 2.7 staan de individugerichte interventies nog verder beschreven. De bedrijfsarts bespreekt ook de werkgerelateerde risicofactoren tijdens dit consult. Uiteraard kijkt de bedrijfsarts ook altijd of er redenen zijn voor verder onderzoek of diagnostiek, bijvoorbeeld op basis van co-morbiditeit (voor mensen met reumatoïde artritis of met diabetes mellitus wordt het 10-jaarsrisico op HVZ geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen), de vraag van de werkende of eigen waarneming (bijvoorbeeld fors overgewicht). 7
1.5 Hoe sluit het PC aan op het reguliere cardiovasculair risicomanagement? Het PC vormt een nieuwe weg waarlangs personen kunnen instromen in het cardiovasculair risicomanagement, naast de bestaande wegen van case-finding en instroom van bekende hoogrisicopatiënten. Vanaf het tweede consult van het PC (zie de stroomschema s op pagina 13 en 16) is de uitvoering van het PC identiek aan de werkwijze bij personen met een mogelijk verhoogd risico die via case-finding zijn gevonden. Het volledige CVRM staat uitgewerkt in de CBO-richtlijn CVRM 2 en de NHG-PraktijkWijzer CVRM. 1.6 Welke personen komen in aanmerking voor (intensieve) leefstijlbegeleiding? Personen die behandeld worden voor diabetes, hypertensie of een verhoogd cholesterol, komen ook in aanmerking voor vergoeding vanuit de Zorgverzekeringswet voor begeleiding bij stoppen met roken, afvallen (indien BMI 25) en meer bewegen. Begeleiding bij afvallen o Personen met obesitas (BMI 30) o Personen met overgewicht (BMI 25 maar < 30) in combinatie met een ernstig vergrote buikomvang (mannen 102 cm, vrouwen 88 cm) Begeleiding bij stoppen met roken o Iedere roker Begeleiding bij meer bewegen o Begeleiding bij meer bewegen wordt meestal niet door de bedrijfsarts zelf uitgevoerd. Mogelijkheden voor externe begeleiding verschillen sterk per bedrijf/organisatie/plaats/regio en meestal moeten er bijkomende aandoeningen of risicofactoren zijn wil iemand in aanmerking komen voor de begeleiding. De BeweegKuur stelt bijvoorbeeld als voorwaarde dat iemand obesitas heeft en overgewicht in combinatie met een andere risicofactor. De bedrijfsarts kan mensen die in aanmerking komen voor leefstijlbegeleiding verwijzen naar de huisarts, GGD of andere gezondheidsinstelling in de eigen woonomgeving en organisaties als Stivoro (Stoppen met roken). In bijlage 5 is een sociale kaart opgenomen. Ook via www.testuwleefstijl.nl worden interventies vermeld, zowel in de eerstelijnsgezondheidszorg als van bedrijfsgerichte en bedrijfsgezondheidskundige aanbieders. Wanneer de bedrijfsarts op de hoogte is van de (regionale) sociale kaart (zie bijlage 5) kan hij zelf verwijzen (volgens de kaders van de Leidraad Verwijzen door de bedrijfsarts). Anders verwijst hij naar de huisarts. De bedrijfsarts informeert de huisarts schriftelijk (na toestemming van de werknemer) wanneer er verwijzing plaatsvindt naar effectieve leefstijlbehandelingen op het werk. 2 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011 8
2. Procesbeschrijving Preventieconsult cardiometabool risico Procesbeschrijving In dit hoofdstuk zijn de acties uit de Leidraad PMO uitgewerkt die een specifieke invulling krijgen in het PreventieConsult. Stappen: 1. Doelen van het preventief medisch onderzoek kiezen 2. Budgettaire mogelijkheden vaststellen 3. Onderzoek voorbereiden 4. Screeningstest uitvoeren 5. Signaleringsvragenlijst invullen 6. Aanvullende diagnostiek uitvoeren 7. Individugerichte interventies adviseren 8. Groepsanalyse en groepsrapportage opstellen 9. Groepsinterventies uitvoeren 10. Evalueren en vervolg plannen 2.1 Doelen kiezen Het PreventieConsult cardiometabool risico - verder te noemen PC - past bij de drie kerndoelen van het preventief medisch onderzoek, namelijk: 1. Preventie van beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen bij individuele en groepen werknemers 2. Bewaken en bevorderen van de gezondheid van individuele en groepen werknemers in relatie tot het werk 3. Bewaken en verbeteren van het functioneren en de inzetbaarheid van individuele medewerkers Afhankelijk van de doelen die het bedrijf of de organisatie (mede op advies van de bedrijfsarts) wil bereiken, kan het PC als enige onderdeel van het PMO worden uitgevoerd of tegelijkertijd met bedrijfsspecifieke onderdelen, modules. Bedrijfsspecifieke doelen kunnen betrekking hebben op een bepaald type arbeids- of gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld werkstress of klachten van het bewegingsapparaat) of op bepaalde bedrijfsonderdelen. Het PC kan naar de mening van de