Rapport inspectiebezoek aan TilburgMentaal, Van Limburg Stirumlaan 6, oktober 2015 in Tilburg Utrecht, december 2015
Inhoud 1 Aanleiding en doel inspectiebezoek... 3 2 Methodiek... 4 2.1 Toetsingskader... 4 2.2 Methode van toezicht... 4 3 Resultaten toezicht... 5 3.1 Vooraf... 5 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS)... 5 3.3 Medicatieoverdracht... 7 3.4 Verantwoordelijkheid... 9 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten... 10 4 Conclusies... 12 4.1 Hoofdconclusie... 12 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven... 12 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht... 12 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling... 12 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten... 12 5 Handhaving... 13 Pagina 2 van 13
1 Aanleiding en doel inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan 2012-2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - De verantwoordelijkheden zijn goed belegd; - Het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar; - Er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats; - Er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. Pagina 3 van 13
2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met: - Een bestuurder; tevens voorschrijvend psychiater - Een voorschrijvend psychiater - Het bestuur (nabespreking) Daarnaast zijn Medicore en het Elektronisch Voorschrijfsysteem IRIS gedemonstreerd en zijn een aantal patiëntendossiers ingezien. Pagina 4 van 13
3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan TilburgMentaal. Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Per 1 januari 2016 wordt TilburgMentaal overgenomen door Virenze. TilburgMentaal gaat dan ook het elektronische patiëntendossier en het elektronische voorschrijfsysteem van Virenze (CRS) gebruiken. Bij TilburgMentaal worden alleen ambulante patiënten behandeld. Momenteel bestaat TilburgMentaal uit een kleine praktijk met 10-11 beroepsbeoefenaren waarvan er drie (1 SPV, 2 psychiaters) betrokken zijn bij de medicatiebeoordelingen en voorschriften. Er worden ongeveer 800 DBC s per jaar geopend. Er wordt zowel Basis Generalistische als Specialistische GGZ geboden. Er worden adolescenten en volwassenen en sporadisch ook oudere volwassenen boven de 75 in behandeling genomen. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Er is een prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Voldeed niet Toelichting Elektronisch Voorschrijven TilburgMentaal heeft sinds oktober 2014 als elektronisch patiënten dossier Medicore en als elektronisch voorschrijfsysteem IRIS. Het elektronische voorschrijfsysteem in Medicore voldeed niet aan de wensen van TilburgMentaal waardoor TilburgMentaal IRIS (hun voormalige voorschrijfsysteem) weer is gaan gebruiken.
IRIS wordt gebruikt voor het voorschrijven van medicatie en het genereren van recepten. Voor de bewaking op contra-indicaties, (pseudo)dubbelmedicatie en interacties met andere geneesmiddelen wordt een medicatiechecker via het internet gebruikt. Via IRIS kan worden bewaakt op individuele gevoeligheden, ongevoeligheden of overgevoeligheden van de betreffende patiënt voor een bepaald geneesmiddel. Deze gegevens worden (nog) niet consequent door de voorschrijver in het systeem ingevoerd. Belangrijke gevoeligheden, allergieën en of andere bijzonderheden worden in een waarschuwingspop-up in het elektronische patiënten dossier vastgelegd. In IRIS is een eigen formularium met alle voorgeschreven medicatie met de standaarddoseringen opgenomen. Onjuiste (opvallend afwijkende hoge of lage) dosering kunnen hierdoor niet voorkomen. Het electronische patiëntendossier en IRIS werken goed naast elkaar. Er is nog geen elektronische gegevensuitwisseling met de apothekers mogelijk. Recepten die in IRIS worden aangemaakt worden via voorgeprogrammeerde nummers gefaxt naar de apothekers. Indien de apothekers vragen hebben aan TilburgMentaal, dan bellen of faxen zij naar TilburgMentaal. Het is wel mogelijk via zorgmail digitale informatie met de huisarts of specialist uit te wisselen. Dit is met de apotheken niet mogelijk. Er is geen koppeling tussen laboratorium en het dossier van de patiënt van TilburgMentaal. Per 1 januari 2016 zal TilburgMentaal onderdeel uitmaken van Virenze en hun systemen, inclusief CRS, EVS en EPD, gaan gebruiken. Risico op crash van het niet meer ondersteunde systeem IRIS is het grootste risico voor de organisatie -, maar gezien aanwezigheid van dubbele registratie en beschikbaarheid van Medicore is dit een gering risico voor de veiligheid van de patiënt. Medicatieprotocol Er is een Medicatieprotocol aanwezig (07-02-2015). Hierin staan beschreven: Medicatiecontrole bij aanmelding, wijze van uitschrijven van recepten, controle interacties (tweede controle mogelijkheid), medicatiecontroles en overdracht aan huisarts van medicatie voorschrift na afsluiten behandeling. Verder wordt gebruik van formularium/ richtlijnen beschreven. Dossiervoering TilburgMentaal werkt bewust met een papieren- en een elektronisch patiëntdossier naast elkaar. De medewerkers vinden dit prettig werken en weten precies wat waar staat en in welk dossier. Aan het eind van de behandeling worden alle gegevens uit het papierendossier gescand en toegevoegd aan het elektronische dossier. Prospectieve risicoanalyse Er is geen prospectieve risicoanalyse uitgevoerd. Wel is een interne audit uitgevoerd ten aanzien van de kwaliteit van het EPD en de aanwezigheid van een actueel medicatieoverzicht. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. Pagina 6 van 13