NVAB niet gecombineerd worden met functionele geschiktheidsonderzoeken, omdat hierbij voor de werknemer belangen op het spel staan. De (wettelijke) verplichtingen van deze geschiktheidsonderzoeken zijn niet te verenigen met de vrijwillige deelname aan het PMO. 2.2 Budgettaire mogelijkheden vaststellen In bijlage 3 is een tabel opgenomen voor de verschillende leeftijdsgroepen in relatie tot de onderdelen van het PC. Deze tabel kan gebruikt worden bij het opstellen van de offerte. Naast deze tabel (om de aantallen deelnemers te berekenen) zullen in de offerte ook de kosten voor de opzet van het PMO, de uitnodigingen, de uitvoering en de groepsanalyse en rapportage opgenomen moeten worden. In de leidraad PMO staat hierover meer informatie. 2.3 Onderzoek voorbereiden Voor het PC bestaat het programma uit de volgende onderdelen: Screening: dit is de risicotest (www.testuwrisico.nl) die bestaat uit zeven vragen en is gevalideerd voor personen vanaf 30 jaar die nog NIET bekend zijn met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie. Voor de leeftijdscategorie van 30 tot 45 jaar geldt voor zowel mannen als vrouwen dat zij altijd onder de drempelwaarde voor verhoogd risico zullen blijven (de maximaal haalbare score tot 45 jaar is 29 punten). Praktisch 9
gezien komen personen tussen 30 en 45 jaar alleen in aanmerking voor een gericht leefstijladvies (bij aanwezige risicofactoren) of een algemeen leefstijladvies (als er geen risicofactoren zijn). Personen met een hart-en vaatziekte of met diabetes en personen die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers vullen de risicotest dus niet in. Ook personen die het PC al hebben aangeboden via de huisarts vullen de risicotest niet in. biometrie orgaanfunctie-onderzoek aanvullend onderzoek Voor het werkgerelateerd PC bestaat het programma uit bovenstaande onderdelen EN: signaleringsvragenlijst naar werkstress en ploegendienst (zie bijlage 10) Wanneer het werkgerelateerd PC onderdeel uitmaakt van een uitgebreid(er) PMO worden andere onderdelen toegevoegd die voldoen aan de criteria uit de NVAB-Leidraad PMO. De NVAB adviseert om het PC uit te voeren in de vorm van een werkgerelateerd PC of als onderdeel van een uitgebreid PMO. De relatie tussen werk(omstandigheden) en gezondheid is immers de kerntaak van de bedrijfsarts bij preventief medisch onderzoek. Verder adviseert de bedrijfsarts over de groepsindeling voor de groepsrapportage. Bijvoorbeeld door medewerkers te groeperen van wie de taken, de arbeidsomstandigheden of de organisatorische setting vergelijkbaar zijn. Het is raadzaam groepen samen te stellen die voor de organisatie herkenbaar zijn, zodat op basis van de rapportage een goede groepsinterventie gekozen kan worden. De projectgroep (zie de NVAB-Leidraad PMO over de rol en samenstelling van de projectgroep) legt het bedrijfsgezondheidsprogramma met daarin de uitgewerkte inhoud van het preventief medisch onderzoek en de groepen waarover gerapporteerd zal worden, voor aan het management en de werknemersvertegenwoordiging. In overleg met de projectgroep en de bedrijfsarts kan het management wijzigingen aanbrengen in de inhoud. Indien het management op onderdelen wil afwijken van het advies van de bedrijfsarts en de projectgroep, wordt de reden hiervan schriftelijk vastgelegd ten behoeve van de evaluatie. De bedrijfsarts werkt niet mee aan onderzoek dat op professionele of ethische gronden als zinloos of schadelijk moet worden aangemerkt. 10
Introductie en voorlichting De bedrijfsarts organiseert samen met de projectcoördinator of -groep de introductie en voorlichting van het preventief medisch onderzoek bij de werknemers van het bedrijf. Voor voorlichting over het onderdeel PC kan gebruik gemaakt worden van het materiaal dat is ontwikkeld voor het benaderen van de populatie (zie bijlage 6 en 7) 3. In bijlage 8 zijn voorbeelden van uitnodigingsbrieven opgenomen. In de uitvoering van het preventief medisch onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen de individugerichte en de groepsgerichte activiteiten en interventies. Afhankelijk van het bedrijfsgezondheidsprogramma kunnen de volgende individugerichte activiteiten worden ingezet: 1. screeningstest uitvoeren 2. biometrisch onderzoek 3. orgaanfunctie-onderzoek 4. signaleringsvragenlijst invullen 5. aanvullende diagnostiek uitvoeren. De eerste vier activiteiten worden vaak gelijktijdig uitgevoerd. De vijfde volgt eventueel uit de eerste vier. Het algemene stroomschema voor het PreventieConsult: Figuur 1: Stroomdiagram PreventieConsult Vragenlijst Risicoscore onder de drempelwaarde* Risicoscore boven de drempelwaarde*= verhoogd rsico Geen risicofactoren aanwezig = geen verhoogd risico Wel risicofactoren aanwezig = licht verhoogd risico 1 e consult - Bespreken vragenlijst - Lichamelijk onderzoek (bloeddruk, BMI, middelomtrek) - Aanvullend labonderzoek Risicocommunicatie Algemeen leefstijladvies Risicocommunicatie Leefstijladvies gericht op de aanwezige risicofactoren 2 e consult - Opstelling risicoprofiel m.b.v. SCORE - Bespreking risico door arts De drempelwaarde is 35 punten voor vrouwen en 30 punten voor mannen. Risicocommunicatie Leefstijladvies op maat Aanpak en follow-up volgens NHG-Standaard DM2 NHG-Standaard CVRM NHG-Standaard Obesitas NHG-Standaard Stoppen met Roken LTA Chronische Nierschade CBO-Richtlijn CVRM NVAB-richtlijn Gezonde voeding en bewegen op de werkplek (verschijnt begin 2012) 3 In de huidige versie van deze voorlichtingsbrochures staat de bedrijfsarts nog niet vermeld als uitvoerder, maar dit zal bij de herdruk wel gebeuren. 11
2.4. Screeningstest uitvoeren Voor het PC worden screeningstesten ingezet voor onderzoek naar risicofactoren die aan de persoon van de werknemer zijn verbonden. Het gaat bij de screening in het kader van het PC om de risicotest (www.testuwrisico.nl), biometrie (lengte, gewicht, middelomtrek) en orgaanfunctie-onderzoek (bloeddrukmeting). Alle personen met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie, diabetes en personen die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers worden niet in de screening meegenomen; dat geldt ook voor mannen vanaf 60 jaar en vrouwen vanaf 65 jaar; bij hen is het risico namelijk reeds bekend. Ook zwangere vrouwen en personen die via de huisarts al deelgenomen hebben aan het PreventieConsult, komen niet meer in aanmerking. Dit moet benoemd worden in de uitnodiging (en voorlichting) voor het PMO. Is er sprake van een risico boven de drempelwaarde, dan vindt laboratoriumonderzoek plaats naar het lipidenspectrum en het bloedglucosegehalte. Voor de bloedafname moet de werkende nuchter zijn. 2.5 Signaleringsvragenlijst invullen Onder signalering verstaan we het opsporen van bestaande problemen en knelpunten in relatie tot gezondheid en werk. Voor het cardiometabool risico zijn er aanwijzingen dat werkstress en ploegendienst risicofactoren zijn. Om deze risicofactoren op te sporen kunnen bedrijfsartsen de vragenlijst werkgerelateerde risicofactoren (zie bijlage 10) inzetten tegelijkertijd met de risicotest. Wanneer het (bedrijfsgeneeskundig) PC een onderdeel is van een uitgebreider PMO zal aan de werknemers gevraagd worden om voor hun werksituatie relevante vragenlijsten in te vullen. De vragenlijsten kunnen zowel aspecten van de werkbelasting en de beleving daarvan bevatten, als gezondheidsklachten die met het werk kunnen samenhangen. De vragenlijsten worden meestal elektronisch uitgezet. Toelichting uitvoering PreventieConsult door de bedrijfsarts In de bedrijfsgeneeskundige praktijk zijn twee logistieke opties mogelijk: 1. De logistiek wordt analoog georganiseerd aan het PC in de huisartsenpraktijk (huisartsenvariant) Zie figuur 2 en de toelichting. 2. Het invullen van de risicotest, het invullen van signaleringsvragenlijsten, het verrichten van biometrie, het meten van de bloeddruk en nuchtere bloedafname in verband met de bepaling van het lipidenspectrum en het bloedglucosegehalte vindt tegelijkertijd plaats. Het consult (in feite een combinatie van het eerste en tweede consult) vindt plaats bij bekend worden van alle uitslagen. (bedrijfsartsenvariant) Zie figuur 3 en de toelichting. 12
Optie 1. Uitvoeren van het PC: logistiek analoog aan het PC in de huisartsenpraktijk Figuur 2: Uitvoeren van het PC: logistiek analoog aan het PC in de huisartsenpraktijk Stap 1: Voorbereiden PC Planning maken Stap 2a: Medewerkers 45-65 jaar uitnodigen (brief of e-mail) om signaleringsvragenlijst en risicotest in te vullen Stap 2b: Medewerkers 18-45 jaar uitnodigen (brief of e-mail) om signaleringsvragenlijst en leefstijltest in te vullen Invullen signaleringsvragenlijst over werkgerelateerde factoren Invullen risicotest Uitslag risicotest: geen of licht verhoogd risico: testuwrisico geeft advies door te gaan naar testuwleefstijl Invullen signaleringsvragenlijst Uitslag risicotest: verhoogd risico Advies om afspraak te maken bij bedrijfsarts Invullen www.testuwleefstijl.nl Stap 3a: 1e consult Bespreken uitslagen vragenlijst werkgerelateerde factoren en risicotest Lengte, gewicht, middelomtrek Bloeddruk meten Labonderzoek aanvragen (BA zelf of