e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. 3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht. Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd). Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform geneesmiddelenwet art. 6.10). Niet te beoordelen Toelichting Actueel medicatieoverzicht Voorafgaand aan de intake wordt bij de apotheek een medicatieoverzicht van de laatste drie maanden opgevraagd en de patiënt wordt via een inschrijfformulier gevraagd naar het medicatiegebruik. Op het moment van voorschrijven wordt het medicatieoverzicht geverifieerd met de patiënt. Voor het opvragen van het medicatieoverzicht bij de apotheker wordt de patiënt schriftelijk toestemming gevraagd. Pagina 7 van 13
De apotheker stuurt het medicatieoverzicht per fax, waarna het overzicht wordt gescand en naar het elektronische patiëntendossier (Medicore) wordt ge-upload. Maandelijks controleert het secretariaat de dossiers op een aantal items, waaronder de aanwezigheid van het medicatieoverzicht van de apotheek. De behandelend psychiater doet somatische controles, conform de norm bij het betreffende geneesmiddel. Bij elk contact wordt de patiënt naar medicatiewijzigingen gevraagd. Omdat patiënten ambulant in behandeling zijn en meerdere behandelaren kunnen hebben die medicatie voorschrijven, blijft het moeilijk op enig moment een volledig en actueel medicatieoverzicht te krijgen. Er zijn hiervoor tussen de verschillende zorgaanbieders geen eenduidige afspraken gemaakt. Alleen de medicatie voorgeschreven door TilburgMentaal wordt opgenomen in IRIS. In IRIS is daarom alleen een actueel medicatieoverzicht en de historie beschikbaar van de eigen door TilburgMentaal uitgeschreven medicatie. Medicatie die niet-op-recept verkrijgbaar is en door de patiënt wordt gebruikt, kan in IRIS worden ingevoerd, maar dat gebeurt in de praktijk niet. Vervolgrecepten via internet Patiënten kunnen met een beveiligde verbinding per email een recept voor vervolgmedicatie aanvragen. Dit werkt goed en patiënten vinden dit prettig. Elke aanvraag voor medicatie via email wordt gecontroleerd door de psychiater die ook zelf het recept uitschrijft en naar de apotheek laat faxen. In de decursus van Medicore wordt het vervolgbeleid vastgelegd. Lijst van 23 werkzame stoffen Voor deze 23 werkzame stoffen wordt door de voorschrijvers van TilburgMentaal de indicatie aangegeven zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Onderzoek naar de nierfunctie De behandelend psychiater doet somatische controles conform de norm bij het betreffende geneesmiddel. Onderzoek naar de nierfunctie wordt op indicatie aangevraagd. Aanvragen voor labonderzoek door TilburgMentaal worden niet vergoed door de zorgverzekeraars. Deze aanvragen moeten via de huisarts lopen. De uitslag wordt doorhet lab wel rechtstreeks naar TilburgMentaal gefaxt en bijzonderheden worden telefonisch doorgegeven. De labuitslagen en de nierfuncties worden in het elektronische patiëntendossier genoteerd. Het is niet besproken of de huisarts en de apotheker hierover worden geïnformeerd. Pagina 8 van 13
3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Niet van toepassing Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Toelichting Er zijn geen patiënten gesproken. Er is geen informatiefolder waaruit duidelijk wordt tot wie de patiënt of diens vertegenwoordiger zich kan richten bij eventuele vragen over voorgeschreven medicatie en wie eindverantwoordelijk is voor de voorgeschreven medicatie. Verantwoordelijkheden De psychiater is de hoofdbehandelaar. De psychiater schrijft de medicatie voor, is aanspreekpunt voor de patiënt bij eventuele vragen over de medicatie en is eindverantwoordelijke voor de medicatie. Dit wordt met de patiënt gecommuniceerd en vastgelegd in een behandelovereenkomst. Ook op het recept staat de naam van de psychiater. Patiënten kun ook hun vragen over de medicatie en andere zaken per mail stellen, de psychiater beantwoordt deze vragen. Medewerkers van het secretariaat hebben toegang tot het EPD (maar kunnen medicatie niet wijzigen) en kunnen nagaan wie de laatste (of eerste) voorschrijver was. Herhalingsrecepten kunnen via een beveiligde website worden aangevraagd, in principe bij de behandelend psychiater. TilburgMentaal heeft een procedure waarin de diverse taken zoals voorschrijven, ter hand stellen, toedienen en het actueel medicatieoverzicht actueel houden, zijn vastgelegd (medicatieprotocol zie 3.1). Samenwerkingsafspraken Er zijn geen schriftelijk vastgelegde afspraken over medicatiebewaking met de apothekers, huisartsen en andere belangrijke ketenpartners. Ook is er geen regionaal farmacotherapeutisch overleg. Aan de huisarts wordt, indien van toepassing, de medicamenteuze behandeling aan het begin en het eind van de behandeling schriftelijk teruggekoppeld. Indien een patiënt zijn medicatie via de huisarts krijgt dan staat dit expliciet vermeld in het dossier. Pagina 9 van 13