verwijzing hiervoor naar HA) Labonderzoek aangevraagd door BA Verwijzing naar HA voor labonderzoek Op verzoek werkende Stap 3b:op verzoek werknemer consult bij BEDRIJFSARTS Bespreken uitslagen vragenlijst werkgerelateerde risicofactoren en testuwleefstijl Werkadvies en leefstijladvies Stap 4a: 2e consult door BEDRIJFSARTS Risicoprofiel completeren Uitleg risico Werkadvies, leefstijladvies of vervolgafspraak Stap 4b: 2e consult door HUISARTS Risicoprofiel completeren Uitleg risico Leefstijladvies of vervolgafspraak Schriftelijke verwijzing naar huisarts met toestemming werknemer Stap 5: HUISARTS Opstellen behandelplan en behandeling conform NHG-Standaarden CVRM, Diabetes mellitus type 2, Obesitas, Stoppen met roken en de LTA Chronische nierschade 13
Toelichting optie 1 (huisartsenvariant). Eerste consult Het eerste consult vindt plaats nadat de werkende vanaf 45 jaar de risicotest op de website heeft gedaan en de digitale signaleringslijst over werkgerelateerde factoren heeft ingevuld. De volgende personen komen NIET in aanmerking voor de risicotest: - die al via de huisarts aan het PreventieConsult hebben deelgenomen - met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie - met diabetes - die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers Wanneer uit de risicotest een score boven de drempelwaarde komt, krijgt de werkende het advies om een afspraak te maken bij de bedrijfsarts. Mannen vanaf 60 jaar en vrouwen vanaf 65 jaar krijgen meteen een uitnodiging voor het eerste consult. Wanneer de score onder de drempelwaarde blijft, krijgt de werkende het advies om de leefstijltest in te vullen. Werkenden jonger dan 45 jaar krijgen een uitnodiging om de leefstijltest op de website en de digitale signaleringslijst over werkgerelateerde factoren in te vullen. Dit geldt ook voor personen die al bekend zijn met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie, diabetes en personen die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers. Deze groepen werkenden kunnen naar aanleiding van de leefstijltest wel op eigen verzoek een afspraak bij de bedrijfsarts maken voor nader leefstijladvies en / of informatie over hun risicoprofiel. Uitvoering Controleer of de werkende alle vragen op de lijst correct heeft ingevuld. Meet ingevulde lengte, gewicht en middelomtrek na. Bepaal de risicoscore. Bij mannen vanaf 60 jaar en vrouwen vanaf 65 jaar verzamelt u deze gegevens ook, maar hoeft u de score niet te berekenen (want zij scoren altijd boven de drempelwaarde). Als het verhoogde risico wordt bevestigd koppelt u dit terug naar de werkende. Ga na of de werkende de informatie over zijn risico op de website heeft begrepen. Loop de informatie zo nodig nog eens door met de werkende. Breng het risicoprofiel verder in kaart. o Ga na of er recente uitslagen (van het laatste half jaar) in het medischbedrijfsgeneeskundig dossier staan van de bloeddruk, het lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden) en het bloedglucosegehalte. Meestal zullen geen recente meetwaarden bekend zijn en meet u de bloeddruk en geeft u de werkende een aanvraagformulier mee voor laboratoriumonderzoek (binnen uw arbodienst of bedrijfsartsenpraktijk, of bij een huisartsenlaboratorium waarmee u afspraken heeft gemaakt) naar het lipidenspectrum en het bloedglucosegehalte. Voor de bloedafname moet de patiënt nuchter zijn. Als er recente labwaarden zijn kunt u direct doorgaan met het completeren van het risicoprofiel zoals beschreven onder het tweede consult. U kunt de werkende ook meteen verwijzen naar de huisarts met het verzoek om verdere uitvoering van het PreventieConsult door de huisarts. Referentietabellen voor bloeddruk, lipidenspectrum en bloedglucosegehalte staan vermeld in bijlage 9. o Als de bedrijfsverpleegkundige of onderzoeksassistent het eerste consult uitvoert en een systolische bloeddruk > 180 mmhg vindt, is overleg met de bedrijfsarts nodig in verband met nadere diagnostiek en behandeling. Bespreek met de werkende de werkgerelateerde risico s die uit de signaleringsvragenlijst naar voren zijn gekomen en adviseer over individuele interventies en (met toestemming van de werkende) zo nodig over maatregelen die genomen kunnen of moeten worden door het bedrijf en/of de leidinggevende. Laat de werkende een afspraak maken voor een tweede consult bij u, of verwijs de werkende hiervoor naar de huisarts. Houd bij het plannen rekening met de tijd die het kost voordat de laboratoriumuitslagen bekend zijn. Geef de werkende informatie mee, bijvoorbeeld de NHG-PatiëntenbriefPreventieConsult (zie bijlage 11). Hierin staat aangegeven wat in dit consult aan de orde is geweest. Registreer de gegevens van het risicoprofiel in het medisch-bedrijfsgeneeskundig dossier. Als de werkende bij controle in een andere risicocategorie blijkt te vallen (licht verhoogd risico of niet verhoogd risico), dan stelt u de werkende hiervan op de hoogte. U kunt vervolgens kiezen om 14
zelf een gericht (licht verhoogd risico) of algemeen leefstijladvies (niet verhoogd risico) te geven of te verwijzen naar de website (www.testuwrisico.nl of www.testuwleefstijl.nl). Zie ook paragraaf 2.7 (individugerichte interventies). Tweede consult Het tweede consult is bedoeld voor werkenden bij wie tijdens het eerste consult is vastgesteld dat zij in de categorie verhoogd risico vallen (in de pilot onder huisartsen bleek dit het geval te zijn bij 90% van de mensen die op het eerste consult werden gezien). U maakt het risicoprofiel compleet, schat de hoogte van het risico en geeft uitleg over het risico. Bij een (mogelijke) behandelindicatie geeft u globaal de behandelmogelijkheden aan en laat een vervolgafspraak maken (bij de huisarts). In alle andere gevallen geeft u een gericht leefstijladvies en sluit het contact af. Voorbereiding 4 Leg de volgende materialen klaar: o Cardiovasculair risicoprofiel vaststellen (bijlage 12). o De risicotabel uit de NHG-Standaard Cardiovasculair Risico Management (bijlage 13). o Het formulier Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten (personen zonder DM2 of HVZ) (bijlage 4). o Informatie over het verlagen van risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld de NHG- Patiëntenbrief Verlagen van uw risico op hart- en vaatziekten (bijlage 14). Ga na of de uitslagen van glucosegehalte en lipidenprofiel zijn binnengekomen. Noteer deze zo nodig in het medisch-bedrijfsgeneeskundig dossier. Uitvoering 4 Verzamel de resterende gegevens uit het risicoprofiel. Dit zijn: o familie-anamnese voor hart- en vaatziekten. De vraag is nu of in de familie voor het 60 e jaar hart- en vaatziekten voorkomen. Bij de risicotest werd gevraagd naar hart- en vaatziekten voor het 65 e jaar! o lichaamsbeweging o voedingspatroon Verder herhaalt u de meting van de bloeddruk. Zie bijlage 12 Cardiovasculair risicoprofiel vaststellen voor het volledige risicoprofiel. Registreer de gegevens van het risicoprofiel in het medisch-bedrijfsgeneeskundig dossier. Schat de hoogte van het risico aan de hand van de Risicotabel hart- en vaatziekten (bijlage 13) of met een softwareprogramma, bijvoorbeeld het NHG-Cardiovasculair adviessysteem (onderdeel van de NHG-ConsultWijzer) of een programma van een andere aanbieder. Bespreek de uitkomst van het risicoprofiel en de hoogte van het risico met de patiënt. Gebruik hiervoor de aanwijzingen in bijlage 15 Risicocommunicatie. Vul samen met de werkende het risicoprofiel in op het formulier Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten (personen zonder DM2 of HVZ), bijlage 4. Geef daarop aan of de werkende in aanmerking komt voor risicoverlaging (risico is 5%) en zo ja, wat de mogelijkheden zijn om het risico te verlagen. 15
Vervolg De volgende stap hangt af van het risico van de werkende en de aanwezige risicofactoren. Bij een TC > 8 mmol/l of een TC/HDL-ratio > 8: overweeg nadere diagnostiek en behandeling met speciale aandacht voor familiaire hypercholesterolemie (www.stoeh.nl). Laat een werkende met een risico 5% een vervolgafspraak maken bij de huisarts. Hij kan beoordelen of er een indicatie is voor medicamenteuze behandeling en samen met de werkende een behandelplan opstellen. Vraag de werkende thuis vast na te denken over de behandelopties. Daarbij kan hij de volgende materialen gebruiken: het ingevulde risicoprofiel (bijlage 4 Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten), de NHG-Patiëntenbrieven (zie bijlage 16 Overzicht NHG- Patiëntenbrieven over preventie van hart- en vaatziekten) en desgewenst de keuzehulp hart- en vaatziekten (www.kiesbeter.nl). Voor de vervolgconsulten zal de huisartsen de protocollen uit de NHG-PraktijkWijzer CVRM gebruiken. De bedrijfsarts maakt bij werkenden met een afwijkende glucosewaarde (zie bijlage 9 voor referentiewaarden) afspraken voor verdere diagnostiek door de huisarts conform het protocol Diagnosticeren diabetes mellitus. Informeer de huisarts schriftelijk en rechtstreeks (met toestemming van de werkende) over de uiteindelijke bevindingen en (voorgestelde) interventies. Uit onderzoek is gebleken dat een verwijsbrief die meegegeven wordt aan de werkende/patiënt zelf maar in 50% van de verwijzingen ontvangen wordt door de arts naar wie verwezen wordt. Interventies Overweeg en adviseer de individugerichte interventies van paragraaf 2.7 Overweeg en adviseer de groepsinterventies van paragraaf 2.9 16