3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. Voldeed niet Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Niet van toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017. Niet van toepassing Toelichting Ten tijde van het bezoek waren er geen patiënten die ouder waren dan 75 en medicatie gebruikten in zorg. Hierdoor kon medicatie beoordeling niet worden getoetst. Samenwerkingsafspraak medicatiebeoordelingen Er is geen samenwerkingsprotocol waarin de verantwoordelijkheden van voorschrijver en apotheker zijn opgenomen als het gaat om medicatiebeoordelingen bij kwetsbare polyfarmacie patiënten. Medicatiebeoordelingen Er worden geen medicatiebeoordelingen uitgevoerd volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. TilburgMentaal heeft weinig ouderen in behandeling en deze gebruiken minder dan 7 geneesmiddelen. Ook worden patiënten worden bijna niet langer dan een jaar behandeld. Opmerking inspectie: bij ambulante patiënten zou het vooral van belang moeten zijn dat bij alle zorgverleners duidelijk is wie bij welke omstandigheden de regie/verantwoordelijkheid heeft om medicatiebeoordelingen te organiseren en hiervoor beleid te bepalen. Bij de medicatiebeoordeling volgens de Multidisciplinaire richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen' zijn de volgende stappen van belang (uitvoering, vastleggen in EPD): - Farmacotherapeutische anamnese (gesprek zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) - Farmacotherapeutische analyse (beoordeling farmaceutische gegevens onder andere op basis actueel medicatieoverzicht en zelfzorggebruik) - Opstellen farmacotherapeutisch behandelplan (in overleg met huisarts en apotheker) Pagina 10 van 13
- Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (terugkoppelen zorgverlener-patiënt, of diens vertegenwoordiger) In de praktijk blijkt dat in alle zorgdomeinen de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen' nauwelijks is geïmplementeerd. Veel patiënten krijgen nog geen medicatiebeoordeling zoals omschreven in de Richtlijn, terwijl zij daar wel voor in aanmerking komen. Wel worden in zekere mate medicatiebeoordelingen (en in de tweede lijn medicatieverificatie) uitgevoerd, echter niet volgens stappen die in de Richtlijn zijn beschreven. Pagina 11 van 13
4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat de TilburgMentaal grotendeels voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De medicatie wordt evidence-based voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier en de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid lijkt gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven TilburgMentaal heeft een EVS (Iris) dat voldoet aan de actuele eisen. Het systeem wordt echter niet meer technisch ondersteund. Per 1 januari zal het EVS dat verbonden is met het CRS, Prescriptor, in gebruik worden genomen, waardoor de risico s bij uitval weer beheersbaar zijn. Er wordt alleen nog geen prospectieve risicoanalyse gemaakt van welke risico s het EVS heeft en hoe deze worden beheerst. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Op het moment van voorschrijven is van elke patiënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Het is voor TilburgMentaal niet te realiseren om de medicatiegegevens elektronisch uit te wisselen met de apothekers en andere zorgaanbieders. 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn goed belegd en duidelijk voor de patiënt. 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Tijdens het bezoek waren er geen risicovolle patiënten in behandeling waarbij een medicatiebeoordeling plaats had moeten vinden. TilburgMentaal heeft over medicatiebeoordelingen geen samenwerkingsafspraken met de apothekers. Pagina 12 van 13
5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 juli 2016) de volgende maatregelen te treffen: Maak een prospectieve risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst; Formuleer beleid over het melden van afwijkende nierfuncties aan de apotheker; Ga na welke samenwerkingsafspraken kunnen worden gemaakt voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie. De inspectie ziet geen aanleiding nadere handhavingsmaatregelen te treffen. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid kan wel zo nodig tijdens regulier toezicht worden getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek. Pagina 13 van 13