Optie 2. Na invullen van de risicotest en signaleringsvragenlijst, wordt biometrie verricht, de bloeddruk gemeten en worden lipidenspectrum en bloedglucosegehalte (beide nuchter) bepaald. Het consult bij de bedrijfsarts (in feite een combinatie van het eerste en tweede consult) vindt plaats bij bekend worden van alle uitslagen. Deze procedure vereist een adequate logistiek in verband met de nuchtere bepalingen van het lipidenspectrum en glucosegehalte. Figuur 3: Uitvoeren van het PC conform PMO: logistiek vallen het eerste en tweede consult samen Stap 1: Voorbereiden PC Planning maken Stap 2a: Medewerkers 45-65 jaar uitnodigen (brief of e-mail) voor invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren en risicotest op onderzoekslocatie Stap 2c: Medewerkers 18-45 jaar uitnodigen (brief of e-mail) voor invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren en leefstijltest op onderzoekslocatie Op onderzoekslocatie: Invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren Invullen risicotest Uitslag risicotest: geen of licht verhoogd risico: advies om door te gaan naar testuwleefstijl Op onderzoekslocatie: Invullen signaleringsvragenlijst werkgerelateerde factoren Uitslag risicotest: verhoogd risico Aansluitend op onderzoekslocatie: - Lengte, gewicht, middelomtrek meten - Bloeddruk meten - Aanvraag labonderzoek (nuchter) Afspraak voor consult bij bedrijfsarts meegeven Stap 3a: consult door BEDRIJFSARTS Bespreken uitslag vragenlijst, risicotest, metingen en labonderzoek Risicoprofiel completeren Uitleg risico Werkadvies, leefstijladvies of vervolgafspraak Op onderzoekslocatie: Invullen www.testuwleefstijl.nl Op verzoek werkende Stap 3b:op verzoek werknemer consult bij BEDRIJFSARTS Bespreken uitslag vragenlijst en testuwleefstijl Werkadvies, leefstijladvies Stap 4: HUISARTS Opstellen behandelplan en behandeling conform NHG-Standaarden CVRM, Diabetes mellitus type 2, Obesitas, Stoppen met roken en de LTA Chronische nierschade 17
Toelichting optie 2 (bedrijfsartsenvariant) Werkwijze 1 e consult Tijdens het eerste consult wordt bij de werkende vanaf 45 jaar de risicotest afgenomen en vult de werkende de digitale signaleringslijst over werkgerelateerde factoren in. Het afnemen van de risicotest en het invullen van de signaleringsvragenlijst vindt plaats bij het bedrijf. De volgende personen komen NIET in aanmerking voor de risicotest: - die al via de huisarts aan het PreventieConsult hebben deelgenomen - met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie - met diabetes - die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers Wanneer uit de risicotest een score boven de drempelwaarde komt, wordt aansluitend biometrie en labonderzoek verricht. Dit vereist dat op de onderzoekslocatie de mogelijkheid is om: - de digitale risicotest, werkgerelateerde vragenlijst en leefstijltest in te vullen - aansluitend biometrie en labonderzoek (nuchtere (?) bepalingen!) kunnen worden uitgevoerd Mannen vanaf 60 jaar en vrouwen vanaf 65 jaar krijgen meteen een uitnodiging voor biometrie, labonderzoek en het consult. Wanneer de score onder de drempelwaarde blijft, krijgt de werkende het advies om de leefstijltest in te vullen. Werkenden jonger dan 45 jaar krijgen een uitnodiging om de leefstijltest op de website en de digitale signaleringslijst over werkgerelateerde factoren in te vullen. Dit geldt ook voor personen die al bekend zijn met een hart- en vaatziekte op basis van atherosclerose of hypertensie, diabetes en personen die reeds behandeld worden met antihypertensiva of cholesterolverlagers. Deze groepen werkenden kunnen naar aanleiding van de leefstijltest wel op eigen verzoek een afspraak bij de bedrijfsarts maken voor nader leefstijladvies en / of informatie over hun risicoprofiel. Uitvoering 1 e consult Neem bij de werkende de risicotest af en laat de werkende de signaleringsvragenlijst over werkgerelateerde factoren invullen. Bepaal de risicoscore. Bij mannen vanaf 60 jaar en vrouwen vanaf 65 jaar verzamelt u deze gegevens ook, maar hoeft u de score niet te berekenen (want zij scoren altijd boven de drempelwaarde). Wanneer uit de risicotest een score boven de drempelwaarde komt, wordt aansluitend biometrie en labonderzoek verricht. o Ga na of er recente uitslagen (van het laatste half jaar) in het medischbedrijfsgeneeskundig dossier staan van de bloeddruk, het lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden) en het bloedglucosegehalte. Meestal zullen geen recente meetwaarden bekend zijn en meet u de bloeddruk en geeft u de werkende een aanvraagformulier mee voor laboratoriumonderzoek (binnen uw arbodienst of bedrijfsartsenpraktijk, of bij een huisartsenlaboratorium waarmee u afspraken heeft gemaakt) naar het lipidenspectrum en het bloedglucosegehalte. Voor de bloedafname moet de patiënt nuchter zijn. Als er recente labwaarden zijn kunt u direct doorgaan met het completeren van het risicoprofiel zoals beschreven onder het tweede consult. U kunt de werkende ook meteen verwijzen naar de huisarts met het verzoek om verdere uitvoering van het PreventieConsult door de huisarts. Referentietabellen voor bloeddruk, lipidenspectrum en bloedglucosegehalte staan vermeld in bijlage 9. o Als de bedrijfsverpleegkundige of onderzoeksassistent het eerste consult uitvoert en een systolische bloeddruk > 180 mmhg vindt, is overleg met de bedrijfsarts nodig in verband met nadere diagnostiek en behandeling. Geef een afspraak mee voor een 2 e consult bij de bedrijfsarts op een moment dat alle uitslagen bekend zijn. 18
Werkwijze 2 e consult Voorbereiding 5 Leg de volgende materialen klaar: o Cardiovasculair risicoprofiel vaststellen (bijlage 12). o De risicotabel uit de NHG-Standaard Cardiovasculair Risico Management (bijlage 13). o Het formulier Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten (personen zonder DM2 of HVZ) (bijlage 4). o Informatie over het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld de NHG- Patiëntenbrief Verlagen van uw risico op hart- en vaatziekten (bijlage 14). Ga de uitslagen na van glucosegehalte en lipidenprofiel. Noteer deze in het medischbedrijfsgeneeskundig dossier. Uitvoering consult Verzamel de resterende gegevens uit het risicoprofiel. Dit zijn: o familie-anamnese voor hart- en vaatziekten. De vraag is nu of in de familie voor het 60 e jaar hart- en vaatziekten voorkomen. Bij de risicotest werd gevraagd naar hart- en vaatziekten voor het 65 e jaar! o lichaamsbeweging o voedingspatroon Verder herhaalt u de meting van de bloeddruk. Zie bijlage 12 Cardiovasculair risicoprofiel vaststellen voor het volledige risicoprofiel. Schat de hoogte van het risico aan de hand van de Risicotabel hart- en vaatziekten (bijlage 13) of met een softwareprogramma, bijvoorbeeld het NHG-Cardiovasculair adviessysteem (onderdeel van de NHG-ConsultWijzer) of een programma van een andere aanbieder. Bespreek de uitkomst van het risicoprofiel en de hoogte van het risico met de werkende. Gebruik hiervoor de aanwijzingen in bijlage 15 Risicocommunicatie. Vul samen met de werkende het risicoprofiel in op het formulier Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten (personen zonder DM2 of HVZ), bijlage 4. Geef daarop aan of de werkende in aanmerking komt voor risicoverlaging (risico is 5%) en zo ja, wat de mogelijkheden zijn om het risico te verlagen. Registreer de gegevens van het risicoprofiel in het medisch-bedrijfsgeneeskundig dossier. Bespreek met de werkende de werkgerelateerde risico s die uit de signaleringsvragenlijst naar voren zijn gekomen en adviseer over individuele interventies en (met toestemmingen van de werkende) zo nodig over maatregelen die genomen kunnen of moeten worden door het bedrijf en/of de leidinggevende. Geef de werkende informatie mee, bijvoorbeeld de NHG-PatiëntenbriefPreventieConsult (zie bijlage 11). Hierin staat aangegeven wat in dit consult aan de orde is geweest. Als de werkende tijdens het consult in een andere risicocategorie blijkt te vallen (licht verhoogd risico of niet verhoogd risico), dan stelt u de werkende hiervan op de hoogte. U kunt vervolgens kiezen om zelf een gericht (licht verhoogd risico) of algemeen leefstijladvies (niet verhoogd risico) te geven of te verwijzen naar de website (www.testuwrisico.nl of www.testuwleefstijl.nl). Zie ook paragraaf 2.8 (individugerichte interventies). Vervolg De volgende stap hangt af van het risico van de werkende en de aanwezige risicofactoren. Bij een TC > 8 mmol/l of een TC/HDL-ratio > 8: overweeg nadere diagnostiek en behandeling met speciale aandacht voor familiaire hypercholesterolemie (www.stoeh.nl). Laat een werkende met een risico 5% een vervolgafspraak maken bij de huisarts. Hij kan beoordelen of er een indicatie is voor medicamenteuze behandeling en samen met de werkende een behandelplan opstellen. Vraag de werkende thuis vast na te denken over de behandelopties. Daarbij kan hij de volgende materialen gebruiken: het ingevulde risicoprofiel (bijlage 4 Uw risicoprofiel voor hart- en vaatziekten), de NHG-Patiëntenbrieven (zie bijlage 16 Overzicht NHG- Patiëntenbrieven over preventie van hart- en vaatziekten) en desgewenst de keuzehulp hart- en vaatziekten (www.kiesbeter.nl). Voor de vervolgconsulten zal de huisartsen de protocollen uit de NHG-PraktijkWijzer CVRM gebruiken. 19
De bedrijfsarts maakt bij werkenden met een afwijkende glucosewaarde (zie bijlage 9 voor referentiewaarden) afspraken voor verdere diagnostiek door de huisarts conform het protocol Diagnosticeren diabetes mellitus. Informeer de huisarts schriftelijk en rechtstreeks (met toestemming van de werkende) over de uiteindelijke bevindingen en (voorgestelde) interventies. Uit onderzoek is gebleken dat een verwijsbrief die meegegeven wordt aan de werkende/patiënt zelf maar in 50% van de verwijzingen ontvangen wordt door de arts naar wie verwezen wordt. Interventies Overweeg en adviseer individugerichte interventies van paragraaf 2.7 Overweeg en adviseer groepsinterventies van paragraaf 2.9 20
2.6 Aanvullende diagnostiek uitvoeren Aanvullende diagnostiek bij het (bedrijfsgeneeskundig) PC kan nodig zijn bij personen met een risico boven de drempelwaarde. Hiervoor verwijst de bedrijfsarts de werkende naar de huisarts en handelt hierbij volgens de leidraad Verwijzen door de bedrijfsarts. De NHG-Standaard PC kent de volgende indicaties voor aanvullende diagnostiek (zie ook bijlage 9 voor referentiewaarden): - Bij een TC > 8 mmol/l of een TC/HDL-ratio > 8 voor nadere diagnostiek en behandeling met speciale aandacht voor familiare hypercholesterolemie - Bij afwijkende glucosewaarde voor nadere diagnostiek naar diabetes mellitus, volgens de NHG- Standaard DM 2 - Bij verdenking op nierschade bepaling van micro-albuminurie 2.7 Individugerichte interventies adviseren Algemeen Het is bij het PreventieConsult van belang om werkenden met modificeerbare risicofactoren de volgende leefstijladviezen te geven: - niet roken; rookgedrag regelmatig bespreken met de werkende - voldoende bewegen (bij voorkeur tenminste vijf dagen per week 30 minuten matig intensieve inspanning) - gezond eten - gebruik van alcohol beperken - voor een optimaal gewicht zorgen (BMI < 25 kg/m2 bij personen tot 70 jaar) - stress voorkómen, dan wel tijdig herkennen en reduceren Meer informatie is te vinden op www.testuwleefstijl.nl en in bijlage 5. Verwijzen voor gerichte interventies kan nodig zijn. Dat vraagt naast kennis van interventiemogelijkheden binnen of via de werkgever om een sociale kaart van eerstelijns hulpverleners zoals diëtist, fysiotherapeut/beweegkuurconsulent en van de beschikbare leefstijlprogramma s in de regio. In veel regio s heeft de GGD en/of ROS een overzichtskaart van leefstijlprogramma s en hulpverleners waarnaar u kunt verwijzen. Het is raadzaam om bij de ROS, GGD of sportraad te informeren naar de mogelijkheden van ondersteuning op dit gebied en een overzicht van lokale beweegaanbieders en leefstijlprogramma s. Huisarten zullen ook vragen naar mogelijkheden op het werk, omdat zij weten dat met name grote bedrijven interventieprogramma s voor hun werknemers hebben. In bijlage 5 staat een overzicht van enkele landelijk beschikbare leefstijlprogramma s en websites voor meer informatie. Op www.testuwleefstijl.nl zijn ook (specifieke) bedrijfsgezondheidskundige interventies opgenomen. Specifiek Bij een SCORE-risico < 5% en geen verhoogde glucosewaarde geeft de bedrijfsarts een leefstijladvies gericht op de aanwezige risicofactoren (zie boven). In de volgende gevallen biedt u de werkende leefstijlbegeleiding aan: o Obesitas (BMI 30 kg/m 2 ) of overgewicht (BMI 25 maar < 30) in combinatie met een ernstig vergrote buikomvang (mannen 102 cm, vrouwen 88 cm): u kunt begeleiding aanbieden. Geef globale informatie over de mogelijke oorzaken van obesitas en de (mogelijke) gevolgen voor de gezondheid en maak een vervolgafspraak bij uzelf of bij de huisarts. U kunt de NHG-Patiëntenbrief Overgewicht bij volwassenen meegeven. Begin 2012 komt ook materiaal beschikbaar via de nieuwe NVAB-richtlijn Gezonde voeding en bewegen op de werkplek. o Roken: begeleiding bij stoppen met roken. Bewegingsarmoede: wat u kunt aanbieden is sterk afhankelijk van de mogelijkheden via de werkgever en de mogelijkheden in de woonomgeving van de werkende. Een zorgverzekeraar stelt meestal als ingangscriterium een chronische aandoening en/of risicofactoren bij het vergoeden van een programma voor ondersteuning bij meer bewegen. Zie verder bijlage 5 Sociale kaart. 21